左心耳电隔离在持续性房颤导管消融的应用前景 - …左心耳的起源与结构...

夏云龙大连医科大学附属第一医院

大连医科大学心血管病医院

左心耳电隔离在持续性房颤

导管消融的应用前景

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房颤导管消融的发展历程

房颤导管消融的设想来自外科迷宫术的启发

Cox JL, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126: 1693-1699

Maze III 手术步骤

隔离肺静脉

隔离肺静脉与二尖瓣和左心耳

隔离三尖瓣狭部

左心耳电隔离在房颤导管消融的价值


Haissaguerre M, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5: 1045-1052

1994年Haissaguerre完成第1例右房线性消融治疗持续性房颤,证实线性消融在房颤消融中可行

操作时间及X线曝光时间过长,成功率太低,

临床疗效不满意


碎裂电位消融（CFAEs ablation）

左心耳电隔离（LAA isolation）

递进式消融(stepwise ablation)


近二十年来房颤导管消融术发展甚为迅速，在点消融的基础上发展了多种术式

节段性肺静脉电隔离

（SPVI）

环肺静脉电隔离（CPVI）

CPVI扩展术式消融


左心耳的起源与结构

左心耳起源于原始心房，胚胎发育7-8周时原始左房向前伸展形成左心耳


Al-Saady NM, et al. Heart, 1999, 82: 547-554




左心耳外形上呈长管状(16-51mm)

通过一个狭窄的颈部与左房腔相连左心耳开口直径约10～40mm

容积为0.7～19.2ml

心耳内壁由梳状肌形成小梁小梁之间有缝隙

1 Blackshear JL. Odell JA., Annals of Thoracic Surgery. 1996;61:755-759

1 2

1

2

3

4

1

房颤引起血液滞留在左心耳

滞留的血液逐渐形成血栓

2 4血栓滞留在大脑的血管中，限制血液流动，引起卒中

血栓从左心耳脱落，进入动脉系统

3

非瓣膜性房颤患者中90%的血栓来自于左心耳

左心耳血栓



Ostermayer SH, et al. J Am Coll Cardiol, 2005, 46: 9-14

收缩功能：左心耳是左房中收缩程度最大的部位，且相对位置较高，因此对左房的收缩、舒张功能贡献甚大

内分泌功能：左心耳有一定的内分泌功能，可分泌ANP，调节心房的压力和容量，维持机体内环境平衡

调节左房压力和容积：左心耳扩张可以引起尿量增加及心率增快，这种反应可能与神经反射有关系

左心耳的生理功能



Stollberger C, et al. Chest, 2003, 124: 2356-2362

左心耳与心房颤动关系密切

局灶性驱动心动过速的起源

作为折返环的一部分参与折返性心动过速

左心耳与心房颤动


因而目前有主动性隔离左心耳以提高房颤导管消融成功率的观点

Takahashi Y, et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16: 917-919

2005年Takahashi等首次发现并报道了左心耳起源的房颤

左心耳主动电隔离


Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 122: 109-118



Di Biase等对987例房颤复发患者进行了研究27％的患者（266例）其房颤复发与左心耳相关

Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 122: 109-118



平均随访17个月，组1有32例（74％）患者房颤复发，而组2和组3则相应为38例（68％）和25

例（15％），差异显著提示左心耳隔离的远期成功率高


Di Biase L, et al. Escardio, 2015, Aug 30

BELIEF研究旨在探讨持续性房颤患者在肺静脉的基础上进行左心耳电隔离术，是否可以改善患者房颤的复发率

入组173例长程持续性房颤患者

随机分为两组，标准消融治疗组(88例)

与标准消融治疗+ LAA消融组(85例)





前6个月，两组房颤复

发率无显著差异，随访至12个月时数据显示，

左心耳隔离术组患者无房颤复发比例显著高于对照组（56%对28%，P=0.001），且随着时

间延长差异显著增大。最终所有患者都进行了左心耳隔离术，24个月

时，两组多次手术后的成功率分别为76%和56%（P=0.003，HR=2.24）


应用Cox多因素回归分析校正年龄、性别、左心房内径等因素后，在标准消融术基础上进行左心耳隔离术可使房颤复发率降低55%

52%的左心耳隔离术后患者行TEE结果显示左心耳功能受损；其中，12.5%患者出现A峰不连续现象、87.5%的患者左心耳内峰流速度减慢（<0.4 m/s）、8.3%患者以上两种损伤状况都有

左心耳隔离组与对照组住院率及心衰住院率无显著差异，但有升高趋势




结论：对于LSAF者，左心耳经典隔离术可显著降低其房颤复发率，同时并未增加并发症发生率，未来需要进行更多研究进一步探讨这一结论的病理生理基础

Romanv A, et al. Heart Rhythm, 2016, 16: 30274

该研究结论认为持续性房颤患者，在PVI的基础上切除左心耳并不能减少房颤的复发

共纳入了176例持续性房颤患者

随机分配至胸腔镜下肺静脉消融(PVl)组，及肺静脉消融加左心耳切除(PVI＋LAA)组,每组均为88例

随访18个月后，PVI组87%的患者无房颤复发，PVI＋LAA切除组90%无房颤复发(P＝0.61）



2016年HRS来自俄罗斯的Romanv公布一项临床研究

左心耳的被动电隔离多见于多点激进消融所致，尤其是持续性房颤患者的复合消融策略

左心耳被动电隔离


201例递进式消融的慢性房颤患者

23例术后出现左心耳激动显著延迟

1例左心耳隔离和2例双房激动完全分离

Jiang CX, et al. Pacing Clin Electrophysiol, 2010, 33: 652-660

Chan CP, et al. Heart Rhythm, 2010, 7: 173-180

11例房颤消融过程中导致左心耳隔离者

发现在多个远离左心耳基底部消融时导致了左心耳隔离

4例在消融Bachman束区域3例在二尖瓣峡部区域

1例在冠状窦远端

左心耳被动电隔离


左、右心房之间的传导主要经过上、中、下三条通路

上路经Bachmann束，其走行于双房顶部，自高位间隔插入左房并直接通向左心耳


远离左心耳消融亦可导致左心耳电隔离

左心耳电隔离的不利影响

左心耳电隔离的不利影响

左房对左室充盈辅助泵作用明显减少或消失

对于左室舒张功能受限者可能会导致或者加重心衰

对左心房收缩功能的影响血栓形成

左心耳隔离后收缩功能丧失或失协调

容易造成心耳内血栓形成


房颤导管消融+左心耳封堵：安全可行

小结

• 左心耳是与房颤关系密切的组织结构，不仅血栓影响，电学影响亦极为重要

• 房颤导管消融时左心耳电学隔离包括主动隔离和被动隔离。如何筛选适宜隔离的病例，并避免不必要的隔离——收放自如——仍面临挑战

• 主动电隔离研究仍然相对较少，对于房颤消融价值仍然处于探讨阶段。外科术中左心耳切除——解决血栓风险的同时潜在电学获益——仍为主流，但是对于单纯左心耳切除干预的预后评价仍然较少

• 随着左心耳封堵+导管射频消融技术的开展，左心耳这一房颤血栓风险与电学干预有望一站式解决，但仍需大量探索

谢谢！

中国心房颤动国际论坛 CAFS 2016

2016年7月8-10日大连

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