farmakoterapi gangguan endokrin, metabolik

Upload: jaqueline-deivy-kairupan

Post on 29-Oct-2015

122 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • DIABETES MELLITUS : DM TIPE 1 ( IDDM ) Gangguan produksi insulin o.k penyakit autoimun / idiopatik DM TIPE 2 akibat resistensi insulin atau gangguan sekresi insulin DM TIPE LAIN ( defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, obat/zat kimia, infeksi, dll ) DM GESTASIONAL ( DM pada kehamilan )

  • DM : SINDROMA KLINIK, DITANDAI OLEH POLIURI, POLIDIPSI DAN POLIFAGI, DISERTAI PENINGKATAN KADAR GLUKOSA DARAH ATAU HIPERGLIKEMIA ( Glukosa puasa 129 mg/dL atau postprandial 200 mg/dL atau glukosa sewaktu 200 mg/dL PILAR PENATALAKSANAAN DM

    *EDUKASI*TGM/DIET*LATIHAN FISIK *INTERVENSI FARMAKOLOGI

  • OBAT- OBAT UNTUK TERAPI DM:

    I. PARENTERAL : INSULIN ( HUMAN INSULIN, ANALOG INSULIN ): INKRETIN ( GLP-1 AGONIS) EXENATIDE, LIRAGLUTIDE ) : AMYLIN AGONIS PRAMLINTIDE

    II. ORAL ANTIDIABETIK (OAD = OHO)

    1. SEKRETAGOG INSULIN : SULFONIL UREA, MEGLITINIDE

    2. BIGUANID

    3. THIAZOLIDINEDIONE

    4. PENGHAMBAT - GLIKOSIDASE

    5. DPP-IV Inhibitor : Sitagliptin ; Vildagliptin

  • OAD (OHO = obat hipoglikemik oral )Pemicu sekresi insulin - Sulfonilurea (glibenklamid, gliklasid, glipisid, gliquidon, glimepirid) - Glinid (repaglinid, nateglinid)

    Insulin sensitizer - Tiazolidindion (rosiglitason, pioglitason) - Metformin

    Penghambat glukoneogenesis - Metformin

  • OAD (OHO) .lanjutan

    Penghambat Enzim Glukosidase Alfa - Acarbose

    Penghambat enzim dipeptidyl peptidase-4 - Vildagliptin - Sitagliptin

  • I. INSULINA. EFEK ENDOKRIN INSULIN 1. Efek pada hati: * Pembalikan ciri-ciri katabolik dr defisiensi insulin: - Menghambat glikogenolisis - Menghambat konversi asam lemak dan asam amino menjadi asam keto - Menghambat konversi asam amino menjadi glukosa * Kerja anabolik : - Meningkatkan penyimpanan glukosa sbg glikogen ( menginduksi glucokinase dan glycogen synthase, menghambat phosphorylase) - Meningkatkan sintesis TG dan pembentukan LDL

  • 2. Efek pada otot:

    * Meningkatkan sintesis protein - Meningkatkan transpor asam amino - Meningkatkan sintesis protein ribosom

    * Meningkatkan sintesis glikogen - Meningkatkan transpor glukosa - Menginduksi glycogen synthase dan menghambat fosforilase

  • 3. Efek pada jaringan adiposa: * menurunkan asam lemak bebas dalam sirkulasi dan meningkatkan penyimpanan TG dlm adiposit: - lipoprotein lipase diinduksi dan diaktivasi oleh insulin menghidrolisis TG dari lipoprotein - transpor glukosa ke dlm sel untuk memproduksi glycerol fosfat ( utk esterifikasi asam lemak yang disuplai oleh transport lipoprotein)

    * insulin menghambat lipase intraseluler (penurunan lipolisis intraseluler dari simpanan TG)

  • B. TERAPI INSULIN :

    * Obat utama DM-1 dan beberapa jenis DM-2 * Cara pemberian : IV, IM, SK alat suntik pena portabel, alat infus insulin subkutan yg kontinyu ( pompa insulin) * Dosis dan konsentrasi insulin dinyatakan dengan U ( Unit ) 1 U Insulin = insulin yang dibutuhkan utk menurunkan glukosa puasa 45 mg/dL ( 2,5mM) pada kelinci * Dipasarkan btk solusio atau suspensi dgn kadar 100 U/ mg atau 3,6 mg insulin/ mL

  • INSULIN

    Pola sekresi insulin endogen fisiologis: - Insulin basal: mengatasi hiperglikemia waktu tidak makan (puasa) - Insulin prandial: mengatasi hiperglikemia waktu makan

    Terapi insulin eksogen: - Insulin kerja sedang dan kerja panjang: untuk mengatasi hiperglikemia waktu puasa - Insulin kerja cepat dan kerja pendek: untuk mengatasi hiperglikemia waktu makan

  • JENIS DAN LAMA KERJA INSULIN : * INSULIN KERJA CEPAT ( rapid acting insulin): - Lispro * INSULIN KERJA PENDEK: (short acting insulin) - Reguler Insulin ( kristal) * INSULIN KERJA SEDANG : (intermediate acting ) - NPH ( isophan) = Neutral Protamin Hagedorn - Lente ( Susp. Zinc Insulin) *INSULIN KERJA PANJANG ( long acting insulin): - Protamin Zinc, Ultralente, Glargin *INSULIN CAMPURAN TETAP , KERJA PENDEK DAN KERJA MENENGAH (premix insulin; % NPH - % Reguler)

  • INSULIN YG BEKERJA SANGAT CEPAT ( masa kerja sangat pendek):Insulin Lispro subkutan, cepat terurai menjadi monomer, diabsorpsi sangat cepat, mencapai puncak serum dalam wkt 1 jam ( dibandingkan insulin manusia ); masa kerja jarang > 3-4 jam ( insulin reguler manusia lebih lama); mempunyai variabilitas absorpsi paling rendah (5%)

    INSULIN DENGAN MASA KERJA PENDEK:Reguler Insulin suatu insulin zinc kristal yang dapat larut, masa kerja pendek, efek terjadi dalam waktu 30 menit ( subkutan), biasanya berlangsung selama 5-7 jam

  • INSULIN MASA KERJA SEDANG DAN KERJA PANJANG:Insulin Lente campuran 30% semilente (mula kerja relatif cepat) dan 70% insulin ultralente ( mula kerja lebih lambat dan masa kerja yang panjang) suatu kombinasi dengan absorpsi yang relatif cepat dengan masa kerja yang tetap panjang.

    Insulin NPH insulin dengan masa kerja menengah (sedang) mula kerja yang tertunda, dengan mencampur sejumlah insulin dan protamin ( isophane ). Mula kerja dan masa kerja insulin NPH sebanding dengan insulin Lente.

  • C. INDIKASI DAN TUJUAN TERAPI: * DM-1 * DM-2 ( TIDAK DAPAT DIATASI DGN DIET/ OAD ) * DM Pasca pankreatektomi * DM dengan kehamilan * DM dengan ketoasidosis, koma non ketosis atau komplikasi lain : sebelum tindakan operasi ( Tipe 1 & 2)

    TUJUAN : - Menormalkan glukosa darah - Memperbaiki aspek metabolisme

  • KEBUTUHAN INSULIN HARIAN: * Produksi Insulin pd orang normal, sehat yg kurus 18-40 U per hari atau 0,2 0,5 U/ kgBB/ hari ( sekresi basal dan asupan makanan ) * Sekresi basal insulin 0,5 1 U/jam Sekresi meningkat menjadi 6 U/jam stlh asupan glukosa oral dlm jlh besar. Org non diabetik dgn obesitas dan resistensi insulin sekresi meningkat 4 x lipat * DM-1 rata2 dosis insulin yg dibthkan : 0,6- 0,7 U/ kgBB/ hari Obesitas ( dosis > tinggi) : 2 U/kgBB/hari.

  • D. PREPARAT DAN DOSIS * Bovine atau porcine * Rekombinan DNA ( analog insulin manusia) * Kombinasi Insulin: - RI + Insulin lente efek akan lebih lambat - RI + Ultra lente perbandingan 1 : 3 - Segera disuntik atau diberi secara terpisah ( men cegah perobahan masa kerja kombinasi ) * Kebutuhan Insulin pada DM 5 150 U sehari ( tergtg kead pasien) * Utk penetapan dosis perlu : GDP dan 2 jam PP dan kadar glukosa urine 4 porsi jam 7- 11. jam 12- 16 jam 16- 21 dan jam 21- 7.

  • * Dosis terbagi Insulin : 1. DM tidak stabil dan sukar dikontrol 2.Hiperglikemia berat sebelum makan pagi ( tidak dikorek si dgn insulin dosis tunggal per hari) 3. DM yang butuh insulin > 100 U per hari

    PENATALAKSANAAN: * Dosis awal pasien DM muda : 0,7- 1,5 U/ kg BB * IDDM baru - belum perlu insulin ( kdg2 remisi ) Terapi awal RI dan Insulin kerja sedang 2x sehari ( pilihan )

  • * DM dewasa kurus * 8 10 U Insulin kerja sedang, diberi 20 -30 menit sebelum makan pagi ; * 4- 5 U sebelum makan malam

    * DM dewasa gemuk * 20 U pagi hari dan 10 U sebelum makan malam * Dosis dinaikkan secara bertahap ( sesuai hsl gula darah dan urin )

  • CARA PEMBERIAN INSULINSubkutan - Rapid dan short acting insulin diberikan 3 kali sehari 10-15 menit sebelum makan - Long acting diberikan 1 kali waktu malam - Premixed insulin 1-2 kali sebelum makanIntravena - Rapid atau short acting insulin - Diberikan melalui infusIntramuskuler - Jarang dilakukan

  • EFEK SAMPING : HIPOGLIKEMIA ( E.S UTAMA) IMUNOPATOLOGI TERAPI INSULIN (REAKSI ALERGI DAN RESISTENSI KEKEBALAN INSULIN) LIPODISTROFI TEMPAT SUNTIKAN (LIPOATROFI DAN LIPOHIPERTROFI) E.S LAIN: EDEMA, RASA KEMBUNG ABDOMEN, GANGGUAN VISUS

  • INTERAKSI : - Antagonis terhadap efek hipoglikemik insulin hormon pertumbuhan, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin dan glukagon - Menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis Adrenalin - Meningkatkan sekresi insulin ; hipoglikemia Salisilat - Hipoglikemia beta adrenergik antagonis - Potensiasi efek hipoglikemik insulin penghambat MAO, Steroid anabolik, Fenfluramin

  • II.OBAT ORAL ANTIDIABETIK (OAD)

    * SEKRETAGOG INSULIN ( PEMICU SEKRESI INSULIN)

    SULFONIL UREA : GENERASI I : TOLBUTAMID, TOLAZAMID, ASETO HEKSAMID, KLORPROPAMID GENERASI II: ( POTENSI HIPOGLIKEMIK >) : GLIBURID (= GLIBENKLAMID), GLIPIZID GLIKLAZID, GLIMEPIRID. MEGLITINID: NATEGLINID, REPAGLINID

  • BIGUANID : * FENFORMIN ( SUDAH DITARIK) * BUFORMIN * METFORMIN ( BANYAK DIGUNAKAN)

    TIAZOLIDINEDION: * PIOGLITAZON * ROSIGLITAZON * TROGLITAZON

  • PENGHAMBAT ALFA GLIKOSIDASE : * AKARBOSE * MIGLITOL DPP-IV INHIBITOR ( DIPEPTIDYL PEPTIDASE -4 INHIBITOR) * SITAGLIPTIN * VILDAGLIPTIN

  • SEKRETAGOG INSULIN: SULFONILUREA

    * MEKANISME KERJA : - Merangsang sekresi insulin dr sel beta pulau Langerhans interaksi dengan ATP- sensitive K channel pd membran sel beta depolarisasi membran membuka kanal Ca Ion Ca akan msk sel beta , merangsang granula yang berisi insulin sekresi insulin - Mengurangi klirens insulin di hati - Jangka panjang, dosis besar hipoglikemia

  • FARMAKOKINETIKA : - SU mempunyai sifat kinetik berbeda - Absorbsi mel GIT efektif ( berkurang o.k makanan dan hiperglikemia ) - Terikat protein plasma ( 90- 95% ) : * Ikatan paling < KLORPROPAMID * Ikatan paling > GLIBURID - Masa paruh SU generasi I bervariasi : * Asetoheksamid : pendek; metabolit aktif ( 1- hidroksi hek samid masa paruh > panjang 4- 5 jam ( = Tolbutamid & Tolazamid ) ; ekskresi melalui empedu ( bersama tinja 10 %)

  • * Klorpropamid terikat albumin dalam darah; masa paruh panjang 24 -48 jam; metabolisme di hati; 20% di ekresi utuh mel urine * Tolbutamid mula kerja cepat; masa paruh 4- 7 jam; terikat protein plasma ( 91- 96%); ekskresi mel ginjal * Tolazamid absobsi lbh lambat dp yl; masa paruh 7 jam; di hepar diubah menjadi senyawa hipoglikemik kuat

    SU GENERASI II Potensi hipoglikemik 100 x > besar * masa paruh pendek sktr 3-5 jam efek hipoglikemik berlangsung 12-24 jam dosis 1x sehari

  • * Glipizid - Absorbsi lengkap - Masa paruh 3-4 jam - 98 % terikat pada protein plasma - Potensi 100x lbh kuat dr Tolbutamid - Metabolisme di hati ( metabolit tdk aktif ) - Diekskresi mel ginjal ( 10%) * Gliburid - Potensi 200x lbh kuat dr Tolbutamid - Masa paruh sktr 4 jam - Metab di hepar - Ekskresi mel urin ( 25%); sisa mel empedu tidak boleh diberikan pada gangguan fungsi hepar dan ginjal berat

  • * MEGLITINID : Mek kerja = SU; struktur kimia sangat berbeda Merangsang sekresi insulin dengan menutup kanal K yg ATP- independen di sel beta pankreas. = Tergolong Meglitinid : - REPAGLINID - NATEGLINID = Oral absorbsi cepat; kadar puncak dicapai dlm wkt 1 jam masa paruh 1 jam : diberikan beberapa kali sehari ( a.c ) ; metab utama di hati; ekskresi di ginjal E.S : BB naik; Hipoglikemia; Gg sal.cerna; Rx alergi

  • BIGUANID * MEKANISME KERJA : - Suatu antihiperglikemik tidak menyebabkan rgsan sekresi insulin; umumnya tdk menyebabkan hipoglike mia. - Metformin menurunkan produksi glukosa di hati meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa thd insulin melalui aktivasi kinase di sel ( AMP- activated protein ki nase ) - Biguanid tidak merangsang atau menghambat pero bahan glukosa menjadi lemak.

  • * Pada pasien DM gemuk biguanid dapat menurunkan BB ( mekanisme belum jelas ) * Pada orang non diabetik gemuk tidak tbl penurunan BB dan glukosa darah * Metformin oral, absorbsi di intestin; dalam darah tidak terikat protein plasma; ekskresi mel urine ; masa paruh sktr 2 jam * Dosis awal 2x 500 mg; maintence dosis 3x 500 mg; dosis max 2,5 gram. Obat diminum pada wkt makan

  • E.S DAN KONTRAINDIKASI: * Mual, muntah, diare, kecap logam ( metalic taste) 20% pasien * Gangguan fs ren atau sistem kardiovasculer biguanid meningkatkan kadar asam laktat darah gangguan keseimb elektrolit tbh. * K.I Kehamilan, peny hati berat; peny ginjal dgn uremia, peny jantung kongestif; peny paru dgn hipoksia kronik

  • GOL. TIAZOLIDINDION: - PIOGLITAZON - ROSIGLITAZON - TROGLITAZON

    MEKANISME KERJA : Insulin merangsang pbtk dan translokasi GLUT ke membran sel di organ perifer Insulin mergs PPARy ( peroxime proliferators- activated receptor- y) di inti sel mengaktivasi insulin responsive genes ( gen yg berperan pd metab KBH dan lemak). PPARy terdapat di target insulin ( jar adiposa, hati, pankreas)

  • Bagian lain dr reseptor ini merupakan patner PPAR yaitu RETINOIC X RECEPTOR kompleks PPARy RXR AKTIF ( terikat pada responsive DNA elemen) merangsang transkripsi gen GLUT baru * RESISTENSI INSULIN Rgsan insulin tdk menyebab kan aktivasi PPARy tdk terjadi kompleks PPARy- RXR GLUT baru tdk terbentuk. * TIAZOLIDINDION agonis potent dan selektif PPARy mengaktifkan PPARy PPARy- RXR GLUT baru

  • * Di jar. adiposa PPARy mengurangi keluarnya asam lemak menuju otot mengurangi resistensi insulin * Mengaktivasi hormon adiposit dan adipokin ( adiponektin) meningkatkan sensitivitas insulin *Pioglitazon dan Rosiglitazon menurunkan HbA1c dan meningkatkan HDL

  • - Oral absorbsi tdk dipengaruhi makanan

    - Metabolisme di hati oleh sitokrom P-450

    - Ekskresi mel ginjal ( ke2 obat bs diberikan pada

    insufisiensi ginjal); Troglitazon KI gangguan fungsi hati

    - Rosiglitazon , dosis awal 4 mg, dpt dinaikkan 8 mg/ hari ( kontrol glisemia blm adekuat 3-4 minggu)

    - Pioglitazon, dosis awal 15-30 mg, dinaikkan spi 45 mg

  • * EFEK SAMPING - EDEMA - PENINGKATAN BERAT BADAN - MENAMBAH VOL PLASMA DAN MEMPERBURUK PENYAKIT JANTUNG KONGESTIF - HIPOGLIKEMIA ( jarang monoterapi)

  • PENGHAMBAT ENZIM GLIKOSIDASE*AKARBOSE*MIGLITOL

    MEK.KERJA: menghambat kerja ensim di brush border intestin dengan memperlambat absorbsi polisakarida ( starch), dekstrin dan disakarida mencegah peningkatan glu kosa plasma pada orang normal/ penderita DM TIDAK MEMPENGARUHI SEKRESI INSULIN tidak menyebabkab E.S hipoglikemia.

  • AKARBOSE monoterapi DM usia lanjut atau DM dgn glukosa PP sangat tinggi sering digunakan bersama OAD lain dan/ atau insulin diberikan pada waktu mulai makan AKARBOSE oligosakarida yang berasal dr mikroba MIGLITOL derivat deoksi nojirimisin

    EFEK SAMPING : malabsorbsi, flatulen, diare, abdominal bloatingDosis : dosis awal 25 mg selama 4-8 minggu dan dinaikan spi maks 75 mg secara bertahap ( tiap 4-8 minggu)

  • DPP IV INHIBITOR

    Merangsang sekresi insulinMenghambat sekresi glukagonMemperbaiki fungsi sel beta

  • OBAT HIPERGLIKEMIK: * GLUKAGON * DIAZOKSID GLUKAGON : * Hormon yang dihasilkan sel pulau langerhans pankreas * Menyebabkan glikogenolisis di hati mergs ensim adenilsiklase dlm pbtkan siklik-AMP mengaktifkan fosforilase ( ensim ptg utk glikogenolisis) * Meningkatkan glukoneogenesis o.k menyusutnya simpan an glikogen hati mengaktifkan proses deaminasi dan tranminasi pembentukan kalori makin besar

  • * Sekresi glukagon pankreas meningkat dlm keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemi

    INDIKASI: * HIPOGLIKEMIA O.K INSULIN diberikan IM, IV atau SK dosis 1 mg bila dalam 20 menit penderita masih koma Glukosa IV.

  • DIAZOKSID: * Oral efek hiperglikemik * IV efek anti hipertensi * BEKERJA MENINGKATKAN KADAR GLUKOSA : - Menghambat langsung sekresi insulin - Menghambat penggunaan glukosa di perifer - Merangsang pembtkan glukosa dlm hati * DIGUNAKAN : HIPERINSULINISME ( misalnya Insulinoma atau hipoglikemia yg sensitif terhdp Leusin ) * Masa paruh oral panjang ( 24- 36 jam )

  • * EFEK SAMPING : - Iritasi saluran cerna; trombositopeni. netropeni - Teratogenik pada hewan ( kelainan kardiovaskuler dan tulang ) - Degenerasi sel pankreas fetus K.I Kehamilan

    * DOSIS : - Dosis dewasa 3-8 mg/kgBB/hr - Anak 8- 15 mg/kgBB/ hr, dosis terbagi 2-3 kali sehari

  • TERIMA KASIH

    **************************100 x*******************