FFÁÁRMACOS Y FUNCIRMACOS Y FUNCIÓÓN RENALN RENAL

NefrotoxicidadNefrotoxicidad / Ajuste / Ajuste posolposolóógicogico

•• Servicio de AtenciServicio de Atencióón Farmacn Farmacééutica Especializadautica Especializada

•• Inmaculada Inmaculada RangelRangel Bravo. Bravo. 29 de Noviembre de 200729 de Noviembre de 2007

¿Qué problemasproblemas puede plantear el uso de

ffáármacosrmacos a nivel de la funcifuncióón renaln renal?

FFÁÁRMACOSRMACOS

EFECTOSEFECTOS

ADVERSOSADVERSOSCAMBIOS CAMBIOS

FcFc Y Y FdFd

FUNCIFUNCIÓÓN N RENALRENAL

EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS SOBRE LA FUNCIÓN RENAL

oo InsuficienicaInsuficienica Renal AgudaRenal Aguda oo InsuficienicaInsuficienica Renal CrRenal Cróónicanica

Fallo Fallo prerrenalprerrenal

Necrosis tubularNecrosis tubular

Nefritis intersticialNefritis intersticial

NefropatNefropatííaa obstructivaobstructiva

ProteinuriaProteinuria y S. nefry S. nefróóticotico

Nefritis intersticial crNefritis intersticial cróónicanica

NefropatNefropatííaa por analgpor analgéésicossicos

SSííndrome tipo lupusndrome tipo lupus

EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS SOBRE LA FUNCIÓN RENAL

GLOMGLOMÉÉRULORULO

TTÚÚBULO BULO

COLECTORCOLECTOR

ESPACIOESPACIO

INTERSTICIALINTERSTICIAL

TTÚÚBULOS BULOS

RENALESRENALESARTERIASARTERIAS

RENALESRENALES

•• ARTERIAS RENALESARTERIAS RENALES

* * FALLO PRERRENALFALLO PRERRENAL (↓ perfusión renal)

•• IECAsIECAs

♦ Con más frecuencia si:

- Estenosis arterial renal

- Enfermedad cardíaca severa: ↓ ↓ ↓ volumen minuto

•• AINEsAINEs

♦ Pacientes más susceptibles:

- Deplecionados de volumen: enfermedades / diuréticos

- Insuficiencia renal (S. nefrótico)

- Cirrosis

•• GLOMGLOMÉÉRULORULO

* * PROTEINURIA Y S. NEFRPROTEINURIA Y S. NEFRÓÓTICOTICO•• SALES DE ORO, PENICILAMINA, SALES DE ORO, PENICILAMINA, AINEsAINEs, CAPTOPRIL, CAPTOPRIL

* * GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS•• SULFAMIDASSULFAMIDAS

* * SSÍÍNDROME LNDROME LÚÚPICOPICO•• PROCAINAMIDA PROCAINAMIDA (30%),(30%), HIDRALAZINA HIDRALAZINA (10(10--20%)20%)

•• OTROS:OTROS: ISONIAZIDA, FENITOINA, METILDOPA, ISONIAZIDA, FENITOINA, METILDOPA, CLORPROMAZINA, PENICILAMIDACLORPROMAZINA, PENICILAMIDA

♦ Posiblemente por desarrollo de Ac

•• TTÚÚBULOS RENALESBULOS RENALES

* * NECROSIS TUBULAR NECROSIS TUBULAR (Forma más característica de nefrotoxicidad inducida por fármacos. Dosis dependiente)

•• ANTIBIANTIBIÓÓTICOS:TICOS: AMG, VANCOMICINA, CEFALORIDINA, AMG, VANCOMICINA, CEFALORIDINA, CEFALOTINA, COLISTINA, POLIMIXINA BCEFALOTINA, COLISTINA, POLIMIXINA B

•• ANTINEOPLANTINEOPLÁÁSICOS:SICOS: CARMUSTINA, MTX, CISPLATINOCARMUSTINA, MTX, CISPLATINO

•• OTROS:OTROS: ANFOTERICINA B, CICLOSPORINA, TACROLIMUS, LITIO, ANFOTERICINA B, CICLOSPORINA, TACROLIMUS, LITIO, PARACETAMOL, CONTRASTES IODADOSPARACETAMOL, CONTRASTES IODADOS

♦ AMG AMG →→ ≅≅ 50% de nefrotoxicidad por f50% de nefrotoxicidad por fáármacosrmacos

♦ Factores que favorecen la nefrotoxicidad inducida por AMGFactores que favorecen la nefrotoxicidad inducida por AMG:- Edad avanzada- Preexistencia de enfermedad renal o hepática- Hipovolemia, hipotensión- Hipokalemia, hipomagnesemia- Uso concomitante de otros fcos. nefrotóxicos

•• ESPACIO INTERSTICIALESPACIO INTERSTICIAL

* * NEFRITIS INTERSTICIALNEFRITIS INTERSTICIAL•• AgudaAguda (en ≅ 15 días de exposición)

•• ANTIBIANTIBIÓÓTICOSTICOS: METICILINA, BETALACT: METICILINA, BETALACTÁÁMICOS, SULFAMIDAS, RIFAMPICINAMICOS, SULFAMIDAS, RIFAMPICINA

•• AINEsAINEs

•• DIURDIURÉÉTICOS:TICOS: TIACIDAS, TRIAMTERENO, FUROSEMIDATIACIDAS, TRIAMTERENO, FUROSEMIDA

•• OTROS:OTROS: CIMETIDINA, ALOPURINOLCIMETIDINA, ALOPURINOL

♦ Relacionada con hipersensibilidad

•• CrCróónica nica

•• CICLOSPORINA, LITIO , CISPLATINO, AMGCICLOSPORINA, LITIO , CISPLATINO, AMG

* * NEFROPATNEFROPATÍÍA POR ANALGA POR ANALGÉÉSICOS SICOS (Necrosis papilar)(Necrosis papilar)•• AINEsAINEs: PARACETAMOL, AAS : PARACETAMOL, AAS ……

♦ Uso crónico (años), indiscriminado, dosis ↑

•• TTÚÚBULO COLECTORBULO COLECTOR

* * NEFROPATNEFROPATÍÍA OBSTRUCTIVAA OBSTRUCTIVA•• ANTIINFECCIOSOS:ANTIINFECCIOSOS: SULFAMIDAS, ANFOTERICINA B, SULFAMIDAS, ANFOTERICINA B,

ACICLOVIR, INDINAVIR, FOSCARNETACICLOVIR, INDINAVIR, FOSCARNET

•• ANTINEOPLANTINEOPLÁÁSICOS:SICOS: CISPLATINO, IFOSFAMIDA, MTXCISPLATINO, IFOSFAMIDA, MTX

•• OTROS: OTROS: CONTRASTES RADIOLCONTRASTES RADIOLÓÓGICOS, ANESTGICOS, ANESTÉÉSICOS, SICOS, OXIPURINOL, TRIAMTERENOOXIPURINOL, TRIAMTERENO

♦ ↑ Riesgo de cristalización si:

- Flujo urinario ↓

- ↑Concentración del fco. en orina

ATERACIATERACIÓÓN DE LA RESPUESTA N DE LA RESPUESTA FARMACOLFARMACOLÓÓGICA POR I. RENALGICA POR I. RENAL

oo ALTERACIONES FARMACOCINALTERACIONES FARMACOCINÉÉTICASTICAS

FarmacocinFarmacocinéética:tica: movimientos y cambios que experimenta un fármaco en su trayectoria por el organismo ⇒ determina la concetración de fco en el lugar de acción y, por tanto, su EFECTIVIDAD y TOXICIDAD

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO

EXCRECIÓN

ABSORCIÓN

Factores que se pueden afectar:Factores que se pueden afectar:

Ph gástrico ⇒ ↓ acidez estómago:

⇒⇒ ↓↓ absorciabsorcióónn:: HIERRO, ANTIDEPRESIVOS, ANTIHISTAMHIERRO, ANTIDEPRESIVOS, ANTIHISTAMÍÍNICOSNICOS

Función metabólica ⇒ ↓ metabolitos activos de Vit D:

⇒⇒ ↓↓ absorciabsorcióónn CALCIOCALCIO

Difusión, ↓:

⇒⇒ ↓↓ absorciabsorcióónn:: FUROSEMIDA, PINDOLOLFUROSEMIDA, PINDOLOL

Efecto de 1er paso hepático, ↓:

⇒⇒ ↑↑ absorciabsorcióónn:: PROPANOLOL, DIHIDROCODEPROPANOLOL, DIHIDROCODEÍÍNA, DEXTROPROPOXIFENONA, DEXTROPROPOXIFENO

DISTRIBUCIÓN

En la IR se alteran:En la IR se alteran:

Vd ⇒↑⇒↑ (Fenitoína) o o ↓↓ (Digoxina) en función de las características del fco.

Flujo sanguíneo ⇒ altera la concentración tisular de los fcos.

UPP ⇒ disproteinemia, hipoalbuminemia, ↓ afinidad albúmina-fco., acidosis

⇒⇒ ↓↓ UniUnióón a proteinas plasmn a proteinas plasmááticasticas

⇒⇒ ↑↑ UniUnióón a proteinas plasmn a proteinas plasmááticasticas

ALTERACIÓN DE LA UPP

METABOLISMO

Metabolismo hepMetabolismo hepáático tico

→→ en líneas generales no se alterano se altera

→→ aunque algunos mecanismos pueden estar disminuidos

Metabolismo renal Metabolismo renal

→→ hipofunción renal ⇒ ↓↓ biotrasformacibiotrasformacióón en rin en riñóñón n (Insulina)(Insulina)

EXCRECIÓN

En la IR se modifican:En la IR se modifican:

Filtración glomerular ACUMULACIACUMULACIÓÓNN**Secreción tubular ↓↓ Cl Cl ⇒⇒ ↑↑ TT1/21/2

Reabsorción tubular ↑↑ TTSSSS ((≅≅ 5 5 --7 T7 T1/21/2) )

↑ Cp

↑ Duración efecto

** NIVELES TNIVELES TÓÓXICOSXICOS segsegúún el margen terapn el margen terapééutico :utico :

-- M.tM.t. . ↑↑↑↑ ⇒⇒ sólo efectos tóxicos si D ↑↑ o Cl ↓↓-- M.tM.t. . ↓↓↓↓ ⇒⇒ ajuste posológico y monitorización de niveles plasmáticos

* * FcosFcos. que se eliminan sin trasformar por el ri. que se eliminan sin trasformar por el riñóñón:n: AMG, CEFALOSPORINAS, LITIO, MTXAMG, CEFALOSPORINAS, LITIO, MTX

** Metabolitos tMetabolitos tóóxicos o activosxicos o activos

METABOLITOS ACTIVOS DE ELIMINACIÓN

PREFERENTEMENTE RENAL

ATERACIATERACIÓÓN DE LA RESPUESTA N DE LA RESPUESTA FARMACOLFARMACOLÓÓGICA POR I. RENALGICA POR I. RENAL

oo ALTERACIONES FARMACODINALTERACIONES FARMACODINÁÁMICASMICAS

Farmacodinamia:Farmacodinamia: estudia la acción de los fármacos sobre el organismo

Fármaco ⇔ Tejido/Célula diana

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL ⇒⇒ modificacimodificacióón SENSIBILIDAD TISULARn SENSIBILIDAD TISULAR

♦ No se dispone de muchos estudios

♦ Individualización posológica ⇒ Sensibilidad tisular residual

oo ALTERACIONES FARMACODINALTERACIONES FARMACODINÁÁMICASMICAS

•• ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES ⇒⇒ ↑ riesgo de hemorragia

•• AINEsAINEs y AASy AAS ⇒⇒ ↑ riesgo de hemorragia (↑ efecto antiagregante) y ↑ riesgo de úlceras gástricas

•• INSULINAS y SULFONILUREASINSULINAS y SULFONILUREAS ⇒⇒ ↑ acción hipoglucemiante

•• ANTIDEPRESIVOS y ANTIPSICANTIDEPRESIVOS y ANTIPSICÓÓTICOSTICOS ⇒⇒↑ efecto anticolinérgico

•• DIURDIURÉÉTICOS AHORRADORES DE POTASIOTICOS AHORRADORES DE POTASIO ⇒⇒↑ riesgo de hiperpotasemia

•• ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS ⇒⇒↑ efectos posturales (hipotensión ortostática)

•• BARBITBARBITÚÚRICOS y BENZODIAZEPINASRICOS y BENZODIAZEPINAS ⇒⇒ sueño más profundo y prolongado

• DIURDIURÉÉTICOS TIAZTICOS TIAZÍÍDICOS, DEL ASA, ERITROPOYETINA, PTHDICOS, DEL ASA, ERITROPOYETINA, PTH ⇒⇒ ↓ efectividad

CONSECUENCIAS: CONSECUENCIAS: ↓↓ ExcreciExcrecióón renaln renal

♦♦ ACUMULACIACUMULACIÓÓN de fN de fáármaco/metabolitosrmaco/metabolitos⇒⇒ posible TOXICIDADposible TOXICIDAD

♦♦ ↑↑ Tiempo para alcanzar Cp de equilibrioTiempo para alcanzar Cp de equilibrio⇒⇒ Dosis cargaDosis carga

AJUSTEAJUSTEPOSOLPOSOLÓÓGICOGICO

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN RMACOS EN INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

NORMAS GENERALESNORMAS GENERALES

1. Utilizar el menor nº posible de fcos:

♦ sólo si indicación precisa y correcta

2. Dosificación y efectos 2rios conocidos

3. Selección cuidadosa de fármacos: evitar, en lo posible:

♦ ↑% eliminación renal

♦ margen terapético estrecho

♦ nefrotóxicos

♦ preparados de acción prolongada

♦ asociación de medicamentos (↑toxicidad)

♦ fcos que causen retención de líquidos

♦ fcos que ↑ grado uremia

4. Si se usan 4. Si se usan fcosfcos eliminados por rieliminados por riñóñónn::

♦ ajustar dosis según tasa de filtración glomerular

♦ estrecho seguimiento:

• revisión periódica de dosis

• control clínico: RAM, hipersensibilidad, respuesta

• suspender en cuanto se consiga objetivo terapéutico

• controlar la función hepática

♦ extremar precauciones en:

• Edades extremas: niños y ancianos

• Hipoalbuminemia y anemias graves

5. IR grave ⇒ mejor vía IV que VO

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN RMACOS EN INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

NECESIDAD DE AJUSTE POSOLNECESIDAD DE AJUSTE POSOLÓÓGICOGICO

% F% Fáármaco excretado inalterado por orina > 50% y rmaco excretado inalterado por orina > 50% y ClCrClCr < 50ml/< 50ml/minmin

MARGEN TERAPMARGEN TERAPÉÉUTICOUTICO ClCrClCr

ESTRECHOESTRECHO: : DigoxinaDigoxina, AMG, , AMG, VancomicinaVancomicina < 50 < 50 mlml//minmin

INTERMEDIOINTERMEDIO: : IECAsIECAs, , AtenololAtenolol, , TrimetoprimTrimetoprim, , CiprofloxacinoCiprofloxacino < 20 < 20 mlml//minmin

AMPLIOAMPLIO: : BetalactBetalactáámicosmicos →→ Peninilinas, CefalosporinasPeninilinas, Cefalosporinas < 10 < 10 mlml//minmin

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN RMACOS EN INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

CCÓÓMO AJUSTAR LAS DOSISMO AJUSTAR LAS DOSIS

oo DOSIS DOSIS ÚÚNICASNICAS ⇒⇒ No requieren ajusteNo requieren ajuste

•• Misma Cmax Misma Cmax ⇒⇒ misma intensidad del efectomisma intensidad del efecto

•• EliminaciEliminacióón > lenta n > lenta ⇒⇒ ↑↑ duraciduracióón del efecton del efecto

oo DOSIS INICIAL o DOSIS de CARGADOSIS INICIAL o DOSIS de CARGA

•• TT1/21/2 larga larga ⇒⇒ misma dosis inicial, misma dosis inicial, salvo alteracisalvo alteracióón del Vd (Di = Ci x Vd)n del Vd (Di = Ci x Vd)

•• TT1/21/2 corta corta ⇒⇒ administrar dosis de carga administrar dosis de carga (Antibi(Antibióóticos ticos →→ UCI/REA)UCI/REA)

USO DE FUSO DE FÁÁRMACOS EN RMACOS EN INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

MMÉÉTODOS PARA AJUSTAR LAS DOSISTODOS PARA AJUSTAR LAS DOSIS

oo DOSIS de MANTENIMIENTODOSIS de MANTENIMIENTO ⇒⇒ Dependen del aclaramiento renalDependen del aclaramiento renal

•• Ajuste empAjuste empííricorico ⇒⇒ basado en el basado en el

filtrado glomerular (ClCr)filtrado glomerular (ClCr)

⇒⇒ ffóórmulasrmulas//nomogramasnomogramas//guguííasas con con tablastablas

•• Ajuste segAjuste segúún niveles plamn niveles plamááticosticos ⇒⇒ segsegúún Cp de fco.n Cp de fco.

⇒⇒ monitorizacimonitorizacióón Fcn Fc

MMéétodos:todos: ↑↑ INTERVALO y/o INTERVALO y/o ↓↓ DOSISDOSIS

•• AUMENTO INTERVALOAUMENTO INTERVALO

Mismas Cmin y Cmax, pero éstas se alargan en el tiempo

⇒⇒ Para fcos con TPara fcos con T1/21/2↑↑

•• Riesgo:Riesgo: ↑↑ exposiciexposicióón a niveles tn a niveles tóóxicos o subterapxicos o subterapééuticosuticos

•• REDUCCIREDUCCIÓÓN DOSISN DOSIS

Mismos niveles medios: ↑ C min y ↓ Cmax

⇒⇒ Cuando es importante mantener Cp ctes y para fcos con TCuando es importante mantener Cp ctes y para fcos con T1/21/2↓↓

•• Inconvente:Inconvente: si la fsi la fºº renal empeora sin que nos demos cuenta renal empeora sin que nos demos cuenta ⇒↑⇒↑ riesgo de toxicidadriesgo de toxicidad

•• Sustancias Sustancias exexóógenasgenas:: INULINA INULINA → medidas más exactas

•• Sustancias endSustancias endóógenasgenas: CREATININA : CREATININA → ↓ sensibilidad diagnóstica

• ClCrClCr::

•• Orina 24h Orina 24h →→ no mejora, salvo excepciones, la estimación por fórmulas

•• EcuacionesEcuaciones (>40 publicadas):

•• CrockcroftCrockcroft--Gault Gault (1976)

•• LeveyLevey (MDRD-6)

→→ Estudio MDRD Estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, 1999)

•• MDRD modificada MDRD modificada (MDRD-4, 2000)

•• MDRDMDRD--IDMS IDMS (Isotope Dilution Mass Spectrometry, 2006)

FILTRACIFILTRACIÓÓN GLOMERULARN GLOMERULAR→→ mejor mejor ííndice para evaluar la funcindice para evaluar la funcióón renaln renal

VARIACIONES IMPORTANTES segVARIACIONES IMPORTANTES segúúnn::edad, sexo, raza, masa muscular, dieta, fármacos:

- Cr ↑: Glucocorticoides, Tetraciclina- Cr ↓: Cimetidina, Trimetoprim

PROBLEMAS de ESTANDARIZACIPROBLEMAS de ESTANDARIZACIÓÓNNNECESARIO NECESARIO ↓↓↓↓ FG (50%) para observar FG (50%) para observar ↑↑ CrCr

- Cr sérica normal →→ ClCr < 50ml/min

SITUACIONES EN LAS QUE NO USAR SITUACIONES EN LAS QUE NO USAR FFÓÓRMULASRMULAS

Según el método para la

medida de CREATININA

¿¿ QUQUÉÉ TABLAS UTILIZARTABLAS UTILIZAR ??REVISIREVISIÓÓN SISTEMN SISTEMÁÁTICATICA

NO HAY CONSENSONO HAY CONSENSO SOBRE LA FORMA DE SOBRE LA FORMA DE AJUSTAR LAS DOSIS FARMACOLAJUSTAR LAS DOSIS FARMACOLÓÓGICASGICAS

SEGSEGÚÚN LA FUNCIN LA FUNCIÓÓN RENALN RENAL

•• Resultados:Resultados:

• Las 4 fuentes de información difieren:• Definición de IR• Recomendación posológica

•• Conclusiones:Conclusiones:

• Elegir 1 fuente fiable y guiarse siempre por ella• Si hay discrepancias → importante conocer la Fc del fco a ajustar

•• MONITORIZACIMONITORIZACIÓÓN FARMACOCINN FARMACOCINÉÉTICATICA

ObjetivoObjetivo:: individualizaciindividualizacióón n posolposolóógicagica::

- ↑ probabilidad de conseguir efectos terapéuticos

- ↓ probabilidad de toxicidad

FFáármacos que se monitorizan:rmacos que se monitorizan:

♦♦ Datos del pacienteDatos del paciente

•• Sexo:Sexo: mujermujer•• EdadEdad: 65 a: 65 aññosos•• PesoPeso: 70 : 70 kgkg ClCrClCr = 34, 43 = 34, 43 mlml//minmin•• Talla:Talla: 165 165 cmcm•• CrCr:: 1,8mg/1,8mg/dldl

♦♦ Tratamiento con VancomicinaTratamiento con Vancomicina

•• Pauta:Pauta: 1g/12h1g/12h ⇒⇒ 2 d2 díías y niveles as y niveles ⇒⇒ Cmin Cmin ≅≅ 25 25 µµg/ml g/ml (5-15 µg/ml)

•• RecomendaciRecomendacióón:n: retrasar nueva dosis en 24h y:retrasar nueva dosis en 24h y:11ºº. . ↓↓ D D →→ 500 mg/12h 500 mg/12h (AB t-dependiente y Mt ↓)

22ºº. . ↑↑ ττ →→ 1g/24 h1g/24 h

500 500 mgmg/12h /12h

⇒⇒ C min C min ≅≅ 15 15 µµg/mlg/ml

1g /24 h 1g /24 h

⇒⇒ C min C min ≅≅ 12 12 µµg/mlg/ml

RESUMIENDORESUMIENDO

•• FFÁÁRMACOS NEFROTRMACOS NEFROTÓÓXICOSXICOS

♦♦ AntibiAntibióóticos: ticos: AMG, BETALACTAMG, BETALACTÁÁMICOS, VANCOMICINAMICOS, VANCOMICINA♦♦ AntifAntifúúgicos: gicos: ANFOTERICINA BANFOTERICINA B♦♦ AntivAntivííricos: ricos: ACICLOVIRACICLOVIR♦♦ AINEsAINEs♦♦ IECAsIECAs♦♦ AntineoplAntineopláásicos: sicos: CISPLATINO, METOTREXATOCISPLATINO, METOTREXATO♦♦ Inmunosupresores: Inmunosupresores: CICLOSPORINA, TACROLIMUSCICLOSPORINA, TACROLIMUS♦♦ CONTRASTES RADIOLCONTRASTES RADIOLÓÓGICOSGICOS

¡¡¡¡ NefrNefróópataspatas mmáás susceptibles !!s susceptibles !!

•• INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

♦♦ Vigilar fcos con Vigilar fcos con excreciexcrecióón preferentemente renaln preferentemente renal

♦♦ AcumulaciAcumulacióónn ⇒⇒ TOXICIDAD en funciTOXICIDAD en funcióón de:n de:•• Margen terapMargen terapééuticoutico•• Grado de IRGrado de IR (FG/ClCr)(FG/ClCr)

♦♦ Valorar necesidad de Valorar necesidad de AJUSTE POSOLAJUSTE POSOLÓÓGICOGICO

•• FFÁÁRMACOS QUE NECESITAN AJUSTERMACOS QUE NECESITAN AJUSTE

♦♦ AntibiAntibióóticos: ticos: AMG, AMG, ββ--LACTLACTÁÁMICOS, MACRMICOS, MACRÓÓLIDOS, LIDOS, QUINOLONAS, VANCOMICINAQUINOLONAS, VANCOMICINA

♦♦ Antituberculosos: Antituberculosos: ETAMBUTOL, ISONIACIDAETAMBUTOL, ISONIACIDA♦♦ AntifAntifúúngicos: ngicos: ANFOTERICINA B, FLUCONAZOLANFOTERICINA B, FLUCONAZOL♦♦ AntivAntivííricos: ricos: ACICLOVIR, LAMIVUDINA, ESTAVUDINAACICLOVIR, LAMIVUDINA, ESTAVUDINA♦♦ AnalgAnalgéésicos: sicos: AINEs, OPIOIDESAINEs, OPIOIDES♦♦ Cardiovasculares: Cardiovasculares: DIGOXINA, IECAs, DIGOXINA, IECAs, ββ--BLOQUEANTESBLOQUEANTES♦♦ Otros: Otros: ANTIHANTIH22, ADO, ANTINEOPL, ADO, ANTINEOPLÁÁSICOS, GABAPENTINASICOS, GABAPENTINA

etcetc……!!!!!!

¡¡¡¡ Muchas gracias porMuchas gracias porvuestra atencivuestra atencióón !!n !!