fandy kasbes

8/16/2019 fandy kasbes

1/38

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi virus dengue merupakan salah satu infeksi virus yang menjadi

masalah kesehatan dunia. Perkembangan penyakit ini dari abad ke abad cenderung

semakin bervariasi dalam hal manifestasi klinis dan semakin luasnya daerah atau

negara yang terkena.1

Infeksi virus dengue menimbulkan spektrum yang beragam dari yang paling

ringan sampai berat yaitu Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue

(DBD), maupun Dengue y!k yndr!me (D). "ambaran manifestasi klinis

yang bervariasi ini memperlihatkan fen!mena gunung es, dengan kasus DBD danD sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan

kasus dengue ringan ( silent dengue infection dan demam dengue) merupakan

dasarnya. elama tiga dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian DD,

DBD, mapun D. elain dapat menimbulkan epidemi, penyakit karena virus

dengue menyebabkan m!rbiditas dan m!rtalitas pada anak serta rasa panik pada

masyarakat. #

Infeksi virus dengue terutama pada daerah tr!pis dan subtr!pis terutama

pada daerah urban maupun semiurban. Ind!nesia sendiri merupakan daerah

dengan tingkat kejadian yang tinggi , hal ini karena masih tersebarnya nyamuk

Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang merupakan vekt!r dari penyakit tersebut

di seluruh pel!s!k tanah air, kecuali pada daerah dengan ketinggian lebih dari

1$$$ m di atas permukaan air laut.%

&asus infeksi virus dengue di dunia rata'rata setiap tahunnya dilap!rkan ada

#.*+ kasus sedangkan di Ind!nesia telah mencapai lebih dari 1+$.$$$ (1'#$

kasus dunia). Di antara negara -/'02/, % tahun berturut 3 turut

(#$$+,#$$4,#$$*), lap!ran kasus di Ind!nesia merupakan yang tertinggi. &!ta

emarang merupakan salah satu dari sepuluh kabupaten dan k!ta dengan insiden

tertinggi di 5a6a 7engah tahun #$$. Penyakit Demam Berdarah Dengue di &!ta

emarang pada tahun #$$* mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya yaitu

dari #.#8 kasus menjadi .#8 kasus. ngka kesakitan Demam Berdarah Dengue

pada tahun #$$* mencapai %+,$ per 1$.$$$ penduduk, meningkat dari tahun

1


2/38

#$$4 (1,+8 per 1$.$$$ penduduk). 5umlah kematian pada Demam Berdarah

Dengue menurun menjadi 1* !rang dari %# !rang pada tahun #$$4.8

9eningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya 6ilayah yang terjangkit

disebabkan karena peningkatan distribusi ge!grafis virus dan intensitas transmisi

virus dengue !leh nyamuk Aedes aegypti, kepadatan penduduk, keadaan daerah

pemukiman diba6ah standar kesehatan, peningkatan transp!rtasi m!dern yang

meningkatkan transmisi virus dengue, serta tidak efektifnya pemberantasan

nyamuk terutama di daerah endemis.8

ecara umum upaya pengendalian infeksi virus dengue dapat dibagi dalam

tahapan pr!m!tif, preventif, deteksi dini, dan tatalaksana. 7ahapan pr!m!tif dan

preventif meliputi perbaikan lingkungan, pemberdayaan masyarakat, dan penyuluhan lintas pr!gram dan lintas sekt!ral. edangkan deteksi dini dan

tatalaksana lebih pada pelayanan penderita di sarana kesehatan masyarakat.

:saha perbaikan lingkungan dengan pemutusan transmisi melalui pengasapan,

serta upaya yang paling tepat adalah mencegah timbulnya tempat perindukan

nyamuk dengan menguras, menutup tempat penampungan air, dan menimbun

barang 3 barang bekas.8

1.2 Tujuan

Pada lap!ran kasus ini disajikan satu kasus anak perempuan umur % tahun

bulan dengan infeksi virus dengue dan gi;i baik pera6akan n!rmal, yang dira6at

di bangsal


3/38

2.1 I!ent"ta# Pa#"en

>ama ? n. @ P

5enis kelamin ? Perempuan

:murA7anggal lahir ? % tahun bulanA 14 Desember #$1#

lamat ? 5ln. bimanyu, emarang

9asuk 2D& ? #+ 9ei #$1

&eluar 2D& ? #$1

>! ama Ibu ? >y. 0

:mur ? # tahun

gama ? Islam

Pendidikan ? 7amat 9P

Pekerjaan ? -iras6asta

2.2 Data Da#ar

2.2.1 Ana$ne#"# %All&ana$ne#"#'

ll!anamnesis dengan ibu pasien pada tanggal #4 9ei #$1 pukul 1$.$$

-IB di bangsal anak


4/38

C1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak kembali demam, badan

lemas, nyeri kepala (),mual () sehingga tidak mau makan dan minum,

kaki tangan dingin ('), kencing berkurang ('). &arena k!ndisi anak semakin

lemah dan demam masih tinggi, anak diba6a ke Puskesmas, dilakukan

pemeriksaan lab darah, (asil b 1#,$ gAd= E t %+ E =euk!sit 8$$ Aml E

tr!mb!sit 1$.$$$ Aml), 6idal typhi 1A%#$ , typhi / 1A1+$. nak di

diagn!sis menderita sakit typh!id, sehingga diberikan paracetam!l dan !bat

lain yang tidak diketahui !leh ibunya. >amun karena demam semakin tinggi

anak dirujuk ke 2D&.

Di I"D 2D& anak di tes rumple leed hasil () sehingga didiagn!sis

tersangka infeksi virus dengue, diberi terapi cairan infus dan dilakukan pemeriksaan lab darah, kemudian dikirim ke bangsal


5/38

2p#.$$$.$$$,$$Abulan. 9enanggung # anak yang belum mandiri. Biaya

peng!batan ditanggung !leh 5&> BP5 PBI.

Ke#an? s!sial ek!n!mi kurang.

Kr"ter"a "al Ek&n&$" $enurut BP %Ba!an Pu#at tat"#t"k'

1. 5umlah angg!ta keluarga (8) (sk!r ? )

#. =uas lantai bangunan ?

a. ( ) $2 *er ka*"ta

+. G * m# per kapita (sk!r ? )

%. 5enis lantai bangunan tempat tinggal terluas ?

a. BambuA rumbiaA kayu berkualitas rendah, temb!k tanpa diplester

+. emenAkeramikA kayu berkualitas tinggi (sk!r ? )

8. 5enis dinding bangunan tempat tinggal terluas ?

a. BambuA rumbiaA kayu berkualitas rendah

+. 7emb!kA kayu berkualitas tinggi (sk!r ? ). @asilitas untuk buang air besar ?

a. BersamaA umumA lainnya

+. endiri (sk!r?)

+. umber air minum ?

a. umur atau mata air tak terlindungiA sungaiA air hujan

+. ir kemasanAledengAp!mpaAsumur atau mata air terlindungi(sk!r ? )

4. umber penerangan utama ?

a. Bukan listrik

+. =istrik (P=>A n!n P=>' (sk!r ? )

*. 5enis bahan bakar untuk memasak sehari'hari ?

a. &ayuA arangA minyak tanah b. "asA listrik (sk!r ? )

. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli dagingA susuA ayam ?

a. 7idak pernah membeliA satu kali (sk!r ? )

b. Dua kali atau lebih

1$. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan ?

a. atu kaliA dua kali (sk!r ? )

b. 7iga kali atau lebih

11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli !lehA untuk

setiapA sebagian besar angg!ta keluarga ?

a. 7idak pernah membeliAsatu kali (sk!r ? ) b. =ebih dari satu kali

1#. pabila ada angg!ta keluarga yang sakit apakah mampu ber!bat ke

Puskesmas atau P!liklinik ?

a. a (sk!r ? )

+. 7idak

1%. =apangan pekerjaan utama kepala rumah tangga ?

a. 7idak bekerjaA pertanian padiA pala6ija

b. PerkebunanA peternakanA perikananA industriA perdagangan, angkutanA

jasa lainnya (sk!r ? )

18. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga ?


6/38

a. DA 9I ke ba6ahA =7P

+. =7 ke atas (sk!r ? )

1. pakah keluarga memiliki barang'barang berikut yang masing'masing

bernilai paling sedikit 2p $$.$$$,' ?

a. 7idak ada

+. 7abunganAemasA7F ber6arnaAternakAsepeda m!t!r (sk!r ? )

1+. pakah rumah tangga pernah menerima kredit :&9A&:&9 setahun

laluH

a. 7idak

b. a (sk!r? )

5umlah sk!r ? 1#

&riteria BP?5umlah sk!r 1$ J miskin, jumlah sk!r K 1$ J tidak miskin.

Ke#an - &eluarga tidak miskin menurut kriteria BP.

2.3 Data Ku#u#

2.3.1 /"0aat Per"natal

Prenatal ? Periksa kehamilan di puskesmasG 8L, 77 () 1L, perdarahan

selama kehamilan ('), penyakit selama kehamilan? hipertensi ('),

kencing manis ('), preeklamsiaA eklamsia ('), kejang ('),

demam ('). 9engk!nsumsi vitamin dan tablet @e rutin,

mengk!nsumsi jamu ('), mengk!nsumsi !bat diluar resep d!kter

(')

>atal ?

Ta+el 1. 7abel ri6ayat kehamilan dan persalinan ibu pasien

>!

.

&ehamilan dan Persalinan :sia sekarang

1 =ahir anak perempuan dari ibu "1P$$, usia 1*

tahun , umur kehamilan %* minggu, dit!l!ng

bidan di Puskesmas, lahir secara sp!ntan,

langsung menangis, berat badan %$$$ gram,

panjang badan saat lahir 8+ cm.

4 tahun

# =ahir bayi Perempuan dari ibu "#P1! usia ##

tahun, usia kehamilan %* minggu, lahir sp!ntan,

langsung menangis, biru'biru ('), kuning ('),

kejang ('), berat badan lahir #$$ gram dan

panjang badan lahir 8 cm

% tahun

P!stnatal ? anak rutin imunisasi dip!syandu dan bila sakit anak diba6a ke

puskesmas

+


7/38

2.3.2. /"0aat Makan !an M"nu$

:sia $'% bulan ? I diberikan semau anak

:sia %'+ bulan ? I diberikan semau anak Bubur kemasan # kali sehari M mangkuk kecil

:sia +'1# bulan ? I diberikan kadang kadang

>asi tim dengan lauk sayur s!pAbayam # kali

sehariM piring habis, kadang diberikan buah

pisang

:sia G 1tahun ? >asi putih dengan lauk sayur, ikan, daging

ayam telur, tahu, tempe % kali sehari M piring

habis

' Food Recall ?Ta+el 2. Food Recall

&0B:7:> #8 59 5:9= &=/2I P2/70I>

11$$ cc 1#$$ kkal 18,*+ g

2 Me" 21

P"I

ir putih

>asi telur dadar g!reng

Pisang 1 buah

#$$ cc

1$$ cc

$ cc

'

%%$ kkal

kkal

'

11, gram

$,4 gram

I>"ir putih

>asi sayur s!p

Pisang 1 buah

#$$ cc

1$$ cc

$ cc

'

%+ kkal

kkal

'

#,4 gram

$,4 gram

9=9

ir putih

>asi yam rebus

#$$ cc

1$$ cc

'

%$$ kkal

'

11, gram

7!tal 1$$$ cc 1$+ kkal #4, gram

&" 1 1,% 1*4

24 5e+ruar" 21

P"I

ir putih

>asi telur dadar g!reng

usu ind!milk

#$$ cc

1$$ cc

#$$ cc

'

%%$ kkal

14$ kkal

'

11, gram

4 gram

I>"

ir putih

>asi ikan g!reng

ayur bayam

#$$ cc

1$$ cc

1$$ cc

'

##4 kkal

#$ kakal

'

1 gram

$,+ gram

4


8/38

/20

5us 5ambu

-afer stik c!klat

#$$ cc

1 bungkus

4$ kkal

1+$ kkal

4 gram

'

9=9ir putih

>asi ikan g!reng

ayur bayam

#$$ cc

1$$ cc

1$$ cc

'

##4 kakl

#$ kkal

'

1 gram

$,+ gram

7!tal 1$$ cc 1##8 kkal 4,1 gram

&" 1%+ 1$# %*8

26 5e+ruar" 21

P"I

ir putih

usu Ind!milk

9ie g!reng

7ahu g!reng 1 p!t!ng

#$$ cc

#$$ cc

1$$ cc

'

'

14+ kkal

%* kkal

+* kkal

'

4 gram

$,+ gram

4,* gram

I>"

ir putih

>asi ikancah bayam

#$$ cc

1$$ cc

'

%$$ kkal

'

1# gram

/20

ir putih

-afer c!klat

#$$ cc

1 bungkus

'

1+$ kkal

'

'

9=9

ir putih

>asi ikancah bayam

Pisang 1 buah

#$$ cc

1$$ cc

$ cc

'

%$$ kkal

kkal

'

1# gram

$,4 gram

7!tal 11$ cc 1$% kkal 8$,* gram

&" 1$8,8 1#$,+ #+

Ke#an ? I tidak eksklusif, kualitas cukup, dan kuantitas kurang.

2.3.3 /"0aat I$un"#a#"

a. B


9/38

BB satu bulan yang lalu ? 1#,$ kg 7inggi badan ? cm

Berat badan lahir ? #$$ gram

Ber!a#arkan antr&*&$etr" !engan 8H9 Antr&Plu#-

nak perempuan, umur % tahun bulan, BB ? 1# kg,7B ? cm

:a$+ar 1. "rafik berat badan menurut umur (-N J '$,%+ D)

&esan? BB n!rmal

:a$+ar 2. "rafik tinggi badan menurut umur (N J 1,#1 D)

&esan? pera6akan n!rmal


10/38


11/38

%. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang pemahaman anak anda

terhadap kata'kata yang anda ucapkanH

a. a +. T"!ak c. edikit

8. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang bagaimana anak anda

menggunakan tangan dan jarinya untuk melakukan sesuatuH


. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang bagaimana anak anda

menggunakan lengan dan kakinyaH


+. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang perilaku anak andaH


4. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang bagaimana anak anda

bergaul dengan anak lainnyaH

a. a +. T"!ak c. edikit*. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang bagaimana anak anda

mempelajari sesuatu untuk dirinya sendiriH


. pakah ada yang anda kha6atirkan tentang cara belajar anak anda di

sek!lahH


1$. ebutkan hal'hal atau penyakit A kelainan lain yang mengkha6atirkan

pada anak andaT"!ak a!a

T&tal- 1 %#tatu# *erke$+angan anak !ala$ +ata# n&r$al'

' aat ini anak berusia % tahun bulan, belum bersek!lah. Pasien aktif dalam

bermain dan bers!sialisasi dengan lingkungan sekitar rumah.

Ke#an ?perkembangan anak sesuai usia

2.3. /"0aat Keluarga Beren;ana 9rangTua

Ibu pasien menggunakan alat k!ntrasepsi suntik setiap % bulan

2.7 Pe$er"k#aan 5"#"k 7anggal #4 9ei #$1 pukul 1.%$ -IB di bangsal anak sp!ntan,perdarahan sp!ntan ('),tanda dehidrasi (')

Tan!a


12/38

Vesikuler VesikulerVesikuler

@rekuensi nafas ? #$LAmenit >adi ? reguler, isi dan tegangan cukup

7ekanan darah ? $A+$ mmg

Kea!aan Tu+u

&0D> 7:B: &0P=

nemi (') =ingkar kepala 9es!sefal (8 cm)

ian!tik (') ::B udah menutup

Ikterik (') 9ata &!njungtiva anemis ('A'),

mata c!6!ng ('), !edem

palpebra ('A')

7urg!r &embali cepat 7elinga Discharge ('A'), serumen ('A')

7!nus >!rm!t!nus idung Discharge ('A'), epistaksis ('A')

2ambut itam, tidak mudah

dicabut

Bibir ian!sis ('), pucat ('), kering

()

&ulit Ptekie () dengan

pr!v!kasi, pucat ('),

sian!sis (')

9uk!sa ian!sis ('), kering ()

0dema (') 9ulut "usi berdarah ('), sian!sis (')

erebral &ejang (') =idah >!rm!gl!ssus,lidah k!t!r (')

Dispneu (') "igi geligi &aries ()

7engg!r!k 71'1faring hiperemis (')

=eher Pembesaran nnll ('A')

7/2&

Pulm!

Inspeksi ? simetris saat statis dan dinamis, retraksi (').

Palpasi ? stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi ? s!n!r seluruh lapangan paru

uskultasi ? suara dasar ? vesikuler (A) n!rmal

suara tambahan? 6hee;ing ('A'), r!nkhi ('A'),hantaran ('A')

Palpasi ? iktus k!rdis teraba di sela iga IF # cm medial linea

medi!clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak

melebar. thrill (')

Perkusi ? k!nfigurasi jantung dalam batas n!rmal

uskultasi ? suara jantung I dan II n!rmal, irama reguler,gall!p

('),bising (').

bd!men ?

Inspeksi ? datar, venektasi (').

uskultasi ? bising usus⊕n!rmal

1#


13/38

Perkusi ? timpani, pekak sisi ⊕ n!rmal, pekak alih (')

Palpasi ? supel, nyeri tekan ('), turg!r kulit kembali cepat#Q ,

epar tak teraba

=ien tidak teraba ($)

"enital ? perempuan dalam batas n!rmal, !stium uretra eksterna

hiperemis ('), tak tampak kelainan k!ngenital

0kstremitas ? superi!r inferi!r

0dema ' A ' ' A '

ian!sis ' A ' ' A '

Petekie ' A ' ' A '

kral dingin ' A ' ' A '

-aktu pengisian kapiler #QA#Q #QA#Q

2efleks fisi!l!gis >A> >A>

2efleks pat!l!gis ' A ' ' A '

7!nus n!rm!t!nus n!rm!t!nus&ekuatan AA AA

7es 2umple =eed

2. Ke+utuan 27 Ja$

nak usia % tahun bulan, BB? 1#,$ kg

Ta+el 3. 7abel kebutuhan #8 jam

&ebutuhan #8 jam 4#$ 1##,8 '%L1 piring nasi %$$ 11$$ 8#

% L #$$ cc susu +$$ 8#$ #,#

5umlah 1+#$ 1+*+,*# +4,#

&ecukupan 184 11# 8#

2.6 Pe$er"k#aan Penunjang

Pe$er"k#aan Dara /ut"n

emat!l!gi Paket

Ta+el 7. asil pemeriksaan darah rutin

N"la" He$at&l&g" 26,,21 atuan N"la" n&r$al

em!gl!bin 1#,% gr 11,$ 3 1%,$

emat!krit %+,# %+,$ 3 88,$

0ritr!sit 8, jutaAmm% %,$$ 3 ,8$

9


14/38

7r!mb!sit 1+ ribuAmm% 1$,$ 3 8$$,$

Ke#an ?tr!mb!sit!peni, estimasi jumlah leuk!sit menurunA leuk!peni

2.4 Daftar Ma#alaTa+el . Daftar masalah

>! 9asalah ktif 7anggal 9asalah Pasif 7anggal

1.

#.

%.

8.

@ebris % hari

afsu makan menurun

7es 2umple =eed ()

#4'$'#$1

#4'$'#$1

#4'$'#$1

#4'$'#$1

1. I tidak

eksklusif

#.Imunisasi b!!ster

belum lengkap

#4'$'#$1

#4'$'#$1

2.) A##e##$entD"agn"# D"feren#"al

1. 7ersangka infeksi virus dengue DD Demam Dengue, D@ grade 1

#. "i;i baik pera6akan n!rmal

D"agn"# e$entara

' Diagn!sa :tama ? 7ersangka Infeksi virus Dengue

' Diagn!sa &!m!rbid ? '

Cross sectional ' "i;i baik

' Berat badan n!rmal

'Pera6akan n!rmal

=!ngitudinal ' rah garis pertumbuhan? >!rm!gr!6th (>#)' P!la pertumbuhan? >!rm!gr!6th

' Diagn!sa Perkembangan ? Perkembangan n!rmal sesuai usia

' Diagn!sa Imunisasi ? Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, b!!ster belum

lengkap

' Diagn!sa !sial 0k!n!mi? &esan s!sial ek!n!mi cukup

2.= Penatalak#anaan

2.=.1 u*&rt"f !an Me!"ka$enta

• &ecukupan kebutuhan cairan dan elektr!lit?

Infus D M > 4#$A%$A* tpm makr!

• tasi demam? Parasetam!l sirup 1#$ mg A 8'+ jam (bila t K %* $


15/38

% L #$$ cc susu +$$ 8#$ #,#

5umlah 1+#$ 1+*+,*# +4,#

&ecukupan 184 11# 8#

2.=.3 Pera0atan

Penderita dira6at di bangsal anak 4#$A%$A* tpm makr!9L ? &:, 7F, tanda'tanda kega6atan A 6arning sign (muntah, nyeri perut,

perdarahan, kencing sedikit, akral dingin, kesadaran menurun,

kejang), tanda perdarahan sp!ntan, tanda sy!k, diuresis, darah rutin

serial (hem!gl!bin, hemat!krit, tr!mb!sit) tiap 1# jam

0L ?

' 9enjelaskan kepada !rang tua mengenai penyakit yang diderita anak,

kemungkinan besar ialah infeksi virus dengue

' 9enjelaskan kepada !rang tua mengenai infeksi virus dengue serta

memberi inf!rmasi mengenai fase perjalanan penyakitnya.

' 9enjelaskan kepada !rang tua bah6a anak perlu untuk pemeriksaan

darah serial untuk pemantauan anak, teriutama saat masa kritis.

' 9enjelaskan kepada !rangtua bah6a mungkin akan dilaksanakan

pemeriksaan tambahan untuk mencari kemungkinan lain, misal L'f!t!

th!raL

' 9enjelaskan kepada !rang tua, apabila anak tampak gelisah, re6el, kaki

tangan dingin, pucat, lemas, perdarahan segera melap!r ke petugas

kesehatan

' 9engedukasi !rang tua pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan

rumah,dengan membuang sampah pada tempatnya, menguras bak

mandi secara teratur, mengubur barang bekas dan menutup tempat

penampungan air untuk mencegah munculnya jentik'jentik nyamuk

' 9emberikan penjelasan kepada !rangtua bah6a lingkungan sekitar

dapat membuat anak terjangkit demam berdarah, terlebih &!ta

1


16/38

emarang merupakan endemik Demam Berdarah. ehingga harus

pencegahan misal meng!les l!ti!n anti nyamuk.

'

2.1.2 :">" +a"k *era0akan n&r$alDL ? ? '

/ ? '

2L ? % L 1 p!rsi nasi

% L #$$ml susu

9L ? BB, 7B, B9I, akseptabilitas diet

0L ?

' 9enjelaskan kepada !rang tua tentang status gi;i anak bah6a gi;i anak

saat ini baik sehingga harus dipertahankan.

' 9enjelaskan kepada !rang tua untuk memberikan makanan yang

bergi;i, kaya kal!ri (nasi), pr!tein (daging, tahu, tempe, telur, hati),

lemak, vitamin dan mineral (sayur dan buah), serta susu setiap hari.

' 9enyarankan kepada ibu untuk memberikan variasi terhadap

masakannya sehingga disukai !leh anaknya.

' 9engingatkan !rang tua agar terus memantau pertumbuhan dan

perkembangan anak.

2.11 Perjalanan Penak"t

Tanggal , Ja$ A##e#$ent

24,,1 HP-1? H - 3 @ ? BB12 kg

Pukul 4.

Keluan ? Demam (), mimisan ('), mual ('), muntah ('), nyeri perut

(), BB terakhir # hari yang lalu

KU ? adar, kurang aktif, nafas sp!ntan () adekuat, gi;i baik,

perdarahan (')

T< ? 2 J 1#8 LAmenit > J reguler, isi Rtegangancukup

22J#+LAmenit

uhuJ%*,$!<

Pemeriksaan fisik ?

&epala? mes!sefal

9ata ? k!njungtiva anemis('A'), palpebra !edem ('A')

idung? nafas cuping ('), discharge (A),

epistaksis (')

9ulut ? sian!sis('), gusi bedarah (')

7engg!r!kan ?71 3 71, faring hiperemis(')

7ersangka

infeksi virus

Dengue,

"i;i baik,

pera6akan

n!rmal

Infus D M

P!. Paraceta

(jika t G%*$c)

Diet ?

%L 1 p!rsi na

% L #$$ cc su

Pr!gram ?

' Penga6asa

sy!k, 6arni

'


17/38

=eher ? pembesaran nnll ('), simetris

7h!raL ? simetris, retraksi (')

Pulm!? dalam batas n!rmal

bd!men ? datar, supel, distensi('), B:()>,

epar ? tidak teraba

=ien ? $0kstremitas ? sup!r inf !r

kral dingin ? 'A' 'A'

ian!sis ? 'A' 'A'

J reguler, isi Rtegangancukup

22 J #8LAmenit

uhu J %4,1!<

Pemeriksaan fisik ?

&epala? mes!sefal

9ata ? k!njungtiva anemis('A'), palpebra !edem ('A')

idung? nafas cuping ('), discharge (),

D@ grade I

"i;i

Baik,Pera6ak

an >!rmal

Infus 2= %cc

1$ tpm makr

P!. Paraceta

(jika t G%*$c)

Diet ?

%L 1 p!rsi >

% L #$$ cc su

Pr!gram ?

' Penga6asa

sy!k, 6arni

'


18/38

epistaksis (')

9ulut ? sian!sis('), gusi bedarah (')

7engg!r!kan ?71 3 71, faring hiperemis(')

=eher ? pembesaran nnll ('), simetris

7h!raL ? simetris, retraksi (')Pulm!? suara dasar vesikuler(A), melemah setinggi linea aLillaris

anteri!r deLtra I< FI keba6ah

bd!men ? datar, distensi('), B:()>,

epar ? tidak teraba

=ien ? $0kstremitas ? sup!r inf !r

kral dingin ? 'A' 'A'

ian!sis ? 'A' 'A'


19/38


20/38


21/38

VesikulerVesikulerVesikuler

Kunjungan ru$a tanggal $4 5uni #$1 pukul 1+.$$ -IB

2.12.1 Pe$er"k#aan 5"#"k

&eadaan umum ?sadar, aktif.

7anda vital ? 2 ? +L A menit.

>adi ? isi dan tegangan cukup

@rekuensi nafas ? ##L A menit

uhu ? %+,SInspeksi ? Iktus k!rdis tidak tampak

Palpasi ? Iktus k!rdis teraba di sela iga IF, # cm medial lineamedi!klavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill,

tidak melebar.

Perkusi ? Batas kiri ? ela iga IF, # cm medial linea medi!klavikularis

sinistra.

Batas kanan ? ela iga II linea parasternal deLtra

uskultasi ? uara jantung I dan II n!rmal, irama reguler, bising ('), gall!p

(').

91G9#, 1#, P1P#

A+!&$en -Inspeksi ? Datar, venektasi (')

#1


22/38

uskultasi ? Bising usus () n!rmal

Perkusi ? 7impani, pekak sisi () n!rmal, pekak alih (')

Palpasi ? upel, turg!r kembali cepat, nyeri tekan (')

epar tidak teraba

=ien (!)

Ek#tre$"ta# -uperi!r Inferi!r

ian!sis ' A ' ' A '

kral dingin ' A ' ' A '

A> >A>

2efleks pat!l!gis 'A' 'A'

7!nus >A> >A>

&ekuatan AA T AA AA T AA

7es 2umple =eed '

:en"tal ? Perempuan.

2.12.2 Kea!aan /u$a

/u$a uta$a

tatus ? 2umah milik pribadi menumpang ditanah milik P7 &I, dengan 8

!rang penghuni

:kuran ? % m L 4 m

7eras rumah ? 7idak ada

Dinding rumah ? ebagian besar temb!k bata, tidak disemen, tidak di cat. ebagian

kecil kayu dan seng.

=antai rumah ? keramik

2uangan ? 2uang 1 ukuran (# L #) m#

2uang # ukuran (# L #,) m#

Dapur dan kamar mandi ukuran (# L #) m#

Fentilasi ? da (%mL $,m)

Pencahayaan ? Pencahayaan kurang

umber air minum ? ir gal!n isi ulang

7empat sampah ? 5umlah #, terbuka7empat penampungan air ? 7idak ada

&amar mandi ? da, di bagian belakang rumah, terdapat satu buah ember

plastik, terbuka. 5amban ada, sel!kan berupa g!t

kecil,mengalir keluar kamar mandi.

Dapur ? da, di dalam rumah, bergabung dengan kamar mandi, antara

dapur dan kamar mandi tidak terdapat pintu pembatas. banyak

tumpukan panci dan peralatan makan, serta banyak tumpukan

baju dan celana dikamar mandi. tidak disimpan dalam lemari.

##


23/38

2.12.3 Ke+"a#aan #ear"ar"

A#u ?

' Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan kakaknya. yah bekerja sebagai 6iras6asta

dan ibu bekerja sebagai pedagang makanan. Pasien sehari'hari diasuh !leh ibu dan

ayahnya. si diberikan hinggga usia 1# bulan. ejak usia 1'8 bulan anak muulai

diberikan pisang # kali sehari, 1 send!k makan, habis dan nasi tim dengan sayur

s!p,bayam lauk telur, ikan, tahu, tempe, # kali sehari, M mangkuk kecil , habis. :sia

8' bulan diberikan >asi tim dengan sayur s!p,bayam lauk telur, ikan, tahu, tempe, %

kali sehari, M mangkuk kecil, habis. :sia #'8 tahun diberikan >asi putih dengan lauk

telur, ikan, tahu, tempe, sayur s!p,bayam, % kali sehari, Mpiring, habis. :sia 8 tahun

sampai sekarang diberikan >asi putih dengan lauk telur, ayam,ikan, tahu, tempe,

sayur s!p, bayam, % kali sehari, 1 piring, habis.

' 9akanan sering masak sendiri, kadang'kadang membeli. habis dalam satu hari.

9inuman dari air gal!n isi ulang. lat makan dicuci dengan air pam dengan sabun

cuci piring, kadang mencuci tangan sebelum makan.


24/38

biasanya digunakan keluarga untuk bersiap berjualan makanan di pinggir jalan. &edua

anak ikut kedua !rang tuanya berjualan makanan hingga malam hari

A#a -

' timulasi mental diper!leh terutama dari ibu yang berpendidikan tamat 9P dan ayah

yang juga berpendidikan tamat 9P.

' Bermain dengan kakak, dan tetangga di sekitar rumah.

' 9ainan yang biasa dimainkan berupa main b!neka, buku me6arna , atau bermain

permainan (misal petak umpet) bersama teman'teman sek!lahnya.

2.12.7 L"ngkungan

2umah pasien terletak di 5ln bimanyu IU, Pl!mb!kan &ecamatan P!nc!l,

emarang. 2umah pribadi ukuran kecil persegi memanjang ke belakang, memiliki teras,

sel!kan (saluran air) terdapat di belakang rumah, mengalir lancar, tidak pernah terkena banjir.

2umah yang satu dengan yang lain berdempetan. 2umah penderita berdinding temb!k bata

belum disemen dan belum dicat, sebagian kayu. lantai sebagian keramik dan sebagian

disemen, jendela hanya terdapat di samping rumah, ventilasi kurang, dan pencahayaan kurang

terutama di bagian ruangan ruangan .Dapur didalam rumah menjadi satu dengan kamar

mandi. Penghuni rumah empat !rang yaitu ayah, ibu, dan dua !rang anak. 7erdapat barang'

barang tak terpakai yang menumpuk diteras dan di tempat tidur, di dapur banyak terdapat

tumpukan peralatan masak yang tidak rapi, di tempat tidur terdapat banyak gantungan'

gantungan baju dan barang 3 barang yang menjadi sarang nyamuk. 5alan di depan rumah

berupa jalan setapak dengan lebar C 1, meter, tidak dapat dile6ati m!bil.

Ke#an ? :kuran rumah kurang memadai bagi penghuni, k!ndisi bangunan rumah kurang

baik, kebersihan dan kerapihan kurang, ventilasi dan pencahayaan kurang, kebiasaan

sehari'hari kurang baik, lingkungan sekitar rumah padat

.

2.12. Dena /u$a

#8

=antai # ? 7empattidur

2uangan # ? Dapur

&amar 9andi

2uangan 1 ? 2uang7F, tempat tidur

dan ruang tamu

7eras


25/38

:a$+ar 1. Denah rumah pasien

2.13 Kunjungan Pu#ke#$a#

Didapatkan beberapa inf!rmasi dari Puskesmas r!nd!l mengenai penanganan

kasus demam berdarah

1. Puskesmas r!nd!l sudah menerima lap!ran sebanyak 1 kasus demam berdarah pada

kelurahan pada bulan 5anuari 3 9aret #$1.

#. Puskesmas juga sudah memberikan edukasi mengenai pr!gram Pembernantasan

arang >yamuk (P>) pada 6arga daerah r!nd!l melalui kader sebagai

perpanjangan tangan puskesmas yang akan dis!sialisasikan pada kegiatan P!syandudan pertemuan P&& setiap bulan.

%. Puskesmas juga sudah memberikan edukasi secara langsung pada pasien demam

berdarah yang ber!bat ke puskesmas, dan menunjukkan bagaimana cara melakukan

P>.

8. Puskesmas belum melakukan pembagian pamflet mengenai edukasi bahaya demam

berdarah, tanda, gejala dan pencegahan.

#


26/38

BAB III

PEMBAHAAN

&asus adalah se!rang anak Perempuan usia tahun 1 bulan dengan tersangka infeksi

virus Dengue dan gi;i baik, pera6akan n!rmal.

3.1 Def"n"#" !an Et"&l&g" De$a$ Ber!ara Dengue

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi

akut, disebabkan !leh virus dengue dari kel!mp!k B Arthropod borne virus ( Arboviroses)

yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Firus dengue ditularkan

kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopticus, Aedes

polynesiensis dan beberapa spesies lainnya.1 nyamuk tersebut hidup subur di daerah tr!pis

dan subtr!pis. >yamuk ini mempunyai 6arna dasar hitam dengan bintik'bintik putih pada bagian badan, kaki dan sayapnya. >yamuk Aedes aegypti hidup dan berkembang biak pada

tempat'tempat penampungan air bersih yang tidak langsung berhubungan dengan tanah,

seperti bak mandiA-yamuk Aedes dapat

mengandung virus dan menularkan ke manusia jika mengisap darah manusia yang sedang

mengalami viremia, yaitu # hari sebelum panas sampai hari setelah demam timbul.Firus

tersebut mengalami inkubasi dan replikasi selama *'1$ hari di kelenjar ludah nyamuk, lalu

ditularkan kepada individu yang lain.8,

&!ta emarang merupakan salah satu dari sepuluh kabupaten dan k!ta dengan

kejadian tertinggi di 5a6a 7engah tahun #$$, sehingga dalam kata lain, emarang

merupakan daerah endemis Demam Berdarah Dengue. Penyakit Demam Berdarah Dengue di

&!ta emarang pada tahun #$$* mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya yaitu dari

#.#8 kasus menjadi .#8 kasus. ngka kesakitan Demam Berdarah Dengue pada tahun

#$$* mencapai %+,$ per 1$.$$$ penduduk, meningkat dari tahun #$$4 (1,+8 per 1$.$$$

penduduk). 5umlah kematian pada Demam Berdarah Dengue menurun menjadi 1* !rang dari

%# !rang pada tahun #$$4. hal ini karena masih tersebarnya nyamuk edes aegypti dan

edes alb!pictus yang merupakan vekt!r dari penyakit tersebut di seluruh pel!s!k tanah air,

kecuali pada ketinggian diatas 1$$$ &9 permukaan laut. &!ta emarang dengan ketinggian

#+


27/38

yang hanya $,4'%8* &9 diatas permukaan laut merupakan tempat yang p!tensial bagi

penyebaran vekt!r demam berdarah .4

Pa!a Ka#u# "n" dari data dasar yang diper!leh ? anak tinggal di emarang 5a6a

7engah, yang merupakan daerah endemik demam berdarah. Dari anamnesis juga didapatkan

bah6a teman sek!lah dan tetangga sebelah rumah ada yang menderita sakit demam berdarah

C % 9inggu yang lalu, serta lingkungan sek!lah anak yang rimbun, bayak terdapat tanaman

3.2 D"agn"# !an kla#"f"ka#"

Infeksi virus dengue terjadi tergantung dari fakt!r yang mempengaruhi daya tahan

tubuh, virulensi virus dan lingkungan. Dengan demikian, infeksi virus dengue dapat

menyebabkan keadaan yang bermacam'macam, mulai dari Dengue tanpa tanda bahaya,

Dengue dengan tanda bahaya dan Dengue berat. Berikut adalah spektrum klinis infeksi

Dengue.

Ta+el ). Perbedaan klasifikasi penyakit infeksi virus Dengue menurut -/ tahun #$11 dan

#$1#+,*

8H9 211 8H9 212

De$a$ Dengue

@ebris akut dengan # atau lebih gejala

di ba6ah ini?

' >yeri kepala

' >yeri retr!!rbita

' rthralgia

' 2uam

' 9anifestasi perdarahan

' =euk!peni

' er!l!gi mendukung

Dik!nfirmasi dengan kriteria

lab!rat!ris

Dengue tan*a tan!a +aaa

7inggal atau bepergian ke daerah

endemis Dengue, demam, dengan

minimal # gejala ini?

' >yeri kepala

' 9alaise

' 9ialgia

' rthralgia

' >yeri retr!!rbita

' n!reksia

' 9ual

' 9untah

' Diare' &ulit kemerahan

' 2uam (ptekie, ermannOs sign)

' Pemeriksaan lab!rat!rium darah

(leuk!peni denganAtanpa

tr!mb!sit!peni) danAatau

Dengue >1 antigen atau

Dengue Ig9 antib!di

Dik!nfirmasi dengan kultur virus atau

P


28/38

DBD (derajat I dan II)

"ejala klinis yang harus ada yaitu ?

1. Demam tinggi mendadak tanpa

sebab yang jelas, berlangsung

terus menerus selama #'4 hari

#. 7erdapat manifestasi perdarahan

yang meliputi ?

a. :ji bendung p!sitif

b. Petekie, ekim!sis, dan

purpura

c. Perdarahan muk!sa,

epistaksis, dan perdarahan

gusid. ematemesis danAatau

melena

%. Pembesaran hati

8. y!k

Pemeriksaan lab!rat!rium didapatkan?

1. 7r!mb!sit!penia (1$$.$$$ Vl

atau kurang)

#. danya keb!c!ran plasma

karena peningkatan

permeabilitas kapiler, dengan

manifestasi berikut?

a. Peningkatan hemat!ktit K

#$ dari nilai standar

b. 0fusi pleura atau perikardial,

asites, maupun

hip!pr!teinemiaDua kriteria klinis pertama ditambah

satu dari kriteria lab!rat!rium (atau

hanya peningkatan hemat!krit) cukup

untuk menegakkan diagn!sis DBD.

DBD derajat I? demam, tanda

n!nspesifik, manifestasi perdarahan

hanya dengan uji bendung ()

Dengue !engan tan!a +aaa


endemis Dengue, demam #'4 hari,

dengan salah satu gejala berikut?

' >yeri perut

' 9untah persisten

' kumulasi cairan secara klinis

' Perdarahan muk!sa

' =etargi

' epat!megali

' Peningkatan hemat!krit

danAatau penurunan tr!mb!sit

Dik!nfirmasi dengan kultur virus atau

P


29/38

DBD derajat II? gejala DBD derajat I

perdarahan sp!ntan

"n!r&$ &k Dengue (DBD derajat

III dan IF)

9emenuhi semua kriteria DBD

kegagalan sirkulasi seperti?

' >adi cepat dan lemah

' Interval sist!l'diast!l rendah

' ip!tensi

' kral dingin

DBD derajat III? kegagalan sirkulasi

ditandai dengan nadi cepat, lemah,

interval sit!l'diast!l rendah atau

hip!tensi, akral dingin

DBD derajat IF? y!k berat dengan

tekanan darah dan nadi yang tak teraba

Dengue +erat


endemis Dengue, demam #'4 hari, salah

satu manifestasi Dengue denganAtanpa

tanda bahaya, ditambah salah satu

gejala berikut

' &eb!c!ran plasma berat (sy!k,

akumulasi cairan, distress

respirasi)

' Perdarahan berat' &egagalan fungsi !rgan berat

epar (7A=7 K 1$$$)

P (kejang, penurunan

kesadaran)

5antung (mi!karditis)

"injal (gagal ginjal)

EC*an!e! Dengue #n!r&$e

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ?

1. 9et!de is!lasi virus ? kultur virus

#. 9et!de deteksi asam nukleat virus ? P. 2apid diagn!stik test ? antib!di Ig9, antib!di Ig"

+. Pemeriksaan darah rutin

Pa!a Ka#u# In"? , Dari data dasar didapatkan pasien tinggal di daerah endemis

Dengue. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam tinggi mendadak terus

menerus selama 8 hari, tampak lemah, terdapat nyeri kepala, uji 2= (). Dari pemeriksaan

fisik didapatkan !edema palpebra, tidak didapatkan adanya tanda perdarahan sp!ntan pada

hari pera6atan pertama baik berupa epistaksis maupun gusi berdarah. >amun pada hari

pera6atan berikutnya didapati adanya ptekie pada ekstremitas. Ptekie muncul sendiri tanpa

pr!v!kasi sebelumnya. Dari hasil lab!rat!rium didapatkan tr!mb!sit!penia (*1.#$$Amm%)

dan leuk!peni (1$$ Amm%) .Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan kultur virus maupun

Pamun dilakukan pemeriksaan Dengue Bl!t pada hari sakit keenam dengan hasil Ig9

Dengue (), Ig" Dengue () yang dapat diinterpretasikan sebagai infeksi sekunder virus

#


30/38

Dengue. Dari data yang didapatkan dapat didiagn!sis dengan DBD derajat II (-/ #$11)

atau tersangka infeksi virus Dengue dengan diagn!sis banding Dengue dengan tanda bahaya

(-/ #$1#).

3.3 Pat&f"#"&l&g" !an Pat&gene#"#

Firus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk. Berdasarkan hip!tesis

infeksi heter!l!g sekunder (the secondary heterologous infection) menyatakan bah6a pasien

yang mengalami infeksi kedua kalinya dengan ser!tipe virus dengue yang heter!l!g akan

memiliki risik! yang lebih besar untuk menderita DBD dan D (indr!m y!k Dengue).

ntib!di heter!l!g yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang menginfeksi

dan kemudian membentuk k!mpleks antigen antib!di yang kemudian berikatan dengan @c

resept!r dari membran sel leuk!sit, terutama makr!fag. /leh karena antib!di heter!l!g, maka

virus tidak dinetralisasikan !leh tubuh sehingga virus bebas melakukan replikasi dalam sel

makr!fag. 7erbentuk k!mpleks antigen'antib!di akan mengaktivasi sistem k!mplemen.

kibat aktivasi


31/38


32/38

3.7. Penatalak#anaan

Pasien mungkin perlu dira6at di pusat pera6atan kesehatan untuk meng!bservasi lebih

dekat terutama saat mereka mendekati fase kritis. al ini termasuk pasien dengan tanda

peringatan, mereka yang dengan k!ndisi yang memperburuk yang dapat membuat Dengue

atau penanganan lebih k!mplek (misalnya ibu hamil, bayi, lansia, !besitas, diabetes miletus,

gagal ginjal, dan penyakit hem!litik kr!nis), dan keadaan s!sial tertentu (misalnya ? hidup

sendiri, atau hidup jauh dari pelayanan kesehatan tanpa ada transp!trasi yang diandalkan).

Demam Dengue dan DD tanpa sy!k (derajat I dan II)1

9edikament!sa

• ntipiretik untuk menurunkan demam, dianjurkan pemberian paraseta!l, buka aspirin

• Diusahakan tidak memberikan !bat'!bat yang tidak diperlukan (misal antasid, anti

emetik) untuk mengurangi beban det!ksifikasi !bat dalam hepar.

• &!rtik!ster!id diberikan pada DBD ensefal!pati, tetapi merupakan k!ntraindikasi pada

perdarahan saluran cerna.

up!rtif

• 9engatasi kehilangan plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan.

• &unci keberhasilan terletak pada kemampuan mengatasi masa peralihan darifase

demam ke fase sy!k disebut time !f fever deffervesence dengan baik.

•


33/38

• /ksigen #'8= per menit pada sy!k

Pa!a ka#u# "n", Pasien diberikan cairan is!t!nik intravena diberikan mulai mlAkgBBAjam,

Pasien kemudian dilakukan evaluasi. &arena keadaan umum, tanda vital dan lab!rat!rismenunjukkan perbaikan, diberikan cairan intravena %mlAkgBBA jam sebagai maintenance

.0valuasi hemat!krit serta tr!mb!sit tiap +'1# jam. Pada hari pera6atan ketiga, tr!mb!sit

masih rendah yakni 48$ sehingga cairan kembali diganti 2= ccAkgBB selama # jam sambil

di evaluasi hasil tr!mb!sit berikutnya. &emudian terdapat perbaikan, tr!mb!sit naik 8*$$

sehingga cairan infus dikurangi dan kembali ke %ccAkgBB sebagai maintenance. Pengel!laan

medikament!asa dilakukan dengan memberikan paracetam!l #$ mg tiap 8'+ jam jika suhu K

%*$<

•

•

•

•

•

•

%%

DBD DE/AJAT I atau II

? BB 1 kg ? +'4mlAkgBBAjam

BB 1'8$ kg ? mlAkg BBAjam

BBG8$ kg ? %'8 mlAkgBBAjam

9!nit!r 7F tiap % jam, t

R tr!mb!sit tiap 8 jam

Perbaikan

• 7idak gelisah

• >adi kuat

• 7ekanan darah stabil

• Diuresis cukup

(G 1mlAkgBBAjam)

• t turun (#×

pemeriksaan)

Perburukan

• "elisah

• Distress pernafasan

• @rekuensi nadi naik

• t tetap tinggi A naik

• 7ek. >adi #$ mmg

• Diuresis kurangAtidak

ada

Pengisian kapiler G#

7anpa tanda'

tanda sy!k

t tetap

tinggiAnaik

9asuk ke

Pr!t!k!l y!k

7etesan

dipertahankan

7etesan dikurangi

2umatan atau

sesuaikan

kebutuhan Pantau lebih ketat

7anda vital setiap jam,

t setiap % jam

Perbaikan esuaikan

tetesan

2umatanIF@D st!p pada #8'8* jam

Bila tanda vitalAt stabil dan

diuresis cukup


34/38


35/38

sanam) baik (ad bonam)yang tampak dari keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan berkala

dari hem!gl!bin, hemat!krit, tr!mb!sit menunjukkan perbaikan dan stabil. 9eskipun

demikian anak tetap dapat terserang infeksi virus dengue ke depannya. Pr!gn!sis

membaiknya fungsi tubuh (!uo ad fungsionam) baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman

adanya k!mplikasi pada sistem syaraf, kardi!vaskuler, pernapasan, darah, dan !rgan lain

pada tubuh

%


36/38

BAB I<

/IN:KAAN

7elah dilap!rkan kasus se!rang se!rang anak Perempuan usia tahun 1 bulan dengan

D@ grade I dan "i;i Baik Pera6akan >!rmal dibangsal


37/38

BAB


38/38

DA5TA/ PUTAKA

1 adineg!r! 2, !egijant! , -uryadi , ur!s! 7. "atala#sana

DemamDengue$Demam %erdarah Dengue. Departemen &esehatan 2I, Direkt!rat

5enderal Pemberantasan Penyakit 9enular dan Penyehatan =ingkungan Pemukiman

#$$1?1'8#.

#. Soedarmo SSP, Garna Herry, Hadinegoro SRH, Satari HI. Buku Ajar

Infeksi dan Pediatri Tropis. akarta ! Ikatan "okter Anak Indonesia, #$$%

%. Sutaryo. "engue. &disi pertama. 'ogyakarta! (edika )akultas

*edokteran +G(, #$$.8. Bagian Ilmu &esehatan nak @& :>DIP, IDI

/rgani;ati!n, #$1#

. (Pr!fil &esehatan &!ta emarang #$$*. emarang?Dinas &esehatan &!ta emarang,

#$$*?#%'. Didapat dari?666.dinkes'k!tasemarang.g!.id)

fandy kasbes

Documents