Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

Prof. Dr. Dr. h. c. P. Malfertheiner Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

Prof. Dr. Dr. h. c. P. Malfertheiner Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Otto-von-Guericke Universität Magdeburg Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg

Gastroösophageale Reflux­krankheit

Zusammenfassung

Reflux­-typische Symptome treten in der Bevölkerung sehr häufig auf, und die Grenzen zwischen einer Befindlichkeitsstörung und der gastroösophagealen Reflux­krankheit (GERD) sind fließend. Nach der neuesten Definition wird die Diagnose „GERD“ bereits auf dem Boden von Symptomen gestellt, wenn Reflux­-typische Symptome zweimal und häufiger pro Woche auftreten, und die Beschwerden vom Patienten als belästigend angegeben werden. Die GERD unterteilt sich in 3 Hauptmanifestationen: die nicht-erosive Reflux­krankheit (NERD), die erosive Reflux­krankheit (ERD) und den Barrett-Ösophagus. Neben den typischen und zur Diagnose führenden Symptomen, Sodbren-nen und Säurereflux­, finden sich auch atypische Symptome, wie chronische Heiserkeit und chronischer Husten häufig bei GERD. Die Diagnose der GERD basiert auf einer detaillierten Erhebung der Symptome. Das Ansprechen von Reflux­-typischen Symptomen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist für die Zuordnung der Symptome zur GERD sehr hilfreich. Bei wiederkehrenden Symp-tomen oder sogenannten Alarmsymptomen (z. B. Dysphagie) ist die endoskopische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts erforderlich und erlaubt die ex­akte Zuordnung zu den 3 Hauptformen NERD, ERD und Barrett-Ösophagus. Der natürliche Verlauf der GERD ist aufgrund optimierter Behandlungsstrategien nur selten progredient und eine endoskopische Verlaufskontrolle aufgrund des erhöhten Krebsrisikos nur bei Patienten mit Barrett-Ösophagus indiziert. Während in der klinischen Forschung Funktionsuntersuchungen der Reflux­krankheit durch pH-Metrie und Impedanzmessung einen großen Stellenwert einnehmen, sind diese Funktionsuntersuchungen in der Prax­is in erster Linie bei schwer zuzuordnenden Fällen sowie bei Patienten, die auf die Säuresekretionshemmung refraktär sind, hilfreich.Die Therapie der GERD erfolgt heute primär durch PPI und wird durch Säureneutralisa-toren und andere Medikamente flankiert. Wenn Beschwerden nur sporadisch auftreten, behelfen sich Patienten oft durch Selbstmedikation über rezeptfrei erhältliche Arzneimit-

Titelbild: Erosive GERD: endoluminale Impedanzmessung

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Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

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tel. Sobald sie den Arzt aufsuchen, werden sie in der Regel auf einen PPI eingestellt. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei der GERD um eine chronisch rezidivierende Erkrankung, und dafür stehen eine Reihe von individualisierten therapeutischen Lang-zeitstrategien zur Verfügung. Die häufigste Form der Langzeittherapie erfolgt mit PPI nach Bedarf, intermittierend oder als Dauertherapie. Für ausgewählte Fälle ist eine chirurgische Antireflux­therapie indiziert.

Schlüsselwörter

Reflux-typische Symptome | atypische Symptome (extraösophageale Symp-tome) | gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) | nicht-erosive Refluxkrank-heit (NERD) | erosive Refluxkrankheit (ERD) | Barrett-Ösophagus

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Einleitung

Die gastroösophageale Reflux­krankheit (GERD = gastroesophageal reflux­ disease) ist eine Erkrankung mit einer weltweit sehr hohen und steigenden Prävalenz und Inzidenz [1, 2]. Am häufigsten ist die Bevölkerung der westlichen Industrienationen betroffen. Bei etwa 20% der Erwachsenen treten zumindest sporadisch die typischen Symptome (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Säureregurgitation) der GERD auf. Etwa 25 Millionen Erwachsene in den USA leiden sogar täglich an Sodbrennen [3], für Deutschland gibt es keine entsprechende Erhebung. Die Grenze zwischen gastroöso-phagealer Reflux­krankheit und gelegentlichen Reflux­-typischen Beschwerden ohne relevante Beeinträchtigung des Wohlbefindens ist fließend, und es stellt sich die be-rechtigte Frage, ab welchem Grad der Beeinträchtigung vom Krankheitsbild der GERD auszugehen ist. Viele Patienten mit Reflux­-typischen Symptomen berichten zusätzlich über atypische Symptome, die benachbarte Organe der Speiseröhre betreffen. Hier fallen insbeson-dere chronische Heiserkeit und Husten ins Gewicht. Funktionelle Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, wie die funktionelle Dyspepsie, tragen aufgrund ihrer häufigen Überlappung mit GERD zu einer erheblichen Unschärfe in der diagnostischen Zuord-nung der Symptome zur Krankheitsentität GERD bei. Unter den Bemühungen, die GERD als Krankheitsentität mit ihrem umfassenden kli-nischen Spektrum zu definieren [4], hat sich die Montreal-Definition (Tab. 1) durchge-setzt und weltweit die größte Verbreitung gefunden [5].

P GERD: eine Erkrankung mit zunehmender Prävalenz und InzidenzP GERD: eine Erkrankung mit zunehmender Prävalenz und Inzidenz

P Es gibt typische Symptome (z. B. Sodbrennen, saures Aufstoßen) und atypische Symptome (z. B. Refluxlaryngitis, Refluxasthma)

P Es gibt typische Symptome (z. B. Sodbrennen, saures Aufstoßen) und atypische Symptome (z. B. Refluxlaryngitis, Refluxasthma)

Tab. 1Tab. 1GERD – Montreal-Definition

GERD ist ein Zustand, der sich entwickelt, wenn der Rückfluss von Mageninhalt Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht

Ösophageale Syndrome Extraösophageale Syndrome

Symptomatische Syndrome

• Typisches Reflux­syndrom

• Reflux­- Thorax­schmerz-Syndrom

Komplikations-syndrome

• Reflux­- ösophagitis

• Reflux­striktur

• Barrett- Ösophagus

• Reflux­karzinom

Etablierte Zusammenhänge

• Reflux­husten

• Reflux­laryngitis

• Reflux­asthma

• Reflux­dental-erosionen

Vermutete Zusammenhänge

• Pharyngitis

• Sinusitis

• Idiopathische Lungenfibrose

• Rezidivierende Otitis media

modifiziert nach: Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006

GERD – Montreal-Definition

GERD ist ein Zustand, der sich entwickelt, wenn der Rückfluss von Mageninhalt Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht

Ösophageale Syndrome Extraösophageale Syndrome

Symptomatische Syndrome

• Typisches Reflux­syndrom

• Reflux­- Thorax­schmerz-Syndrom

Komplikations-syndrome

• Reflux­- ösophagitis

• Reflux­striktur

• Barrett- Ösophagus

• Reflux­karzinom

Etablierte Zusammenhänge

• Reflux­husten

• Reflux­laryngitis

• Reflux­asthma

• Reflux­dental-erosionen

Vermutete Zusammenhänge

• Pharyngitis

• Sinusitis

• Idiopathische Lungenfibrose

• Rezidivierende Otitis media

modifiziert nach: Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006

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Montreal-Definition der GERD

GERD ist eine Erkrankung, die entsteht, wenn der Rückfluss von meist saurem Magen-inhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Komplikationen her-vorruft. Die Unschärfe liegt in dem Begriff „belästigend” (in der Montreal-Definition: troublesome), der die Interpretation der Symptome ausschließlich aus der subjektiven Sicht des Patienten erfassen lässt. Neben der Chronizität und Intensität der Beschwer-den wird dabei vor allem der Häufigkeit von Sodbrennen, ab zweimal bzw. mehrfach pro Woche, Rechnung getragen [5].

Pathophysiologie und Risikofaktoren der GERD

Die Pathogenese der GERD ist multifaktoriell und tritt als Folge eines pathologischen, zumeist sauren Reflux­es von Magensaft auf. Nicht die vermehrte Säuresekretion, son-dern die verlängerte Ex­position der Speiseröhre auf den sauren Reflux­ infolge der de-fekten Antireflux­barriere stellt die Grundlage der Erkrankung dar. Die einzelnen Kom-ponenten und Mechanismen, die für die Aufrechterhaltung der Antireflux­barriere verantwortlich sind (Abb. 1), greifen synergistisch und synchron ineinander, um einer-seits eine normale Nahrungspassage zu ermöglichen und andererseits den patholo-gischen Säurereflux­ zu verhindern. Transiente Relax­ationen des unteren Ösophagus-sphinkters (tLESR) spielen dabei die wichtigste Rolle.

Während die tLESR auch beim Gesunden in vergleichbarer Häufigkeit auftreten, um das Entweichen der angesammelten Luft aus dem Magen zu ermöglichen, sind sie beim Patienten mit GERD charakteristischerweise sehr viel häufiger mit einem sauren Reflux­ assoziiert [1, 6]. Als Folge der gehäuften Episoden von Säurereflux­ und der dar-aus resultierenden verstärkten Säureex­position der Speiseröhre kommt es zu Reflux­-symptomen und/oder Schleimhautschäden im Ösophagus. Das Vorliegen einer ax­i-alen Hiatushernie ist zwar allein keine hinreichende Bedingung für die Entstehung der GERD, aber sie stellt einen wesentlich begünstigenden Faktor dar [7].

P GERD wird nach der Montreal-Definition eingeteiltP GERD wird nach der Montreal-Definition eingeteilt

P Mehrere Komponenten und Mechanismen sind zur Aufrechterhal-tung der Antirefluxbarriere wichtig

P Mehrere Komponenten und Mechanismen sind zur Aufrechterhal-tung der Antirefluxbarriere wichtig

Abb. 1Abb. 1

P Eine (vorübergehende) Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters spielt die wichtigste Rolle, auch eine Hiatus-hernie, der His’sche Winkel und die Magensäure

P Eine (vorübergehende) Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters spielt die wichtigste Rolle, auch eine Hiatus-hernie, der His’sche Winkel und die Magensäure

Gastroösophagealer Übergang:• transiente Relax­ationen des unteren

Ösophagussphinkters (tLESR)• hypotensiver unterer

Ösophagussphinkter• Hiatushernie

crurales Diaphragma His‘scher Winkel

Mageninhalt

Säurereflux­

Duodenum duodeno-

gastroösophagealer Reflux­

Ösophagus• Peristaltik• Speichelfluss• epitheliale

Schutzmechanismen

Säuretasche

Magen/Duodenum• Säure und Pepsin• duodenogastraler Reflux­

(Gallensäuren, Trypsin)• Helicobacter pylori• Magenentleerung

Faktoren in der Pathogenese der GERD

Gastroösophagealer Übergang:• transiente Relax­ationen des unteren

Ösophagussphinkters (tLESR)• hypotensiver unterer

Ösophagussphinkter• Hiatushernie

crurales Diaphragma His‘scher Winkel

Mageninhalt

Säurereflux­

Duodenum duodeno-

gastroösophagealer Reflux­

Ösophagus• Peristaltik• Speichelfluss• epitheliale

Schutzmechanismen

Säuretasche

Magen/Duodenum• Säure und Pepsin• duodenogastraler Reflux­

(Gallensäuren, Trypsin)• Helicobacter pylori• Magenentleerung

Faktoren in der Pathogenese der GERD

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Bei intakten anatomischen Verhältnissen spielen Gallensäuren und Pankreasenzyme, die über einen verstärkten duodenogastralen Reflux­ mit dem Magensaft vermischt in die Speiseröhre gelangen, eine untergeordnete Rolle.Auf der Suche nach auslösenden bzw. begünstigenden Faktoren, die zur „GERD-Epi-demie“ beitragen können, fallen Lebensstil und Ernährungsgewohnheiten, aber vor allem die Adipositas [8, 9] und das zunehmende demografische Alter der Bevölkerung ins Gewicht [10]. Auch eine Reihe von Medikamenten, wie Nitrate, Kalziumantagonis-ten, Theophylline und Anticholinergika, die als Nebeneffekt zur Senkung des unteren Ösophagussphinkterdrucks führen, aber nicht Aspirin und nicht-steroidale Antirheu-matika, begünstigen die Entwicklung der GERD [9, 10]. Keine klaren Aussagen gibt es zur Rolle der Genussmittel, wie Alkohol und Nikotin. Hier sind es vor allem die indivi-duellen Berichte der Patienten, die nach Ex­position auf bestimmte alkoholische oder koffeinhaltige Getränke von Sodbrennen berichten. Genetische Faktoren sind, wenn überhaupt, von untergeordneter Bedeutung [11], und auch geschlechtsspezifische Unterschiede spielen hinsichtlich der Prävalenz Reflux­-typischer Symptome keine wesentliche Rolle [12]. Viele Untersucher haben sich mit der Bedeutung der Helico-bacter-pylori-Infektion bei GERD beschäftigt und zum Teil sehr konträre Befunde dazu veröffentlicht. Die aktuelle kritische Einschätzung bescheinigt diesem Keim keine wesentliche Rolle in der Pathogenese der GERD [13].

Klinische Präsentation der GERD

Das Spektrum der klinischen Manifestationen umfasst ösophageale und atypische bzw. ex­traösophageale Syndrome, von denen viele im Zusammenhang mit GERD als gesichert zu sehen sind, während andere nur als mögliche, mit GERD assoziierte Er-krankungen angeführt werden (s. Tab. 1). Die Symptome der GERD mit und ohne Komplikationen führen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität [14, 15].

Die ösophagealen Manifestationen der GERD werden als Reflux­-typische Symptome und als Reflux­-typische Läsionen an der Speiseröhre beschrieben. Symptome und Läsionen (Erosionen) an der Speiseröhre können sowohl isoliert als auch in Verbin-dung miteinander auftreten. Die typischen Reflux­symptome sind Sodbrennen, saures Aufstoßen, Säureregurgita-tion (Säurerückfluss bis in den Mund) und saurer Geschmack im Mund. Bei der Ab-frage des Symptoms Sodbrennen soll der Patient zu diesem Symptom genau befragt werden, da von Patienten der Ausdruck Sodbrennen in sehr unterschiedlicher Form verstanden wird. Als typisches Sodbrennen gilt der brennende Schmerz, der vom Oberbauch hinter das Brustbein oder sogar bis in die Kehlkopfregion aufsteigt. Häufig wird Sodbrennen als Schmerz im Epigastrium angegeben. Dieser epigastrische Schmerz kommt bei der Dyspepsie und bei GERD vor, ist aber eindeutig vom Begriff „Sodbrennen“ abzugrenzen. Ein besonders herausforderndes Symptom in der Differenzialdiagnose ist der Thorax­-schmerz nach Ausschluss einer kardialen Ursache. Der nicht-kardiale Thorax­schmerz ist häufig mit GERD assoziiert, aber kann auch auf eine Reihe weiterer Ursachen zu-rückgeführt werden, die differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen (Tab. 2).

P Lebensstil, Ernährungsgewohnheiten und Medikamente, die den Druck des unteren Ösophagussphinkters senken, spielen eine Rolle

P Lebensstil, Ernährungsgewohnheiten und Medikamente, die den Druck des unteren Ösophagussphinkters senken, spielen eine Rolle

P Typisches Sodbrennen: Schmerz, der vom Oberbauch hinter das Brustbein, evtl. bis in die Kehlkopfregion, ausstrahlt

P Typisches Sodbrennen: Schmerz, der vom Oberbauch hinter das Brustbein, evtl. bis in die Kehlkopfregion, ausstrahlt

P GERD ist eine häufige Ursache des nicht-kardialen ThoraxschmerzesP GERD ist eine häufige Ursache des nicht-kardialen Thoraxschmerzes

Tab. 2Tab. 2Ursachen des nicht-kardialen Thoraxschmerzes

• Gastroösophageale Reflux­erkrankung (GERD)

• Ösophageale Motilitätsstörungen

• Viszerale Hypersensitivität – periphere Mechanismen – zentrale Mechanismen

• Muskuloskelettale Ursachen

• Psychosoziale Dysfunktionen

Ursachen des nicht-kardialen Thoraxschmerzes

• Gastroösophageale Reflux­erkrankung (GERD)

• Ösophageale Motilitätsstörungen

• Viszerale Hypersensitivität – periphere Mechanismen – zentrale Mechanismen

• Muskuloskelettale Ursachen

• Psychosoziale Dysfunktionen

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Eine exakte Zuordnung des nicht-kardialen Thoraxschmerzes ist für die richtige Thera-piewahl entscheidend. Dysphagie kommt auch bei GERD häufig vor, aber gilt immer als Alarmsymptom, das vor allem auch hinsichtlich eines Karzinoms, einer peptischen Stenose und neuerdings auch hinsichtlich der eosinophilen Refluxösophagitis diffe-renzialdiagnostisch abzuklären ist [16].Im Rahmen der GERD kommt es häufig zum Auftreten sogenannter atypischer Symp-tome [17]. Am häufigsten dabei sind laryngeale Symptome, wie chronische Heiserkeit und pulmonale Symptome, insbesondere chronischer Husten, seltener Asthma [18]. Für das Asthma gilt vor allem, dass es durch GERD exazerbiert werden kann. Eine ernst zu nehmende Komplikation der GERD sind Schlafstörungen, die einerseits Folge der Erkrankung selbst sein können, aber andererseits auch zu einer Verschlechterung der GERD führen [19]. Schlafstörungen tragen häufig in erheblichem Maße zu einer Ein-schränkung der Lebensqualität bei. Daneben kommt es zu einer Einschränkung einer Reihe weiterer täglicher Aktivitäten (Abb. 2).

NERD – ERD – Barrett-Ösophagus

Reflux-typische Symptome treten häufig ohne strukturelle Veränderungen, die sich in der konventionellen Ösophagogastroduodenoskopie als Erosionen darstellen, auf. Etwa 60–70% der Patienten mit GERD sind von der sogenannten nicht-erosiven Refluxerkrankung (NERD) betroffen, während 30% der Patienten erosive Verände-rungen im Sinne der erosiven Refluxösophagitis (ERD) aufweisen. Bei etwa 5–10% der Patienten kommt es zur Ausprägung einer metaplastischen Schleimhaut (Zylin-derepithelmetaplasie), die sich über den ösophagogastralen Übergang hinaus mit unterschiedlicher Länge in den Ösophagus ausbreitet. Das Auftreten der Zylinder-epithelmetaplasie im Ösophagus bezeichnet man als Barrett-Ösophagus, und dieser stellt eine Präneoplasie dar. Hinsichtlich des Ausmaßes der Beschwerden und der Beeinträchtigung der Lebens-qualität unterscheiden sich die 3 Erscheinungsformen der GERD nicht voneinander [15].

GERD in Assoziation mit systemischen Erkrankungen

Auch eine Reihe von systemischen Erkrankungen sind häufig mit GERD assoziiert. Dazu zählen vor allem die systemischen Kollagenosen, die Sklerodermie, der Morbus Sjögren und der Diabetes mellitus [21, 22]. Die im Rahmen dieser Erkrankungen auf-tretenden Störungen beeinträchtigen in erster Linie die Kontrollfunktion des unteren Ösophagussphinkters sowie die Motilität der Speiseröhre und des Magens [23].

P Atypische Symptome: Schädigung von Kehlkopf, Trachea, Lunge (chronischer Husten, Asthma)

P Atypische Symptome: Schädigung von Kehlkopf, Trachea, Lunge (chronischer Husten, Asthma)

Abb. 2Abb. 2Einschränkung der täglichen Aktivitäten bei GERD

Essen

Schlafen

Alkoholgenuss

Arbeit

Soziale Aktivitäten

Sport

Hobbys

Sex

0 10 20 30 40 50 60 70

% Patientennach Jones et al. 2006 [20]

58,1

37,1

29,3

25,9

20,4

16,1

15,3

8,7

Einschränkung der täglichen Aktivitäten bei GERD

Essen

Schlafen

Alkoholgenuss

Arbeit

Soziale Aktivitäten

Sport

Hobbys

Sex

0 10 20 30 40 50 60 70

% Patientennach Jones et al. 2006 [20]

58,1

37,1

29,3

25,9

20,4

16,1

15,3

8,7

P In 70% nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD)

In 30% erosive Refluxkrankheit (ERD)

In 5–10% Zylinderepithelmetaplasie am gastroösophagealen Übergang: Barrett-Ösophagus

P In 70% nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD)

In 30% erosive Refluxkrankheit (ERD)

In 5–10% Zylinderepithelmetaplasie am gastroösophagealen Übergang: Barrett-Ösophagus

P Systemerkrankungen mit GERD: Kollagenosen, Sklerodermie, M. Sjögren, Diabetes mellitus

P Systemerkrankungen mit GERD: Kollagenosen, Sklerodermie, M. Sjögren, Diabetes mellitus

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GERD und Schwangerschaft

GERD tritt häufig im Verlauf der Schwangerschaft auf und nimmt vor allem in der späten Schwangerschaftsphase stark zu. In einer jüngsten Untersuchung bei Frau-en mit fortgeschrittener Schwangerschaft beklagten 56% der Frauen Reflux­-typische Symptome. Obwohl Säureregurgitation dabei das am häufigsten angegebene Symp-tom ist, ist es vor allem Sodbrennen, das zur stärksten Beeinträchtigung der Betrof-fenen führt [24]. Hinsichtlich der möglichen pathogenetischen Mechanismen werden eine Zunahme des intraabdominellen Drucks sowie der Anstieg gestationaler Hor-mone, die zur Erniedrigung des unteren Ösophagussphinkterdrucks führen, diskutiert [25]. Auf der Basis gegenwärtiger Empfehlungen [26] werden zur Behandlung der GERD in der Schwangerschaft im Sinne einer „Step-up“-Strategie Antazida als Erstlini-enmedikamente und H2-Blocker bei persistierenden Symptomen empfohlen. Beide Medikamente können die Reflux­beschwerden oftmals nur unbefriedigend lindern. Aufgrund empirischer Erfahrungen und fehlenden Gründen einer Bedenklichkeit soll-te den Patientinnen auch in der Schwangerschaft die effektivste Behandlung in Form von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) nicht vorenthalten werden [24].

Diagnostik der Refluxkrankheit

Die Methoden für den diagnostischen Nachweis der GERD basieren auf Symptom-erfassung, endoskopischer Bildgebung und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis des Säure- und anderer Formen eines pathologischen Reflux­es (Tab. 3).

Der erste diagnostische Schritt in der Evaluierung von Patienten, die mit typischen Reflux­symptomen oder mit atypischen Symptomen bei Verdacht auf GERD den Arzt aufsuchen, ist die sorgfältige Erhebung der Symptome und ihrer Charakteristika, wobei insbesondere auf Häufigkeit, Intensität und eventuelle Alarmsymptome (Dys-phagie) geachtet werden muss. Für die Symptomerfassung sind eine Reihe validierter Fragebögen verfügbar (z. B. Reflux­ Disease Questionnaire [RDQ], Request), die sich in der Prax­is bislang wenig etabliert haben, aber als Standard in klinischen Studien bewährt sind. Mithilfe der strukturierten Fragebögen zur Symptomerhebung kann insbesondere die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen überprüft werden. Da Sodbrennen zwar eine hohe Sensitivität für das Vorliegen einer GERD aufweist, aber keineswegs spezifisch ist, kann man sich den Einsatz von PPI zunutze machen.PPI in ihrer jeweiligen Standarddosierung über 7–14 Tage gegeben, weisen bei posi-tivem Ansprechen der Reflux­-typischen Symptome eine Spezifität von 80% und einen positiven prädiktiven Wert von 70% auf [27]. Dieser Test erlaubt in erster Linie das Sodbrennen, das häufigste Symptom, als Folge der Reflux­krankheit von anderen selteneren Ursachen (funktionelles Sodbrennen) ab-zugrenzen.

P Refluxtypische Symptome in über 50% bei fortgeschrittener Schwangerschaft

P Refluxtypische Symptome in über 50% bei fortgeschrittener Schwangerschaft

Tab. 3Tab. 3GERD – Diagnostische Methoden

• Erhebung Reflux­-typischer Symptome

• PPI-Test

• Endoskopie

• 24h-pH-Metrie (Kathetertechnik, BRAVO-Kapsel)

• Multiluminale Impedanz pH-Messung

• 24h-Bilirubinkonzentration (Bilitec)*

• Bariumschluck*

• Ösophagusmanometrie*

* nur für ausgewählte Indikationen

GERD – Diagnostische Methoden

• Erhebung Reflux­-typischer Symptome

• PPI-Test

• Endoskopie

• 24h-pH-Metrie (Kathetertechnik, BRAVO-Kapsel)

• Multiluminale Impedanz pH-Messung

• 24h-Bilirubinkonzentration (Bilitec)*

• Bariumschluck*

• Ösophagusmanometrie*

* nur für ausgewählte Indikationen

P Probatorische PPI-Gabe bei refluxtypischen Symptomen sinnvollP Probatorische PPI-Gabe bei refluxtypischen Symptomen sinnvoll

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Für den Nachweis der erosiven Reflux­krankheit ist die Endoskopie des oberen Gastro-intestinaltrakts der Goldstandard. Eine Endoskopie muss immer dann erfolgen, wenn Patienten häufig rezidivierende oder anhaltende Reflux­symptome erleiden. Der Vor-teil einer sogenannten „Einmal-im-Leben-Endoskopie“ („once in a life endoscopy“) liegt darin, dass man eine ex­akte Zuordnung zu NERD, ERD und Barrett-Ösophagus vornehmen kann. Nur letzterer bedarf einer geplanten endoskopischen Nachsorge in unterschiedlichen Intervallen in Abhängigkeit des Vorliegens einer intraepithelialen Neoplasie und ihres Grads [28].Eine routinemäßige endoskopische Kontrolle der GERD ist obsolet geworden. Die endoskopische Graduierung der GERD hat sich in der Vergangenheit der Klassifikation nach Savary-Miller oder der MUSE-Klassifikation (MUSE = Metaplasie, Ulzeration, Stenose, Erosionen) bedient.Inzwischen wird die am besten validierte endoskopische Klassifikation der erosiven Reflux­ösophagitis nach Los Angeles in der klinischen Prax­is bevorzugt eingesetzt (Abb. 3).

Bei 70% der Patienten mit GERD werden in der konventionellen Endoskopie keine Veränderungen festgestellt. Dies mag dadurch bedingt sein, dass die allermeisten Pa-tienten zum Zeitpunkt der endoskopischen Untersuchung bereits eine Therapie mit PPI über einen unterschiedlich langen Zeitraum durchgeführt haben. Durch moderne endoskopische Methoden (z. B. high resolution endoscopy, NBI = narrow band imag-ing) kann auch das Vorliegen kleinster Läsionen detektiert und als Hinweis auf eine GERD erkannt werden. Die Entnahme von Biopsien hat sich in der klinischen Routine bislang nicht durch-gesetzt. Allerdings erlaubt sie auch ohne sichtbare endoskopische Veränderungen bei NERD, typische Veränderungen der GERD aufzuzeigen. Die histologischen Kriterien der GERD beinhalten die interzelluläre Dilatation des Plattenepithels, die Papillenelon-gation und eine Verdickung bzw. Hyperplasie des basalen Stratums. Diese Verände-rungen des Ösophagus können in bis zu 80% der Patienten nachgewiesen werden [29, 30]. Die Kenntnis dieser Veränderungen trägt auch als Erklärung bei, wie es zur Ausbildung der Reflux­symptome bei makroskopisch normal erscheinender Schleimhaut kommen kann.

P Gastroskopie ist Goldstandard der Diagnostik bei ERDP Gastroskopie ist Goldstandard der Diagnostik bei ERD

Abb. 3Abb. 3

P Die erosive Refluxösophagitis wird nach der Los-Angeles-Klassifikation beurteilt

P Die erosive Refluxösophagitis wird nach der Los-Angeles-Klassifikation beurteilt

Endoskopische Befunde bei erosiver Refluxösophagitis (ERD) – Los-Angeles-Klassifikation

A

Erosionen ≤ 5 mm

B

Erosionen > 5 mm, nicht konfluierend

C

Ausgedehnte Erosionen auch zwischen den Falten, < 75% des Umfangs

D

Erosionen > 75% des Umfangs

Endoskopische Befunde bei erosiver Refluxösophagitis (ERD) – Los-Angeles-Klassifikation

A

Erosionen ≤ 5 mm

B

Erosionen > 5 mm, nicht konfluierend

C

Ausgedehnte Erosionen auch zwischen den Falten, < 75% des Umfangs

D

Erosionen > 75% des Umfangs

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Die Objektivierung der NERD ist Anliegen intensiver Forschungsbemühungen, die ne-ben den erwähnten histologischen auch elektronenmikroskopische Untersuchungen und die Bestimmung molekularer Marker der Entzündung und Zelladhäsion mitein-schließt [31]. Die konventionelle endoskopische Untersuchung der Speiseröhre erlaubt neben dem Nachweis der Erosionen auch das Auffinden von Komplikationen (Tab. 4).

Aufgrund der effizienten Therapie der GERD mit Säurehemmern ist die peptische Ste-nose heute eine seltene Komplikation geworden. Im Gegensatz dazu wird die Blutung bei ausgeprägter erosiver Reflux­ösophagitis insbesondere bei älteren multimorbiden und bettlägerigen Patienten häufig gesehen.Ergänzend zur endoskopischen Bildgebung stehen uns Funktionsuntersuchungen zur Verfügung, die den Nachweis eines pathologischen Säurereflux­es ermöglichen. In erster Linie ist die 24h-pH-Metrie mittels traditioneller Kathetermethode und gleich-zeitiger Messung des pH-Werts im Magen und im Ösophagus zu nennen. Alternativ dazu ist die drahtlose BRAVO-Kapsel, die 5 cm oberhalb des ösophagogastralen Über-gangs oder im Falle einer Hiatushernie 5 cm oberhalb des Plattenzylinderepithelüber-gangs endoskopisch platziert wird (Abb. 4a).

Konventionelle pH-Metrie und kabellose pH-Metrie (BRAVO)

A) Darstellung verschiedener Katheter, die oral oder transnasal in den Ösophagus und Magen eingebracht werden.

B) Auswertung einer 2-Punkt-pH-Metrie des Magens (rote Kurve) und des Ösophagus (blaue Kurve). Mahlzeiten sind gelb hinterlegt. Zeiten, in denen der Patient gelegen hat, sind grün hinterlegt. Auffällig ist, dass in liegender Position weniger Refluxepisoden auftreten. Säure-refluxepisoden sind als Abfall des pH unter 4 anzusehen. Der Kurvenverlauf stellt einen pathologischen Reflux dar.

Tab. 4Tab. 4

P Komplikationen der ERD sind durch den Einsatz von Säureblockern deutlich seltener geworden

P Komplikationen der ERD sind durch den Einsatz von Säureblockern deutlich seltener geworden

Komplikationen der ERD

• Ösophagusstriktur

• Ösophagusulzera

• Blutende Erosionen

• Barrett-Ösophagus

• Barrett-Adenokarzinom

Komplikationen der ERD

• Ösophagusstriktur

• Ösophagusulzera

• Blutende Erosionen

• Barrett-Ösophagus

• Barrett-Adenokarzinom

P Funktionsuntersuchungen können den pathologischen Säurereflux objektivieren (konventionelle pH-Metrie, kabellose pH-Metrie, Impedanz-messung)

P Funktionsuntersuchungen können den pathologischen Säurereflux objektivieren (konventionelle pH-Metrie, kabellose pH-Metrie, Impedanz-messung)

Abb. 4aAbb. 4a

-

A

D

C

B

-

A

D

C

B

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C) BRAVO-pH-Metrie-Kapsel und Applikator (oben). Der weiße Pfeil kennzeichnet die pH-Metrie-Elektrode, der schwarze Pfeil markiert den Befestigungsmechanismus der Kapsel. Über den Applikator wird durch Sog die Ösophagusmukosa in ein kleines Loch gesaugt und beim Lösen der Kapsel vom Applikator ein Metallstift durch die Mukosa getrieben.

D) Auswertung einer BRAVO-pH-Metrie. Mahlzeiten sind gelb hinterlegt. Zeiten, in denen der Patient gelegen hat, sind grün hinterlegt. Zu beachten sind kurze, nicht auswertbare Anteile der Aufzeichnung (rosa Balken). Diese können durch Empfangsstörungen oder Interferenzen zustande kommen. Der Kurvenverlauf stellt einen normalen Befund nach PPI-Einnahme bei GERD-Patienten dar.

Neu ist die Möglichkeit der multiluminalen Impedanzmessung mit gleichzeitiger pH-Metrie (Abb. 4b).

Abb. 4b

Kombinierte Impedanzmessung und pH-Metrie (MII-pH)

A) Foto und schematische Darstellung eines MII-pH-Katheters. Jeweils ein Paar Elektroden wer-den in der Auswertung zu einem Kanal zusammengefasst.

B) Schematische Darstellung eines Schluckakts. Die Impedanz fällt zunächst in den proximalen Ableitungen und setzt sich nach distal fort.

C) Schematische Darstellung einer Refluxepisode. Die Impedanz fällt zuerst in der distalen Ableitung und setzt sich nach proximal fort. Der Anstieg der Impedanz erfolgt von proximal nach distal.

D) Detailauswertung einer MII-pH-Aufzeichnung mit Beispielen von Refluxepisoden. Die Impe-danzkanäle sind von oben nach unten entsprechend von proximal nach distal dargestellt. Die beiden unteren Kanäle (Kanal 7 und 8) entsprechen den pH-Metrie-Kanälen. Das Kreuz zeigt den jeweils tiefsten pH-Wert während einer Refluxepisode. Anhand dessen wird die Refluxepisode als saurer – (pH < 4), wenig saurer – (pH 4–7) und nicht-saurer – (pH > 7) Reflux kategorisiert. Die senkrechten Linien kennzeichnen den Bolusein- und -austritt, definiert als 50% der Ausgangsimpedanz.

D a) saurer Reflux, D b) nicht-saurer Reflux

Abb. 4a + b: Funktionsuntersuchungen bei GERD (24h-pH-Metrie und Impedanz)

Diese Methode kann zusätzlich zum pathologischen Säurereflux­, vergleichbar mit der 24h-pH-Metrie, auch den sogenannten „leicht sauren“ pH (> 4) oder sogar alkalischen Reflux­ (> 7) im Zusammenhang mit den Reflux­episoden aufzeigen.Die pH-Metrie und bevorzugt die multiluminale Impedanzsonde erlaubt die Assozia-tion zwischen Reflux­symptomen und den Reflux­episoden herzustellen. Dies ist nicht nur zum Nachweis Reflux­-typischer Symptome beim Fehlen morphologischer Verän-derungen hilfreich, sondern erlaubt auch die Zuordnung atypischer, insbesondere

Abb. 4bAbb. 4b

D a) D b)D a) D b)

25

pulmonaler und HNO-Symptome zur GERD. Die multiluminale Impedanzmessung ist besonders bei Patienten indiziert, die nicht auf eine Standardtherapie mit PPI an-sprechen. Sie ist ebenso für die Selektion von Patienten mit GERD angezeigt, die bei inadäquatem Ansprechen auf PPI von einem antireflux­chirurgischen Eingriff (Fundop-licatio) profitieren könnten. Selten wird die Messung von Gallensäuren im Ösophagus bei Verdacht auf GERD als Folge eines alkalischen Reflux­es (z. B. nach subtotaler Magen- oder distaler Ösophagusresektion) durchgeführt.Die dafür zum Einsatz kommende Sonde (Bilitec) misst die Bilirubinkonzentration als Surrogatmarker für die tox­ischen Gallensäuren im Refluat.

Barrett-Ösophagus

Die spezielle Herausforderung bei GERD stellt der Barrett-Ösophagus infolge seines erhöhten Risikos für das Adenokarzinom der Speiseröhre dar [32].Der Barrett-Ösophagus ist durch die Ausbildung des Zylinderepithels charakterisiert, das das Plattenepithel der Speiseröhre infolge des pathologischen gastroösopha-gealen Reflux­es ersetzt. Das metaplastische Zylinderepithel kann entweder aus gas-tralem Epithel (gastrale Metaplasie) oder aus intestinalisiertem Epithel (intestinale Metaplasie) bestehen. Hinsichtlich der ex­akten Definition gibt es eine nicht enden wollende Kontroverse, und insbesondere nach Einschätzung der amerikanischen Gas-troenterologen zählt für die Barrett-Definition nur das Vorliegen spezialisierter intesti-naler Metaplasie [33, 34]. Der akademische Konflikt kann umgangen werden, indem man nach der Montreal-Definition den Barrett als eine endoskopisch sichtbare Zylin-derepithelmetaplasie (ZEM) entsprechend des histologischen Ergebnisses in Barrett vom intestinalen bzw. vom gastralen Typ unterteilt.Die endoskopische Beschreibung soll nach der Prag-Klassifikation [35] die zirkuläre Ausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie nach prox­imal in den Ösophagus (in cm) und die max­imale Ausdehnung der ZEM-Zungen darüber hinaus, umfassen (Abb. 5).

Die Längenausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie wird endoskopisch vom Beginn der Magenfalte ausgehend (cave Hiatushernie) in ihrer zirkulären, die gesamte Lumenzirkumferenz umfassenden (C) und ihrer maximalen Ausdehnung (M) nach kranial gemessen

P Ein lang dauernder pathologischer gastroösophagealer Reflux kann zum Barrett-Ösophagus führen

P Ein lang dauernder pathologischer gastroösophagealer Reflux kann zum Barrett-Ösophagus führen

P Zylinderepithelmetaplasie des distalen Ösophagus: Risiko für ein Adenokarzinom

P Zylinderepithelmetaplasie des distalen Ösophagus: Risiko für ein Adenokarzinom

Abb. 5Abb. 5Barrett-Ösophagus (BE) – Angaben zur zirkulären (C)

und maximalen (M) Ausdehnung

Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithelmetaplasie

kurzstreckiger BE langstreckiger BE

CM

Barrett-Ösophagus (BE) – Angaben zur zirkulären (C) und maximalen (M) Ausdehnung

Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithelmetaplasie

kurzstreckiger BE langstreckiger BE

CM

P Short-segment Barrett-Ösophagus

Long-segment Barrett-Ösophagus

P Short-segment Barrett-Ösophagus

Long-segment Barrett-Ösophagus

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Die Biopsien aus der ZEM sollen nach einem genau definierten standardisierten Schema entnommen werden [28].

Aufgrund des erhöhten Risikos der Progression der Barrett-Schleimhaut in ein Adeno-karzinom der Speiseröhre [36, 37] ist das Auffinden eines Barrett-Ösophagus die größ-te Herausforderung und stellt auch die wichtigste Indikation zur Durchführung einer Endoskopie bei Patienten mit GERD dar. Es gibt keine klinischen Kriterien mit klarem Vorhersagewert hinsichtlich des Vorliegens einer Barrett-Schleimhaut bei Patienten mit GERD. Dauer, Häufigkeit und Intensität der Refluxbeschwerden stellen das höchs-te Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre dar [38]. Pati-enten mit einer Anamnese von lange bestehenden, häufigen oder starken Refluxbe-schwerden und ab dem 55. Lebensjahr sollten in jedem Fall für eine endoskopische Untersuchung zum Ausschluss einer Barrett-Schleimhaut berücksichtigt werden.Nach heutigem Kenntnisstand wird die Empfehlung gegeben, Patienten mit Barrett-schleimhaut ohne Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie [IEN]) in 2–4-jährigen Ab-ständen endoskopisch-histologisch zu kontrollieren (28). Bei Vorliegen einer niedrig-gradigen IEN ist eine endoskopische Kontrolle kurzfristig, zweimal in Abständen von 6 Monaten, nach adäquater PPI-Therapie durchzuführen. Bei hochgradiger IEN ist das Einholen einer pathologischen Zweitmeinung, die endo-skopische Mukosaresektion des Areals sowie eine regelmäßige Nachsorge in einem spezialisierten Zentrum erforderlich. Beim Barrett-Adenokarzinom im frühen Stadium, wenn auf die Mukosa beschränkt, sollte heute die endoskopische Mukosaresektion die primäre Therapieoption darstellen [39]. Bei Patienten mit hochgradiger IEN bzw. Frühkarzinom muss auch die restliche Barrett-Schleimhaut durch ablative Verfahren (z. B. Barrx, photodynamische Therapie, Argon-Plasmakoagulation) oder durch Muko-saresektion komplett entfernt werden. Daran angeschlossen sollte eventuell eine Hochdosis-PPI-Therapie (eventuell nach pH-Wert adaptiert) zum Schutz vor Rezidiven durchgeführt werden.Bei fortgeschrittenen Tumoren wird eine chirurgische Resektion des distalen Ösopha-gus angestrebt bzw. stadienabhängig multimodal behandelt.

Natürlicher Verlauf der GERD

Der Langzeitverlauf der GERD ist nur in wenigen Studien und zumeist in kleinen Fall-zahlen untersucht worden. In den letzten Jahren haben sich 2 kontroverse Stand-punkte im Verständnis der Krankheitsentität mit entscheidendem Einfluss auf die Fra-ge der möglichen Progression herauskristallisiert. Das eine Konzept vertritt die Meinung, dass GERD häufig progredient sei, und die verschiedenen Formen, NERD, ERD und Barrett einen möglichen fließenden Übergang in den nächst höheren Schweregrad (NERD → ERD → Barrett) darstellen können [40], während das andere Konzept GERD als 3 separate Entitäten, nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD), erosive Refluxkrankheit (ERD) und Barrett, sieht. Diese 3 distinkten Entitäten seien in der Regel ohne progressiven Übergang in die jeweils schwerere Verlaufsform [41].An einem großen Patientenkollektiv mit GERD in seinen 3 Hauptmanifestationen in Deutschland im Rahmen der ProGERD-Studie fanden wir im zeitlichen Verlauf von inzwischen 5 Jahren, dass eine Progredienz nur in einem kleineren Prozentsatz statt-findet. Durch optimierte Behandlungsmöglichkeiten in der Praxis und bessere Lang-zeitbehandlungsstrategien sehen wir, dass es sogar häufiger zu einer Regression der erosiven Veränderungen kommt [42, 43].Ein ähnlicher Befund bei einem ebenfalls großen Patientenkollektiv wurde aus einem Zentrum in den USA erhoben. Bei nahezu 70% der Patienten wurde über einen mitt-leren Zeitraum von 7,6 Jahren keine Verschlechterung, bei 21% sogar eine Verbesse-rung der Schleimhautläsionen in der Speiseröhre festgestellt. Die Kenntnis des natür-lichen Verlaufs unter den derzeit möglichen Behandlungspraktiken gibt uns den wichtigen Hinweis, dass wir Patienten, bei denen nach einer einmaligen endosko-pischen Untersuchung prämaligne oder maligne Veränderungen ausgeschlossen wurden, im weiteren Verlauf ausschließlich symptombezogen behandeln können. In der Mehrzahl muss keine die Patienten gefährdende Progredienz der GERD befürchtet werden.

P Barrett-Schleimhaut ohne Dysplasie: Kontrolle alle 2–4 JahreP Barrett-Schleimhaut ohne Dysplasie: Kontrolle alle 2–4 Jahre

P Niedriggradige intraepitheliale Dysplasie: zweimal Kontrolle alle 6 Monate nach PPI-Therapie

Hochgradige intraepitheliale Dysplasie: Zweitmeinung beim Referenzpathologen, Mukosaresektion

P Niedriggradige intraepitheliale Dysplasie: zweimal Kontrolle alle 6 Monate nach PPI-Therapie

Hochgradige intraepitheliale Dysplasie: Zweitmeinung beim Referenzpathologen, Mukosaresektion

P Eine Progression NERD ➞ ERD ➞ Barrett ist seltenP Eine Progression NERD ➞ ERD ➞ Barrett ist selten

P Nach Ausschluss prämaligner oder maligner Veränderungen symptom-bezogene Therapie

P Nach Ausschluss prämaligner oder maligner Veränderungen symptom-bezogene Therapie

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Therapie der GERD bei typischen Refluxsymptomen

Die Möglichkeiten der GERD-Behandlung beginnen mit einer Beratung eventuell erforderlicher Modifikationen des Lebensstils [44] einschließlich der Vermeidung bestimmter, für den einzelnen Patienten zu identifizierenden auslösenden Faktoren. In der Prax­is behelfen sich die Patienten im ersten Schritt meist mittels Selbstmedika-tion über die Beschaffung von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten. Bei Selbstmedikation aufgrund von nur gelegentlich auftretenden Reflux­beschwerden sind Antazida und Alginate die Therapie der Wahl. Auch H2-Rezeptorantagonisten sind ohne Rezept über die Apotheke beziehbar. Falls Reflux­beschwerden durch Selbst-behandlung nicht in ausreichendem Maße kontrolliert werden oder häufig wieder-kehren, wird die Vorstellung beim Hausarzt empfohlen. Bereits beim Hausarzt beginnt in aller Regel die Behandlung der GERD mit PPI. Bei Versagen der Primärtherapie, bei Alarmsymptomen und Komplikationen wird die Behandlung vom Gastroenterologen weitergeführt (Abb. 6).

Unter den verfügbaren Medikamenten (Tab. 5) zur Behandlung der GERD stellen PPI die effektivste Therapie in der Akut- und Langzeitbehandlung dar und erlauben eine Heilung der erosiven Reflux­ösophagitis in nahezu 90% der Patienten nach 4 bzw. 8 Wochen [45]. Bei NERD wird vielfach eine reduzierte Dosis (halbe Standarddosierung) empfohlen und erlaubt eine komplette Beschwerdefreiheit bei etwa 60% der Pati-enten nach 2 bis 4 Wochen zu erzielen [46].

Abb. 6Abb. 6

Alarmsymptome• Dysphagie• Gewichtsverlust• GI-Blutung• Erbrechen

Mögliche Reflux-assoziierte Symptome (atypische Symptome)• Asthma• chronischer Husten• chronische Heiserkeit • nicht-kardialer Brustschmerz

Gastroenterologe - Endoskopie

Rezidivierende Symptome

Rezidivierende Symptome

Hausarzt-Konsultation

Typische Symptome• Sodbrennen• Säureregurgitation

Persistierende Symptome

Refraktäre Symptome

Linderung

Linderung

Protonenpumpenhemmer (PPI)

PPI nach Bedarf ( Antazida/Alginate) bei intermittierenden Refluxepisoden

Linderung

Adaptierung der PPI-Therapie

Therapieerfolg

Langzeit-PPI-Therapie bei chronischen Refluxepisoden mit adaptierter Step-down-

Therapie

Intensivierung der PPI-Therapie + Zusatztherapie

Spezialisierte Diagnostik, evtl. PPI + Baclofen

Zune

hmen

de B

esch

wer

den

Behandlungsstrategie bei GERD

Gastroenterologe - Endoskopie

Gastroenterologe -Endoskopie

Therapieerfolg

Refluxsymptome

PPI, spezialisierte Diagnostik und Therapie

Atypische Symptome

Refraktär

SSRI* (z.B. Citalopram)

PPI-Dosiserhöhung (2x Standarddosis)zusätzlich intermittierend H2-Blocker oderAntazida, Alginate oder Prokinetika oder

Baclofen, spezialisierte Diagnostikoder Antirefluxchirurgie

* = Serotoninwiederaufnahmehemmer

Alarmsymptome• Dysphagie• Gewichtsverlust• GI-Blutung• Erbrechen

Mögliche Reflux-assoziierte Symptome (atypische Symptome)• Asthma• chronischer Husten• chronische Heiserkeit • nicht-kardialer Brustschmerz

Gastroenterologe - Endoskopie

Rezidivierende Symptome

Rezidivierende Symptome

Hausarzt-Konsultation

Typische Symptome• Sodbrennen• Säureregurgitation

Persistierende Symptome

Refraktäre Symptome

Linderung

Linderung

Protonenpumpenhemmer (PPI)

PPI nach Bedarf ( Antazida/Alginate) bei intermittierenden Refluxepisoden

Linderung

Adaptierung der PPI-Therapie

Therapieerfolg

Langzeit-PPI-Therapie bei chronischen Refluxepisoden mit adaptierter Step-down-

Therapie

Intensivierung der PPI-Therapie + Zusatztherapie

Spezialisierte Diagnostik, evtl. PPI + Baclofen

Zune

hmen

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wer

den

Behandlungsstrategie bei GERD

Gastroenterologe - Endoskopie

Gastroenterologe -Endoskopie

Therapieerfolg

Refluxsymptome

PPI, spezialisierte Diagnostik und Therapie

Atypische Symptome

Refraktär

SSRI* (z.B. Citalopram)

PPI-Dosiserhöhung (2x Standarddosis)zusätzlich intermittierend H2-Blocker oderAntazida, Alginate oder Prokinetika oder

Baclofen, spezialisierte Diagnostikoder Antirefluxchirurgie

* = Serotoninwiederaufnahmehemmer

P PPI sind am wirksamsten, bei NERD reicht oft die halbe StandarddosisP PPI sind am wirksamsten, bei NERD reicht oft die halbe Standarddosis

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Falls Patienten ohne endoskopische Abklärung mit PPI behandelt werden, sollte die Standarddosierung bevorzugt werden, da im Einzelfall anhand der Symptome nicht abgeschätzt werden kann, ob eine NERD oder ERD vorliegt [47]. Bei Rezidiven oder länger bestehenden Reflux­symptomen ist die endoskopische Abklärung mit Vorstel-lung beim Gastroenterologen angezeigt. Falls die PPI-Therapie in Standarddosierung nicht zum gewünschten Therapieerfolg führt, sollte zuerst die Möglichkeit der Erhö-hung der PPI-Dosierung (in der Regel die doppelte Standarddosis) ausgeschöpft wer-den [48]. Ist diese Therapie nicht erfolgreich, stellt sich die Frage, ob die vorliegenden Reflux­beschwerden als Manifestation der GERD anzusehen sind oder ob andere Differenzialdiagnosen Berücksichtigung finden müssen (z. B. eosinophile Ösophagitis, infektiöse Ösophagitis bei Immunsupprimierten).

Bestätigt sich die GERD als Ursache der insbesondere nachts nicht ausreichend be-herrschten Symptome trotz PPI, können H2-Blocker intermittierend als „Nachtdosis“ dazugegeben werden. Der chronische Gebrauch von H2-Blockern ist allerdings nicht effektiv, da sich bereits nach wenigen Wochen eine sogenannte Tachyphylax­ie mit Wirkverlust bemerkbar macht [49]. Eine gelegentliche intermittierende zusätzliche Gabe eines H2-Blockers als Nachtdosis kann bei einzelnen Patienten hilfreich sein.

Obwohl nicht in Studien gesichert, kann die Kombination einer zweimaligen Gabe eines PPI mit Antazida und/oder Alginaten das Auftreten von nächtlichem Sodbren-nen lindern. Bei Linderung und Befreiung von Reflux­-typischen Beschwerden, aber gleichzeitig bestehenden dyspeptischen Beschwerden ist die zusätzliche Gabe eines Prokinetikums (z. B. Domperidon, Iberogast) hilfreich. Bei gesichertem pathologischem Reflux­ trotz max­imaler Säuresuppression kann in ausgewählten Fällen auf den GABAB-Agonisten Baclofen zurückgegriffen werden. Ein breiter Einsatz dieses Medikaments ist allerdings aufgrund neurologischer Neben-wirkungen nicht vertretbar. Intensive Forschungsaktivitäten in der Entwicklung von neuen Medikamenten, ein-schließlich GABAB-Agonisten ohne neurologische Nebenwirkungen sind derzeit im Gange, um am pathophysiologischen Kern der GERD, den tLESR, anzugreifen. Bei therapierefraktären Fällen der GERD oder bei Reflux­-typischen Symptomen, die nicht auf eine GERD zurückzuführen sind, sondern als „funktionelles Sodbrennen“ eingestuft werden, kann die Gabe eines Psychopharmakons (i. e. selektive Serotoninwiederauf-nahme-Hemmer, z. B. Citalopram) erforderlich werden.

Therapie der GERD bei atypischen Symptomen

Die wichtigsten und häufigsten ex­traösophagealen Manifestationen im Rahmen der GERD sind Asthma, Husten und Heiserkeit [50]. Bei eindeutig nachgewiesener GERD als Ursache dieser Beschwerden ist wie bei typischen Reflux­symptomen die Gabe eines PPI in Standarddosis indiziert. Ist die Zuordnung der atypischen Symptome zur GERD nicht eindeutig, so wird die empirische Verordnung eines PPI am besten in 2-facher Standarddosierung empfohlen [51].

Tab. 5Tab. 5Derzeit verfügbare Medikamente zur Behandlung der GERD

• Antazida

• Alginate

• H2-Rezeptorantagonisten

• Protonenpumpeninhibitoren (PPI)*

• Prokinetika

• GABAB-Agonist (Baclofen)

* PPI-Standarddosierungen: Esomeprazol 40 mg, Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg, Omeprazol 20 mg

Derzeit verfügbare Medikamente zur Behandlung der GERD

• Antazida

• Alginate

• H2-Rezeptorantagonisten

• Protonenpumpeninhibitoren (PPI)*

• Prokinetika

• GABAB-Agonist (Baclofen)

* PPI-Standarddosierungen: Esomeprazol 40 mg, Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 mg, Omeprazol 20 mg

P Bei Symptompersistenz doppelte Standarddosis von PPIP Bei Symptompersistenz doppelte Standarddosis von PPI

P Bei Asthma, Husten, Heiserkeit als Folge von GERD: Gabe von PPI indiziertP Bei Asthma, Husten, Heiserkeit als Folge von GERD: Gabe von PPI indiziert

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In der Therapie des Asthmas scheint die verlängerte Therapiedauer mit PPI in 2-facher Standarddosierung erforderlich, um einen Therapieerfolg sichern zu können. In einer jüngst erschienenen Arbeit wird die Bedeutung der Säurehemmung bei Patienten mit schwer kontrollierbarem Asthma stark relativiert [52] und somit der asymptomatische gastroösophageale Reflux­ als Grundlage dafür infrage gestellt.Bei chronischem Husten sollte nach Ausschluss einer primär pulmonalen Ursache an-hand klinischer, lungenfunktioneller und röntgenologischer Untersuchungen eben-falls eine Therapiedauer über 2–3 Monate angestrebt werden.Bei Patienten mit Heiserkeit sollte die Therapie mit PPI-Standarddosis zweimal täglich über 3 Monate durchgeführt werden. Die Erfolgsrate liegt allerdings auch bei dieser Indikation bei unter 60% [53]. Bei GERD und obstruktivem Schlafapnoesyndrom wur-de kürzlich gezeigt, dass eine Therapie mit PPI (Esomeprazol 40 mg) zu einer signifi-kanten Reduktion des Apnoe-Hypnoe-Index­es und der Tagesmüdigkeit führen kann [54]. Bei atypischen Symptomen bleibt eine eindeutige Zuordnung zu GERD beim einzelnen Patienten eine große Herausforderung.

Langzeittherapie der GERD

Aufgrund des chronischen Charakters der GERD wurden verschiedene medika-mentöse Langzeitstrategien entwickelt. Neben der kontinuierlichen Einnahme des PPI mit häufig ausreichender halber Standarddosierung, ist bei Patienten mit intermit-tierendem Verlauf und langen beschwerdefreien Intervallen die Form der intermittie-renden PPI-Einnahme am sinnvollsten. Eine vom Patienten häufig durchgeführte Stra-tegie ist die sogenannte „on-demand-Behandlung“, bei der nur bei Auftreten von Beschwerden PPI, in Verbindung mit einem Antazidum zur initialen Linderung des Sodbrennens, eingenommen werden. Auch die präventive Einnahme von PPI vor ge-planten „Festmahlzeiten“ mit „angekündigtem“ Sodbrennen erscheint eine sinnvolle Strategie trotz des Fehlens entsprechender Studien. Der chronische Charakter der GERD hat auch die Chirurgie auf den Plan gerufen, die in Form der heute bevorzugt durchgeführten laparoskopischen Fundoplicatio zu einer Reparatur der Reflux­barriere eine valide Therapieoption darstellt [55]. Patienten soll-ten sehr sorgfältig für dieses Verfahren ausgewählt werden, wobei insbesondere solche mit einer Hiatushernie und dem Symptom der Regurgitation von Mageninhalt profitieren (Tab. 6).

Auch Patienten, die auf eine adäquate Säuresekretionssuppression mit PPI beschwer-defrei sind, sind als gute Kandidaten für die laparoskopische Fundoplicatio anzusehen. Trotz hoher Erfolgsaussichten in spezialisierten Zentren sind Nebenwirkungen nach laparoskopischer Fundoplicatio jedoch häufiger als bei Langzeiteinnahme der PPI. PPI dürfen als sichere und nebenwirkungsarme Medikamente angesehen werden.Der Einsatz endoskopischer Methoden hat nach Fehlschlagen vieler ex­perimenteller Ansätze bislang noch mit keiner Methode aufgewartet, die für den klinischen Einsatz empfohlen werden kann.Bei Patienten mit GERD, die einer Langzeittherapie mit PPI bedürfen, wird bei Vorlie-gen von Helicobacter pylori empfohlen, diese Infektion ebenfalls zu therapieren [13].Für die Behandlung des einzelnen Patienten gilt es, neben der raschen Beherrschung der Symptome die individuell am besten geeignete Langzeittherapie zu identifizieren. Diese darf auf die „Bedarfsbehandlung“, die intermittierende sowie dauernde PPI-Gabe mit und ohne Zusatz additiver Medikamente (Antazida, Alginate, Prokinetika, GABAB-Agonisten) ebenso wie in ausgewählten Fällen auf die chirurgische Antireflux­therapie zurückgreifen.

P Chronischer Husten bei Ausschluss einer pulmonalen Ursache: an Reflux denken, PPI geben

P Chronischer Husten bei Ausschluss einer pulmonalen Ursache: an Reflux denken, PPI geben

P Intermittierende Therapie als LangzeittherapieP Intermittierende Therapie als Langzeittherapie

P Fundoplicatio in ausgewählten FällenP Fundoplicatio in ausgewählten Fällen

Tab. 6Tab. 6Indikationen zur laparoskopischen Fundoplicatio

• Regurgitation von Mageninhalt bei großer Hiatushernie

• Gutes Ansprechen auf Säuresekretionssuppression von Patienten, die eine medikamentöse Dauerbehandlung ablehnen

• PPI-refraktäre Patienten mit deutlichem Nachweis einer Reflux­krankheit (multiluminale Impedanz/pH)

Indikationen zur laparoskopischen Fundoplicatio

• Regurgitation von Mageninhalt bei großer Hiatushernie

• Gutes Ansprechen auf Säuresekretionssuppression von Patienten, die eine medikamentöse Dauerbehandlung ablehnen

• PPI-refraktäre Patienten mit deutlichem Nachweis einer Reflux­krankheit (multiluminale Impedanz/pH)

P Helicobacter-Therapie ist sinnvoll, wenn Langzeit-PPI-Therapie bei Refluxpatienten indiziert ist

P Helicobacter-Therapie ist sinnvoll, wenn Langzeit-PPI-Therapie bei Refluxpatienten indiziert ist

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LiteraturLiteratur

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

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Fragen zur gastroösophagealen RefluxkrankheitFrage 1:Welches der nachfolgenden Symptome kann nicht mit GERD assoziiert werden?w Sodbrennenw Nicht-kardialer Thorax­schmerzw Chronischer Hustenw Tonsillitisw Laryngitis

Frage 2:Welche Faktoren spielen in der Pathogenese der GERD eine wichtige Rolle?w Hiatusherniew Crurales Diaphragmaw Transiente untere Ösophagussphinkterrelax­ationenw Magensäurew Alle vorher genannten Antworten sind richtig

Frage 3:Welche der folgenden Faktor-Kombinationen stellt kein wesentliches Risiko für die Entstehung der GERD dar?w Nur Adipositasw Nitrate und Alterw Nitrate, Aspirin, Alter und Geschlechtw Alter und Geschlechtw Aspirin und Geschlecht

Frage 4:Welche Veränderungen finden sich nicht bei nicht-erosiver Refluxkrankheit (NERD)?w Pathologische pH-Metriew Pathologische Befunde in der Impedanzmessungw Histologischer Nachweis der interzellulären Dilatationw Histologischer Nachweis der gastralen Metaplasiew Molekulare Entzündungsmarker

Frage 5:Wie wird der Barrett-Ösophagus nachgewiesen?w Durch Nachweis von Gallensäuren in der Speiseröhrew Durch Endoskopie alleinw Durch Histologie alleinw Durch Endoskopie gemeinsam mit Histologiew Nur bei histologischem Nachweis von intestinaler Metaplasie

Falk Gastro-KollegOberer GI-Trakt

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Frage 6:Wann ist eine endoskopische Nachsorge bei GERD generell erforderlich?w NurbeierosiverRefluxösophagitis(ERD),Los-Angeles-KlassifikationC–Dw Immer,wenneineerosiveRefluxösophagitisvorliegtw BeimBarrett-Ösophagusw NurbeimBarrett-ÖsophagusmithochgradigerintraepithelialerNeoplasiew AllevorhergenanntenAntwortensindrichtig

Frage 7:Wie steht es um den natürlichen Verlauf der GERD? Welche Aussage trifft zu?w GERDistimmereineprogressiveErkrankungw NurdieschwereERDschreitetweiterfortw GERDzeigtnurbeieinemgeringenTeilderPatienteneinenProgressunterden

heutigenBehandlungsmöglichkeitenw GERDheiltnach6–8-wöchigerTherapieundhatkeineRezidivew ERDschreitetohneDauerbehandlunghäufigbiszurAusbildungvonpeptischen

Stenosenfort

Frage 8:Welche Komplikationen können infolge einer GERD auftreten?w Ösophagus-Adenokarzinomw Blutungenw StenosemitDysphagiew Lungenkarzinomw Dieersten3könnenauftreten

Frage 9:Welche Behandlungsmaßnahme sollte bei GERD nicht erfolgen?w Alginate/AntazidabeiBedarfw PPIindoppelterStandarddosisw Langzeit-PPI-Verabreichungw LaparoskopischeFundoplicatiow EndoskopischeTherapie

Frage 10:Welche Maßnahmen können bei therapierefraktärer GERD sinnvoll sein?w ZugabevonAntazida/AlginatenzurPPI-Therapiew ZugabevonProkinetikazurPPI-Therapiew ZugabevonBaclofenzurPPI-Therapiew ChirurgischeAntirefluxtherapieingutselektioniertenFällenw AllevorhergenanntenAntwortensindrichtig

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