Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

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Das Gallensteinleiden

Zusammenfassung

Gallensteine sind ein häufiges Phänomen in Ländern westlicher Zivilisation, jedoch nur bei der Minderheit der Steinträger als Krankheit zu werten. Am häufigsten sind Cholesterinsteine der Gallenblase, die nur bei etwa jedem dritten Patienten symptoma­tisch werden. Erst dann besteht eine Behandlungsindikation (in der Regel die laparo­skopische Cholezystektomie). Die meisten Gallengangssteine werden endoskopisch entfernt. Hier ist es wahrscheinlich indiziert, auch den asymptomatischen Stein zu entfernen, insbesondere bei jüngeren Menschen. Die wesentlichen Komplikationen der Gallensteine sind die akute Cholezystitis, der Gallengangsverschluss – mit und ohne Cholangitis – und die biliäre Pankreatitis. Sie werden – neben initialen systemischen Therapien (Antibiotika und Analgetika) – in der Regel ebenfalls minimalinvasiv behandelt (laparoskopische Cholezystektomie und endoskopische Steinentfernung bzw. Drainage).

Schlüsselwörter

Gallenblasensteine | Gallensteinleiden | Ursodeoxycholsäure | Sonografie | Cholezystektomie | Gallengangssteine | Prävention

Prof. Dr. T. Sauerbruch Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik I Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 53105 Bonn

Titelbild: Carl Langenbuch (1846–1901), der 1882 die erste Cholezystektomie durchführte (Berl Klin Wochenschr 1882; 19: 725–727)

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Das Gallensteinleiden

Gallensteine sind in den Ländern westlicher Zivilisation eine häufiges Phänomen. 10–20% der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine, und es werden über 190.000 Cholezystektomien jährlich in Deutschland durchgeführt.

Einleitung

Die Gallensteine können von ihrer chemischen Zusammensetzung, von ihrer Lokalisa­tion oder von ihrer Assoziation zur Klinik her unterteilt werdenin:– Cholesterinsteine,– schwarze Pigmentsteine,– und braune Pigmentsteine,

in:– Gallenblasen­ oder– Gallengangssteine,

in:– symptomatische oder asymptomatische Steine.

Steine in der Gallenblase sind mit Abstand die häufigsten Steine des biliären Systems, über 80% sind Cholesterinsteine. Sie enthalten mehr als 50%, meist mehr als 80% Cho­lesterin (Abb. 1, 2).

Abb. 1Abb. 1

Zwei reine Cholesteringallenblasensteine (links, Mitte) und ein Cholesteringallenblasenstein mit einer Pigmentschale (rechts)Zwei reine Cholesteringallenblasensteine (links, Mitte) und ein Cholesteringallenblasenstein mit einer Pigmentschale (rechts)

Abb. 2Abb. 2

Schnitt durch einen Cholesteringallenblasenstein, der zeigt, wie mit dem Wachstum des Steins von der jeweiligen Oberfläche her, bedingt durch das unterschiedliche Milieu der umgebenden Galle, Pigmentschalen eingelagert werden.

Schnitt durch einen Cholesteringallenblasenstein, der zeigt, wie mit dem Wachstum des Steins von der jeweiligen Oberfläche her, bedingt durch das unterschiedliche Milieu der umgebenden Galle, Pigmentschalen eingelagert werden.

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10–20% sind schwarze Pigmentsteine aus polymerisiertem Calcium­Bilirubinat (Abb. 3). Etwa 70% der Gallenblasensteine rufen keine eindeutigen, auf die Konkremente zu beziehende Symptome hervor.

Gallengangssteine sind entweder aus der Gallenblase abgewanderte Cholesterinstei­ne oder primär in den Gallengängen gebildete braune Pigmentsteine oder gemischte Steine, d. h. Steine mit einem aus der Blase abgewanderten Cholesterinsteinkern und einer unterschiedlich dicken, braunen, im Choledochus entstandenen Pigmentschale (Abb. 4). Gallengangssteine werden häufiger als Gallenblasensteine symptomatisch; man nimmt an, bei mindestens jedem zweiten Patienten.

Pathogenese der Gallensteine

Die Entstehung von Steinen läuft über das Ausfallen kleinster Partikel, die zum Nucleus des Steinwachstums werden, sowie über die Retention dieser Partikel im biliären Sys­tem und das Anwachsen zu nachweisbaren Konkrementen. Dabei spielen Stoffwech­seldefekte, die teilweise einen genetischen Hintergrund haben, aber auch Infektionen der Gallengänge eine Rolle.

Abb. 3Abb. 3

Frisch entfernte Gallenblase mit zwei schwarzen PigmentsteinenFrisch entfernte Gallenblase mit zwei schwarzen Pigmentsteinen

Abb. 4Abb. 4

Brauner Gallenstein, der um einen aus der Gallenblase abgewanderten Cholesterinstein (Pfeil) im Gallengang gewachsen ist Brauner Gallenstein, der um einen aus der Gallenblase abgewanderten Cholesterinstein (Pfeil) im Gallengang gewachsen ist

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Cholesterinsteine der Gallenblase entstehen, weil der Mensch als Spezies – Gallen­steinträger verstärkt – im Vergleich zu den anderen Lipiden der Galle (Gallensäuren und Phospholipide) zu viel Cholesterin in die Galle sezerniert. Die in der wässrigen Galle primär unlöslichen Cholesterinmoleküle können dann nicht mehr über Mizellen mithilfe der Gallensäuren und Phospholipide solubilisiert werden (Cholesterinüber­sättigung der Galle). Die zugrunde liegenden Defekte sind teilweise bekannt, z. B. der gestörte Transport von Gallensäuren, Phospholipiden oder Cholesterin aus der Leber­zelle in den Gallecanaliculus über die gut definierten ABC­Transporter (ABC G5/G8 für Cholesterin, ABC B11 für Gallensäuren und ABC B4 für Phosphatidylcholin). Gallen­steine haben eine erbliche Komponente, vor allem aufgrund angeborener Defekte der Lipidsekretion der Leberzellen. Sie macht ungefähr 25% der Steinentstehung aus.

Interessant ist, dass bei Gallensteinträgern tatsächlich Varianten des kürzlich entdeck­ten Cholesterintransporters ABC G5/G8 gehäuft vorkommen. Seltener sind Varianten im ABC B4­Gen (Phospholipidtransporter) oder ABC B11­Gen (Gallensäurentranspor­ter), die zur Steinbildung, aber auch zur intrahepatischen Cholestase führen können. Nicht jede Cholesterinübersättigung der Galle führt zur Steinbildung. Hinzu kommen weitere Faktoren, die das Ausfallen von Cholesterinkristallen begünstigen, so z. B. eine vermehrte Muzinbildung oder eine Motilitätsstörung der Gallenblase (die Mehrzahl der Steinträger hat eine verminderte Gallenblasenentleerung). Dies begünstigt das Heranwachsen der Steine in der wandnahen Schleimschicht. Es gibt bestimmte Risi­kokonstellationen für diesen Vorgang (siehe Tab. 1).

P Die meisten Gallenblasensteine entstehen durch eine Cholesterinüber-sättigung der Galle und eine gestörte Motilität der Gallenblasenwand.

P Die meisten Gallenblasensteine entstehen durch eine Cholesterinüber-sättigung der Galle und eine gestörte Motilität der Gallenblasenwand.

Tab. 1Tab. 1Risikokonstellationen für Gallensteine

Alter zunehmende Prävalenz von Gallen­steinen mit den Lebensjahren

Geschlecht Bei Frauen 2–3­mal häufiger, vor allem bei jungen Steinträgern

Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva und Östrogengabe

erhöhte Cholesterinsekretion und Motilitätsstörung der Gallenblase

Positive Familienanamnese

genetische Faktoren etwa 25% des Risikos der Steinbildung (komplexer genetischer Hintergrund)

Schnelle Gewichtsreduktion

vermehrte Muzinbildung und ver­mehrtes Ausfallen von Cholesterin­kristallen in der Gallenblase

Diabetes mellitus Hypertriglyzeridämie, Motilitätsstörung der Gallenblase

Fettstoffwechselstörung erhöhte Serumtriglyzeride

Leberzirrhose

verminderter Transport von Lipiden in die Galle, Motilitätsstörung der Gallenblase, vermehrte Hämolyse

Langzeitparenterale Ernährung verminderte Gallenblasenmotilität

Medikamente (z. B. Somatostatin und Analoga)

verminderte Gallenblasenmotilität

Bewegungsarmut und Übergewicht erhöhte Cholesterinsekretion, Motilitätsstörung der Gallenblase

Morbus Crohn, chronische Hämolysen

Pigmentsteine, vermehrte entero­hepatische Zirkulation von Bilirubin bzw. vermehrter Anfall von biliärem Bilirubin

Risikokonstellationen für Gallensteine

Alter zunehmende Prävalenz von Gallen­steinen mit den Lebensjahren

Geschlecht Bei Frauen 2–3­mal häufiger, vor allem bei jungen Steinträgern

Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva und Östrogengabe

erhöhte Cholesterinsekretion und Motilitätsstörung der Gallenblase

Positive Familienanamnese

genetische Faktoren etwa 25% des Risikos der Steinbildung (komplexer genetischer Hintergrund)

Schnelle Gewichtsreduktion

vermehrte Muzinbildung und ver­mehrtes Ausfallen von Cholesterin­kristallen in der Gallenblase

Diabetes mellitus Hypertriglyzeridämie, Motilitätsstörung der Gallenblase

Fettstoffwechselstörung erhöhte Serumtriglyzeride

Leberzirrhose

verminderter Transport von Lipiden in die Galle, Motilitätsstörung der Gallenblase, vermehrte Hämolyse

Langzeitparenterale Ernährung verminderte Gallenblasenmotilität

Medikamente (z. B. Somatostatin und Analoga)

verminderte Gallenblasenmotilität

Bewegungsarmut und Übergewicht erhöhte Cholesterinsekretion, Motilitätsstörung der Gallenblase

Morbus Crohn, chronische Hämolysen

Pigmentsteine, vermehrte entero­hepatische Zirkulation von Bilirubin bzw. vermehrter Anfall von biliärem Bilirubin

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Schwarze Pigmentsteine bestehen aus polymerisiertem Calcium­Bilirubinat (Abb. 3). Ihnen liegt der vermehrte Anfall von Bilirubin in der Galle zugrunde, vor allem durch Erkrankungen, die mit einer Hämolyse einhergehen oder durch Erkrankungen, die zu einer vermehrten enterohepatischen Zirkulation von Bilirubin führen (z. B. Morbus Crohn).

Extrahepatische Gallengangssteine (Abb. 4) beruhen zumindest teilweise auf dem o. g. Pathomechanismus, wenn es sich um aus der Blase abgewanderte Steine han­delt. Ist dies nicht der Fall, d. h. sind die Steine in den Gängen primär entstanden, so handelt es sich um „Infektsteine“. Durch bakterielle Besiedelung der Gallengänge kommt es zu einer Dekonjugation von Bilirubin durch bakterielles Enzym. Diese Situ­ation begünstigt das Ausfallen von unkonjugiertem Calcium­Bilirubinat zusammen mit Calciumseifen, Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und anderem organischem Material. Die so zusammengesetzten Steine nennt man braune Pigmentsteine. Die Pathogenese von Steinen in den intrahepatischen Gängen ist wahrscheinlich ähnlich, mit Ausnahme der seltenen genetischen Form (siehe Abb. 5), die auch zu intrahepa­tischen Cholesterinsteinen führen können.Begünstigt werden solche Steine durch anatomische Defekte, die zur Stase führen, wie Zysten oder Stenosen der Gänge.

Symptome

Es gibt zwei Arten von Symptomen: alleinige Schmerzen und Komplikationen des Steinleidens, die nicht nur Schmerzen, sondern auch eine Reihe anderer Beschwerden hervorrufen, wie Ikterus, Fieber, Pankreatitis, oder auch zu einer Systemerkrankung führen, wenn es sich um septische Zustände handelt.

Der von der Gallenblase ausgehende biliäre Schmerz ist das typische Symptom, das gezielt erfragt werden sollte, weil nur bei solchen Patienten die Cholezystektomie auch erfolgreich die Beschwerden unterbricht bzw. deren Wiederauftreten verhindert. Es handelt sich um gut erinnerliche Schmerzen im rechten Oberbauch oder rechten Epigastrium, die mindestens 15 Minuten anhalten und auch in den Rücken ausstrah­len können. Durch gemeinsam verschaltete Afferenzen mit Hautsegmenten (über dem rechten Schulterblatt) kann es auch dort zu ziehenden Schmerzen kommen. Wichtig ist es, diese Beschwerden von weniger charakteristischen Beschwerden, z. B. als Teil eines irritablen Darmsyndroms, zu unterscheiden.

Schmerzen, die durch extrahepatische Gallengangssteine hervorgerufen werden, haben einen ähnlich starken Charakter, und werden aber mehr in das Epigastrium lokalisiert.

P Gallengangssteine entstehen u. a. durch eine bakterielle Fehlbesiedelung.P Gallengangssteine entstehen u. a. durch eine bakterielle Fehlbesiedelung.

Abb. 5Abb. 5

Intrahepatische Steine (Pfeile) bei einem Patienten mit biliärem Phospholipidmangel durch Mutation des Gens (ABC B4) für den Phospholipidtransporter des HepatozytenIntrahepatische Steine (Pfeile) bei einem Patienten mit biliärem Phospholipidmangel durch Mutation des Gens (ABC B4) für den Phospholipidtransporter des Hepatozyten

P Biliäre Schmerzen sollten gezielt erfragt werden.P Biliäre Schmerzen sollten gezielt erfragt werden.

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Die typische Komplikation von Gallenblasensteinen ist die Cholezystitis (Abb. 6), her­vorgerufen durch einen Zystikusverschluss. Sie beginnt mit dem oben geschilderten biliären Schmerz, der viszeraler Natur ist, d. h. dumpf und unscharf lokalisiert, führt dann aber, sobald die Entzündung auf die Serosa übergegriffen hat, zu einem an­haltenden lokalisierten Schmerz, hervorgerufen durch einen lokalen Peritonismus. Typisch ist der lokalisierte deutliche Druckschmerz bei manueller Betastung oder Im­pression mit dem Ultraschallkopf im Bereich der gut zu identifizierenden verdickten Gallenblasenwand (Murphy­Zeichen).

Komplizierte Gallengangssteine sind ebenfalls meist durch einen Gangverschluss ent­standen. Sie führen dann zum Ikterus, zu Fieber und häufig auch zu Schmerzen im Oberbauch (Charcot’sche Trias).

Der Steinverschluss in der Vater’schen Papille (Abb. 7) kann, muss aber nicht, eine bili­äre Pankreatitis hervorrufen mit dem klassischen Zeichen der diffusen, anhaltenden, in den Rücken ausstrahlenden gürtelförmigen Schmerzen, verbunden mit deutlichem Meteorismus. Der gleichzeitige Ikterus, sofern er vorkommt, wird dann nicht nur als Verschlusssymptomatik, sondern auch als Zeichen der Begleitcholangitis gedeutet.

Abb. 6Abb. 6

Im Infundibulum der Gallenblase eingeklemmter verkalkter Gallenblasenstein (links, Pfeil), der zu einer Cholezystitis mit deutlichem Serosaödem geführt hat (rechts, Pfeil)

Radiologie UKBonn

Im Infundibulum der Gallenblase eingeklemmter verkalkter Gallenblasenstein (links, Pfeil), der zu einer Cholezystitis mit deutlichem Serosaödem geführt hat (rechts, Pfeil)

Radiologie UKBonn

Abb. 7Abb. 7

Prominente, entzündlich veränderte Papille mit eingeklemmtem Stein bei biliärer Pankreatitis (links), der nach endoskopischer Papillotomie (Mitte) mithilfe eines Dormiakorbs entfernt wird (rechts)

Prominente, entzündlich veränderte Papille mit eingeklemmtem Stein bei biliärer Pankreatitis (links), der nach endoskopischer Papillotomie (Mitte) mithilfe eines Dormiakorbs entfernt wird (rechts)

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Diagnostik

Gallenblasensteine werden primär sonografisch diagnostiziert (Abb. 8). Die Methode hat die höchste Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu allen anderen Methoden. Radiologische Methoden (Computertomografie oder Abdomenleeraufnahme) sind nur indiziert, wenn spezielle Fragen anstehen, z. B. nach Verkalkung der Steine oder nach komplizierenden Umgebungsreaktionen (z. B. Pankreatitis).Auch für die Diagnose von Gallengangssteinen ist der Ultraschall neben Anamnese und klinischer Untersuchung die primäre Untersuchungsmethode. Die Steine können teilweise, vor allem, wenn sie lebernah oder intrahepatisch liegen, gut festgestellt werden, sind jedoch bei Lokalisation im papillennahen Gallengang häufiger vom Duodenum luftüberlagert. Hier weisen dann indirekte Zeichen, wie erweiterte Gallen­gänge, auf einen Stein.

Die endoskopisch retrograde Cholangioskopie (ERC) hat eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Diagnose von Gallengangssteinen, sollte aber wegen ihrer Komplika­tionsträchtigkeit nur bei hohem klinisch­laborchemischem Verdacht eingesetzt werden (Abb. 9). In dieser Situation ist der diagnostische Schritt dann gleich mit der Therapie, der endoskopischen Papillotomie, kombinierbar. Bei mäßigem oder gerin­gem Verdacht auf Gallengangssteine sollten immer die Magnetresonanzcholangio­grafie (MRC) oder der endoskopische Ultraschall primär zum Nachweis oder Aus­schluss von Gallengangssteinen eingesetzt werden (siehe Abb. 9, Tab. 2).

P Der perkutane Ultraschall ist der primäre diagnostische Schritt für alle Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallengangssteinen folgen je nach a-priori-Wahrscheinlichkeit nicht-invasive diagnostische Schritte (z. B. MRC) oder invasive Schritte (ERC).

P Der perkutane Ultraschall ist der primäre diagnostische Schritt für alle Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallengangssteinen folgen je nach a-priori-Wahrscheinlichkeit nicht-invasive diagnostische Schritte (z. B. MRC) oder invasive Schritte (ERC).

Abb. 8Abb. 8

Sonografische Diagnose eines typischen Cholesteringallenblasensteins (relativ viele interne Echos und klassischer Schallschatten)Sonografische Diagnose eines typischen Cholesteringallenblasensteins (relativ viele interne Echos und klassischer Schallschatten)

Tab. 2Tab. 2Kriterien für eine Choledocholithiasis

Hohe Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

1. Sonografisch erweiterter Gallengang (> 7–10 mm) + Hyperbilirubinämie + erhöhte γ­GT/ALT

2. Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine + Koliken

3. Sonografischer Verdacht auf Stein im Gallengang

Mäßige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

Keine hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit

Niedrige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

1. Gallengang normal weit

2. Cholestaseparameter normwertig

Kriterien für eine Choledocholithiasis

Hohe Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

1. Sonografisch erweiterter Gallengang (> 7–10 mm) + Hyperbilirubinämie + erhöhte γ­GT/ALT

2. Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine + Koliken

3. Sonografischer Verdacht auf Stein im Gallengang

Mäßige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

Keine hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit

Niedrige Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis

1. Gallengang normal weit

2. Cholestaseparameter normwertig

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Bei bestimmten Konstellationen, z. B. familiär gehäuften Steinen schon im jungen Alter, insbesondere, wenn es sich um die Kombination von Gallengangs­ und Gallen­blasensteinen handelt, oder auch bei Schwangerschaftscholestasen und Gallen­steinen, sollte an genetische Ursachen (z. B. ABC B4­Gen) gedacht werden, ggf. unter vorheriger Bestimmung der Phospholipide in der Galle.

Bei Patienten mit mutmaßlich biliärer Pankreatitis, d. h. Pankreatitis und gleichzeitige Gallenblasensteine, sollte eine ERC immer dann vorgenommen werden, wenn auch eine gleichzeitige Cholangitis vorliegen könnte, insbesondere bei Ikterus und weitem Gallengang. Bei rasch abklingender Pankreatitis reicht nach dem derzeitigen Konsen­sus eine ERC oder eine Endosonografie des Gallengangs.

Therapie

Gallenblasensteine

Asymptomatische Gallenblasensteine müssen nicht therapiert werden. Dies ist wei­terhin Konsens. Er beruht vor allem auf der Beobachtung, dass 70% aller Steinträger keine eindeutig auf die Gallenblasensteine zu beziehende Beschwerden bekommen und dass die Symptomatik bei etwa 90% der Patienten mit einer biliären Kolik und nicht mit einer Komplikation beginnt. Ausnahmen sind Patienten mit einer verkalkten Gallenblasenwand (Porzellangallenblase) (Abb. 10), Patienten mit über 3 cm großen Steinen oder Patienten mit Gallenblasenpolypen über 1 cm.

Abb. 9Abb. 9Symptome (Gallenkoliken)

Transkutane Ultraschalluntersuchung

Laboruntersuchungen (Blutbild, γ-GT, AP, ALT, Bilirubin, Lipase)

Starker Verdacht auf Gallengangsstein

Mäßiger Verdacht auf Gallengangsstein

Kein Verdacht auf Gallengangsstein

Kernspintomografie oder Endosonografie

Steinnachweis

Präoperative ERC + Steinextraktion

Laparoskopische Cholezystektomie

Siehe Tabelle 2!

Symptome (Gallenkoliken)

Transkutane Ultraschalluntersuchung

Laboruntersuchungen (Blutbild, γ-GT, AP, ALT, Bilirubin, Lipase)

Starker Verdacht auf Gallengangsstein

Mäßiger Verdacht auf Gallengangsstein

Kein Verdacht auf Gallengangsstein

Kernspintomografie oder Endosonografie

Steinnachweis

Präoperative ERC + Steinextraktion

Laparoskopische Cholezystektomie

Siehe Tabelle 2!

P Asymptomatische Gallenblasen-steine müssen mit wenigen Aus- nahmen nicht therapiert werden.

P Asymptomatische Gallenblasen-steine müssen mit wenigen Aus- nahmen nicht therapiert werden.

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In diesen drei Situationen ist das Risiko erhöht, ein Gallenblasenkarzinom zu bekom­men bzw. auch schon zu tragen. Darüber hinaus sollte auch die steintragende Gallen­blase nach erfolgreicher Entfernung von Gallengangssteinen entfernt werden, selbst wenn die Symptome primär nicht auf die Konkremente in der Gallenblase zu bezie­hen waren, da nach EPT das Risiko bei Cholelithiasis, eine Cholezystitis zu bekommen im Bereich von 15% liegt. Diskutiert wird, ob auch bei Patienten mit besonders kleinen Steinen und guter Gallenblasenkontraktion wegen des Risikos, eine Pankreatitis zu entwickeln, auch zur prophylaktischen Cholezystektomie geraten werden sollte. Dies ist aber noch nicht in die Leitlinien zur Behandlung der Gallensteine der DGVS einge­flossen.Patienten, die typische Beschwerden haben (s. o.), werden laparoskopisch cholezys­tektomiert. Die laparoskopische Cholezystektomie sollte, wenn möglich, auch bei der akuten Cholezystitis durchgeführt werden.

Bei der akuten Cholezystitis wird die frühe elektive Cholezystektomie, d. h. innerhalb von 72 Stunden nach Diagnosestellung, empfohlen. Im Gegensatz zur späten Chole­zystektomie (> 6 Wochen nach dem akuten Ereignis) sind weniger Notfalloperationen notwendig. Ansonsten unterscheidet sich der Verlauf beider Vorgehensweisen nicht wesentlich. Insgesamt sind bei der Behandlung der Cholezystolithiasis die Ergebnisse der laparoskopischen Cholezystektomie gegenüber der offenen Operation hinsicht­lich Mortalität, Komplikationen und Operationszeit nicht unterschiedlich. Jedoch liegen die Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie signifikant kürzer in der Klinik und haben eine deutlich kürzere Rekonvaleszenz.

Ganz selten muss man im Notfall (akute Cholezystitis) von einer Cholezystektomie absehen. Dies bei Patienten, die ein sehr hohes Operationsrisiko haben (ASA IV). Bei ihnen sollte dann die perkutane, am besten transhepatische, Entlastung der Gallen­blase vorgenommen werden.

Bei dringlicher Indikation kann im ersten und zweiten Trimenon einer Schwanger­schaft ebenfalls eine laparoskopische Cholezystektomie unter entsprechenden Vor­kehrungen (intraabdomineller Druck nicht über 14 mmHg, intraoperatives Monito­ring) durchgeführt werden. Im dritten Trimenon muss die Indikation allerdings sehr streng gestellt werden (Gefahr der Auslösung vorzeitiger Wehen, sehr enge anato­mische Verhältnisse).

Abb. 10Abb. 10

Großes, von einer Porzellangallenblase ausgehendes Karzinom, das tief in den rechten Leber­lappen hineinwächst (Pfeil)

Radiologie UK Bonn

Großes, von einer Porzellangallenblase ausgehendes Karzinom, das tief in den rechten Leber­lappen hineinwächst (Pfeil)

Radiologie UK Bonn

P Die Therapie der Wahl der sympto-matischen Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie.

P Die Therapie der Wahl der sympto-matischen Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie.

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Litholyse und ESWL

Die medikamentöse Litholyse von Gallenblasensteinen mit Ursodeoxycholsäure (10 mg/kg Körpergewicht) wird nur noch selten und nur bei sehr ausgewählten Patienten angewandt. Dies sind Menschen mit kleinen (< 5 mm) röntgennegativen Steinen (Abb. 11) und guter Gallenblasenkontraktion (Ejektionsfraktion > 60% nach Reizmahlzeit). Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Gallenblasenstei­nen wurde wegen des hohen Rezidivrisikos der Steine verlassen.

Gallengangssteine

Gallengangssteine sind in der Regel eine Indikation zur endoskopischen Entfernung nach Spaltung der Papille und anschließender Extraktion. Große Steine können zuvor durch unterschiedliche Lithotripsieverfahren (bestimmte Steinfänger, Laserlithotrip­sie oder ESWL) behandelt werden (Abb. 12). Dieses Vorgehen, je nach Expertise der Klinik, gilt besonders bei schon entfernter Gallenblase. Aber auch bei noch vorhande­ner Gallenblase wird in Deutschland das sogenannte „therapeutische Splitting“ bevor­zugt, d. h. zunächst die endoskopische Entfernung der Gallengangssteine und an­schließend, innerhalb von 6 Wochen nach Gallengangssanierung, die laparoskopische Cholezystektomie.

Abb. 11Abb. 11

Bei der oralen Cholezystografie in der Gallenblase schwebende junge Cholesterinsteine, die sich durch die Gabe von Ursodeoxycholsäure leicht auflösen lassenBei der oralen Cholezystografie in der Gallenblase schwebende junge Cholesterinsteine, die sich durch die Gabe von Ursodeoxycholsäure leicht auflösen lassen

P Die primäre Therapie von Gallen-gangssteinen ist die Entfernung auf transduodenal endoskopischem Weg.

P Die primäre Therapie von Gallen-gangssteinen ist die Entfernung auf transduodenal endoskopischem Weg.

Abb. 12Abb. 12

Vor der Papille eingeklemmter Stein, der mit einem Lithotripsiekorb auf transduodenal endosko­pischem Wege zerkleinert wirdVor der Papille eingeklemmter Stein, der mit einem Lithotripsiekorb auf transduodenal endosko­pischem Wege zerkleinert wird

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Bei besonders großen, endoskopisch schwer zugänglichen Gallengangssteinen und gleichzeitigen Gallenblasensteinen kann primär einzeitig offen operativ vorgegangen werden.Auch ist das einzeitige laparoskopische Vorgehen in sehr erfahrenen Zentren erlaubt, wird aber in Deutschland nicht als Therapie der Wahl angesehen.

Ob asymptomatische Gallengangssteine entfernt werden müssen, ist offen. Bei jun­gen Patienten wird man dazu raten, da diese Patienten häufiger als Patienten mit asymptomatischen Gallenblasensteinen Symptome und Komplikationen entwickeln. Da der natürliche Verlauf asymptomatischer Gallengangssteine schlechter untersucht ist als der von Gallenblasensteinen, sind hier die Empfehlungen etwas vage.

Biliäre Pankreatitis

Der biliären Pankreatitis sollte immer eine Cholezystektomie folgen und zwar, sobald die Pankreatitis abgeklungen ist, möglichst noch während desselben stationären Auf­enthalts. Bei peripankreatischen Zysten oder Flüssigkeitsverhalt wird ein Intervall von 6 Wochen nach Abklingen der Pankreatitis vorgeschlagen. Hat der Patient mit Verdacht auf biliäre Pankreatitis eine gleichzeitige Cholestase (Ikte­rus) oder gleichzeitige Zeichen der Cholangitis (z. B. Fieber und Ikterus), so sollte eine ERC so rasch wie möglich erfolgen, d. h. innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. Dieses Vorgehen unterbricht zwar bei diesen Patienten wahrscheinlich nicht mehr die einmal angestoßene Autodigestion im und um das Pankreas, ermöglicht aber eine rasche Therapie einer möglicherweise gleichzeitig vorliegenden Cholangitis.

Im Falle eines impaktierten Gallengangssteins wird dieser dann entfernt, bzw. es wird auf endoskopischem Wege eine (Abb. 7) ausreichende Drainage hergestellt (nasobili­äre Sonde, Stent), falls die Steinentfernung nicht gelingt bzw. nicht suffizient genug ist.

Intrahepatische Steine

Intrahepatische Gallengangssteine sind meistens Infektsteine oder, selten, Ursache eines genetischen Defekts (Phospholipidmangel, siehe Abb. 5). Die intrahepatischen Gallengangssteine kommen vor allem in asiatischen Ländern vor. Sind sie asympto­matisch, ist eine weitere Therapie nicht unbedingt indiziert. Bei symptomatischen Steinen sollte das therapeutische Vorgehen individuell nach interdisziplinärem Konsil gewählt werden.

Prävention von Gallenblasensteinen

Eine allgemeine Prävention von Gallenblasensteinen wird nicht empfohlen, da a) die meisten Steine asymptomatisch sind undb) eine generelle ausreichend effektive und vertretbare Prävention nicht existiert.Lediglich in Situationen, die infolge einer Gewichtsreduktion mit einem hohen Risiko der Bildung von Gallenblasensteinen einhergehen (rasche Gewichtsreduktion, Adipo­sitas­Chirurgie), wird die Gabe von Ursodeoxycholsäure (500 mg/Tag) bis zu einer Gewichtsstabilisierung empfohlen. Hierdurch kann das Risiko der Steinentstehung deutlich vermindert werden.

Fazit

Die Pathogenese von Gallensteinen wurde lange über die Physikochemie der Galle erklärt. In den letzten Jahren sind insbesondere Erkenntnisse über den biliären Lipid­transport und genetisch bedingte Störungen, ebenso wie weitere Befunde zur Entste­hung der motilen Dysfunktion der Gallenblase, hinzugekommen.

P Bei Verdacht auf eine biliäre Pankreatitis ist eine rasche ERC (< 24 h) nur bei gleichzeitigem Verdacht auf Cholangitis indiziert.

P Bei Verdacht auf eine biliäre Pankreatitis ist eine rasche ERC (< 24 h) nur bei gleichzeitigem Verdacht auf Cholangitis indiziert.

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Gallenblasensteine sind meist Cholesterinsteine und bei der Mehrzahl der Patienten asymptomatisch. Gallengangssteine sind aus der Gallenblase abgewanderte Choles­terinsteine oder in den Gallengängen gebildete braune Pigmentsteine. Sie werden wahrscheinlich häufiger symptomatisch und führen auch häufiger zu Komplikationen. Beide Steinformen werden, wenn die Indikation zur Therapie besteht, heutzutage in der Regel minimalinvasiv (laparoskopische Cholezystektomie oder endoskopische Pa­pillotomie mit Steinextraktion) behandelt.

Danksagung

Viele der hier aufgeführten Informationen beruhen auf einer Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Dr. Frank Lammert, Direktor der Medizinischen Klinik II Homburg/Saar des Universitätsklinikums des Saarlandes, in den letzten Jahren, für die ich dankbar bin. Ihm verdanke ich auch die Abbildungen 5 und 9. Unter seiner Organisation haben wir gemeinsam in Bonn die 2. Auflage der Leitlinien zum Gallensteinleiden der DGVS er­arbeitet (http://www.dgvs.de), auf die sich dieser Text stützt. Die Abbildungen 6 und 10 wurden von der Radiologischen Klinik Bonn zur Verfügung gestellt.

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Zu empfehlende Literatur

1 Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD005440.

2 Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD006231.

3 Lammert F, Miquel JF. Gallstone disease: from genes to evidence­based therapy. J Hepatol 2008; 48: S124–S135.

4 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F, Kiehne KH, Ludwig K, Neuhaus H, Paumgartner G, Riemann JF, Sauerbruch T. S3­Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs­ und Stoffwechselkrank­heiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. AWMF­Register­Nr. 021/008 Z Gastroenterol 2007; 45: 971–1001.

5 Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423–433.

6 Paumgartner G, Sauter GH. Extracorporeal shock wave lithotripsy of gallstones: 20th anniversary of the first treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 525–527.

7 Paumgartner G, Sauerbruch T. Gallstones: pathogenesis. Lancet 1991; 338: 1117–1121.

8 Portincasa P, Di Ciaula A, Wang HH, Palasciano G, van Erpecum KJ, Moschetta A, Wang DQ. Coordinate regulation of gallbladder motor function in the gut­liver axis. Hepatology 2008; 47: 2112–2126.

9 Schneider G, Paus TC, Kullak­Ublick GA, Meier PJ, Wienker TF, Lang T, van de Vondel P, Sauerbruch T, Reichel C. Linkage between a new splicing site mutation in the MDR3 alias ABCB4 gene and intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology 2007; 45: 150–158.

10 Venneman NG, van Erpecum KJ. Gallstone disease: Primary and secondary prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1063–1073.

11 Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57: 1004–1021.

LiteraturLiteratur

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Falk Gastro-Kolleg

Fragen zum GallensteinleidenFrage 1:Welches sind die häufigsten Gallensteine in Deutschland?w Schwarze Pigmentsteinew Braune Pigmentsteinew Cholesterinsteinew Calciumoxalatsteinew Infektsteine

Frage 2:Asymptomatische Gallenblasensteine müssen nicht behandelt werden, hiervon ist folgende Ausnahme richtig:w Steine in einer wandverkalkten Gallenblase (Porzellangallenblase)w Kleine Cholesterinsteine mit schlechter Gallenblasenkontraktionw Solitäre Gallenblasensteine zwischen 1 und 2 cmw Steine mit gleichzeitigen Gallenblasenpolypen unter 2 mmw Kleine verkalkte Gallenblasensteine

Frage 3:Die Leberzelle schleust aktiv Cholesterinmoleküle in den Gallecanaliculus über folgenden Transporter (Membranprotein):w ABC G5/G8w ABC B4w ABC B11w ABC B8w ABC B9

Frage 4:Als typischer biliärer Schmerz ist definiert:w Ein brennender periumbilikaler Schmerzw Ein 5 Minuten anhaltender, etwa 3­mal pro Stunde w Ein Schmerz unter dem rechten Schulterblattw Ein diffuser gürtelförmiger, anhaltender Schmerzw Ein gut erinnerlicher Schmerz im rechten Oberbauch oder Epigastrium, der

mindestens 15 Minuten anhält

Frage 5:Eine Patientin hatte einmal typische biliäre Schmerzen. Sie diagnostizieren sonografisch mehrere bis 2 cm große Steine in der Gallenblase. Wozu raten Sie der Patientin?w Laparoskopische Cholezystektomiew Offene Cholezystektomiew Eine zweite Kolik abzuwartenw Eine medikamentöse Steinauflösung zu versuchenw Eine extrakorporale Steinzertrümmerung (ESWL) vornehmen zu lassen

Frage 6:Sie vermuten bei einem Patienten einen Gallengangsstein. Welches ist die primäre Diagnostik?w ERCPw Perkutaner Ultraschallw MRCPw Endoskopischer Ultraschallw Intravenöse Cholangiografie

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Frage 7:Eine Patientin hat einen Gallengang über 10 mm Weite (Sonografie), typische biliäre, auch in das Epigastrium lokalisierte Schmerzen und Gallenblasensteine. Welcher weitere diagnostische Schritt ist indiziert neben der schon durchgeführten Ultraschalluntersuchung?w ERCPw MRCPw Endosonografiew Biliäre Szintigrafiew Abdominelle Computertomografie

Frage 8:Eine Patientin ist im zweiten Trimenon schwanger, sie hat typische biliäre Schmerzen. Sie stellen Gallenblasensteine fest. Die Patientin hat früher schon „Gallenkoliken“ gehabt, die sich nun häufen. Was schlagen Sie vor?w Entbindung abwartenw Symptomatische Analgetikagabe bei Beschwerdenw Laparoskopische Cholezystektomiew Offene Cholezystektomiew Medikamentöse Auflösung der Steine

Frage 9:Ein Patient hat seit wenigen Stunden gürtelförmige Schmerzen, ein leicht gespanntes Abdomen. Die Sonografie zeigt Gallenblasen-steine, die Amylase ist auf das Vierfache erhöht, der Bilirubinwert ist nicht erhöht. Leukozyten und CRP sind nur leicht erhöht. Sie vermuten eine biliäre akute Pankreatitis. Welche weitere Maßnahme ist unstrittig?w Parenterale Flüssigkeitsgabe und Schmerztherapiew ERCP, um einen Gallengangsstein zu entfernenw Antibiotikagabew Die sofortige Durchführung eines CTw Absolute enterale Nahrungskarenz für die nächste Woche

Frage 10:Ein Patient hat typische biliäre Schmerzen, einen Ikterus, sono-grafisch leicht erweiterte Gallengänge und Gallenblasensteine. Welche nächsten Schritte schlagen Sie vor?w ERCP, ggf. mit endoskopischer Papillotomie, und anschließender laparoskopischer

Cholezystektomie.w Offene Cholezystektomie und Choledochusrevisionw Laparoskopische Cholezystektomie mit Revision des Choledochusw Cholezystektomie und ggf. anschließender ERCP mit Papillotomiew Laparoskopische Cholezystektomie mit intraoperativer ERCP

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