Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

3�

Die einheimische Sprue

Zusammenfassung

Die glutensensitive einheimische Sprue ist eine häufige, aber unterdiagnostizierte Erkrankung. Ursache ist eine Glutenunverträglichkeit, die zusammen mit einer gene-tischen Prädisposition und dem Autoantigen Transglutaminase zu einer Entzündungs-kaskade im Dünndarm führt. Die Folge ist eine Zottenatrophie. Selten steht klinisch das Vollbild der Malabsorption im Vordergrund. Viel häufiger präsentieren sich die Patienten mit einzelnen Symptomen und Beschwerden wie Eisenmangelanämie, uncharakteristi-schen Abdominalbeschwerden, Knochenschmerzen/Osteoporose. Als Screeningpara-meter sollten die IgA-Transglutaminase-Antikörper bestimmt werden, die in 95–97% der Patienten positiv sind. Der Nachweis der histologischen Veränderungen in der Duodenal-biopsie ist weiterhin der Goldstandard. Therapeutisch ist die strikt glutenfreie Kost die Therapie der Wahl. Bei Nichteinhalten der Diät besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von gastrointestinalen Malignomen.

Schlüsselwörter

Einheimische Sprue | Zöliakie | Glutenunverträglichkeit | Antikörper gegen Gewebetransglutaminase | Zottenatrophie

Prof. Dr. Irmtraut Koop Abt. Innere Medizin Ev. Amalie Sieveking- Krankenhaus gGmbHAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg Haselkamp 33 22359 Hamburg

Falk Gastro-Kolleg Darm

Titelbild: Einheimische Sprue mit Zottenatrophie

Falk Gastro-Kolleg Darm

3�

Die einheimische Sprue

Definition

Die einheimische, glutensensitive Sprue (Synonym: Zöliakie, glutensensitive Entero-pathie) ist eine exogen durch Gluten induzierte, immunologisch vermittelte Erkran-kung primär des Dünndarms bei genetisch prädisponierten Kindern und Erwach-senen. Sie führt zur Zottenatrophie mit Ausbildung gastrointestinaler, aber auch zahlreicher extraintestinaler Beschwerden. Die Diagnose wird in der Duodenalhistolo-gie und durch serologischen Antikörpernachweis gestellt. Durch konsequente glu-tenfreie Ernährung sind die Betroffenen geheilt. Wird die Diät nicht eingehalten, ent-stehen potenziell gravierende Begleiterkrankungen und Komplikationen im Dünndarm und extraintestinal.

Klinische Präsentation – eine multidisziplinäre Herausforderung (Tab. �, Abb. �)

Die klassischen Symptome der Sprue sind im Gastrointestinaltrakt angesiedelt. Am häufigsten sind Durchfall (50%), Blähungen, Bauchschmerzen (5%), Gewichtsverlust (6%). Das Vollbild des Malabsorptionssyndroms mit Eiweißmangel, Ödemen, Anämie, Eisenmangel, Hämatomneigung, Hypokalziämie ist selten. Bei Kindern steht die Ge-deihstörung im Vordergrund, aber auch Durchfall, Erbrechen und Unleidlichkeit. Der Beginn der Erkrankung geht häufig mit der Umstellung von Muttermilch auf (gluten-haltige) normale Nahrung einher. Das klinische Erscheinungsbild der adulten Sprue hat sich zunehmend verändert. Immer häufiger werden mono- und oligosymptoma-tische (atypische) Präsentationen mit Beschwerden beobachtet, die durch Komplika-tionen wie Eisenmangelanämie (6–8%), Knochendichteminderung mit Osteopenie und Osteoporose bei Calciummangel (6%), Infertilität, erhöhte Abortrate, Minder-wuchs, neurologische Symptomatik oder assoziierte Erkrankungen (Typ-�-Diabetes, Thyreoiditis) hervorgerufen werden und damit häufig extraintestinal liegen [�–4]. Bei Patienten mit lymphozytärer und kollagener Kolitis wurde in �4,8% bzw. �0% gleich-zeitig eine Sprue diagnostiziert [5]. Auch asymptomatische Verläufe, bei denen z. B. im Rahmen der Abklärung unklarer Transaminasenerhöhung oder durch Screening bei erhöhtem Risiko eine Sprue nachgewiesen wird, nehmen an Häufigkeit zu.

Eine Überlappung von Beschwerden mit denen anderer gastrointestinaler Erkran-kungen ist häufig. So wurden bei Patienten mit Reizdarm in 5–��% [6, 7], mit Laktose-intoleranz in �3% [8], mit Dyspepsie in �% [9] eine Sprue nachgewiesen. Ein großer Teil der Patienten mit Sprue scheint somit unter falscher bzw. unzureichender Diagnose eingeordnet und damit nicht therapiert zu sein.

Dermatitis herpetiformis. Die Dermatitis herpetiformis stellt die kutane Manifestation der glutensensitiven Sprue dar. Charakteristika sind stark juckende Bläschen der Haut an den Streckseiten der Extremitäten, dem Rumpf und der Kopfhaut. Der Darm weist histologisch immer Veränderungen in unterschiedlicher Ausprägung auf. Häufig be-stehen keine oder nur sehr geringe gastrointestinale Beschwerden.

P Häufig sind mono- oder oligosympto-matische Verläufe mit Eisenmangel-anämie, Osteoporose, (wenig) Durchfall, uncharakteristischen Abdominal-beschwerden, Transaminasenerhöhung, Infertilität, erhöhte Abortrate. Bei Kindern steht die Gedeihstörung im Vordergrund. Ein Malabsorptions-syndrom tritt bei Erwachsenen nur noch selten auf.

P Häufig sind mono- oder oligosympto-matische Verläufe mit Eisenmangel-anämie, Osteoporose, (wenig) Durchfall, uncharakteristischen Abdominal-beschwerden, Transaminasenerhöhung, Infertilität, erhöhte Abortrate. Bei Kindern steht die Gedeihstörung im Vordergrund. Ein Malabsorptions-syndrom tritt bei Erwachsenen nur noch selten auf.

P Die Dermatitis herpetiformis ist die kutane Manifestation der glutensensitiven Sprue

P Die Dermatitis herpetiformis ist die kutane Manifestation der glutensensitiven Sprue

33

Tab. 1

Symptome und Befunde bei einheimischer Sprue und deren Ursachen

Symptome/Befunde Ursache Ansprechen auf glutenfreie Kost

Gastrointestinal

Chronische Diarrhö Blähungen Bauchschmerzen Aufgetriebenes Abdomen Appetitverlust Erbrechen (Kinder) Obstipation

Entzündliches Infiltrat/Zottenatrophie mit Malabsorption, lymphozytäre Gastritis

+++

ExtraintestinalGewichtsverlust Ödeme

Malabsorption Eiweißmangel

+++

Körperliche Schwäche, Leistungsverlust Anämie Lethargie

Malabsorption, Anämie Eisenmangel, Folatmangel

+++

Muskelkrämpfe Knochenschmerzen, Knochendichteminderung, Osteopenie, Osteoporose, Frakturen Zahnschmelzdefekte

Calciummangel, Vitamin-D-Mangel

++

Transaminasenerhöhung ? +++

Gedeihstörung, Wachstumsstörung (Kinder)

Malabsorption +++

Endokrinologisch Infertilität (Frauen und Männer) ? +++

Gynäkologisch Erhöhte Abortrate ? ++

Neurologisch

Depression Lustlosigkeit Krampfanfälle Sensibilitätsstörungen (PNP) Zerebelläre Ataxie Muskelschwäche/Myopathie

?

?

Dermatologisch Stark juckende Bläschenbildung der Epidermis

granuläre IgA-Ablagerungen an den Papillen der Epidermis

+++

34

Assoziierte Erkrankungen

Typ-1-Diabetes. In 5–7% der Patienten mit Sprue liegt gleichzeitig ein Typ-�-Diabetes vor. Umgekehrt entwickeln 5% der Typ-�-Diabetiker eine Sprue. Insbesondere, wenn sich die Blutzucker-Einstellung aus unerklärlichen Gründen verschlechtert, es zu sogenannter schwieriger Einstellung kommt, sollte an das Auftreten einer Sprue ge-dacht werden [�0].

Autoimmunthyreoiditis. Schilddrüsendysfunktionen im Rahmen einer Autoimmun-thyreoiditis sind häufig bei Patienten mit Sprue (�0–�5%). Glutenfreie Kost beeinflusst den Krankheitsverlauf nicht [�0].

Autoimmunerkrankung der Leber. Sowohl die Autoimmunhepatitis (ca. 6,5%) als auch die primär biliäre Zirrhose (6%) sind mit der Sprue assoziiert. Für die primär sklerosie-rende Cholangitis ist die Assoziation geringer ausgeprägt [4].

Seltene Autoimmunerkrankungen, die möglicherweise mit einer Sprue vergesell-schaftet sind, sind Morbus Addison, Sjögren-Syndrom, Alopecia areata.

Mikroskopische Kolitis. Bei Patienten mit lymphozytärer und kollagener Kolitis wurde bei einem hohen Prozentsatz (�4,8% bzw. �0%) gleichzeitig eine Sprue diagnostiziert [5]. Es ist bislang unklar, welcher Zusammenhang zwischen mikroskopischer Kolitis und Sprue besteht.

Abb. 1Klinische Präsentation der Sprue – eine multidisziplinäre Herausforderung

Sprue: extraintestinale Manifestationen und assoziierte Erkrankungen

Leber: PBC, AIH, Transaminasen ↑

Reproduktion: Fertilität ↓, Aborte ↑

GI-Trakt: lymphozytäre und kollagene Kolitis, Reizdarm, Laktoseintoleranz, Dyspepsie

Neuro: zerebelläre Ataxie, PNP, Neuromyopathie, Depression, Psychose, Krampfanfälle

Autoimmunthyreoiditis

Typ-1-Diabetes

Skelettsystem: Knochendichte ↓, Osteopenie/Osteoporose, Arthritis, Minderwuchs

Eisenmangelanämie

Haut: Dermatitis herpetiformis

P Typ-1-Diabetes, Autoimmunthyreoi-ditis, Autoimmunerkrankungen der Leber und Mikroskopische Kolitis sind häufig mit der Sprue assoziiert.

35

Epidemiologie, Prävalenz und Inzidenz – der Eisberg

Die diagnostizierte Sprue hat eine Prävalenz von �:�000 bis �:�000. Dies entspricht jedoch nur der Spitze des Eisbergs. Die unentdeckten, (weil mono-, oligo- oder asymptomatisch) nicht diagnostizierten Sprue-Erkrankten machen ca. 90% aus. Durch Screeninguntersuchungen mithilfe sensitiver serologischer Tests wurde weltweit eine Prävalenz der Sprue von im Mittel �:�00 bis �:300 festgestellt [4, ��]. Da sich die Erkran-kung klinisch sehr unterschiedlich präsentiert, die Sprue bei Nichtgastroenterologen weniger bekannt ist, und die Diagnosestellung vielfach Probleme bereitet (s. u.), wird die Erkrankung häufig erst mit großer Latenz diagnostiziert [��]. Die Inzidenz ist in den letzten Jahren deutlich gestiegen (ca. 3/�00.000), was vermutlich durch die zuneh-mende Verbreitung der serologischen Tests und dem erhöhten Bewusstsein auch für atypische und asymptomatische Verläufe erklärt ist.

In einer nordamerikanischen Umfrage unter Sprue-Patienten ergab sich ein Haupt-erkrankungsalter von 30–60 Jahren. Frauen waren häufiger als Männer betroffen (�,9:�) [�3].

Die Prävalenz der Sprue bei Verwandten �. Grades ist deutlich erhöht und liegt bei �0–�0%. Studien an Personen mit Eisenmangelanämie ergaben eine Prävalenz der Sprue von �,3–5% inkl. prämenopausaler Frauen. Nach Ausschluss anderer offensicht-licher Ursachen für einen Eisenmangel, sollte immer eine Sprue-Diagnostik erfolgen. Eine nicht behandelte Sprue kann zu erhöhter Infertilität und höherer Abortrate füh-ren (relatives Risiko gegenüber Kontrollen: 3,7). Die Prävalenz der Sprue bei Frauen mit nicht erklärter Infertilität liegt bei �–4%. In Kohortenstudien an Personen mit redu-zierter Knochendichte ergab sich eine Prävalenz der Sprue von 0,9–3,4%. Angaben zur Prävalenz bei Typ-�-Diabetes sind sehr heterogen und schwanken zwischen � und ��%, im Mittel 5–8% [4].

Pathogenese (Abb. �)

Gluten als Auslöser. Unter dem Begriff Gluten werden die Eiweiße in verschiedenen Getreidesorten subsummiert, die für die Backeigenschaften verantwortlich sind. Glu-ten wird in die alkohollöslichen Prolamine und die alkoholunlöslichen Glutenine unterteilt. Die Prolamine (und möglicherweise auch Glutenine) der Getreidesorten Weizen, Gerste, Roggen und in geringerer Form Hafer sind die krankheitsauslösenden Stoffe. Sie sind reich an Glutamin (36%) und Prolin (�5–�0%). Nach Nahrungsaufnah-me wird Gluten von Proteasen im Magen- und Duodenallumen gespalten. Es entste-hen Peptide mit charakteristischen, stark immunogenen Epitopen. Normalerweise werden diese Peptide von der Dünndarmepithelzelle aufgenommen und degradiert. Es ist bislang ungeklärt, wie und warum bei Patienten mit Sprue die krankheitsauslö-senden Epitope des Glutenmoleküls durch die Epithelschicht in die Lamina propria gelangen. Diskutiert wird ein Rezeptor-vermittelter Transport durch die Epithelzelle, Fehlen der intrazellulären Degradationsmechanismen, erhöhte Permeabilität durch defekte „tight junctions“, durch bereits vorhandene Erosionen oder vermehrte Apop-tose [�4, �5].

Immunologische Antwort des Dünndarms. Gelangen die pathogenen Peptide (z. B. ein 33-Aminosäurenpeptid des Weizengliadins) in die Lamina propria, werden sie durch das Enzym Gewebetransglutaminase (tissue Transglutaminase, tTG) deamidiert und von Antigen-präsentierenden Zellen aufgenommen. Die tTG stellt das Autoantigen der Sprue dar, ohne das sich die Erkrankung vermutlich nicht entwickeln kann. Der Gliadin-tTG-Komplex wird über HLA-DQ� oder DQ8 an der Zelloberfläche präsentiert. Nur Personen mit HLA-DQ� oder DQ8 können eine Sprue entwickeln. T-Zellen reagie-ren mit dem Komplex und werden aktiviert. Die Folge ist zum einen die Sekretion Th�-spezifischer Zytokine, die letztlich für die massive Epithelschädigung bis zur Zottenatrophie verantwortlich sind. Zum anderen werden Th�-spezifische Zytokine freigesetzt, die B-Zellen aktivieren und so zu einer humoralen Antwort mit Bildung von Antikörpern gegen Gliadin und Transglutaminase führen.

P Klinisch manifest und diagnostiziert ist nur ein Bruchteil der an Sprue Erkrankten. Screeninguntersuchungen belegen eine Prävalenz von 1:100 bis 1:300 weltweit

P Krankheitsauslösende Epitope des Getreideeiweiß Gluten gelangen in die Lamina propria des Dünndarms, werden durch das Autoantigen Transglutaminase deamidiert.

P Nur bei genetisch Prädisponierten (Vorhandensein von HLA-DQ2 oder DQ8) wird der Gluten/Transglutaminase-Komplex auf Antigenpräsentierenden Zellen präsentiert und führt zur Stimula-tion von T-Zellen, deren cytotoxische Zytokine zur Epithelschädigung bis zur Zottenatrophie führen.

36

Genetischer Hintergrund. Für die Ausbildung einer Sprue ist es notwendig, dass der Patient Träger von HLA-DQ� (95%) oder HLA-DQ8 (5%) ist. Der Trägerstatus allein führt jedoch nicht zur Sprue (�5% der Normalbevölkerung sind Träger). Das Nicht-vorhandensein beider HLA-Antigene schließt eine Sprue aus. Zwischen eineiigen Zwillingen besteht eine hohe Konkordanz (70%). Es ist anzunehmen, dass eine multi-faktorielle genetische Konstellation für die Ausbildung einer Sprue vorliegen muss. Der starke genetische Hintergrund wird auch durch die Tatsache unterstützt, dass Patienten mit Sprue weitaus häufiger als Kontrollen andere Autoimmunkrankheiten entwickeln [4, �4].

Dermatitis herpetiformis. Das Autoantigen der Dermatitis herpetiformis ist die epider-male Transglutaminase, gegen die die Patienten Antikörper bilden. Histologisch fin-den sich IgA-Ablagerungen in den Papillen der Epidermis. Der genetische Hintergrund ist identisch mit dem der Sprue ohne Hautbeteiligung. Histologische Veränderungen der Dünndarmmukosa finden sich weniger ausgeprägt [�6].

Diagnosestellung

Goldstandard: Duodenalhistologie (Tab. 2, Abb. 3). Die Histologie des Dünndarms stellt bislang den Goldstandard dar, auch wenn die Methode mit zahlreichen Fallstricken behaftet ist (s. u.). Die Biopsieentnahme erfolgt im Rahmen einer oberen Endoskopie aus dem absteigenden oder unteren Duodenum. Bei hoch auflösendem Videoendo-skop kann der makroskopische Befund Hinweise auf das Vorliegen einer Sprue geben: Die Falten sind reduziert mit kleinen Einkerbungen an der Oberfläche, die Schleim-haut weist ein Mosaikmuster auf, und die Zotten sind abgeflacht. Selten zeigen sich erosive Veränderungen oder Ulzera. Da das Duodenum fleckförmig in unterschied-licher Ausprägung betroffen sein kann, sollten 4–6 große Biopsien aus verschiedenen Regionen des Duodenums entnommen werden.

Abb. 2Pathogenese der Sprue

Immunantwort auf Gluten bei der Sprue

Gluten, 33mer

tissue-Trans-glutaminase

Anti-tTG-AK

Anti-Gliadin-AK

DQ2 DQ8

35% Glutamin 15% Prolin

TNF-α, IFN-γ, MMP

Deamidierung

APCTh1

Th2

B

P Immer: Duodenalhistologie und IgA-Antikörper gegen (Gewebe-) Transglutaminase (tTGA)!Duodenalhistologie nach Marsh-Klassifikation Stadium III entspricht Befund bei Sprue (cave Differenzialdiagnosen!).

37

Die histologische Einteilung der unterschiedlichen Sprue-Stadien erfolgt nach Marsh [�7]. Im Stadium 0 liegt eine normale Schleimhaut vor, bei einem Patienten mit Sprue kann dieser Befund unter strenger Einhaltung der glutenfreien Kost gesehen werden. Das Stadium I weist eine Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten auf (infiltra-tiver Typ). Im Stadium II kommt es zusätzlich zu einer Vertiefung der Krypten (hyper-plastischer Typ). Das Stadium IIIa–c bezeichnet die klassische Veränderung bei der Sprue mit partieller, subtotaler und totaler Zottenatrophie (destruktiver Typ). Nur das Stadium III erlaubt unter Einbeziehung der Differenzialdiagnosen die Diagnose Sprue (s. Tab. 3). Das Stadium IV ist sehr selten und geht mit einer totalen Zottenatrophie ohne Kryptenhyperplasie einher (hypoplastischer Typ) [�7, �8].

Tab. 2Histopathologische Einteilung der Dünndarmmukosaveränderungen

nach Marsh [17]

Marsh­Typ

Intraepitheliale Lymphozyten, IEL/100 Epithelzellen

Krypten­hyperplasie

Zotten­ atrophie

0 – normale Schleimhaut < 40 IEL keine keine

I – infiltrativer Typ > 40 IEL keine keine

II – hyperplastischer Typ > 40 IEL ja keine

III – destruktiver Typ a) partielle Zottenatrophie b) subtotale Zottenatrophie c) totale Zottenatrophie

> 40 IEL

ja

ja partiell subtotal total

IV – hypoplastischer Typ > 40 IEL keine total

Abb. 3Marsh­Klassifikation

„PRE-INFILTRATIVE“ (Type 0)

„INFILTRATIVE“ (Type �)

„HYPERPLASTIC“ (Type �)

„DESTRUCTIVE“ (Type 3)

„HYPOPLASTIC“ (Type 4)

38

Serologische Marker [4, 19–21]. Die Bestimmung Sprue-assoziierter Antikörper ist ein essenzieller, die Histologie ergänzender Bestandteil der Diagnostik. Da die Durchfüh-rung im Vergleich zur Histologiegewinnung einfach ist, ist sie in den meisten Fällen die initiale Untersuchungsmethode (Tab. 3). Die Diagnose Sprue kann nicht allein auf dem Nachweis eines Antikörpers beruhen, da kein Antikörper einen absolut sicheren Nachweis erbringt [�9]. Die anti-Gliadin-Antikörper weisen die geringste Sensitivität und Spezifität und einen sehr niedrigen positiven prädiktiven Wert auf. Auf die Be-stimmung sollte daher verzichtet werden [4, �0, ��].

Tab. 3Differenzialdiagnose Marsh­III­Veränderungen (partielle bis totale Zottenatrophie)

• Lambliasis • Kollagene Sprue • Tropische Sprue • Nahrungsmittel-(Protein)-Intoleranz • Strahlenenteritis • Akute infektiöse Duodenitis/Protrahierter Infekt • Morbus Crohn • HIV-Enteropathie • Tuberkulose • Erworbenes Immunmangelsyndrom (CVID) • Autoimmunenteropathie • Intestinale T-Zell-Lymphome

Tab. 4Wann serologische Testung?

• Klassische Beschwerden

• Pathologische Histologie

• Erhöhtes Risiko, an Sprue zu erkranken – genetisch: - Verwandte �. Grades (�0%) - Down-Syndrom (7%) - Turner-Syndrom (8–�0%) – Autoimmunität: - Typ-�-Diabetes (5–7%) - Thyreoiditis (�0–�5%) – sonstige Assoziation - Lymphozytäre Kolitis (�4,8%) - Kollagene Kolitis (�0%)

• Symptom/Erkrankung unklarer Zuordnung – Eisenmangelanämie – Osteoporose – Erhöhte Transaminasen – Infertilität, erhöhte Abortrate – Kleinwuchs – Laktoseintoleranz – Reizdarm – Dyspepsie

39

Endomysiale Antikörper (EMA) weisen eine sehr hohe Validität auf. Es handelt sich um Antikörper, deren Bindung am Endomysium von Nabelschnur oder Affenösophagus in der Immunhistologie sichtbar gemacht wird. Die Sensitivität liegt bei 97%, die Spe-zifität bei 99% [4]. Nachteilig ist die aufwändige Bestimmungsmethode.

Gewebetransglutaminase-Antikörper (tTGA). Das Antigen auf Endomysium wurde als Gewebetransglutaminase (tTG, tissue Transglutaminase) identifiziert, das Enzym, das für die Deamidierung von Gluten und somit für die Pathogenese der Erkrankung eine wichtige Rolle spielt. Der Nachweis von IgA-anti-tTG-Antikörpern erfolgt heute mit hoch sensitiven (95%) und spezifischen (98%) ELISAs. Es sollte darauf geachtet wer-den, dass humane rekombinante Transglutaminase als Antigen verwendet wird. Die Bestimmung von IgA-anti-tTG-Antikörpern ist indiziert bei klinischem Verdacht auf Sprue, als ergänzende Untersuchung zur Histologie, zur Stützung oder zum Ausschluss eines histologisch fraglichen Befunds (Marsh I und II), in der Verlaufsbeurteilung, zur Kontrolle der Einhaltung der Diät und/oder als Screeningmethode bei Personen mit erhöhtem Risiko (Tab. 3). Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass es falsch-positive Werte für IgA-anti-tTG-Antikörper gibt, sodass der alleinige Nachweis nicht zur Diagnose Sprue berechtigt. Falsch-negative Befunde ergeben sich insbeson-dere dann, wenn gleichzeitig ein IgA-Mangel vorliegt (etwa 4% bei Sprue). Bei klinisch oder histologisch dringendem Verdacht auf eine Sprue muss bei nicht nachweisbaren IgA-anti-tTG-Antikörpern ein IgA-Mangel abgeklärt werden. Fehlt IgA, sollte der IgG-anti-tTG-Antikörper bestimmt werden. In sehr seltenen Fällen sind keine Antikörper nachweisbar [4, �8].Patienten mit Dermatitis herpetiformis weisen die gleichen Antikörper wie Patienten ohne Hautbefall auf, häufiger lassen sich jedoch keine Antikörper nachweisen.

Genetische Marker. Die Ausbildung einer Sprue ist nur möglich, wenn serologisch HLA-DQ� (95%) oder DQ8 (5%) vorliegen (genotypisch HLA-DQβ�*0�0�/α�*050�, HLA-DQβ�*030�/α�*030�). Andererseits sind ca. �5% der Normalbevölkerung Träger dieser Merkmale. Die genetische Untersuchung eignet sich daher nicht zur primären Diagnosestellung, sondern nur zum Ausschluss einer Sprue. Die DQ-Allele werden auch bei 48–65% der gesunden Verwandten gefunden und bei 73% von Patienten mit Typ-�-Diabetes [4].

Bildgebende Verfahren. Sämtliche bildgebenden Verfahren zur Darstellung des Darms stellen allenfalls ergänzende Untersuchungen (Sonografie) oder Untersuchungen bei spezifischen Fragestellungen dar. Keine der Methoden hat einen Platz im Rahmen der Diagnosestellung oder bei Verlaufsuntersuchungen unter Therapie Die Sonografie kommt sicher bei der Abklärung abdomineller Beschwerden zum Einsatz. Bei Durch-fall findet sich ein flüssigkeitsgefüllter, hypermotiler Dünndarm mit den Zeichen des sogenannten „Waschmaschinenphänomens“. Das Röntgen des Dünndarms nach Sellink ist für die Diagnosestellung obsolet. CT-Sellink und MRT-Sellink sind zum jetzigen Zeitpunkt allenfalls bei der Fragestellung Stenose oder Tumor indiziert und sind bislang nicht validiert. Die Indikation zur Kapselendoskopie ist gegeben, wenn trotz positiver Serologie die Histologie negativ ist (z. B. bei distalem Dünndarmbefall), und die klinischen Symptome stark für eine Sprue sprechen. Die Kapselendoskopie ist in der Lage, Ulzera und Tumoren im Dünndarm zu diagnostizieren und auch ein-geschränkte Aussagen über das eventuelle Vorliegen einer (dann höhergradigen) Zottenatrophie zu machen. Je nach Klinik (therapieresistente Diarrhö, Stenosensymp-tomatik, Gewichtsverlust trotz glutenfreier Kost etc.) sollte zur weiteren Abklärung, insbesondere eines Malignoms im Dünndarm, ein Schnittbildverfahren oder die Kapselendoskopie mit ggf. nachfolgender Enteroskopie durchgeführt werden [��].

P Bestimmung von HLA-DQ2 und DQ8 nur in Einzelfällen zum Ausschluß einer Sprue

40

Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf Sprue

Zahlreiche Befundkonstellationen sind möglich, die ein weites Spektrum an Interpre-tation zulassen. In den meisten Fällen wird zunächst ein serologischer Test durchge-führt werden (s. Tab. 4). Bei positivem Ausfall wie auch bei negativem Resultat, aber starkem klinischem Verdacht, schließt sich die Duodenalbiopsie an. Für das praktische Vorgehen empfiehlt sich ein Algorithmus (Abb. 4)

Probleme bei der Diagnosestellung

Der Endoskopiker. Die Person, die die Ösophagogastroduodenoskopie durchführt, muss �. den Auftrag zur Duodenalbiopsie haben, �. alternativ Eigeninitiative ergreifen bei entsprechender Klinik/entsprechendem Risiko oder makroskopischem Befund, 3. gute Zangen verwenden für ausreichend große Biopsien, 4. ausreichend viele Biopsien (≥ 4) an unterschiedlichen Stellen des absteigenden Duodenums entneh-men, da der Befall fleckförmig auftreten kann.

Der Pathologe. Die histologische Beurteilung kann Schwierigkeiten bereiten. Angefan-gen von zu kleinen Biopsien, ungenügender Ausrichtung bei der Einbettung, Un-kenntnis der Marsh-Klassifikation, Fehlinterpretation der Veränderungen. Bei nicht kongruenten Befunden kann das Einholen einer Zweitmeinung sinnvoll sein.

Abb. 4Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf Sprue

Klinischer Verdacht auf Sprue

Niedrig Hoch

IgA-anti-Trans-glutaminase-Ak

oder IgA-endomysiale Ak

Antikörpertests negativ: → Gesamt-Serum-IgA

Dünndarmbiopsie + IgA-anti-

Transglutaminase-Ak oder EMA

alle Tests negativ, kein IgA-Mangel → keine Sprue

Ak-Test positiv

Dünndarmbiopsie

Histologie

Serologie

positiv

negativ

positiv Sprue → erneute Biopsie falsch-positiv Serologie? Kontrolle in ½ J.

negativ IgA-Mangel? → IgG-tTG-Ak Histologie: andere Erkrankung? ggf. HLA-DQ2/8

keine Sprue

P Der betreuende Arzt muss an die Diagnose Sprue denken.Der Endoskopiker muss aus- reichend Biopsien entnehmen.Der Pathologe muss die Interpretation beherrschen.Der serologische Test (tTGA) kann selten falsch positiv sein.

4�

Serologische Tests. Kein serologischer Test ist absolut verlässlich. Insbesondere falsch-positive Tests führen unter Umständen zur Empfehlung, eine glutenfreie Kost einzu-halten. Da dies eine aufwendige, kostspielige, lebenslange und eingreifende Therapie ist, sollte die Diagnose einwandfrei gestellt sein, d. h. inkl. positiver Duodenalhistolo-gie. Da der positive Ausfall serologischer Tests offenbar mit der Ausprägung histolo-gischer Veränderungen korreliert [4] sind falsch-negative (oder noch nicht positive) Tests möglich.

Der betreuende Arzt. Bei atypischer Sprue-Form wird häufig nicht an eine Sprue ge-dacht. Der Patient ist beim „falschen Arzt“, insbesondere, wenn extraintestinale Symp-tome vorliegen. Aufgrund der vielfältig möglichen Befundkonstellationen und des fehlenden sicheren Diagnosekriteriums kann die Interpretation der Befunde Schwie-rigkeiten bereiten.

Diagnose von Patienten mit glutenfreier Kost. Einige Patienten, die sich bereits glutenfrei ernähren, möchten sich eine Zweitmeinung zur Diagnose Sprue einholen. Der Nach-weis einer Sprue macht dann Probleme, wenn histologische und serologische Verän-derungen nicht pathologisch sind. Sind die Beschwerden unter glutenfreier Kost ge-bessert, ist die Diagnose wahrscheinlich. Ist vor Beginn der glutenfreien Kost keine histologische und serologische Untersuchung durchgeführt worden, kann die Dia-gnose definitiv nur nach erneuter Glutenbelastung gestellt werden. Dieses Vorgehen sollte individuell mit dem Betroffenen besprochen werden.

Ausschluss der Diagnose Sprue. Bei zweifelhaften Befunden oder bei Nichtansprechen auf glutenfreie Kost kann es sinnvoll sein, eine Sprue definitiv auszuschließen. Wenn der Patient weder HLA-DQ� noch HLA-DQ8 besitzt, ist eine Sprue so gut wie ausge-schlossen.

Einteilung der Krankheitsformen

Da klinische Präsentation, histologischer Befund und Antikörperbestimmung in un-terschiedlicher Konstellation vorliegen können, wurde eine Einteilung nach Krank-heitsstadien vorgenommen [4, �3].

Klassische Form: gastrointestinale Beschwerden wie Durchfall, Blähungen, Gewichts-verlust; Marsh-III-Histologie, positive Serologie; Ansprechen auf glutenfreie Kost.

Atypische, oft mono-/oligosymptomatische Form (häufig): wenig bis keine gastrointesti-nalen Beschwerden, extraintestinale Symptome wie Eisenmangelanämie, Osteopo-rose, Infertilität, neurologische Symptome; Marsh-III-Histologie, positive Serologie, Ansprechen auf glutenfreie Kost.

Stumme (silente, asymptomatische) Form: keine Beschwerden/Symptome, Nachweis durch positive Serologie im Rahmen von Screeninguntersuchung bei erhöhtem Sprue-Risiko (Verwandte, assoziierte Erkrankung), Marsh-III-Histologie.

Latente Form: keine Beschwerden unter glutenhaltiger Kost, nicht eindeutige Verände-rungen der Serologie und/oder Histologie; auch Patienten mit Sprue-typischer Histo-logie und Serologie in der Vergangenheit und jetzt geringgradigen Residuen unter glutenfreier Kost.

Refraktäre Form (selten): kein Ansprechen auf strikte glutenfreie Kost trotz positiver Histologie und Serologie bzw. erneutes Auftreten von Beschwerden nach initialer Bes-serung unter glutenfreier Kost.

Begriffe wie transiente Sprue (bei Kindern, die früh eine Sprue entwickeln, auf gluten-freie Kost gut ansprechen und später trotz Aufnahme glutenhaltiger Nahrung keinen Rückfall bekommen) oder potenzielle Sprue (nicht eindeutige oder fluktuierende se-rologische und histologische Befunde) sind nicht durchgängig etabliert.

P Verschiedene Befundkonstellationen führten zur Einteilung nach Krankheits-formen. Nicht für jede Krankheitsform ist ein therapeutisches Vorgehen klar definiert.

4�

Therapie

Glutenfreie Kost. Die bisher einzige effektive Therapie besteht in glutenfreier Ernäh-rung. Glutenfrei bedeutet, dass die aufgenommene Tagesmenge < 50 ppm betragen sollte. Da nur ein Bruchteil von Lebensmitteln auf den Gehalt an Gluten untersucht ist, zudem ein Teil der Glutenfraktionen chemisch (noch) nicht nachgewiesen werden kann, bleibt eine Restunsicherheit bezüglich des Glutengehalts von Nahrungsmitteln. Es besteht zwar in Europa eine Deklarationspflicht für Gluten, dies hat jedoch dazu geführt, dass auch nicht toxische Glutenfraktionen gekennzeichnet sind. Grundsätz-lich sollte der Betroffene eine professionelle Ernährungsberatung bezüglich gluten-freier Ernährung erhalten. Sehr gute Hinweise gibt es auch von der Deutschen Zölia-kie-Gesellschaft (www.dzg-online.de). Bei den Getreidesorten sollten Weizen, Gerste und Roggen strikt gemieden werden. Hafer wird in den meisten Fällen vertragen. Ca. 5% der Betroffenen reagieren jedoch immunologisch (und klinisch) auf die Gluten-fraktionen des Hafers. Ein weiteres Problem beim Verzehr von Haferprodukten ist die potenzielle Kontamination mit anderen Getreidesorten.

Therapie von Mangelzuständen. Besteht ein ausgeprägtes Mangelsyndrom, so kann es in Einzelfällen zu Beginn der Behandlung notwendig und sinnvoll sein, Substitutionen vorzunehmen (Eisen, Vitamin D, Vitamin K, Calcium, eiweißreiche Kost, Folsäure, Vita-min B��). Selten ist aufgrund des Malabsorptionssyndroms eine stationäre Behandlung notwendig.

Wer soll behandelt werden?

Patienten mit nachgewiesener Sprue sollten eine dauerhafte strikte glutenfreie Kost ein-halten. Für Patienten mit asymptomatischer Sprue (positive Histologie, positive Sero-logie, keine Beschwerden) gibt es keine klare Handlungsvorschrift. Wegen der Zotten-atrophie und des daraus resultierenden erhöhten Malignomrisikos ist vermutlich eine glutenfreie Kost sinnvoll. Valide Daten fehlen hierzu.

Für die Patienten mit latenter oder potenzieller Sprue müssen individuelle Entschei-dungen getroffen werden. Ist die Serologie positiv, aber die Histologie negativ, und hat der Patient Beschwerden, kann ein Therapieversuch unternommen werden. Alter-nativ wird eine Wiederholung der Dünndarmbiopsie erfolgen sowie weitere Kontrol-len in ½- bis jährlichen Abständen. Ist die Serologie positiv, die Histologie Marsh I oder II und sind keine Symptome vorhanden, gibt es zum jetzigen Zeitpunkt keine nach-gewiesenen Vorteile für den Patienten, wenn er eine glutenfreie Kost einhält. Für alle zweifelhaften Befundkonstellationen gilt, dass die Differenzialdiagnosen ausgeschlos-sen sein sollten.

Patienten mit Dermatitis herpetiformis sollten in jedem Fall eine glutenfreie Kost zu sich nehmen. Da es sich bei der Dermatitis herpetiformis um die kutane Manifestation der glutensensitiven Sprue handelt, werden die Betroffenen unter glutenfreier Kost be-schwerdefrei. Initial ist es zur Beschwerdereduktion häufig sinnvoll, gleichzeitig mit Dapson zu behandeln.

P Einzig effektive Therapie: strikt glutenfreie Kost.Professionelle Ernährungsberatung!Ausgleich von Mangelzuständen (initial gelegentlich sinnvoll)

P Patienten mit klassischer Form der Sprue.Patienten mit Dermatitis herpetiformis.Patienten mit asymptomatischer Form profitieren vermutlich wegen der vorhandenen Zotten- atrophie und dem Risiko von Komplikationen.Individuelle Entscheidung für Patienten mit latenter Sprue.

43

Therapieansätze für die Zukunft

Da die Einhaltung einer strikten glutenfreien Kost sehr beschwerlich ist, eingreifende Umstellungen der Lebensgewohnheiten erfordert, eine dauerhaft hohe Motivation zur Durchführung der Diät vorliegen muss, liegt es nahe, nach alternativen Thera-piemöglichkeiten zu suchen. Mögliche Therapieansätze zielen auf die Blockierung der Deamidierung von Gluten durch Transglutaminase, Inhibition der Bindung an HLA-DQ�/8, auf eine Immuntherapie gegen glutenreaktive T-Zellen oder Entwicklung glutenfreier Getreidesorten. Die Beobachtung, dass bakterielle Endopeptidasen in vitro in der Lage sind, toxische, imunogene Glutenepitope zu spalten und unschäd-lich zu machen, hat zu einzelnen Pilotstudien bei Sprue-Patienten geführt. Ob zukünf-tig die endoluminale Spaltung von Gluten mit der „Pille zum Essen“ eine suffiziente Therapie der Sprue darstellen wird, werden weitere Studien zeigen müssen [�5].

Verlauf unter konsequenter glutenfreier Ernährung

Unter konsequenter Einhaltung der glutenfreien Kost kommt es zum Rückgang der Symptome innerhalb von �–6 Wochen. Die Normalisierung der Dünndarmschleim-haut kann mehrere Monate in Anspruch nehmen. Die Mortalität ist dann nicht er-höht.

Lebensqualität. Die Einhaltung einer glutenfreien Ernährung ist eine in den Alltag ein-greifende, für viele Betroffene stark einschränkende Maßnahme. Die Diagnose sollte daher so sicher wie nur irgend möglich gestellt sein. Ein Statement wie „dann probie-ren wir mal eine glutenfreie Kost“ sollte unterbleiben. Bereits die Aufnahme von Hafer in das Nahrungsangebot kann zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen.

Persistenz von Symptomen

Die Persistenz von Symptomen ist nahezu immer mit der Einnahme zu hoher Mengen an Gluten verknüpft. Eine nochmalige sorgfältige Ernährungsanamnese sowie Er-nährungsberatung sollte durchgeführt werden. Die Differenzialdiagnose umfasst zahl-reiche Möglichkeiten (Tab. 5).

P Therapieansätze der Zukunft zielen auf die Unschädlichmachung patho-gener Glutenepitope, die Ausschaltung von Transglutaminase, Inhibierung von T-Zellen und die Entwicklung genetisch veränderten glutenfreien Getreides

P Normalisierung der Dünndarm-schleimhaut bedeutet Heilung. Das Komplikationsrisiko und die Mortalität sind dann nicht erhöht.

P Persistenz von Symptomen bedeutet nicht gleich „Refraktäre Sprue“. Bei 90% liegen doch Ernährungs- fehler vor!

Tab. 5Ursachen bei Symptompersistenz(*vermutlich Komplikationen der unbehandelten Sprue)

• Nichteinhalten der glutenfreien Kost (in ca. 90%)

• Falsche Diagnose

• Laktose- oder Fruktoseunverträglichkeit

• Andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten

• Medikamentennebenwirkungen, z. B. NSAR

• Exokrine Pankreasinsuffizienz

• Bakterielle Fehlbesiedelung

• Kollagene und lymphozytäre Kolitis (mikroskopische Kolitis)

• Reizdarmsyndrom

• Ulzerative Jejunitis*

• Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom*

• Refraktäre Sprue*

44

Verlauf bei unzureichender Einhaltung glutenfreier Kost, Malignomrisiko

Der Verlauf der unbehandelten asymptomatischen Sprue ist unklar. Bei atypischer oder mono-/oligosymptomatischer Form stellen sich entsprechende Komplikationen ein wie Osteoporose und Frakturneigung, Infertilität und Abortneigung, sowie andere Vitaminmangelzustände (Folsäure, Vitamin-B��-Mangel [selten]). Die unbehandelte symptomatische Sprue führt bei klassischen Symptomen zum Bild der Malabsorption unterschiedlicher Ausprägung. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an einem Malignom zu erkranken, insbesondere an Non-Hodgkin-Lymphomen (4fach) und gastrointestinale Tumoren (�,3fach). Die Mortalität ist verdoppelt. Patienten mit ge-ringgradigen gastrointestinalen Symptomen hatten keine erhöhte Mortalität [4, �4, �5]. Wenn ein Patient mit Sprue therapieresistent wird oder zusätzlich Alarmsymp-tome wie Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Allgemeinverschlechterung aufweist, sollte an das mögliche Vorliegen eines Malignoms gedacht werden!

Kontrolluntersuchungen

Wenn die Symptomatik des Patienten sich unter glutenfreier Kost verbessert und sis-tiert, spricht dies sehr stark für das Vorliegen einer Sprue. Eine Kontrollbiopsie ist dann nicht notwendig. Die Antikörper fallen bei den meisten Patienten mit konsequenter Kosteinhaltung und eignen sich daher gut zur Verlaufsbeobachtung und Kontrolle der glutenfreien Kost [4].

Refraktäre Sprue

Eine (Therapie-)refraktäre Sprue ist als Erkrankung mit klinischen Zeichen der Malab-sorption und histologischen Zeichen der Zottenatrophie trotz strikter Einhaltung einer glutenfreien Kost definiert. Diese Patienten sind meist > 50 Jahre. Typ � einer refrak-tären Sprue entspricht diesen Kriterien. Der Typ � ist zusätzlich durch einen abnorma-len Phänotyp klonal expandierender intraepithelialer T-Lymphozyten charakterisiert und gilt zumindest als Prälymphom. Die Therapie der refraktären Sprue ist immunsup-pressiv mit Steroiden. Einzelne Berichte über den positiven Einsatz von Azathioprin und Cyclosporin sind vorhanden. Die Prognose des Typ � der refraktären Sprue ist schlecht [�0, �3, �6].

P Patienten mit persistierender Zottenatrophie haben ein 4-fach erhöhtes Risiko für ein Non-Hodgkin-Lymphom des Dünndarms und ein 1,3-fach erhöhtes Risiko für andere gastrointestinale Tumoren

P Sistierende Beschwerden sind die beste Kontrolle für Patient und Arzt.Die Transglutaminase-Antikörper fallen unter Einhaltung einer glutenfreien Kost.

P Persistierende Zottenatrophie mit Malabsorption trotz glaubhaft ein-gehaltener glutenfreier Kost (Typ I). Der Typ II mit klonaler T-Zell Expansion gilt als Praelymphom mit schlechter Prognose.

45

Zu empfehlende Literatur

1 Lo W, Sano K, Lebwohl, B, Diamond B, Green PHR. Changing presentation of adult celiac disease. Dig Dis Sci �003; 48: 395–398.

2 Holtmeier W. Diagnostik der Zöliakie/Sprue. Z Gastroenterol �005; 43: ��43–��5�.

3 Green PHR. The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology �005; ��8 (4 Suppl �): S74–S78.

4 Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology �006; �3�: �98�–�00�.

5 Koskela RM, Niemela SE, Karttunen TJ, Lehtola JK. Clinical characteristics of collagenous and lymphocytic colitis. Scand J Gastroenterol �004; 39: 837–845.

6 Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A, Ward M, McAlindon ME, Lobo AJ. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet �00�; 358: �504–�508.

7 Shahbazkhani B, ForootanM, Merat S, Akbari MR, Nasserimoghadam S, Vahedi H, Malekzadeh R. Coeliac disease presenting with symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther �003; �8: �3�–�35.

8 Ojetti V, Nucera G, Gabrielli M, Lauritano C, Danese S, Zocco MA, Nista EC, Cammarota G, de Lorenzo A, Gasbarrini G, Gasbarrini A. High prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance. Digestion �005; 7�:�06–��0.

9 Bardella MT, Minoli G, Ravizza D, Radaelli F, Velio P, Quatrini M, Bianchi PA, Conte D. Increased prevalence of celiac disease in patients with dyspepsia. Arch Intern Med �000; �60: �489–�49�.

10 Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev �00�; �3: 464–483.

11 Rewers M. Epidemiology of celiac disease: what are the prevalence, incidence, and progression of celiac disease? Gastroenterology �005; ��8 (4 Suppl �): S47–S5�.

12 Lankisch PG, Martinez Schramm A, Petersen F, Dröge M, Lehnick D, Lembcke B. Diagnostic intervals for recognizing celiac disease. Z Gastroenterol �996; 34: 473–477.

13 Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG, Goldstein SL, McMahon DJ, Absan H, Neugut AI. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. Am J Gastroenterol �00�; 96: ��6–�3�.

Literatur

46

14 Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology �000; ��9: �34–�4�.

15 Cerf-Bensussan N, Matysiak-Budnik T, Cellier C, Heyman M. Oral proteases: a new approach to managing coeliac disease. Gut �007; 56: �57–�60.

16 Smecuol E, Sugai E, Niveloni S, Vázquez H, Pedreira S, Mazure R, Moreno ML, Label M, Mauriño E, Fasano A, Meddings J, Bai JC. Permeability, zonulin production, and enteropathy in dermatitis herpetiformis. Clin Gastroenterol Hepatol �005; 3: 335–34�.

17 Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology �99�; �0�: 330–354.

18 Oberhuber G, Caspary WF, Kirchner T, Borchard F, Stolte M. Arbeitsgemeinschaft für gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesell-schaft für Pathologie. Empfehlungen zur Zöliakie-/Spruediagnostik. Z Gastroenterol �00�; 39: �57–�66.

19 Rostom A, Dube C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I, MacNeil J, Mack D, Patel D, Moher D. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology �005; ��8 (4 Suppl �): S38–S46.

20 WGO-OMGE Practice Guideline: Celiac disease. World Gastroenterol News �005; �0: �–8. www.worldgastroenterology.org/globalguidelines

21 Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr �005; 40: �–�9.

22 Cellier C, Green PH, Collin P, Murray J; ICCE ICCE consensus for celiac disease. Endoscopy �005 Oct; 37 (�0): �055-�059.

23 Holtmeier W, Henker J, Riecken EO, Zimmer KP. Verlaufsformen und Definitionen der Zöliakie – Stellungnahme einer Experten-gruppe der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft. Z Gastroenterol �005; 43: 75�–754.

24 Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, Cottone M, Sategna Guidetti C, Usai P, Cesari P, Pelli MA, Loperfido S, Volta U, Calabró A, Certo M; Club del Tenue Study Group. Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study. Lancet �00�; 358 (9�79): 356–36�.

25 West J, Logan RFA, Smith CJ, Hubbard RB, Card TR. Malignancy and mortality in people with coeliac disease: population based cohort study. BMJ �004; 3�9: 7�6–7�9.

26 Verkarre V, Asnafi V, Lecomte T, Patey Mariaud de Serre N, Leborgne M, Grosdidier E, Le Bihan C, Macintyre E, Cellier C, Cerf-Bensussan N, Brousse N. Refractory coeliac sprue is a diffuse gastrointestinal disease. Gut �003; 5�: �05–���.

Literatur

47

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Fragen zur einheimischen SprueFrage 1:Welche Aussage zum Gluten ist richtig?

w Gluten ist ein Eiweiß in den Getreidesorten Gerste, Weizen, Roggen, Buchweizen und Hafer

w Bei der Sprue führt Gluten zu einer direkten Schädigung der Dünndarmschleimhaut

w Gluten ist ein Sammelbegriff für verschiedene Eiweiße in Getreide, die für die Backeigenschaften verantwortlich sind

w Gluten wird bei Gesunden im Darm komplett zu Aminosäuren degradiert

w Gluten verursacht eine allergische Reaktion des intestinalen Immunsystems

Frage 2:Wie hoch ist im Mittel die Prävalenz der Sprue?

w �:�0 (5%) bis �:40 (�,5%)w �:�00 (�%) bis �:300 (0,3%)w �:�50 (0,4%) bis �:500 (0,�%)w �:�000 (0,�%) bis �:�000 (0,05%)w �:�0.000

Frage 3:Welche der folgenden Aussagen trifft zu?

w Die asymptomatische, silente Sprue geht mit einer fast normalen Duodenalhistologie einher

w Eine Sprue manifestiert sich häufig mit extraintestinalen Beschwerdenw Die Sprue-typischen Antikörper bleiben lebenslang erhöht,

unabhängig, ob eine glutenfreie Kost eingehalten wirdw Ein erhöhter IgA-Transglutaminase-Antikörper beweist eine Spruew Eine refraktäre Sprue liegt immer dann vor, wenn die Beschwerden

des Patienten sich auf glutenfreie Kost nicht bessern

Frage 4:Welche Aussage trifft nicht zu? Eine Folgeerscheinung und damit Komplikation der unbehandelten Sprue ist

w Ulzerative Jejunitisw Osteoporosew Colitis ulcerosaw Erhöhte Abortratew Laktoseintoleranz

Frage 5:Wie hoch ist die Prävalenz der Sprue bei Eisenmangelanämie?

w 0,�%w 0,5–�,0%w �,3–5%w ��%w �0%

Falk Gastro-Kolleg Darm

48

Frage 6:Bei einer 62-jährigen Frau führen Sie wegen Sodbrennen und gelegentlichen Oberbauchbeschwerden eine Ösophagogastroduo-denoskopie inkl. Duodenalbiopsieentnahme durch. Der Pathologe bescheinigt eine Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten und eine Kryptenhyperplasie entsprechend Marsh II. Welche Maßnahme ergreifen Sie?

w Da die Patientin keine Sprue-typischen Beschwerden hat, verordne ich lediglich einen Protonenpumpenblocker

w Bestimmung der IgA-Gliadin-Antikörper und bei positivem Ausfall Empfehlung einer glutenfreien Kost

w Bestimmung von HLA-DQ�/8, um die Wahrscheinlichkeit einer Sprue abschätzen zu können

w Bestimmung der IgA-Transglutaminase-Antikörper und Empfehlung einer Kontrolluntersuchung in ½ bis � Jahr

w Keine der angegebenen Antworten ist richtig

Frage 7:Eine 45-jährige Frau mit seit 16 Jahren bestehendem Typ-1- Diabetes und einem HbA1c von 6,7% bemerkt zunehmende Hypoglykämieneigung, Leistungsschwäche und Blähungen. Welche Untersuchungen und/oder Therapien veranlassen Sie?

w Anpassung der Insulintherapie und Absetzen von Acarbosew Blutbild, Herzultraschall, Empfehlung entblähender Substanzenw Ultraschall Abdomen, Blutbild, IgA-Transglutaminase-Antikörperw Blutbild, IgA-Transglutaminase-Antikörper, Duodenalbiopsiew Eisen, Blutbild, IgA-Gliadin-Antikörper

Frage 8:Welche Aussage trifft nicht zu?

w Patienten mit Sprue und Typ-�-Diabetes haben eine hohe Über-einstimmung ihrer HLA-Antigene. Typ-�-Diabetiker sollten daher immer auf HLA-DQ� und DQ8 getestet werden

w Das Nichtvorhandensein von HLA-DQ� oder DQ8 schließt eine Sprue so gut wie aus

w Ca. �5% der Normalbevölkerung ist Träger von HLA-DQ� und DQ8w HLA-DQ� oder DQ8 ist notwendig, damit deamidiertes Gluten auf

den Antigen-präsentierenden Zellen präsentiert werden kannw Hafer wird in 90–95% der Patienten vertragen, ohne dass die

Krankheit exazerbiert

Falk Gastro-Kolleg Darm

49

Frage 9:Ein 59-jähriger Mann, der in seiner Kindheit wegen einer Sprue eine strenge glutenfreie Kost erhalten hat, in den letzten Jahr-zehnten jedoch auch ohne strenge Einhaltung der Diät weitgehend beschwerdefrei war, stellt sich wegen Gewichtsabnahme, krampf-artigen Bauchschmerzen und Anämie vor. Die Duodenalhistologie zeigt eine subtotale Zottenatrophie. An welche Erkrankungen müssen Sie differenzialdiagnostisch am dringlichsten denken?

w Dünndarmkarzinomw Dünndarmlymphomw Morbus Crohnw Ulzerative Jejunitisw Colitis ulcerosa

Frage 10:Welche Aussage trifft nicht zu?

w Beim Vorliegen einer Zottenatrophie ist trotz negativer Serologie eine andere Erkrankung als eine Sprue nahezu ausgeschlossen

w Die latente Form der Sprue geht mit erhöhten Transglutaminase-Antikörpern einher bei normaler oder geringgradiger Histologie

w Die Sprue hat eine hohe Assoziation zur mikroskopischen Kolitis (bis �0%)

w Die Dermatitis herpetiformis sollte immer mit glutenfreier Kost behandelt werden

w Bei Beschwerdepersistenz trotz glutenfreier Kost liegt in 90% ein Diätfehler vor

Falk Gastro-Kolleg Darm