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Titelbild: PAS-positive Makrophagen in der Lamina propria der Duodenalschleimhaut

Morbus Whipple – neue Aspekte zu Pathogenese, Epidemiologie, Diagnostik und TherapieZusammenfassung

Das Verständnis der Infektion mit Tropheryma whipplei hat sich in den letzten Jahren durch die Fortschritte in der Molekularbiologie, Mikrobiologie und Immunologie deutlich gebessert. Mittels moderner molekularbiologischer Untersuchungen konnte der Erreger charakterisiert und sein Genom sequenziert werden [1, 2]. Die erste Kurzzeitkultur gelang an primären humanen Makrophagen, die vorher mit Interleukin (IL)-4 und IL-10 deaktiviert wurden [3]. Um die Jahrtausendwende wurde durch Einsatz spezieller Kulturtechniken die Anzucht des Erregers auf permanenten Zelllinien möglich [4]. Interessant ist die Resis-tenz des Erregers gegen das weit verbreitete Desinfektionsmittel Glutaraldehyd [5]. Mittler-weile ist klar geworden, dass die Besiedlung oder Infektion mit T. whipplei nur selten zur Entwicklung des klassischen Morbus Whipple führt. Man kann zurzeit folgende Entitäten unterscheiden: Der klassische M. Whipple ist sehr selten (geschätzte Inzidenz < 1:1.000.000) [6], die vor allem bei Kindern auftretende akute Diarrhö [7], die isolierte Endokarditis [8] und die symptomlose Ausscheidung des Erregers, z. B. bei Klärwerksarbeitern [9, 10]. Die Diagnose des klassischen M. Whipple wird in der Regel über eine Periodic-acid-Schiff (PAS)-Färbung einer Dünndarmbiopsie gesichert und kann heute mittels Polymeraseketten-reaktion (PCR) bestätigt werden. Bei isoliertem Organbefall, wie z. B. bei isolierter Gelenk-manifestation oder Infektion des Zentralnervensystems (ZNS), reicht in seltenen Fällen die Dünndarmbiopsie nicht aus, und es muss direkt Probenmaterial aus der betroffenen Region zum Nachweis des Erregers herangezogen werden. Die Behandlung der Erkran-kung ist in den meisten Fällen durch Antibiotika erfolgreich möglich, einige Fälle von neuronalem M. Whipple verlaufen jedoch auch heute noch progredient letal. Ein Immun-

Prof. Dr. Dr. Thomas Schneider*Dr. Verena MoosCharité – UniversitätsmedizinCampus Benjamin Franklin (CBF)Medizinische Klinik I – InfektiologieHindenburgdamm Berlin

*Korrespondierender Autor

Falk Gastro-Kolleg

Darm

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Morbus Whipple – neue Aspekte zu Pathogenese, Epidemiologie, Diagnostik und Therapie

Einleitung

Der klassische Morbus Whipple ist eine systemische chronische Infektion mit Tropheryma whipplei und betrifft hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt, die Gelenke oder das zentrale Nervensystem (ZNS) [12]. Die Häufigkeiten der Symptome beim klas-sischen M. Whipple sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Nach wie vor kann der klassische M. Whipple in den meisten Fällen durch eine Periodic-acid-Schiff (PAS)-Färbung in ei-ner Dünndarmbiopsie diagnostiziert werden (Abb. 1). Neuere Diagnosetechniken er-lauben heute aber auch den Nachweis des Erregers beim Befall anderer Organe, ohne dass der Dünndarm dabei betroffen sein muss. Die Therapie des M. Whipple besteht in der Gabe von Antibiotika, die Art und Dauer der Therapie ist jedoch nicht aus-reichend geklärt. Ein schwieriges Problem bei der Einleitung der Therapie kann ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) sein, besonders wenn die Patienten jahrelang unter einer falschen Diagnose immunsuppressiv behandelt wurden [11].

Häufigste Symptome und Laborveränderungen beim klassischen M. Whipple

Symptom Häufigkeit*

Gewichtsverlust Durchfälle Gelenkbeschwerden Anämie Lymphadenopathie Bauchschmerzen Erhöhte Hautpigmentierung Fieber Neurologische Symptome

90% 80% 80% 80% 55% 45% 40% 35% 30%

Labor

Erniedrigtes Serum-Betakarotin Erniedrigte Albuminwerte Anämie BSG-Erhöhung

95% 90% 75% 70%

* geschätzt aus Literaturangaben [12]

P Der klassische M. Whipple ist eine systemische chronische Infektion mit T. whipplei und betrifft hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt, die Gelenke oder das zentrale Nervensystem.

Tab. 1

rekonstitutionssyndrom (IRIS; meist bei Patienten, die im Vorfeld der Whipple-Diagnose jahrelang immunsuppressiv behandelt wurden) kann den Verlauf der Therapie komplizie-ren und im schlimmsten Fall fatal enden [11]. Aufgrund der Komplexität und der Selten-heit der Erkrankung sollte für die Diagnostik und Therapie des klassischen M. Whipple immer ein spezialisiertes Zentrum konsultiert werden.

Schlüsselwörter

Morbus Whipple | Tropheryma whipplei | chronische Diarrhö | Arthritis | Endokarditis | IRIS

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Ätiologie und Epidemiologie

George Hoyt Whipple vermutete bereits 1907 bei seiner ersten Fallbeschreibung des klassischen M. Whipple eine systemische Infektion [13]. Diese Vermutung wurde durch die erfolgreiche Antibiotikatherapie sowie die elektronenmikroskopische Darstellung des Erregers erhärtet [14, 15] und durch die Amplifizierung der DNA für die 16S ribo-somale RNA des Erregers bewiesen [16, 17]. Nach den bisherigen, sicherlich noch unzureichenden epidemiologischen Kenntnis-sen betrifft der klassische M. Whipple hauptsächlich kaukasische Männer mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahren bei der Diagnosestellung [6]. Die Inzidenz des klassi-schen M. Whipple wird auf ca. 1:1.000.000 geschätzt [6]. Früher lag das Verhältnis von Männern zu Frauen 7–8:1 [6]. In neueren Untersuchungen hat allerdings der Anteil an Frauen deutlich zugenommen [18], sodass das Verhältnis von Männern zu Frauen heute bei 2:1–3:1 liegt (eigene unveröffentlichte Daten). Als genetischer Risikofaktor wurde eine MHC-II/HLA-Assoziation, die Patienten für die chronische Infektion prädisponiert und den Verlauf der Infektion beeinflusst, identifiziert [19].

Der Erreger T. whipplei

Die erste Kultivierung von T. whipplei erfolgte erst Ende des 20. Jahrhunderts aus in-fizierten Herzklappen und ermöglichte die Analyse der Wirksamkeit verschiedener Antibiotika [3, 4, 20]. Inzwischen konnten zahlreiche Stämme von T. whipplei isoliert und charakterisiert werden und erste Untersuchungen ergaben keinen Hinweis da-rauf, dass der Genotyp des Erregers Einfluss auf den Verlauf oder die Manifestation der Infektion hat [21]. T. whipplei-DNS ist ubiquitär in Kläranlagen nachweisbar [9]. Der Erreger konnte in Ab-wässern von landwirtschaftlichen Betrieben nachgewiesen werden, was Spekulatio-nen über eine mögliche Infektionsquelle des Erregers eröffnete [9]. Bis heute konnte aber keine replikative Infektion mit T. whipplei bei einem anderen Lebewesen als dem Menschen nachgewiesen werden. Mit einer Generationszeit von 18 Tagen ist T. whipplei eines der am langsamsten wachsenden humanpathogenen Bakterien [4]. T. whipplei besitzt ein reduziertes Genom, ihm fehlen entscheidende Biosynthesewege für Amino-säuren und sein Proteom ähnelt dem anderer intrazellulär lebender Bakterien [2]. Das Überleben von T. whipplei wird durch seine Resistenz gegenüber Umweltfaktoren ge-

Nachweis PAS-positiver Makrophagen in der Lamina propria des Dünndarms von einem Patienten mit klassischem M. Whipple

Abb. 1

P Der klassische M. Whipple ist eine seltene Erkrankung, die sich häufiger bei Männern im mittleren Alter manifestiert.

P T. whipplei, der Erreger des klassischen M. Whipple, kann seit einiger Zeit in Speziallaboren angezüchtet werden und zeichnet sich durch eine hohe Tenazität, eine langsame Replikationszeit, ein ubiquitäres Vorkommen in der Umwelt sowie ein reduziertes Genom aus.

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fördert. Besonders beeindruckend ist die Resistenz von T. whipplei gegenüber Gluta r-aldehyd, die man sich bei der Anzüchtung des Erregers aus Stuhl zunutze gemacht hat [5].

T. whipplei als asymptomatischer Besiedler und als Pathogen

Asymptomatische Trägerschaft von T. whipplei wurde vor allem bei Klärwerksarbeitern um Wien und in Frankreich nachgewiesen [9, 10]. In seltenen Fällen findet man auch in Stuhlproben, Zahnplaque und Speichel von gesunden Kontrollpersonen mittels PCR T. whipplei-DNS [10, 12]. T. whipplei-DNS wurde auch in 3% der bronchoalveolären Lava-gen von Patienten mit Lungenentzündung und in höherer Prävalenz bei HIV-infizier-ten Patienten detektiert [22].

Akute Gastroenteritis

Zusätzlich zur asymptomatischen Trägerschaft kommen selbstlimitierte Infektionen mit T. whipplei vor. So konnte der Erreger bei 15% von französischen Kindern mit Gas-troenteritis nachgewiesen werden [10]. Teilweise wurde T. whipplei als einziges poten-zielles Pathogen gefunden, sodass T. whipplei eine Rolle als Erreger einer akuten Gas-troenteritis bei Kindern spielen könnte.

T. whipplei und Endokarditis

Eine durch T. whipplei induzierte Endokarditis ohne weitere Anzeichen eines klassi-schen M. Whipple wurde immer wieder beschrieben. Eine neuere systematische Un-tersuchung hat gezeigt, dass T. whipplei in Deutschland einer der häufigsten Erreger einer Endokarditis ist und der häufigste unter den schwer anzüchtbaren Erregern [18]. In den meisten Fällen sind Männer mit einem Durchschnittsalter um die 60 betroffen und Gelenkbeschwerden können der Diagnose der Endokarditis vorangehen [18, 23]. Diese Form der Klappenentzündung verläuft langsam progressiv, ähnlich der Coxiella-burnetii- oder der Bartonellen-induzierten Endokarditis. Die T. whipplei-induzierte in-fektiöse Endokarditis führt nur selten zu positiven Duke-Kriterien [18]. Die Diagnose kann zurzeit nur an der explantierten Herzklappe gestellt werden. Hingegen ist beim klassischen M. Whipple und Klappenbefall der Erreger auch in anderen Organen, wie z. B. im Dünndarm, nachweisbar.

Klassischer Morbus Whipple

Gastrointestinale Symptome

Nur in prädisponierten Patienten entwickelt sich schleichend über Jahre das klinische Bild des klassischen M. Whipple mit einem breiten Spektrum an möglichen Symptomen. Die häufigsten Manifestationen des klassischen M. Whipple sind gastrointestinale Symptome und Gelenkbeschwerden (s. Tab. 1). Der klassische M. Whipple führt häufig zu einer chronischen Diarrhö mit Gewichtsverlust und Malabsorption. Wenn die Dia-gnose nicht gestellt wird, kann es im Verlauf zu einer Kachexie kommen. Im Rahmen der Infektion findet man häufig vergrößerte Lymphknoten im Bauchraum, die zur Fehldiagnose eines Malignoms führen können. Im Rahmen der Malabsorption kann es durch die Hypalbuminämie zu Aszites und peripheren Ödemen kommen. Die Dia-gnose kann in den allermeisten Fällen durch die PAS-Färbung an einer Dünndarm-biopsie gestellt werden (s. Abb. 1). Zumeist ist das endoskopische Bild unauffällig und nur selten sieht man makroskopisch bei der Endoskopie Veränderungen in der Dünn-darmschleimhaut, wie z. B. eine ausgeprägte Lymphangiektasie (Abb. 2).

P Neben Patienten mit klassischem M. Whipple wird T. whipplei auch bei Gesunden, wie z. B. Klärwerksarbeitern, und bei Kindern mit akuter Diarrhö gefunden.

P T. whipplei ist in Deutschland ein häufiger Erreger einer Endokarditis auch ohne andere Zeichen eines klassischen M. Whipple.

P Der klassische M. Whipple geht in der Regel mit chronischer Diarrhö, Gewichts­verlust und Malabsorption einher.

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Extraintestinale Symptome

Die häufigsten extraintestinalen Symptome betreffen die Gelenke. Dies führt häufig dazu, dass sich die Patienten bei einem Rheumatologen vorstellen. Solche Patienten werden nicht selten jahrelang unter der Diagnose Rheumafaktor-negative rheumato-ide Arthritis behandelt. Es kann dann Jahre bis Jahrzehnte dauern bis schließlich der M. Whipple diagnostiziert wird [24, 25]. Der Nachweis von T. whipplei-DNS im Liquor gelingt in ca. 40% aller Patienten mit klassischem M. Whipple, dennoch kommt es nur bei wenigen Patienten zu ZNS-Mani-festationen. Die neurologischen Symptome des M. Whipple umfassen ein breites Spektrum an neurologischen und psychiatrischen Veränderungen [12]. Der ZNS-Befall ist besonders problematisch, da er zu progressiven, teils irreversiblen Schäden führen kann, und auch heute noch sterben Patienten trotz intensiver antibiotischer Therapie an den Folgen eines zerebralen M. Whipple. Im Verlauf der ZNS-Manifestation kann es zu einer ausgeprägten Demenz und Wesensveränderungen kommen. Nicht in allen Fällen des klassischen M. Whipple kommt es zu klinischen oder histolo-gischen Anzeichen einer gastrointestinalen Beteiligung. Bei diesen isolierten Organ-manifestationen muss zur Diagnosesicherung betroffenes Gewebe gewonnen und histologisch, molekularbiologisch und ggf. immunhistologisch untersucht werden. Die häufigsten isolierten Organmanifestationen des klassischen M. Whipple betreffen das ZNS und die Gelenke [12]. Daher sollte die Möglichkeit dieser Diagnose bei allen Patienten mittleren Alters, die sich mit ungeklärten neurologischen Symptomen oder behandlungsresistenter Rheumafaktor-negativer Arthritis vorstellen, in Betracht gezo-gen werden. In seltenen Fällen können auch isolierte Infektionen von Auge, Lunge, Niere, Haut, Lymphknoten oder anderer Organe auftreten.

Diagnostik

Aufgrund des breiten Spektrums an unspezifischen Symptomen wird die Diagnose des M. Whipple häufig erst verzögert gestellt. Daher sollte eine Kombination von klas-sischen und modernen Methoden eingesetzt werden, um eine sichere Diagnose zu erzielen (Abb. 3).

Endoskopisches Erscheinungsbild mit erweiterten Lymphgefäßen im Duodenum eines Patienten mit klassischem M. Whipple (Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlags [12])

Abb. 2

P Die häufigsten extraintestinalen Manifestationen des klassischen M. Whipple sind Gelenkentzündungen und neurologische Symptome, die trotz adäquater Therapie voranschreiten und fatal enden können.

P Der wichtigste diagnostische Eckpfeiler in der Diagnosesicherung des klassischen M. Whipple ist nach wie vor die PAS­Färbung in den Dünndarmbiop­sien, der durch die PCR zum definitiven Erregernachweis bestätigt werden kann. Die Immunhistologie aus Dünndarm­biopsien oder anderen Organproben sowie PCR aus Liquor und Gelenkflüssig­keit können die Diagnostik ergänzen.

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PAS-Färbung

Bei jedem klinischen Verdacht auf M. Whipple sollten Biopsien aus dem Dünndarm entnommen werden, da auch bei Abwesenheit von gastrointestinalen Symptomen die histologische Untersuchung positiv ausfallen kann [25]. Der Nachweis von Makro-phagen, die große Mengen an Diastase-resistenten PAS-positiven Partikeln enthalten, ist pathognomonisch für den klassischen M. Whipple (s. Abb. 1). In seltenen Fällen kann bei Patienten ohne gastrointestinale Manifestation die PAS-Färbung von Dünn-darmbiopsien negativ ausfallen [12], sodass auch Proben aus klinisch betroffenen Or-ganen entnommen werden sollten (s. Abb. 3). Die PAS-Färbung kann über viele Jahre hinweg trotz erfolgreich abgeschlossener Therapie positiv bleiben, aber das Ver-schwinden von Makrophagen vom Typ I und das Erscheinen von Makrophagen vom Typ II–IV kann als Maß für den Erfolg der Therapie gesehen werden (s. Abb. 3) [26].

Polymerasekettenreaktion (PCR)

Die T. whipplei-spezifische PCR ist eine wichtige diagnostische Hilfe geworden. Die PCR aus befallenen Geweben ist als Therapiekontrolle geeignet, da sie im Verlauf der erfolgreichen Therapie sehr viel schneller als die Histologie negativ wird [26, 27]. Den-noch muss betont werden, dass diese Methode einige Limitationen aufweist. Auf-grund dessen, dass die PCR auch bei gesunden Personen positiv sein kann, muss be-sonders ein positives Ergebnis aus gastrointestinalen Proben mittels histologischer Untersuchung oder einer zweiten PCR aus sterilen Proben bestätigt werden (z. B. Liquor oder Synovialflüssigkeit) (s. Abb. 3). Es gibt immer wieder Fälle, bei denen eine Diagnose nur aufgrund einer positiven PCR gestellt wird, was dann nicht selten eine Fehldiagnose ist und verhindert, dass bei dem Patienten weiter nach der richtigen Diagnose gesucht wird.

Immunhistochemie

Spezifische Antikörper gegen T. whipplei haben den immunhistologischen Nachweis möglich gemacht [28]. Die T. whipplei-spezifische Immunhistochemie ist sehr sensitiv, wird aber nur in wenigen Zentren eingesetzt.

Schema für die Diagnostik des klassischen M. Whipple (modifiziert nach [12])

Gastroskopie mit mindestens 5 Biopsien aus dem Duodenum

Histologische Begutachtung und PAS-Färbung, PCR und/oder T. whipplei-spezifische Immunhistochemie aus soliden Geweben,

PCR aus Flüssigkeiten

1 Test positiv 0 Test positiv

Unsichere Diagnose, die bestätigt werden sollte

Isolierter Befall mit T. whipplei könnte

vorliegen Gesicherte Diagnose

1 Test positiv 0 Test positiv

Unsichere Diagnose, die bestätigt werden sollte

Alternative Diagnosen sollten in Erwägung

gezogen werden

2 Tests positiv

Gesicherte Diagnose

PCR

Probenentnahme aus klinisch betroffenen Geweben (Zere-brospinal- oder Synovialflüssigkeit, Synovia, Lymphknoten)

Entnahme von Zerebrospinalfluid bei allen Patienten vor dem Beginn der Behandlung

Diagnose klassischer M. Whipple

Diagnose isolierter

M. Whipple

Kontrolle der ZNS-

Beteiligung

Histologische Begutachtung und PAS-Färbung, PCR und/oder T. whipplei-spezifische Immunhistochemie

2 Tests positiv

Abb. 3

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Kultivierung

Die Kultivierung von T. whipplei ist bisher auf spezialisierte Forschungseinrichtungen beschränkt. Sie wird momentan nicht zur Routinediagnostik eingesetzt.

Behandlung, Komplikationen und Verlauf

Vor Einführung der Antibiotikatherapie beim klassischen M. Whipple endete die Er-krankung in der Regel tödlich. Meropenem oder Ceftriaxon als 14-tägige Induktions-therapie gefolgt von einer oralen Erhaltungstherapie mit Trimethoprim-Sulfamet h-oxazol (TMP-SMX) für 12 Monate sind gleich gut wirksam [29]. Der Gedanke, eine Induktionstherapie mit gut liquorgängigen Antibiotika einzusetzen, stammt aus den initialen Beobachtungen von neuronalen Rezidiven beim Einsatz von Antibiotika mit schlechterer Penetration der Blut-Hirn-Schranke. Im Fall von allergischen Reaktionen gegen Ceftriaxon oder Penicillin können Carbapeneme oder Chloramphenicol als mögliche Alternativen eingesetzt werden. Basierend auf In-vitro-Daten ist Doxycyclin (2 x 100 mg/Tag) in Kombination mit Hydroxychloroquin (3 x 200 mg/Tag) erfolgreich eingesetzt worden und eine Behandlungsalternative [30]. Eine Verkürzung der Behand-lungsdauer auf 3 Monate scheint nach einer ersten Studie auch möglich zu sein [27].Nach Beginn der Behandlung tritt in der Regel eine rasche klinische Verbesserung vieler Symptome, wie z. B. der Diarrhö, ein. Die meisten Patienten erholen sich komplett. Auf-grund von irreversiblen Gewebeschäden, besonders bei ZNS-Befall, kann es zu Defekt-heilungen kommen und bei manchen Patienten mit ZNS-Manifestationen verläuft die Erkrankung trotz fortgesetzter antibiotischer Therapie progredient bis hin zum Tod.

Eine mögliche Ursache einer erneuten klinischen Verschlechterung nach Einleitung der antibiotischen Therapie ist das inflammatorische Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS), besonders bei Patienten, die im Vorfeld unter einer Fehldiagnose lange Zeit im-munsuppressiv behandelt wurden [11]. Das IRIS manifestiert sich meist als Fieber oder erneutes Aufflammen anderer entzündlicher Prozesse (z. B. Orbitopathie, Arthritis, Darmperforation) nach zunächst erfolgreicher Behandlung. Zum Zeitpunkt des Auf-tretens des IRIS kann meist kein replikationsfähiger Erreger mehr nachgewiesen wer-den [11]. Die Erkrankung kann milde, aber auch lebensbedrohlich verlaufen. So kann es im Rahmen des IRIS zur Dünndarmperforation oder zur Vaskulitis der Hirngefäße kom-men. In der Regel ist zum Zeitpunkt des IRIS die T. whipplei-spezifische PCR negativ und die meisten Patienten sprechen auf die zusätzliche Therapie mit Kortikosteroiden (1,5 mg/kg/Tag Prednisolon) an [11].

Neben dem IRIS gibt es eine weitere Gruppe von Patienten mit klassischem M. Whipple, die von einer zusätzlichen Steroidbehandlung profitiert; dies sind Patienten mit schweren ZNS-Manifestationen und zerebralen Läsionen. Hier verhindert die Behand-lung lokale Entzündungsprozesse und Ödeme genauso wie die Schädigung des Epi-thels, wobei in diesen Fällen die Richtlinien zur Behandlung der tuberkulösen Menin-gitis berücksichtigt werden sollten.

Fazit für die Praxis

Der klassische M. Whipple ist eine seltene chronische Infektion mit T. whipplei, die nach heutigem Kenntnisstand gut mit Antibiotika behandelt werden kann, auch wenn die optimale Therapieart und Therapiedauer noch nicht evaluiert sind. Die Diagnose wird durch das breite Spektrum der Symptome erschwert und oft erst sehr spät gestellt. Klassisch erfolgt die Diagnose über eine PAS-Färbung von Biopsien aus dem Duode-num, jedoch gibt es auch Manifestationen des M. Whipple, bei denen die Diagnose nicht aus dem Duodenum erfolgen kann (z. B. isolierter ZNS-Befall oder isolierte Arth-ritis). Daher gewinnen moderne diagnostische Methoden immer mehr an Bedeutung. Aber gerade die T. whipplei-spezifische PCR ist für die Diagnose nur aus sterilen Körper-flüssigkeiten und Geweben sinnvoll (z. B. Liquor, Synovialflüssigkeit, Lymphknoten), da T. whipplei-DNA auch bei Gesunden im Darm oder im Stuhl nachweisbar sein kann. Da die Erkrankung selten ist und die Therapie noch optimiert werden muss, sollten alle Patienten mit einem M. Whipple in eine Studie eingeschlossen werden!

P Die Therapie des klassischen M. Whipple besteht aus Antibiotika, die für einen längeren Zeitraum verabreicht werden sollten, dabei sind die intesti­nalen Symptome schnell rückläufig. Bei Patienten mit vorangegangener immunsuppressiver Therapie kann es zu einem IRIS kommen.

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Danksagung

Diese Arbeit wurde durch den EU-Vertrag No. QLG1-CT-2002-01049 und die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KFO 104 und SFB 633) unterstützt.

Zu empfehlende Literatur

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 Literatur

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Darm

Fragen zum Morbus Whipple

Frage 1:Welche Antwort ist richtig? Tropheryma whipplei, der Erreger des klassischen Morbus Whipple,

EE ist leicht anzüchtbarEE kann leicht inaktiviert werdenEE ist auf viele Antibiotika empfindlichEE vermehrt sich im Menschen vornehmlich extrazellulärEE wird mittels Gram-Färbung diagnostiziert

Frage 2:Welche Antwort ist richtig? Der klassische M. Whipple

EE ist in Deutschland häufigEE manifestiert sich im KindesalterEE wird häufig erst nach Jahren diagnostiziertEE kann durch Antikörper im Blut nachgewiesen werdenEE ist in der Regel selbstlimitierend

Frage 3:Welche Antwort ist richtig? Patienten mit klassischem M. Whipple und Durchfall

EE sprechen meist verzögert auf die antibiotische Therapie anEE haben fast immer PAS-positive Makrophagen in der DünndarmbiopsieEE sind ansteckend für die Patienten im gleichen ZimmerEE weisen in der Regel keine Erhöhung der Entzündungszeichen im Blut aufEE haben in der Dünndarmschleimhaut eine erhöhte CD4/CD8-Ratio

Frage 4:Welche Antwort zur Therapie des klassischen M. Whipple ist richtig?

EE Die Therapie des klassischen M. Whipple ist gut erforscht und immer einfachEE Die Dauer der Therapie ist weltweit einheitlich festgelegtEE Penicillinderivate sind in der Therapie des M. Whipple völlig ungeeignetEE Meropenem ist Ceftriaxon in der Therapie des M. Whipple überlegenEE Die Kombination aus Doxycyclin und Hydroxychloroquin ist eine Therapieoption

beim M. Whipple

Frage 5:Welche Aussage zu T. whipplei trifft zu?

EE T. whipplei wurde 1907 von George Hoyt Whipple entdecktEE T. whipplei konnte erst Anfang dieses Jahrhunderts dauerhaft in Kultur

gebracht werdenEE Unterschiedliche Stämme scheinen mit unterschiedlichen Krankheitssymptomen

zu korrelierenEE Die Replikationszeit des Erregers liegt im Bereich von wenigen StundenEE Der Erreger vermehrt sich auch in Nutztieren und PAS-positive Zellen konnten

im Darm dieser Tiere gefunden werden

12

Frage 6:Welche Aussage trifft zur Klinik des klassischen M. Whipple zu?

EE Neben den gastrointestinalen Symptomen treten beim M. Whipple häufig Nierenprobleme auf

EE Gelenkbeschwerden sind eine seltene Manifestation des M. WhippleEE Neurologische Manifestationen bilden sich nach der Therapie schnell zurückEE Im fortgeschrittenen Stadium des M. Whipple mit Gewichtsabnahme, Aszites

und vergrößerten intestinalen Lymphknoten kann die Erkrankung als Malignom fehlgedeutet werden

EE Malabsorption ist beim M. Whipple ein extrem seltenes Phänomen

Frage 7:Welche diagnostische Maßnahme ist für die Diagnosesicherung des M. Whipple nicht geeignet?

EE Dünndarmbiopsie mit PAS-FärbungEE PCR aus StuhlEE Liquorpunktion für die PCREE Gelenkpunktion für die PCREE Immunhistologie an der Dünndarmbiopsie

Frage 8:Was trifft für die Whipple-Endokarditis zu?

EE Eine PCR aus dem Blut kann die Diagnose sichernEE Die Whipple-Endokarditis tritt meist bei Patienten mit Diarrhö aufEE Sie geht mit positiven Duke-Kriterien einherEE Die Diagnose kann häufig nur an der explantierten Klappe gesichert werdenEE Die Whipple-Endokarditis ist die seltenste Form der Endokarditis in Deutschland

Frage 9:Was trifft auf IRIS bei Patienten mit klassischem M. Whipple zu?

EE Sie ist eine meist harmlose Reaktion auf die AntibiotikatherapieEE Sie tritt häufiger bei Patienten auf, die im Vorfeld lange immunsuppressiv behan-

delt wurdenEE Kortison hilft nicht bei dieser ErkrankungEE Die Antibiotikatherapie muss sofort gestoppt werden, da es sich um eine Art

allergische Reaktion handeltEE Meist kann die Persistenz des Erregers nachgewiesen werden

Frage 10:Was trifft für neurologische Manifestationen des klassischen M. Whipple zu?

EE Die neurologischen Symptome sind leicht dem M. Whipple zuzuordnenEE Die Liquorpunktion kann bei der Zuordnung von neurologischen Symptomen

hilfreich seinEE Die neurologischen Symptome beim M. Whipple bilden sich unter Therapie

fast immer komplett zurückEE Todesfälle durch neurologische Manifestationen im Rahmen des M. Whipple

kommen nach Einleitung einer effektiven antibiotischen Therapie nicht mehr vorEE Die moderne Psychopharmakotherapie verhindert in den meisten Fällen

die Wesensveränderungen bei ZNS-Manifestationen des M. Whipple