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Falk Gastro-Kolleg

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Titelbild: Giardia lamblia: Sagittalschnitt durch Giardia lamblia in einer Dünndarmbiopsie von einem Patienten mit chronischer Diarrhö (transmissionselektronische Aufnahme)

Reisediarrhö – Update 2015Zusammenfassung

Die Diarrhö, die während und nach Reisen in Entwicklungsländer oder in die Tropen erworben wird, ist das häufigste Krankheitssymptom aller Reiseerkrankungen. Je nach bereister Region entwickelt bis zur Hälfte aller Reisenden aus Industrieländern in Entwick-lungsländer eine Diarrhö. Die akute Reisediarrhö ist selbstlimitierend und bedarf meist keiner spezifischen Therapie. Außerhalb von Studien ist eine Erregerdiagnostik nicht erforderlich. Wie bei allen anderen Durchfallerkrankungen ist die Flüssigkeitssubstitution das wichtigste therapeutische Ziel. Im Gegensatz zur akuten Reisediarrhö sollte die Ursache einer persistierenden oder chronischen Diarrhö manchmal unter Einbeziehung endoskopischer Verfahren diagnostisch aufgeklärt werden, da sich hieraus, je nach Ursache, spezifische therapeutische Konsequenzen ergeben können. Die Ursachen für eine persistierende oder chronische Diarrhö im Zusammenhang mit Reisen sind bei Immungeschwächten vielfältig, bei Immunkompetenten ist die häufigste Ursache eine Infektion mit Giardia lamblia. Bei Patienten, die mit Fieber und Diarrhö aus den Tropen zurückkehren, sollte man auch an eine Malaria denken. Übermäßiger und nicht sachge-rechter Einsatz von Antibiotika hat in den letzten Jahren die Resistenzbildung der Erreger in allen Erdteilen gefördert. Bei vielen Infektionen des Intestinaltrakts nützen Antibiotika nicht nur nichts, im Gegenteil, sie können auch noch zu neuen Erkrankungen führen (z. B. zu Antibiotika-assoziierter Diarrhö in Form der pseudomembranösen Kolitis). Die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sollte sehr streng gestellt werden und auf besondere Risikopatienten beschränkt bleiben. Die beste Prophylaxe der Reisediarrhö ist nach wie vor eine penible Nahrungsmittelhygiene. Neuere Impfstoffe gegen besondere Formen der Reisediarrhö erscheinen vielversprechend.

Schlüsselwörter

Reisediarrhö | Giardia lamblia | Prophylaxe | Impfstoffe | nicht-antibiotische Therapieoptionen | Antibiotika | Nahrungsmittelhygiene | tropische Sprue

Prof. Dr. Dr. Thomas SchneiderMedizinische Klinik I– Infektiologie –Charité – Universitätsmedizin BerlinCampus Benjamin Franklin (CBF)Hindenburgdamm Berlin

Falk Gastro-Kolleg

Darm

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Reisediarrhö – Update 2015

Einleitung

Millionen von Reisenden weltweit sind jedes Jahr von der Reisediarrhö betroffen. Durch-fälle gehören zu den häufigsten Symptomen nach Reisen in Entwicklungsländer oder in die Tropen [1]. Circa 20–50% aller Reisenden aus Industrieländern in Entwicklungs-länder bekommen eine Diarrhö [2], 5–10% entwickeln darüber hinaus die typischen Symptome der Dysenterie (Fieber und blutige Stühle) [3, 4]. Bei der Diarrhö nach Reisen sollte in persistierende-chronische (≥ 3 wässrige Stühle pro Tag länger als 2 Wochen = persistierende, länger als 4 Wochen = chronische Diarrhö) und akute (≥ 3 wässrige Stühle pro Tag kürzer als 2 Wochen) Durchfallerkrankungen unterschieden werden. Dies ist wichtig, da die beiden Verlaufsformen durch ganz andere Erreger hervorgerufen wer-den. Im Gegensatz zur chronischen Reisediarrhö ist die akute Reisediarrhö selbstlimi-tierend und dauert mit und ohne Behandlung zwischen 3 und 5 Tage [5]. Für die akute Reisediarrhö sind meist enteropathogene Escherichia coli (z. B. enterotoxische E. coli = ETEC und enteroaggregative E. coli = EAEC), aber auch Campylobacter, Salmonellen und Shigellen verantwortlich, während bei der chronischen infektiösen Reisediarrhö am häufigsten Giardia lamblia gefunden wird [6]. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung wurden von der pharmazeutischen Industrie in den letzten Jahren viele Therapieoptionen angepriesen, die allesamt bisher keinen entscheidenden Fortschritt gebracht haben. Insbesondere der Gebrauch von Antibio-tika in der Prophylaxe und Therapie der Reisediarrhö bedeutet für die Menschen in den bereisten Entwicklungsländern eine Gefahr durch Resistenzentwicklungen.

Akute Reisediarrhö

Weltweit reisen jährlich über eine Milliarde Menschen von entwickelten Ländern (Nord-amerika und Europa) in Entwicklungsländer (Afrika, Asien, Südamerika) [7]. Die akute Reisediarrhö ist als akut auftretende Durchfallerkrankung während oder nach Reisen in Entwicklungsländer, die mindestens 24 Stunden anhält und mit ≥ 3 ungeformten Stühlen pro Tag einhergeht, definiert. Sie kann mit und ohne Erbrechen, mit und ohne Fieber und mit und ohne blutige Durchfälle auftreten. Die akute Reisediarrhö ist eines der häufigsten Symptome, die bei Auslandsreisen vorkommen. Zwischen dem 3. und 9. Reisetag treten bei ca. 40% aller Fernreisenden Diarrhöen auf. Im Gegensatz zur nicht reisebedingten Diarrhö, ist die Reisediarrhö meist durch Bakterien verursacht. Nach Untersuchungen aus den Jahren 1997–2011 sind eine akute bakterielle Diarrhö, eine unspezifische akute Diarrhö, eine chronische Diarrhö unklarer Ursache, eine Giar-diasis und ein PI-RDS (postinfektiöses Reizdarmsyndrom) die häufigsten Diagnosen nach Reisen und machten 13.059 Diagnosen bei 10.032 Fällen aus [8].

Geografische Verteilung

Während oder nach Aufenthalten in Afrika, Indien oder Südamerika erleiden 10–60% der Reisenden eine Reisediarrhö, während Reisen nach Russland, dem Nahen Osten und China mit einer Inzidenz der Reisediarrhö von 8–15% einhergehen [9, 10]. Neben dem unterschiedlichen Risiko für eine Reisediarrhö (Tab. 1) zeigt auch das Erregerspektrum geografische Unterschiede (Tab. 2). In einer Studie an Reisenden aus Australien wurde die Shigellose als die häufigste Ursache einer akuten Reisediarrhö gefunden [11].

Risikostratifizierung nach geografischer Region für die Reisediarrhö (modifiziert nach [12])

Geringes Risiko Westeuropa, USA, Kanada, Australien, Japan, Neuseeland

Mittleres Risiko Karibische Inseln, Südafrika, Osteuropa

Hohes Risiko Mexiko, Südamerika, Asien, Afrika, Mittlerer Osten

P Jedes Jahr mehrere Millionen Fälle von Reisediarrhö weltweit!

P Die akute Reisediarrhö ist die häufigste Diagnose nach Reisen.

P Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist von der geografischen Region abhängig.

Tab. 1

3

Spektrum der Erreger einer Reisediarrhö

Bei der selbstlimitierenden akuten Reisediarrhö ist in der Regel keine eingehende Dia-gnostik erforderlich. In Studien mit aufwendigen, teilweise auch molekularbiologischen Methoden wird in bis zu 76% der Fälle mindestens 1 Enteropathogen erfasst [13]. Hin-gegen wird mit den zurzeit angewendeten Routineverfahren nur in 17% der Fälle ein Erreger gefunden [13]. Das Spektrum der Erreger der akuten infektiösen Reisediarrhö ist vielfältig. Die Häufigkeit der gefundenen Erreger einer akuten Reisediarrhö ist regional unterschiedlich (Tab. 2). Enteropathogene Bakterien wie Enterotoxin-produzierende E. coli (enterotoxische E. coli, ETEC), enteroaggregative E. coli (EAEC) und Campylobacter sowie Giardia lamblia zählen zu den häufigsten Erregern der akuten Reisediarrhö in allen geografischen Regionen. Hingegen ist der Import von Cholera eine absolute Rarität und auch das Risiko einen Abdominaltyphus mitzubringen, ist sehr gering (1:30.000–1:50.000). Letztere Erkrankung geht meist auch ohne Diarrhö einher [14].

Erregerspektrum der akuten Reisediarrhö in unterschiedlichen Regionen nach Häufigkeit sortiert (modifiziert nach [18])

Südasien (indischer Subkontinent) Lateinamerika und Afrika

Campylobacter (20%) ETEC (33%)

ETEC (19%) Norovirus (15%)

EAEC (16%) EAEC (13%)

Giardia lamblia (10%) Shigellen (8%)

Salmonellen (8%) Giardia lamblia (4%)

Shigellen (5%) Campylobacter (4%)

Norovirus (4%) Salmonellen (4%)

Malaria

Wichtig ist auch darauf hinzuweisen, dass bei Patienten mit Fieber und Diarrhö, die aus den Tropen zurückkehren, unbedingt eine Malaria-Untersuchung durchgeführt werden sollte, da in einer Studie aus dem Tropeninstitut in München gezeigt werden konnte, dass 13% der Patienten mit Malaria Diarrhöen als ein führendes Symptom angaben [15]. Bei schottischen Reiserückkehrern aus Borneo und Malaysia wurde Plasmodium know-lesi als seltener Erreger der Durchfallerkrankung gefunden [16].

Ebola

Ebola ist eine seltene Erkrankung, die in erster Linie nicht Touristen betrifft, aber durch-aus in Afrika tätiges Medizinpersonal, wie z. B. im Rahmen des kürzlich in Westafrika epidemischen Ausbruchs der Erkrankung. Zu den häufigen Symptomen dieser gefähr-lichen hämorrhagischen Viruserkrankung gehören viele aus dem Gastrointestinaltrakt, wie z. B. Diarrhö und Erbrechen [17].

Persistierende und chronische Reisediarrhö

Zu diagnostischen Herausforderungen kann es kommen, wenn die Reisediarrhö länger als 2 Wochen anhält (persistierende Diarrhö) oder sich gar zu einer chronischen Diarrhö (länger als 4 Wochen) entwickelt und keine Ursache gefunden wird. In diesen Fällen ist im Gegensatz zur akuten Reisediarrhö eine ausführliche Diagnostik, die endoskopische Verfahren mit einschließt, indiziert. Das Spektrum chronischer infektiöser Diarrhöen unterscheidet sich von dem der akuten Diarrhöen und hier werden meist parasitäre Erreger gefunden (Tab. 3).

P Die häufigsten Erreger einer akuten Reisediarrhö sind enteropathogene E. coli.

Tab. 2

4

Erregerspektrum der persistierenden und chronischen Reisediarrhö

Im Dünndarm Im Dickdarm Vermutete Infektion

Bei HIV-Infektion oder anderen Formen der Immunsuppression

Giardia lamblia

Cyclospora cayetanensis

Tropheryma whipplei

Clostridium difficile

Entamoeba histolytica

Balantidium coli

Schistosoma

Tropische Sprue HIV

Mikrosporidien

Cryptosporidien

Isospora belli

Zytomegalievirus

Strongyloides

Giardia lamblia

Die häufigste Ursache chronischer Diarrhöen nach Fernreisen ist eine Infektion mit Giardia lamblia [6]. Zur Diagnostik dieser Infektion sind Stuhluntersuchungen ausrei-chend, dabei sollte man auch den hochsensitiven Fluoreszenztest im Stuhl anwenden. Eine obere Endoskopie bringt für diese Fragestellung keinen zusätzlichen Gewinn [6].

HIV-Infektion

Im Rahmen einer Reise können auch sexuell übertragbare Erkrankungen erworben werden. Insbesondere eine akute HIV-Infektion führt nicht selten zu Diarrhöen. Bei entsprechender Risikokonstellation sollte daher in solchen Fälle eine HIV-PCR durch-geführt werden, da im frühen Stadium der Erkrankung die Antikörpertests (ELISA, Western-Blot) noch negativ sein können.

Tropische Sprue

Bei Patienten mit chronischer Diarrhö nach Tropenaufenthalt, die ohne Erregernach-weis im Stuhl bleiben und keine HIV-Infektion erworben haben, ist eine Gastroduodeno-skopie indiziert. Die hierbei gewonnenen Biopsien sollten dann auch auf eine Zotten-atrophie hin untersucht werden. Bei Nachweis einer Zottenatrophie und fehlendem Erregernachweis im Stuhl nach Tropenaufenthalt sollte man an eine tropische Sprue denken. Dieses Krankheitsbild wird zwar selten von Touristen importiert, kann aber sehr schwerwiegend verlaufen. Ist die Diagnose gestellt, führt eine adäquate Behandlung fast immer zum Erfolg (s. Tab. 5).

Erregerspektrum bei Immunsupprimierten

Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion und CD4+-T-Zellen < 100/µl oder an-deren Immundefekten sowie Patienten mit immunsuppressiver Therapie erweitert sich das Erregerspektrum einer chronischen Diarrhö wie in Tabelle 3 angegeben.

Schistosomiasis

Eine während der Reise erworbene Schistosomiasis kann sich als akute und dann im Verlauf auch als chronische Durchfallerkrankung manifestieren. In diesem Zusammen-hang ist die Anamnese mit dem Hinweis auf Süßwasserkontakt von großer Bedeutung [19, 20]. Falls die Schistosomeneier bei intermittierender Ausscheidung im Stuhl nicht nachgewiesen werden können, ist eine Koloskopie in manchen Fällen sehr hilfreich. Man kann bei sorgfältiger Spiegelung die nodulären Läsionen der Schleimhaut gut erkennen (Abb. 1) und in den Biopsien aus diesen Arealen die Eier nachweisen (Abb. 2).

Tab. 3

P Die persistierende und chronische Reisediarrhö kann eine diagnostische Herausforderung bedeuten – am häufigsten wird Giardia lamblia gefunden.

5

Kleine noduläre Veränderungen (s. Pfeile) in der Kolonschleimhaut (überlassen von Nataly Bürgel)

Abb. 1

Biopsie aus einer dieser Läsionen mit einem Schistosoma-mansoni-Ei im Granulom (überlassen von Christoph Loddenkemper)

Abb. 2

6

Clostridium difficile

Durch die unkritische Verwendung von Antibiotika weltweit wird auch die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö bei Reisenden häufiger als Ursache erkannt. Typischerweise sind es junge Reisende aus Industrieländern, die davon betroffen sind [21].

Morbus Whipple

Bei französischen Reisenden nach Senegal wurde mittels PCR der Erreger im Stuhl nach-gewiesen, während diese Untersuchung vor der Reise noch negativ war [22]. Bei diesen Reisenden war zum Teil sonst kein weiteres Enteropathogen im Stuhl nachweisbar, sodass man den Erreger Tropheryma whipplei möglicherweise auch als Erreger der Reise-diarrhö berücksichtigen muss [23].

Postinfektiöses Reizdarmsyndrom nach Reisediarrhö

Die Assoziation zwischen Reizdarmsyndrom und Reisediarrhö ist unklar. Die Aussagen aus Studien reichen von keiner Assoziation bis hin zu einem 5-fach erhöhten Risiko [24, 25]. Eine Studie aus den USA konnte bei US-Amerikanern mit Reizdarmsyndrom in ca. 10% eine Fernreise in den letzten 6 Monaten ausmachen [26]. Die momentane Studien-lage erlaubt keine sichere Aussage zu dieser Frage.

Prophylaxe

Zur Prophylaxe der Reisediarrhö gibt es prinzipiell 4 Ansätze:– Nahrungsmittelhygiene,– Antibiotikaprophylaxe,– nicht-antibiotische Optionen und – Impfungen.

Am besten ist die penible Nahrungsmittelhygiene („cook it, boil it, peel it, or forget it“), die aber meist nicht eingehalten wird [27]. Es sollte besonders bei den Getränken darauf geachtet werden, dass nur gekochtes, in Flaschen abgefülltes oder mit Kohlen-säure versetztes Wasser getrunken wird. Das Wasser sollte mindestens 1 Minute gekocht werden (in Höhen > 2000 m mindestens 3 Minuten), damit die häufigsten Erreger abgetötet werden. Da auch in Flaschen abgefülltes Wasser als Quelle für Ausbrüche von Durchfallerkrankungen in Portugal und Mexiko nachgewiesen wurde [28, 29], sollte eine korrekte Versiegelung der Flaschen überprüft werden.Eine Antibiotikaprophylaxe ist nur für streng auszuwählende Risikopatienten emp-fehlenswert. In diese Risikogruppe fallen Patienten mit AIDS (CD4+-T-Zellzahl < 100/µl), aktiver chronisch entzündlicher Darmerkrankung, insulinpflichtigem Diabetes mellitus, schwerer Herzerkrankung oder Patienten unter unvermeidbarer Therapie mit Protonen-pumpenhemmern (für Patienten, die mit Protonenpumpenhemmern behandelt wer-den, steigt das Risiko an einer Salmonellose zu erkranken um mehr als das 10-Fache, da die Magensäure für die Salmonellen eine natürliche Barriere darstellt). Diese Pa-tienten sollten von Reisen in die Tropen grundsätzlich absehen. Bei unvermeidlichen Reisen dieser Risikopatienten in Länder mit einem hohen Risiko für eine Reisediarrhö (bei Aufenthalten von weniger als 2 Wochen), kann eine Antibiotikaprophylaxe mit Ciprofloxacin oder Rifaximin (ein wenig resorbierbares Antibiotikum) erwogen wer-den (Tab. 4) [30]. Als Nebenwirkungen sind bei Ciprofloxacin mit neurologisch/psych-iatrischen Störungen, Hauterscheinungen und intestinalen Beschwerden bis hin zur Ausbildung einer Antibiotika-assoziierten Diarrhö zu rechnen. Bei Rifaximin können Kopfschmerzen und auch intestinale Beschwerden auftreten. Andere, früher häufig ein-gesetzte antibiotische Substanzen, wie z. B. Doxycycline oder Sulfonamide, verlieren bei dieser Indikation wegen zunehmender Resistenzen an Bedeutung [31]. Insgesamt ist die Antibiotikaprophylaxe mit Rifaximin nur schwach wirksam [32]. Besonders in Süd-ostasien ist Rifaximin nur schlecht wirksam und kann allenfalls nur in jedem 6. Thera-pierten tatsächlich die Erkrankung verhindern [32]. Leider können auch durch Rifaximin MDR (multi-drug resistance)-E. coli im Darm selektioniert werden [33]. Aufgrund der

P Die beste Prophylaxe einer Reisediarrhö ist die penible Nahrungsmittelhygiene.

7

vielen unerwünschten Effekte auf die einnehmende Person wie auch im Hinblick auf die mit der Antibiotikaprophylaxe einhergehende Resistenzentwicklung, die für die be-reisten tropischen Länder eine besonders bedrohliche Entwicklung darstellen könnten (dort sind die antibiotischen Optionen zur Behandlung von bakteriellen Infektionen sehr begrenzt), sollte die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sehr streng und restriktiv gestellt werden [34].Von den nicht-antibiotischen Optionen wurden bisher am häufigsten Bismutsubsali-cylate (Bepto-Bismol®, 4 x 2 Tabletten à 262 mg oder 4 x 30 ml jeweils zu den Mahlzeiten) eingesetzt. Diese Wirksubstanz ist auch als Kautablette erhältlich (4 x 2 Tabletten pro Tag gut kauen). Die Substanzgruppe hat eine milde antimikrobielle, eine antisekretorische und eine antiinflammatorische Wirkung [35–37]. Bismutsubsalicylate reduzieren die Schubrate der Reisediarrhö bei dieser Anwendung von 40 auf 14% verglichen mit Pla-cebo [38, 39]). Leider ist Bepto-Bismol® als Tablette oder Kautablette hauptsächlich in Nordamerika, aber nicht in Deutschland erhältlich. Ob das bei uns erhältliche basische Bismutnitrat (Angass®) für diese Indikation eine ähnliche Wirksamkeit wie das Bepto-Bismol® hat, ist nicht überprüft. Als Nebenwirkungen dieser Bismutverbindungen kann es zur Schwarzfärbung der Zunge und des Stuhls kommen. Darüber hinaus kann ein leichter Tinnitus auftreten. Bisherige Studien mit Probiotika zur Reduktion der Inzidenz von Reisediarrhöen ergaben sehr unterschiedliche Ergebnisse, die von 0–47% Reduktion reichten [40–42]. Daher ist ihr Einsatz für diese Indikation fragwürdig.Impfstoffe stellen die eleganteste Methode dar, die Reisediarrhö zu vermeiden. Leider gibt es noch keine marktreifen Produkte. Ein auf der B-Untereinheit des Choleratoxins beruhender Impfstoff schützt offensichtlich auch vor Diarrhöen, die durch andere Er-reger verursacht werden. Dies scheint auf Homologien zwischen der B-Untereinheit des Choleratoxins und anderen Enterotoxinen zurückzuführen zu sein. Die Weiterent-wicklung eines solchen Impfstoffs führte zu einer erfolgreichen Anwendung in einer Studie an finnischen Touristen, die nach Marokko reisten [43]. Die Ergebnisse dieser Studie konnte bei Reisenden nach Mexiko bestätigt werden, der Impfstoff zeigte eine Protektion von 50% [44]. Leider hat eine klinische Studie mit einem neuen E. coli-Toxin-basierten Impfstoff keinen Effekt gezeigt [45]. Entsprechend ernüchternd fiel auch eine Cochrane-Analyse aus [46].

Chemoprophylaxe zur Vermeidung einer Reisediarrhö bei Risikopatienten

Pharmakologische Substanz Dosierung Gewünschte und unerwünschte Effekte

Bismutsubsalicylate (nicht in Deutschland erhältlich)

4 x 2 Kautabletten/Tag Gering wirksam, verfärben die Zunge und den Stuhl schwarz, können Tinnitus hervorrufen

Ciprofloxacin 1–2 x 500 mg/Tag Mittelmäßig wirksam, bei älteren Patienten Verwirrung, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, Achillessehnenschädigung, Resistenzentwicklung

Rifaximin 1–2 x 200 mg/Tag Gering wirksam, Kopf-, Bauchschmerzen, Resistenzentwicklung

Therapie der akuten Reisediarrhö

Wie bei anderen akuten infektiösen Diarrhöen ist auch hier die Flüssigkeits- und Elek-trolytsubstitution die wichtigste therapeutische Maßnahme. Besonders anfällig für die Dehydratation sind Kinder, Schwangere und ältere Menschen. Bei milden Diarrhöen können durch Trinken von kohlensäurehaltigen Getränken, Salzstangen und Suppen etc. die Flüssigkeits- und Mineralverluste ausgeglichen werden. Bei schweren Verlaufsformen muss die Flüssigkeitssubstitution manchmal intravenös erfolgen. Eine spezielle Diät hat keinen Stellenwert bei der Behandlung der infektiösen Diarrhö [47]. Motilitätshemmer sollten nicht kritiklos und vor allem nicht bei Fieber und blutigen Stühlen (Dysenterie) eingesetzt werden [48]. Die Anwendungsdauer sollte auf 48 Stunden begrenzt werden. Als weitere Medikamente zur Verkürzung der Reisediarrhö kommen noch Adsorbenzien,

Tab. 4

P In den meisten Fällen ist eine spezifische Therapie der akuten Reisediarrhö nicht notwendig.

8

wie z. B. die oben erwähnten Bismutsubsalicylate, infrage. Kohleverbindungen werden zwar häufig eingesetzt, ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht belegt.Eine antibiotische Therapie kann die Dauer der Symptome (Diarrhö, abdominale Krämpfe) der Reisediarrhö in einigen Fällen um einige Stunden verkürzen, wenn der Erreger gegenüber dem eingesetzten Antibiotikum empfindlich ist [49–51]. Die Wahl des An-tibiotikums hat sich in den letzten Jahren wegen Resistenzentwicklungen verändert. Früher waren Sulfonamide Mittel der ersten Wahl, während heute Fluorchinolone wie Ciprofloxacin als Mittel der Wahl gelten. Nur in Nepal während der Sommermonate, wo Infektionen mit Cyclospora eine signifikante Rolle spielen, können Sulfonamide erfolg-reich eingesetzt werden (Tab. 5). Ein weiteres Medikament für diese Indikation ist das oben erwähnte Rifaximin, das den Vorteil hat, kaum systemisch resorbiert zu werden. Mittlerweile ist die Resistenz der Reisediarrhöerreger gegenüber Fluorchinolonen in Indien und Asien sehr hoch. Leider ist in dieser Region auch die Resistenz gegenüber Rifaximin gestiegen. Auch in Peru sind mittlerweile viele Bakterienstämme gegen Rifaximin resistent, sodass es dort kaum noch wirksam ist [52]. Eine kurze Anleitung zur Selbsttherapie für Patienten, die in entlegene tropische Län-der reisen und nicht immer sofort einen Arzt konsultieren können, ist in Tabelle 5 zu-sammengefasst.

Anleitung zur Selbsttherapie einer Reisediarrhö

Klinische Ausprägung Vermuteter Erreger Therapie

Wässrige Diarrhö (kein Fieber, kein Blut im Stuhl)

Bakterien Antibiotische Therapie* + bei Erwachsenen 4 mg Loperamid initial und 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl (Maximaldosis 12 mg/Tag)

Dysenterie (blutige Stühle oder Fieber > 37,8 °C)

Invasive Bakterien Antibiotische Therapie*

Erbrechen und Diarrhö Viren, Lebensmittelintoxikation Bismutsubsalicylat (4–5 x 200–300 mg/Tag) für maximal 2 Tage

Diarrhö bei Kindern (< 2 Jahre)

Bakterien Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

Diarrhö bei Schwangeren Bakterien Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

Diarrhö trotz Rifaximin Viren, Protozoen, bakterielle Resistenz

Versuch mit Bismutsubsalicylat (4–5 x 200–300 mg/Tag), Versuch mit Azithromycin (500 mg/Tag), Versuch mit Ciprofloxacin (2 x 500 mg/Tag)

Diarrhö trotz Fluorchinolon- Prophylaxe

Viren, Protozoen, bakterielle Resistenz

Versuch mit Azithromycin (500 mg/Tag) oder Bismutsub salicylat (4–5 x 200–300 mg/Tag), Versuch mit Rifaximin (3 x 200 mg/Tag)

* Fluorchinolon-Antibiotika: Norfloxacin (400 mg) oder Ciprofloxacin (500 mg) oder Ofloxacin (300 mg) zweimal täglich für maximal 3 Tage, zusätzlich Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution.

Wenn die Diarrhö trotz der angegebenen Maßnahmen länger als 3 Tage anhält, Arzt konsultieren!

Medikamente für die Reiseapotheke:– Loperamid,– Bismutsubsalicylate,– Fluorchinolone,– Azithromycin, – Rifaximin.

P Die Selbsttherapie der Reisediarrhö sollte nur für kurze Zeit und nur falls kein Arzt verfügbar ist, durchgeführt werden.

Tab. 5

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Therapie der chronischen infektiösen Reisediarrhö

Im Gegensatz zur akuten Diarrhö ist bei der chronischen infektiösen Diarrhö fast im-mer eine spezifische Therapie notwendig, die jedoch erst nach entsprechender Dia-gnostik eingeleitet werden kann. Die Therapie der chronischen infektiösen Diarrhö ist in Tabelle 6 zusammengefasst.

Diagnostik und Therapie der chronischen infektiösen Diarrhö

Erkrankung Diagnose Therapie

Morbus Whipple PAS-Färbung in der Histologie aus tiefer Duodenalbiopsie

Ceftriaxon (1 x 2 g) oder Meropenem (3 x 1 g) i.v. für 2 Wochen, dann Trimethoprim-Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 x/Tag oral für 1 Jahr

Giardia lamblia 3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder Immun fluoreszenztest)

Metronidazol 2 g/Tag für 3 Tage oder 3 x 400 mg/Tag für 5–7 Tage; Tinidazol 2 g/Tag für 2 Tage oder 1 g/Tag für 5 Tage

Entamoeba histolytica

3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder PCR)

Metronidazol 3 x 800 mg/Tag für 10 Tage, im Anschluss: Diloxanidfuroat 3 x 500 mg/Tag für 10 Tage oder Paromomycin 2 x 1 g/Tag für 10 Tage

Cyclospora cayetanensis

und

Isospora belli

3 x Stuhluntersuchung (direkter mikroskopischer Nachweis oder Immun fluoreszenztest)

Trimethoprim-Sulfamethoxazol (160/800 mg) 2 x/Tag für 7 Tage (Cyclospora) und 4 x/Tag für 10 Tage, gefolgt von 2 x/Tag für 21 Tage (Isospora belli)

HIV HIV-Test = Antikörper nachweis im Serum (ELISA, Western-Blot) oder im Heparinblut; PCR (Genomnachweis)

cART (antiretrovirale Kombinationstherapie)

Tropische Sprue Ausschlussdiagnose; Zottenatrophie in der Histologie der tiefen Duodenalbiopsie

Doxycyclin 200 mg/Tag für 6 Monate und Folsäure 5 mg/Tag für 6 Monate

Fazit für die Praxis

Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei infektiöser Diarrhö, unabhängig von der Ursache, bleibt die Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Eine chronische infektiöse Diarrhö muss bis zur Ursachenfindung unter Einbeziehung endoskopischer Verfahren gründlich diagnostiziert und dann zielgenau behandelt werden. Die Ursachen hierfür sind bei Immungeschwächten vielfältig, bei Immunkompetenten ist die häufigste Ur-sache Giardia lamblia. Wichtig ist es auch bei Patienten mit Fieber und Diarrhö, die aus den Tropen zurückkehren, eine Malaria-Untersuchung durchzuführen, da die Diarrhö auch ein führendes Symptom der Malaria sein kann.Übermäßiger und nicht sachgerechter Einsatz von Antibiotika hat in den letzten Jah-ren die Resistenzbildung gefördert. Bei vielen Infektionen des Gastrointestinaltrakts nützt die Antibiotikagabe nichts, im Gegenteil, sie kann den Verlauf verschlimmern (z. B. EHEC) oder die Krankheit erst ermöglichen (Antibiotika-assoziierte Diarrhö, pseudo-membranöse Kolitis). Die beste Prophylaxe für eine Reisediarrhö ist nach wie vor die penible Nahrungsmittel-hygiene („cook it, boil it, peel it, or forget it“). Die Entwicklung wirksamer Impfstoffe gegen die Reisediarrhö ist wünschenswert, aber zurzeit nicht absehbar.

P Im Gegensatz zur akuten Reise diarrhö ist bei der persistierenden und chronischen Reisediarrhö meist eine eingehende Diagnostik und Therapie erforderlich.

Tab. 6

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Zu empfehlende Literatur

1 Harms G, Dörner F, Bienzle U, Stark K. Infektionen und Erkrankungen nach Fernreisen. Dtsch Med Wochenschr. 2002;127(34–35):1748–53.

2 Gorbach SL. Travelers’ diarrhea. NIH Consensus Development Conference. JAMA. 1985;253(18):2700–4.

3 Cobelens FG, Leentvaar-Kuijpers A, Kleijnen J, Coutinho RA. Incidence and risk factors of diarrhoea in Dutch travellers: consequences for priorities in pre-travel health advice. Trop Med Int Health. 1998;3(11):896–903.

4 Sanchez JL, Gelnett J, Petruccelli BP, Defraites RF, Taylor DN. Diarrheal disease incidence and morbidity among United States military personnel during short-term missions overseas. Am J Trop Med Hyg. 1998;58(3):299–304.

5 Steffen R, van der Linde F, Gyr K, Schär M. Epidemiology of diarrhea in travelers. JAMA. 1983;249(9):1176–80.

6 Wahnschaffe U, Ignatius R, Loddenkemper C, Liesenfeld O, Muehlen M, Jelinek T, et al. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol. 2007;42(3):391–6.

7 de la Cabada Bauche J, Dupont HL. New Developments in Traveler’s Diarrhea. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011;7(2):88–95.

8 Harvey K, Esposito DH, Han P, Kozarsky P, Freedman DO, Plier DA, et al. Surveillance for travel-related disease – GeoSentinel Surveillance System, United States, 1997–2011. MMWR Surveill Summ. 2013;62:1–23.

9 DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(3):187–96.

10 Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers’ diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(4):609–14.

11 Gunaratnam P, Tobin S, Seale H, McAnulty JM. Infectious diseases in returned travellers, NSW, 2010–2011. N S W Public Health Bull. 2014;24(4):171–5.

12 Connor BA. CDC Health Information for International Travel. Post-Travel Evalution. 2014;2014.

13 Antikainen J, Kantele A, Pakkanen SH, Lääveri T, Riutta J, Vaara M, et al. A quantitative polymerase chain reaction assay for rapid detection of 9 pathogens directly from stools of travelers with diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(10):1300–7.

14 Kunkel J, Ignatius R, Jansen A, Zeitz M, Schneider T. 27-jähriger Reiserückkehrer mit hohem Fieber und septischem Schock im Verlauf. Internist. 2006;47 Suppl 1:S49–53.

 Literatur

11

15 Jelinek T, Nothdurft HD, Löscher T. Malaria in Nonimmune Travelers: A Synopsis of History, Symptoms, and Treatment in 160 Patients. J Travel Med. 1994;1(4):199–202.

16 Cordina CJ, Culleton R, Jones BL, Smith CC, MacConnachie AA, Coyne MJ, et al. Plasmodium knowlesi: clinical presentation and laboratory diagnosis of the first human case in a Scottish traveler. J Travel Med. 2014;21(5):357–60.

17 Fauci AS. Ebola – underscoring the global disparities in health care resources. N Engl J Med. 2014;371(12):1084–6.

18 Ross AG, Olds GR, Cripps AW, Farrar JJ, McManus DP. Enteropathogens and chronic illness in returning travelers. N Engl J Med. 2013;368(19):1817–25.

19 Karcher H, Loddenkemper C, Zeitz M, Schneider T. Intestinal schistosomiasis in a traveller returning from Rwanda and Burundi. Int J Colorectal Dis. 2008;23(10):1021–2.

20 Steiner F, Ignatius R, Friedrich-Jaenicke B, Dieckmann S, Harms G, Poppert S, et al. Acute schistosomiasis in European students returning from fieldwork at Lake Tanganyika, Tanzania. J Travel Med. 2013;20(6):380–3.

21 Neuberger A, Saadi T, Shetern A, Schwartz E. Clostridium difficile Infection in travelers – a neglected pathogen? J Travel Med. 2013;20(1):37–43.

22 Fenollar F, Mediannikov O, Socolovschi C, Bassene H, Diatta G, Richet H, et al. Tropheryma whipplei bacteremia during fever in rural West Africa. Clin Infect Dis. 2010;51(5):515–21.

23 Gautret P, Lagier JC, Benkouiten S, Fenollar F, Raoult D, Brouqui P. Does Tropheryma whipplei contribute to travelers’ diarrhea?: A PCR analysis of paired stool samples in French travelers to Senegal. Travel Med Infect Dis. 2014;12(3):264–7.

24 Ilnyckyj A, Balachandra B, Elliott L, Choudhri S, Duerksen DR. Post-traveler’s diarrhea irritable bowel syndrome: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2003;98(3):596–9.

25 Stermer E, Lubezky A, Potasman I, Paster E, Lavy A. Is traveler’s diarrhea a significant risk factor for the development of irritable bowel syndrome? A prospective study. Clin Infect Dis. 2006;43(7):898–901.

26 DuPont HL, Galler G, Garcia-Torres F, Dupont AW, Greisinger A, Jiang ZD. Travel and travelers’ diarrhea in patients with irritable bowel syndrome. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(2):301–5.

27 Kozicki M, Steffen R, Schär M. ‘Boil it, cook it, peel it or forget it’: does this rule prevent travellers’ diarrhoea? Int J Epidemiol. 1985;14(1):169–72.

28 Blake PA, Rosenberg ML, Florencia J, Costa JB, do Prado Quintino L, Gangarosa EJ. Cholera in Portugal, 1974. II. Transmission by bottled mineral water. Am J Epidemiol. 1977;105(4):344–8.

 Literatur

12

29 Gonzalez-Cortes A, Gangarosa EJ, Parrilla C, Martin WT, Espinosa-Ayala AM, Ruiz L, et al. Bottled beverages and typhoid fever: the Mexican epidemic of 1972–73. Am J Public Health. 1982;72(8):844–5.

30 Robins GW, Wellington K. Rifaximin: a review of its use in the management of traveller’s diarrhoea. Drugs. 2005;65(12):1697–713.

31 Hoge CW, Gambel JM, Srijan A, Pitarangsi C, Echeverria P. Trends in antibiotic resistance among diarrheal pathogens isolated in Thailand over 15 years. Clin Infect Dis. 1998;26(2):341–5.

32 Zanger P, Nurjadi D, Gabor J, Gaile M, Kremsner PG. Effectiveness of rifaximin in prevention of diarrhoea in individuals travelling to south and southeast Asia: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infect Dis. 2013;13(11):946–54.

33 Hopkins KL, Mushtaq S, Richardson JF, Doumith M, de Pinna E, Cheasty T, et al. In vitro activity of rifaximin against clinical isolates of Escherichia coli and other enteropathogenic bacteria isolated from travellers returning to the UK. Int J Antimicrob Agents. 2014;43(5):431–7.

34 Ruiz J, Pons MJ. Prevention of travellers’ diarrhoea: where and who? Lancet Infect Dis. 2013;13(11):911–2.

35 Cornick NA, Silva M, Gorbach SL. In vitro antibacterial activity of bismuth subsalicylate. Rev Infect Dis. 1990;12 Suppl 1:S9–10.

36 Ericsson CD, Tannenbaum C, Charles TT. Antisecretory and antiinflammatory properties of bismuth subsalicylate. Rev Infect Dis. 1990;12 Suppl 1:S16–20.

37 Gorbach SL. Bismuth therapy in gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 1990;99(3):863–75.

38 DuPont HL, Ericsson CD, Johnson PC, Bitsura JA, DuPont MW, de la Cabada FJ. Prevention of travelers’ diarrhea by the tablet formulation of bismuth subsalicylate. JAMA. 1987;257(10):1347–50.

39 Steffen R, DuPont HL, Heusser R, Helminger A, Witassek F, Manhart MD, et al. Prevention of traveler’s diarrhea by the tablet form of bismuth subsalicylate. Antimicrob Agents Chemother. 1986;29(4):625–7.

40 Hilton E, Kolakowski P, Singer C, Smith M. Efficacy of Lactobacillus GG as a Diarrheal Preventive in Travelers. J Travel Med. 1997;4(1):41–3.

41 Oksanen PJ, Salminen S, Saxelin M, Hämäläinen P, Ihantola-Vormisto A, Muurasniemi-Isoviita L, et al. Prevention of travellers’ diarrhoea by Lactobacillus GG. Ann Med. 1990;22(1):53–6.

42 Scarpignato C, Rampal P. Prevention and treatment of traveler’s diarrhea: a clinical pharmacological approach. Chemotherapy. 1995;41 Suppl 1:48–81.

 Literatur

13

43 Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, Simula I, Mattila L, Oksanen P, et al. Prevention of travellers’ diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet. 1991;338(8778):1285–9.

44 Sack DA, et al. The 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002: San Diego, CA, USA.

45 Behrens RH, Cramer JP, Jelinek T, Shaw H, von Sonnenburg F, Wilbraham D, et al. Efficacy and safety of a patch vaccine containing heat-labile toxin from Escherichia coli against travellers’ diarrhoea: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled field trial in travellers from Europe to Mexico and Guatemala. Lancet Infect Dis. 2014;14(3):197–204.

46 Ahmed T, Bhuiyan TR, Zaman K, Sinclair D, Qadri F. Vaccines for preventing enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD009029.

47 Huang DB, Awasthi M, Le BM, Leve ME, DuPont MW, DuPont HL, et al. The role of diet in the treatment of travelers’ diarrhea: a pilot study. Clin Infect Dis. 2004;39(4):468–71.

48 DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA. 1973;226(13):1525–8.

49 De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers’ diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2000;3:CD002242.

50 DuPont HL, Ericsson CD, Mathewson JJ, DuPont MW. Five versus three days of ofloxacin therapy for traveler’s diarrhea: a placebo-controlled study. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36(1):87–91.

51 DuPont HL, Reves RR, Galindo E, Sullivan PS, Wood LV, Mendiola JG. Treatment of travelers’ diarrhea with trimethoprim/sulfamethoxazole and with trimethoprim alone. N Engl J Med. 1982;307(14):841–4.

52 Gomes C, Ruiz L, Pons MJ, Ochoa TJ, Ruiz J. Relevant role of efflux pumps in high levels of rifaximin resistance in Escherichia coli clinical isolates. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2013;107(9):545–9.

 Literatur

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

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Fragen zur Reisediarrhö

Frage 1:Welche Aussage ist richtig?

EE Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist in Europa so gut wie ausgeschlossenEE Das Risiko eine Reisediarrhö zu erwerben ist heute geringEE Das Erregerspektrum unterscheidet sich in den geografischen RegionenEE Schwerwiegende Erkrankungen mit den Symptomen der Reisediarrhö kommen

nicht vorEE Die akute Reisediarrhö geht meist in eine chronische Reisediarrhö über

Frage 2:Welche Aussage ist falsch?

EE Die akute Reisediarrhö ist meist selbstlimitierendEE Die persistierende Reisediarrhö ist so definiert, dass die Diarrhö länger als 4 Wochen

anhalten mussEE Die chronische Reisediarrhö bedarf einer ausführlichen DiagnostikEE Die akute Reisediarrhö muss in der Regel nicht antibiotisch behandelt werdenEE Die Inzidenz der akuten Reisediarrhö kann durch Abkochen von Nahrungsmitteln

und Wasser reduziert werden

Frage 3:Welche Aussage ist richtig?

EE Bei Reisenden aus Australien können Shigellen einer der häufigsten Erreger der akuten Reisediarrhö sein

EE Die Shigellose muss immer antibiotisch behandelt werdenEE Die Cholera ist eine nicht seltene Ursache der akuten ReisediarrhöEE Die Malaria geht nur in sehr seltenen Fällen mit Diarrhö einherEE Durch Rifaximin werden keine Resistenzen induziert

Frage 4:Welche Aussage ist falsch?

EE Enteropathogene E. coli sind eine häufige Ursache der ReisediarrhöEE Die Indikation für eine antibiotische Prophylaxe der Reisediarrhö sollte sehr streng

gestellt werdenEE Eine wirksame Impfung gegen die Reisediarrhö wird schon bald erhältlich seinEE Rifaximin ist in einigen geografischen Regionen kaum wirksamEE Durch eine antibiotische Therapie kann die akute Reisediarrhö nur in einigen Fällen

um wenige Stunden verkürzt werden

Frage 5:Welche Aussage ist richtig?

EE Die Schistosomiasis ist durch den Nachweis von Wurmeiern im Stuhl immer leicht und sicher zu diagnostizieren

EE In manchen Fällen der persistierenden oder chronischen Reisediarrhö können endoskopische Verfahren zur Diagnosefindung beitragen

EE Die Giardiasis lässt sich am sichersten durch die Aspiration von Duodenalflüssigkeit diagnostizieren

EE Clostridium difficile als Ursache der Reisediarrhö bei jüngeren Touristen kommt so gut wie gar nicht vor

EE Eine akute HIV-Infektion verursacht nur selten gastrointestinale Beschwerden

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Frage 6:Welche Aussage ist richtig?

EE Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Einleitung einer antibiotischen Therapie

EE Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Flüssigkeitssubstitution

EE Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei der akuten Reisediarrhö ist die rasche Einleitung einer motilitätshemmenden Therapie

EE Kohleverbindungen wirken zuverlässig bei infektiösen Durchfallerkrankungen wie der Reisediarrhö

EE Bismutpräparate haben keine Wirkung bei der Reisediarrhö

Frage 7:Welche Aussage ist falsch?

EE Die Reisediarrhö bei immunsupprimierten Patienten bedarf einer besonderen Aufmerksamkeit

EE Bei der Reisediarrhö bei immunsupprimierten Patienten kann ein anderes Erreger-spektrum als Auslöser der Reisediarrhö gefunden werden

EE Immunsupprimierte Patienten müssen beim Nachweis von Salmonellen im Stuhl meist nicht antibiotisch behandelt werden

EE Man sollte immunsupprimierten Patienten von einer Reise in die Tropen abratenEE Immunsupprimierte Patienten sind durch eine Rifaximin-Prophylaxe nur sehr

eingeschränkt vor einer Reisediarrhö geschützt

Frage 8:Welche Aussage ist richtig?

EE Studien haben gezeigt, dass Probiotika eine gute Schutzwirkung vor einer Reise diarrhö haben

EE Spezielle Diäten können einer Reisediarrhö vorbeugenEE Bismutsubsalicylate, z. B. als Kautabletten, bieten einen sicheren Schutz vor der

ReisediarrhöEE Eine antibiotische Prophylaxe mit Ciprofloxacin verhindert in 70% der Fälle eine

ReisediarrhöEE Gekochte Eier sind in der Regel als Auslöser einer Reisediarrhö unbedenklich

Frage 9:Welche Aussage ist falsch?

EE Für europäische Reisende in die USA, nach Kanada, Australien, Japan und Neuseeland gilt ein niedriges Risiko für die Reisediarrhö

EE Für europäische Reisende nach Russland gilt ein mittleres Risiko für die ReisediarrhöEE Für europäische Reisende in die Türkei gilt ein mittleres Risiko für die ReisediarrhöEE Für europäische Reisende nach Frankreich gilt ein mittleres Risiko für die

Reise diarrhöEE Für europäische Reisende nach Mexiko, Südamerika, Asien und Afrika gilt ein

hohes Risiko für die Reisediarrhö

Frage 10:Welche Aussage ist richtig?

EE Cyclospora cayetanensis gehört nicht zu den möglichen Erregern einer ReisediarrhöEE EHEC ist einer der häufigsten Erreger einer RiesediarrhöEE Die tropische Sprue ist eine AusschlussdiagnoseEE Die tropische Sprue ist in der Regel nicht behandlungsbedürftigEE Ebola kann zu Durchfällen führen und betrifft häufig Touristen