faktor-faktor risiko yang mempengaruhi … fileii 2016 usulan penelitian faktor-faktor risiko yang...

i

USULAN PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHIMORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

DI RUMAH SAKIT SANGLAHPERIODE TAHUN 2015

REZA HALIM

KETUT WIARGITHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHDENPASAR

i

USULAN PENELITIAN



REZA HALIM

KETUT WIARGITHA



i

USULAN PENELITIAN



REZA HALIM

KETUT WIARGITHA



ii

2016USULAN PENELITIAN



REZA HALIM

NIM 1114028106

KETUT WIARGITHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I ILMU BEDAH

ii




REZA HALIM

NIM 1114028106

KETUT WIARGITHA


ii




REZA HALIM

NIM 1114028106

KETUT WIARGITHA


iii

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANARUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

DENPASAR2016

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DEPAN ................................................................................................ i

DAFTAR ISI......................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR............................................................................................ vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ vii

DAFTAR SINGKATAN...................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ x

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................ 3

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 4

1.3.1 Tujuan Umum...................................................................................... 4

1.3.2 Tujuan Khusus..................................................................................... 4

iv

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 5

1.4.1 Manfaat Akademis............................................................................... 5

1.4.2 Manfaat Klinis ..................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 6

2.1 Trauma Abdomen............................................................................................. 6

2.1.1 Anatomi Abdomen ................................................................................. 6

2.1.2 Mechanism of Injury ............................................................................... 7

2.1.3 Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada

Pasien Trauma Abdomen........................................................................ 8

2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi.............................. 10

2.1.3.2 Penanganan Secondary Survey (Head to Toe Examination) ..... 16

2.1.3.3 Investigasi ................................................................................... 17

2.1.4 Penatalaksanaan Damage Control Surgery ............................................ 18

2.1.5 Mortalitas pada Trauma Abdomen ......................................................... 20

2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen .................... 23

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN

DAN HIPOTESA PENELITIAN .................................................... 30

3.1 Kerangka berpikir ......................................................................................... 30

v

3.2 Konsep Penelitian ......................................................................................... 32

3.3 Hipotesa Penelitian ....................................................................................... 33

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN....................................................... 34

4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 34

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian........................................................................ 35

4.3 Sumber Data ................................................................................................. 35

4.3.1 Populasi .............................................................................................. 35

4.3.2 Kriteria Inklusi ................................................................................... 35

4.3.3 Kriteria Eksklusi................................................................................. 36

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel.............................................................. 36

4.3.5 Besar Sampel...................................................................................... 36

4.4 Variabel Penelitian ............................................................................................ 37

4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel.................................................. 37

4.4.2 Definisi Operasional Variabel............................................................ 37

4.5 Instrumen Penelitian.......................................................................................... 40

4.6 Prosedur Penelitian............................................................................................ 40

4.6.1 Tahap Persiapan ................................................................................. 40

4.6.2 Pelaksanaan Penelitian................................................................... 40

4.7 Alur penelitian .............................................................................................. 42

4.8 Analisis Data ................................................................................................ 43

vi

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 45

LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................................... 50

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Anatomi abdomen......................................................................... 7

Gambar 2.2. “The Bloody Vicious Cycle” ........................................................ 21

Gambar 2.3. Komponen AIS ............................................................................. 26

Gambar 2.4. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS............................. 28

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian ........................................................ 34

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD 13

Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan ...................... 14

Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem ............................................................... 24

Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya ...................... 29

ix

DAFTAR SINGKATAN

AIS : Abbreviated Injury Scores

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

APTT : Activated Partial Thromboplastin Time

ATLS : Advanced Trauma Life Support

BUN : Blood Urea Nitrogen

CT : Computed Tomography

EMS : Emergency Medical Service

FAST : Focused Assessment Sonograpy on Trauma

FFP : Fresh Frozen Plasma

GCS : Glasgow Coma Scale

IGD : Instalasi Gawat Darurat

ISS : Injury Severity Score

NISS : New Injury Severity Score

PRC : Packed Red Cell

RTS : Revised Trauma Score

PT : Prothrombin Time

INR : International Normalized Ratio

x

SC : Serum Creatinin

TRISS : Trauma and Injury Severity Score

WSD : Water-Seal Drainage

xi

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Lembar Pengumpulan Data.......................................................... 49

LAMPIRAN 2. Skor AIS sebagai Dasar Penghitungan

Skor NISS Regio Abdomen .................................................... 50

LAMPIRAN 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi

untuk trauma tumpul................................................................ 58

LAMPIRAN 4. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi

untuk trauma penetrasi ............................................................ 59

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Data sepanjang tahun 2013 di Indonesia menyatakan sekitar 239.257 buah

kendaraan bermotor terlibat kecelakaan, total kerugian materiil ditaksir mencapai

255.864 Milyar Rupiah dengan angka morbiditas mencapai 139.898 jiwa dan

mortalitas sebesar 26.146 jiwa sepanjang tahun 2013. Dimana rentang usia produktif

16-40 tahun mencapai 62% dari seluruh populasi (Staf Direktur Jenderal

Perhubungan Darat, 2014). Kematian akibat trauma selama tahun 2000 Di Rumah

Sakit Sanglah tercatat 125 pasien (15,8%) dari total pasien yang mengalami trauma

dan 25 pasien (20%) dari total pasien trauma yang meninggal disebabkan oleh trauma

abdomen (Widodo, dan Budha 2002). Data tahun 2015 menyatakan dari total 2755

tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan cedera kepala, 455

kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma abdomen

sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma (Anonim, 2015).

Seringkali pasien multipel trauma yang diterima di UGD RS disertai

dengan trauma abdomen. Trauma abdomen dapat dikendalikan supaya tidak terjadi

mortalitas, dengan cara mengidentifikasi dan mengendalikan sedini mungkin faktor-

faktor risiko yang ada dengan penatalaksanaan yang tepat. Apapun jenis trauma

abdomen akan

2

bermanifestasi pada 2 hal yang mengancam nyawa yaitu pendarahan dan infeksi.

Pendarahan harus segera diatasi sehingga pemeriksa wajib meng-asses gejala dan

tanda syok yang muncul pada pasien trauma abdomen. (White dan Yancey, 2011).

Pengalaman penulis selama menjalani tugas di RS Sanglah seringkali

pasien-pasien dirujuk dari tempat kejadian dalam keadaan tidak teresusitasi dengan

baik, seringkali pula di transportasikan dalam waktu yang lama ke RS Sanglah. Saat

diterima di ruang resusitasi RS Sanglah beberapa pasien jatuh dalam kondisi syok

berkepanjangan bahkan beberapa datang dalam keadaan koagulopati, kemudian

beberapa pasien trauma abdomen dengan hemodinamik tidak stabil akan diputuskan

mendapatkan penanganan surgical resuscitation yaitu damage control surgery dan

diberikan transfusi darah untuk mengganti darah yang hilang akibat syok. Selain itu

ada beberapa faktor risiko lain pula yang berperan seperti tipe kendaraan bermotor,

perangkat keselamatan kendaraan bermotor, response time, kualifikasi tenaga medis

penolong, kondisi saat pasien ditemukan, kendaraan yang dipakai transpor ke rumah

sakit, jarak tempuh, resusitasi cairan, kebutuhan transfusi masif PRC, tipe kuman,

hipotermia dan asidosis, tetapi karena keterbatasan alat ukur dan bervariasinya

kondisi tersebut maka dipilih beberapa faktor risiko saja yang diamati yang mana

faktor-faktor risiko tersebut mengakibatkan meningkatnya mortalitas pasien.

Tentunya assessment dan prioritas penatalaksanaan pada pasien trauma

abdomen dipermudah dengan penggunaan sistem skoring trauma seperti Revised

Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scores (AIS), Injury Severity Score (ISS),

3

Trauma and Injury Severity Score (TRISS), Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation (APACHE) dan salah satunya New Injury Severity Score (NISS),

sehingga prioritas pasien trauma abdomen dapat terkelola dengan baik. Penelitian

menunjukkan bahwa NISS lebih akurat daripada ISS sebagai prediktor mortalitas

pada trauma khususnya pada kasus trauma tajam. NISS memiliki akurasi yang lebih

tinggi daripada ISS dalam menilai beratnya trauma jaringan sebagai prediktor adanya

kegagalan multi organ pada post trauma. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan

Giannoudis, 2004).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan paparan latar belakang masalah tersebut maka dapat

dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut :

1. Apakah prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma abdomen?

2. Apakah transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma abdomen?

3. Apakah NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

abdomen?

4. Apakah syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma abdomen?

4

5. Apakah koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

abdomen?

6. Apakah durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma abdomen?

7. Apakah jumlah darah yang hilang > 1500 cc durante operasi

merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma abdomen?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

2. Mengetahui transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen.

3. Mengetahui NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

4. Mengetahui syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien

trauma tumpul abdomen.

5

5. Mengetahui koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

6. Mengetahui durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas

pasien trauma tumpul abdomen.

7. Mengetahui jumlah darah yang hilang > 1500cc durante operasi

merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Memberikan masukan kepada pihak pemerintah dan rumah sakit dalam

memperbaiki penatalaksanaan prehospital dan intrahospital terkait pasien


1.4.2 Manfaat Klinis

Memperkenalkan metode skoring menggunakan NISS untuk membantu

prioritas penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen di rumah sakit.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Trauma Abdomen

Organ abdomen merupakan rongga terbesar di tubuh yang mampu

menampung cairan dalam jumlah besar. Organ abdomen lebih rentan daripada organ

rongga thoraks, dikarenakan organ abdomen tidak terlindungi oleh tulang sternum

dan costae. (Esposito dan Brasel, 2013). Penyebab kematian utama segera pada

trauma adalah perdarahan. Sekitar 25% kasus kematian tersebut adalah adanya

perdarahan yang tidak terkontrol. (Thorsen, Ringdal, Strand, Soreide, Hagemo, dan

Soreide, 2011) Perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat

sebagai penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. (Brandon, Holcom, dan

Schreiber, 2007).

Anatomi Abdomen

Abdomen terbagi menjadi 3 bagian yaitu intrathoracic abdomen, true

abdomen dan retroperitoneal abdomen. Bagian thoracic dari abdomen terletak

dibawah selembar otot tipis diafragma dan terlindungi tulang costae bawah. Bagian

ini terdiri atas hepar, kantung empedu, lien, gaster dan kolon transversum. True

abdomen terdiri atas usus halus dan besar, sebagian hepar dan kantung kemih. Pada

perempuan, uterus, tuba fallopi dan ovarium merupakan bagian pelvis dari true

abdomen. Retroperitoneal abdomen terletak dibalik thoracic dan

7

true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ

abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior,

kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White

dan Yancey, 2011; Emery 2014).

Gambar 2.1. Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen.

Kanan : retroperitoneal abdomen.

(diambil dari : White dan Yancey, 2011)

Mechanism of Injury

Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,

seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis

dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor

(White dan Yancey, 2011; Emery, 2014).

Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara

kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari

ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi

karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan

7








Mechanism of Injury









7








Mechanism of Injury









8

robeknya atau hematoma subscapular organ padat (hepar atau lien), contohnya pada

pasien kecelakaan kendaraan bermotor yang tidak memakai sabuk pengaman dan

terluka akibat benturan dari arah depan seperti kaca depan, setir, dashboard ataau

floorboard sehingga kemungkinan organ padat yang terlibat adalah lien, hepar, ginjal

dan retroperitoneum. Bisa juga karena gaya deselerasi yang menyebabkan robeknya

organ dan pembuluh darah pada regio yang terfiksir dari abdomen (hepar atau arteri

renalis), contohnya pada pengendara kendaraan bermotor yang memakai sabuk

pengaman akan mengakibatkan deselerasi akibat sabuk pengaman terutama pada

organ usus halus dan besar, robekan mesenterik. Atau bisa karena peningkatan

intraluminal yang menyebabkan rupturnya organ berongga (usus halus) (White dan

Yancey, 2011; Emery, 2014 ; Peitzman dan Piper, 2014). Trauma tumpul abdomen

yang mayoritas sering mengenai organ lien sekitar 40% - 55%, hepar 35% - 45% dan

usus halus 5%-10% (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada

Pasien Trauma Abdomen

Fase Prehospital intinya memberikan penanganan cepat pada pasien

sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. Negara maju

mengenal sistem EMS yang di organisasi pemerintah lokal, terdiri atas personel

kesehatan yang telah tersertifikasi kursus bantuan hidup dasar, akan memberikan

pertolongan darurat dahulu bagi pasien (seperti menjaga patensi airway, kontrol

9

pendarahan eksternal) setelah pasien stabil akan di transportasikan secepatnya dengan

mobil ambulans menuju ke rumah sakit terdekat (biasanya menuju rumah sakit

dengan fasilitas Trauma Centre dan terlebih dahulu sudah dihubungi tentang rencana

dan kondisi pasien trauma yang akan dirujuk) untuk diberikan penatalaksanaan

definitif (Blackwell, dan Kaufman, 2002; Pons, Haukoos, Bludworth, 2005;

American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008; Kobayashi, Coimbra,

dan Hoyt, 2015). Pasien yang diberikan resusitasi cairan prehospital mampu

memberikan angka survival yang baik (National Institute for Health and Care

Excellence, 2004).

Batasan waktu fase prehospital diistilahkan dengan “Golden Hour” yang

mana jangka waktunya 60 menit dari pasien ditemukan di tempat kecelakaan dan di

tranportasikan ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. (Samplais, Lavoie,

dan Williams, 1993; Lerner, dan Moscati, 2001). Kecepatan ambulans menjangkau

pasien di tempat kecelakaan (Ambulance Response Time) dapat memperbaiki

outcome klinis pasien, standar waktu ditentukan 8 menit atau kurang di negara maju

(Pons, Markovchick, 2002; Peleg, 2004; Carlowe, 2012; Do, Foo, Ng, dan Ong,

2012). Singapura bahkan memangkas waktu menjadi kisaran 7,5 menit (Lim, dan

Anantharaman, 1999; Do, Foo, Ng, dan Ong, 2012). Angka mortalitas meningkat tiga

kali lipat setiap 30 menit dari saat pasien kecelakaan sampai mendapatkan

penanganan definitif. (Cowley, Hudson, dan Scanlan, 1973). Secara spesifik untuk

kasus pasien trauma abdomen pemendekan waktu prehospital memberikan outcome

10

yang baik bagi pasien (Clarke, Trooskin, dan Doshi, 2002; Spahn, Bouillon, Cerny,

Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013).

Beberapa kota di Indonesia seperti Jakarta memiliki ambulans 118 tetapi

respon time nya jauh dibawah standar negara lain dikarenakan ketidaksepadanan

jumlah ambulans dengan luas cakupan wilayah (luas wilayah Jakarta (661m2),

populasi 10-12 juta penduduk dengan ambulans 26 buah yang diletakkan di titik

strategis Jakarta Utara dan Pusat) dan kemacetan lalu lintas. Sedangkan di

Yogyakarta memiliki respon time 10 menit karena ditunjang populasi 425.000 dan

lalu lintas yang tidak macet (Pusponegoro, dan Pitt, 2004).

Assessment pasien trauma terbaik menggunakan sistem ATLS seperti

dirumuskan American College of Surgeons Committee on Trauma tahun 2008. Saat

pasien datang di terima tim Trauma RS yang kemudian menjalankan protokol :

primary survey (ABCDE), resusitasi, secondary survey (Head to Toe Examination),

Investigasi dan penanganan definitif.

2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi

Primary survey dan resusitasi terdiri atas Pemeriksaan Airway (with C-

spine Protection), Breathing, Circulation, Disability (Neurologic Evaluation),

Exposure/Environmental Control. Pemeriksaan ABC didahulukan sesuai dengan

urutan penyebab kematian yang tercepat yaitu Airway disusul Breathing dan

Circulation (syok terutama syok hipovolemik). Kemudian ditambahkan Disability

11

dan Exposure/Environmental Control untuk membantu evaluasi awal pasien.

Kesemuanya dilakukan secara berurutan dan simultan (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Airway (with C-spine Protection) prinsipnya membebaskan jalan nafas

dari sumbatan seperti darah, muntahan, gigi, patahan tulang rahang atau

pembengkakan jaringan lunak. Sekusensial memproteksi C-spine dengan menjaga

posisi leher tetap lurus dan dipasang Collar Brace, sambil mengerjakan manuver :

Head tilt (memiringkan kepala pasien ke salah satu sisi; boleh dilakukan hanya pada

pasien yang sudah disingkirkan kemungkinan lesi cervical) atau Chin lift dan Jaw

Thrust. Kemudian memasang alat bantu memastikan patensi airway seperti

OroTracheal Tube (OTT) atau bisa mengerjakan cricothyroidotomy dan intubasi

endotracheal, dilanjutkan dengan pemberian bantuan oksigen (Brzozowski, dan

Hans, 2012).

Breathing di-asses setelah airway bersih, ekspos dada pasien, inspeksi

kedua sisi dada dipastikan pergerakan dinding dada simetris, palpasi mencari adanya

kemungkinan fraktur costae, segmen flail chest dan emfisema subkutis. Kemudian

dilakukan auskultasi untuk menyingkirkan kelainan nafas seperti tension

pneumothoraks, pneumothoraks spontan atau hematothoraks. Untuk penatalaksanaan

emergency dilakukan needle thoracocentesis, untuk definitifnya dilakukan

pemasangan Thoracostomy WSD (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Masalah Circulation adalah masalah yang ditangani selanjutnya, beberapa

parameter yang bisa dipakai adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran, denyut nadi,

12

detak jantung, tekanan darah, warna kulit, produksi urin, dan base deficit (dari

analisis gas darah). Jenis syok yang paling sering terjadi pada pasien trauma adalah

syok hipovolemik. Abdomen secara khusus dievaluasi dikarenakan terdapat organ

yang rentan akibat trauma seperti hepar dan lien (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Patofisiologi syok hipovolemik yaitu hilangnya darah dari pembuluh

darah sehingga respon tubuh mengompensasinya dengan melakukan vasokonstriksi

pembuluh darah pada kutis, otot dan organ sehingga aliran darah ke otak, jantung dan

ginjal terjaga. Selain itu terjadi kenaikan denyut jantung untuk menjaga cardiac

output terjaga. Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan perifer

sehingga mampu meningkatkan tekanan darah sistolik dan mereduksi tekanan nadi.

Selain itu juga dilepaskan beberapa hormon seperti histamin, bradikinin, β-endorfin

dan kaskade prostanoid dan sitokin lainnya untuk mempertahankan permeabilitas

vaskular dan mikrosirkulasi. Di tingkat seluler akan terjadi pergeseran ke

metabolisme anaerob dimana akan menghasilkan asam laktat dan menyebabkan

asidosis metabolik, seringkali disertai penurunan kompensasi tubuh untuk

mempertahankan suhunya sehingga akan jatuh dalam kondisi hipotermia yang akan

berlanjut menuju kondisi koagulopati yang menyebabkan mortalitas. Tanda-tanda

klinis syok hipovolemik adalah akral dingin (suhu tubuh < 35°C), takikardia (pada

orang dewasa apabila nadi > 100 kali/menit), produksi urin < 0,5-1 cc/Kg berat badan

per jam Penatalaksanaan syok hipovolemik pada prinsipnya untuk mengontrol

pendarahan dan merestorasi volume cairan yang bersirkulasi (Brzozowski, dan Hans,

13

2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien

pada saat presentasi awal di UGD.

Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada

tabel 2.2.

13





tabel 2.2.

13





tabel 2.2.

14

Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan

(American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)

Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD.

Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap

stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive.

Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi

pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya

Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien

kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien

14










14










15

dengan memperhatikan C-spine Protection. Pasien diperiksa dalam lingkungan

bersuhu hangat dan kering (Brzozowski, dan Hans, 2012).

Resusitasi cairan dimulai dengan pemberian cairan kristaloid isotonik

hangat (37°C-40°C) sebanyak 1-2 liter melalui pemasangan dua buah kateter

intravena dengan diameter besar. Saat pemasangan kateter sekaligus diambil sampel

darah untuk pemeriksaan laboratorium serta crossmatch sebagai persiapan apabila

pasien membutuhkan transfusi darah. Apabila tubuh pasien tidak merespon dengan

pemberian cairan per intravena maka diberikan transfusi darah (American College of

Surgeons Committee on Trauma, 2008; Reiff, Rue III, 2009). Target resusitasi cairan

adalah hemodinamik normal, produksi urine 0,5-1cc/Kg berat badan per jam, koreksi

defisit basa, mengembalikan kadar laktat 0,5-1 mmol/L, dan kadar Hb 7-9 gr/dl

(Reiff, Rue III, 2009; Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-

Mondéjar, dkk, 2013).

Transfusi darah berfungsi merestorasi kapasitas pengangkutan oksigen

untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan dan organ. Pemberian transfusi

diawali dengan pemberian PRC akan tetapi saat terjadi transfusi darah masif

(pemberian 10 atau lebih unit PRC) perlu diingat untuk mencegah dan

memberhentikan proses koagulopati. Cara pencegahan koagulopati dengan pemberian

transfusi platelet dan FFP. Patokannya platelet diberikan bila jumlah platelet pasien

dibawah 50.000 sel/ml atau bila ditemukan suspek disfungsi platelet. Apabila

pendarahan masih berlanjut (nilai INR atau APTT meningkat), diberikan FFP.

16

Cryoprecipitate diberikan apabila konsentrasi fibrinogen kurang dari 80 mg/dl

(Cryer, 2009).

Protokol transfusi masif diberlakukan apabila volume kehilangan darah

pasien mencapai 70ml/Kg, dimana untuk setiap pemberian 1 unit PRC diberikan pula

1 unit FFP secara bersamaaan begitu pula diberikan 6 pak platelet untuk setiap

pemberian 6 unit PRC. Saat pasien sudah selesai menjalani pembedahan dan dirawat

di ruangan intensif maka target kadar Hb disesuaikan menjadi 8,5-10 gr/dl, target ini

diberlakukan universal untuk pasien trauma baik pada pasien geriatri, memiliki

komorbid gangguan saraf pusat, COPD ataupun gangguan ginjal (Cryer, 2009).

2.1.3.2 Secondary Survey (Head to Toe Examination)

Pemeriksaan ini dilakukan setelah primary survey selesai, tujuannya

mengidentifikasi lesi mayor yang terdapat pada pasien. Termasuk dikerjakan “finger

and tubes in every orifices”, pemeriksaan fisik yang dimulai dari ujang kepala sampai

kaki, pengambilan sampel darah (hematologi rutin, elektrolit, BUN/SC, PT/APTT

dan INR, Lipase, level alkohol dan beberapa tes lainnya, termasuk crossmatch untuk

persiapan transfusi. Selain itu juga penunjang lainnya seperti rontgen dan

ultrasonografi turut dikerjakan. Semua dikerjakan secara simultan (Brzozowski, dan

Hans, 2012).

Fokus pemeriksaan secondary survey pada penelitian ini ditekankan pada

pemeriksaan abdomen karena abdomen seringkali menjadi tempat mengumpulnya

17

darah akibat ruptur nya organ atau pembuluh darah organ abdomen akibat trauma.

Dikerjakan pemeriksaan fisik yang lebih cermat meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi,

dan perkusi abdomen, untuk mengetahui tanda-tanda peritonitis. Dikerjakan pula

pemeriksaan rectal tussae untuk mendapatkan informasi adanya pendarahan saluran

cerna bagian bawah, posisi prostat, integritas rektum dan tonus spinkter ani. Pada

pasien perempuan, pertimbangkan pemeriksaan bimanual atau spekulum untuk

mendeteksi adanya trauma pelvis (Brzozowski, dan Hans, 2012).

2.1.3.3 Investigasi

Pasien dengan distensi abdomen yang progresif, hemodinamik yang tidak

stabil (dengan kecurigaan dikarenakan trauma abdomen), Pemeriksaan penunjang

seperti FAST (secara simultan selama secondary survey, sensitivitasnya mencapai

95%) untuk mendeteksi adanya cairan bebas pada splenorenal space (lien; sebanyak

50% kasus) atau Morisson’s Pouch (hepar; sebanyak 40% kasus). Pasien kategori ini

termasuk indikasi dikerjakan laparotomi eksplorasi. Sedangkan pasien dengan tanpa

indikasi laparotomi, penggunaan FAST dan atau CT abdomen adalah untuk

menyingkirkan injury di organ lain (Mac Kinnon D, 2012; Brzozowski, dan Hans,

2012). FAST yang sensitif bisa mendeteksi sampai 200cc cairan bebas

intraperitoneal, sehingga saat ini diagnostik menggunakan Diagnostic Peritoneal

Lavage di Trauma Centre modern fungsinya terbatas karena sudah digantikan oleh

FAST dan atau CT (Reiff, Rue III, 2009).

18

Penatalaksanaan Damage Control Surgery

Penanganan pasien dengan trauma tusuk abdomen yang menunjukkan

tanda-tanda peritonitis harus dikerjakan laparotomi eksplorasi di kamar operasi

karena sekitar 1 dari 3 pasien tersebut mengalami pendarahan intraabdomen (White


Protokol yang penanganan trauma abdomen adalah Damage Control

Surgery, secara khusus dikerjakan Damage Control Laparotomy. Pembedahan dan

ekspos cavum abdomen dalam durasi lama, memperburuk kondisi fisiologis pasien

menyebabkan peningkatan morbitas dan mortalitas pasien. Karena itu pembedahan

awal dipersingkat sehingga penatalaksanaan pasien trauma berat terbagi atas tiga fase,

yaitu : kontrol pendarahan dan kontaminasi, resusitasi dan reekplorasi terencana

untuk penanganan pembedahan definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Indikasi nya berupa instabilitas hemodinamik, koagulopati, asidosis (pH <

7.2), hipotermia (temperatur core < 35°C), injury pada multipel cavum tubuh,

perkiraan durasi operasi lama, dan keperluan transfusi masif. Apabila protokol ini

dikerjakan, saat pendarahan dan kontaminasi telah terkontrol maka penutupan

sementara cavum abdomen (dengan memperhatikan sterilitas, melindungi saluran

cerna, mencegah eviserasi dan adhesi, traksi dinding abdomen secukupnya untuk

mencegah sindrom kompartemen abdomen) dikerjakan. Hal ini dimaksudkan untuk

mengumpulkan, memindahkan, dan mengkuantifikasi drainage cairan abdomen

(Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013;

19

Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap kontrol pendarahan dan kontaminasi

harus selesai dalam 60-90 menit (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci,

Dimopoulos, dan Salemis, 2008).

Teknik yang dikerjakan vacuum-assisted abdominal dressings dan the

Bogota bag, dilanjutkan tahap resusitasi yang bertujuan untuk membalikkan proses

asidosis dengan merestorasi volume darah sirkulasi dengan cairan hangat dan selimut

hangat, memberikan ventilasi dengan udara hangat. Bukti klinis tercapainya

keseimbangan fisiologis adalah tekanan darah, dentak jantung dan temperatur tubuh

normal, produksi urine adekuat, klirens peningkatan kadar laktat, serta normalisasi

profil koagulasi dan Hb. Semua ini harus tercapai sebelum berlanjut ke tahap operasi

definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Tahap operasi definitif dimulai dengan menginspeksi traktus saluran cerna

mulai dari diaphragmatic hiatus sampai ke refleksi peritoneum di sekitar distal

rektum, sekaligus memastikan posisi Nasogastric Tube. Dikerjakan pula inspeksi dan

palpasi seluruh organ padat abdomen, memeriksa apakah ditemukan hematom

retroperitoneum, dan inspeksi lesser sac (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015).

Tahap ini dikerjakan 24-72 jam setelah pasien mengalami trauma (Keel, Labler, dan

Trentz, 2005).

20

Mortalitas pada Trauma Tumpul Abdomen

Mortalitas akibat trauma tumpul abdomen cukup tinggi, berkisar 10%-

30%, sedangkan mortalitas akibat luka tembak berkisar 5% - 15% (White dan

Yancey, 2011). Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan pendarahan

intraperitoneal akan meningkat dengan seiringnya penundaan kontrol pendarahan

(Peitzman dan Piper, 2014). Mortalitas dini pada pasien trauma tumpul abdomen

batasannya adalah 5 hari (Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I.,

Negoi, R.N, 2015).

Penundaan kontrol pendarahan pada pasien trauma terutama trauma

abdomen akan menyebabkan pasien akan jatuh pada kondisi bloody vicious cycle

yaitu hipotermia, asidosis dan koagulopati. Seperti nampak pada gambar 2.3.

21

Gambar 2.3. “The Bloody Vicious Cycle” (Kashuk, 2008).

Hipotermia adalah penurunan suhu inti tubuh dibawah suhu 35°C. pada

suhu ini, banyak kompensasi fisiologis untuk mengonservasi panas tubuh yang gagal

(Danzl, 2008). Hipotermia pada pasien trauma abdomen terjadi karena paparan

lingkungan, perdarahan dengan hipoperfusi jaringan yang menyebabkan gangguan

proses termoregulasi, saat meresusitasi pasien dengan cairan cairan dingin dan masif,

serta saat pasien menjalani pembedahan dalam kamar operasi yang dingin (Eldar dan

Charles, 2004). Hipotermia dapat mempengaruhi koagulasi darah pada setiap tahap

mayor proses clotting, yaitu: vaskuler, platelet dan aktivasi faktor clotting.

22

Hipotermia menghambat aktivitas protease dan fungsi trombosit. Aktivitas kompleks

faktor jaringan menurun seiring dengan penurunan suhu tubuh dan 50% tidak bekerja

pada suhu 28oC. Pada akhirnya hipotermia dapat menyebabkan koagulopati yang

meningkatkan mortalitas pada pasien trauma (Ahrenholz, D.H. 2013).

Asidosis pada pasien trauma abdomen terjadi karena syok dan kelebihan

ion klorida pada resusitasi. Asidosis yang sering terjadi pada kasus ini adalah asidosis

metabolik. Meng dan kawan-kawan menyebutkan bahwa ketika pH turun dari 7,4

menjadi 7,0, aktivitas faktor VIIa menurun sebesar 90%, faktor jaringan sebesar 55%

dan rata-rata aktivasi protrombin oleh faktor Xa/faktor Va kompleks menurun sebesar

70%. Martini dan kawan-kawan menyatakan bahwa asidosis (pH 7,1) dan apabila

dikombinasikan dengan hipotermia (t = 32°C) akan meningkatkan waktu pendarahan

lien sebanyak 72%. (Tieu, Holcom, dan Schreiber, 2007)

Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang

menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan

darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.

Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi

koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat

perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang

koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias

kematian pada trauma. Trauma dan syok berhubungan dengan konsumsi faktor-faktor

koagulasi dan fibrinolisis yang berakhir pada koagulopati. Selain itu, koagulopati

23

yang terjadi pada trauma dipengaruhi oleh inflamasi, genetik, medikasi dan penyakit

lain. (John, Brohi, Dutton, Hauser, Holcomb, dan Kluger, 2008)

Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR > 1,2. Pada

trauma, nilai INR >1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang berhubungan erat

dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan transfusi.

(Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015)

2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen

Sistem skoring trauma dikembangkan dan digunakan di banyak negara

untuk memperkirakan beratnya trauma dan kerusakan jaringan, secara umum

memiliki fungsi untuk :

1. Memprediksi outcome trauma

2. Membandingkan metode terapeutik

3. Alat untuk men-triage pre dan inter-hospital

4. Alat untuk memperbaiki kualitas dan program prevensi

5. Alat untuk penelitian dibidang trauma

Dimana sistem skoring ini mengkonversikan berat ringannya trauma sehingga dapat

dihomogenkan untuk membantu petugas medis berkomunikasi secara universal.

Sistem trauma terbagi menjadi seperti yang dilihat pada tabel 2.3 dan penggunaan

skoring trauma nampak pada tabel 2.4. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,

2004).

24

Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)

Pembahasan skoring trauma di fokuskan pada NISS yang terbentuk karena sering

ditemukan kelemahan pada skoring trauma lainnya seperti (Tohira, Jacobs, Mountain,

Gibson, dan Yeo, 2012) :

1. RTS (1980)

merupakan skor fisiologi yang paling sering digunakan, menghitung

tiga parameter fisiologi yaitu GCS, tekanan darah sistemik dan

respirasi. Kelemahannya, skor ini tidak praktis digunakan pada kasus

trauma, tidak dapat digunakan pada pasien-pasien dalam kondisi

25

terintubasi dan menggunakan ventilator karena kesulitan dalam

menghitung GCS. Perubahan yang cepat pada fisiologi pasien

misalnya akibat respon resusitasi menyebabkan bias pada

penghitungan RTS. Skor ini jarang dipakai. (Chawda, Hildebrand,

Pape, dan Giannoudis, 2004).

2. APACHE

Sering digunakan dalam perawatan intensif. Evaluasi ini meliputi

evaluasi penyakit kronis yang menjadi komorbiditas dan skor fisiologi

akut. Kelemahan skor ini adalah kurang mencerminkan kondisi

kelainan di ekstrakranial dan faktor komorbiditas banyak

menimbulkan bias (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis,

2004).

3. AIS (1971, revisi 1985, revisi 1990)

Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, mengklasifikasikan

basis regio tubuh yang terluka dan derajat keparahan regio tubuh yang

terluka. terdiri atas enam derajat keparahan trauma, yaitu :

26

Gambar 2.4. Komponen AIS

Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka

yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai

para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat

kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu

perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan

yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang

sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival

(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).

4. ISS (1974)

Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini

dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2. AIS dihitung pada tiga regio

tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh

memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75

26










4. ISS (1974)





26










4. ISS (1974)





27

dimana semakin besar skor berarti semakin fatal injury yang diterima

pasien. Sehingga AIS memiliki kelemahan tidak bisa menghitung

multipel injury pada satu regio tubuh dan menyamaratakan keparahan

setiap regio tubuh efeknya terjadi underscooring bila terjadi multipel

injury pada regio tubuh yang sama (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001;

Becher, Meredith,dan Kilgo, 2013).

5. TRISS

Merupakan kombinasi ISS dan RTS, yang dipergunakan untuk

memprediksi survival pasien. Sehingga sistem skor ini memiliki

kelemahan yang sama pada ISS dan RTS (O’Keefe, dan Jurkovich,

2001).

NISS dikembangkan Osler dan kawan-kawan dirumuskan berdasarkan penghitungan

tiga organ tubuh yang mengalami trauma berat (dilihat dari AIS tertinggi, tanpa

memperdulikan organ yang terkena itu dalam satu regio tubuh atau bukan) lalu di

pangkatkan dua dan dijumlahkan. Sehingga NISS dapat memprediksi outcome lebih

akurat pada pasien trauma multipel pada satu regio tubuh seperti contohnya trauma

abdomen, dan dapat dipergunakan sebagai sebagai prediktor adanya kegagalan multi

organ pada post trauma, dipakai patokan skala NISS > 50 dinyatakan pasien

mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha, dan Mahadewa, 2015) seperti nampak pada

28

gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75

terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).

Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS(O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)

28




28




29

Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)

30

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESA

PENELITIAN

3.1 Kerangka berpikir

Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan

langsung pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen

dengan mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau

teregang paling sering diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor, yang

menyebabkan pasien membutuhkan resusitasi dan penatalaksanaan lebih lanjut di

rumah sakit. Pasien yang diberikan pertolongan darurat di lokasi kejadian diberikan

resusitasi cairan untuk menekan angka mortalitas pasien tersebut (National Institute

for Health and Care Excellence, 2004) kemudian akan ditransportasikan ke rumah

sakit Sanglah, dihitung berdasarkan waktu kurang dari 60 menit. Saat pasien diterima

di IRD rumah sakit dapat dinilai skoring trauma berdasarkan NISS untuk menentukan

nilai > 50 menunjukkan pasien akan berisiko mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha,

dan Mahadewa, 2015).

Kondisi pasien trauma abdomen yang dibawa dalam keadaan syok kelas 2

dengan kondisi akral dingin dengan suhu < 35°C dan denyut nadi > 120 kali permenit

menunjukkan pasien membutuhkan resusitasi dengan cairan kristalloid dan

31

pemberian transfusi darah (American College of Surgeons Committee on Trauma,

2008).

32

Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang

menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan

darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi.

Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi

koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat

perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang

koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias

kematian pada trauma. Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR

> 1,2. Pada trauma, nilai INR > 1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang

berhubungan erat dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan

transfusi (Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015). Pasien yang membutuhkan

pembedahan akan menjalani protokol Damage Control Laparotomy khusus untuk

pasien trauma tumpul abdomen dengan ketidakstabilan hemodinamik, dimana durasi

operasi < 90 menit, penanganan > 90 menit berpotensi meningkatkan mortalitas

pasien (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci, Dimopoulos, dan Salemis, 2008).

Pada prosedur abdomen yang dikerjakan > 2 jam dengan pendarahan durante operasi

> 1500 cc berpotensi meningkatkan koagulopati yang pada akhirnya meningkatkan

mortalitas (Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano,

C.A.A., Robertis, E., Filipescu, D.C., et al, 2013).

33

3.2 Konsep Penelitian

Penangananpasien di

IGD rumahsakit

PasienTraumaTumpul

Abdomen

Outcomepasien

Penanganandi kamaroperasi

rumah sakit

Prehospital insult Transport time

Durasi operasiDamage ControlSurgery

Jumlah darahyang hilangdurante operasi

Koagulopati

Hidup Mati

NISS Syok

34

3.3 Hipotesa Penelitian

a. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul

abdomen.

b. Transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

c. NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

d. Syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul

abdomen.

e. Koagulopati ditandai INR > 1,2 merupakan faktor risiko mortalitas pasien


f. Durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma

tumpul abdomen.

g. Jumlah darah yang hilang > 1500 cc durante operasi merupakan faktor risiko

mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

35

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan cohort untuk mengetahui faktor-

faktor risiko yang menyebabkan mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.

Penelitian dimulai dengan identifikasi kasus yaitu individu dengan trauma tumpul

abdomen sebagai faktor risiko klinis. Selanjutnya dilakukan observasi data secara

retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berperan terhadap

mortalitas pasien. Gambar 4.1.

Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian

Hidup

Mati

Hidup

Mati

Faktor Risiko(+)

Faktor Risiko(-)

Pasien traumaabdomen

36

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan melalui pengamatan rekam medis pasien di Instalasi

Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dimulai pada Januari 2015 sampai

Desember 2015.

4.3. Sumber Data

4.3.1. Populasi

a. Populasi target (target population) adalah semua pasien dengan


b. Populasi terjangkau (accessible population) adalah semua pasien

dengan trauma tumpul abdomen yang diterima di RSUP Sanglah

Denpasar sejak kurun waktu terhitung Januari 2015 sampai Desember

2015.

c. Sampel yang diinginkan (intended sample) adalah sampel yang dipilih

dengan teknik berurutan (consecutive sampling) dari populasi

terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

d. Subyek yang diteliti (actual study subjects) adalah subyek yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.3.2. Kriteria Inklusi

Seluruh penderita berusia lebih dari 16 tahun dan kurang dari 65 tahun

yang menderita trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor yang

datang ke RSUP Sanglah Denpasar dan mendapatkan penatalaksanaan.

37

4.3.3. Kriteria Eksklusi

a. Pasien dengan catatan medis tidak lengkap

b. Pasien meninggal saat diresusitasi

c. Pasien disertai trauma berat organ lain selain abdomen yang dapat

menyebabkan kematian

d. Pasien trauma abdomen selain trauma tumpul abdomen

4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel

Pasien yang berobat ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) bedah RSUP

Sanglah Denpasar dan memenuhi syarat sebagai sampel serta memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi. Sampel penelitian pada penelitian ini dipilih secara berurutan

(consecutive sampling) sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.3.5. Besar Sampel

Besar sampel menggunakan rumus uji hipotesa terhadap Risk Ratio

(RR): 1 = 2 = ( )( )Zα adalah nilai baku untuk kesalahan tipe 1 (α) sebesar 5% (1,96)

Zβ adalah nilai baku untuk power penelitian 90% (0,842)

38

P2 adalah proporsi dilakukan operasi pada pasien trauma abdomen. Berdasarkan

pengalaman jumlah pasien trauma abdomen yang datang dan akhirnya mengalami

operasi, maka diketahui P2 sebesar 30% (0,3)

RR adalah risiko relative dari yang terpapar faktor risiko untuk terjadinya mortalitas

trauma abdomen dan perlunya tindakan operasi dibandingkan yang tidak terpapar

faktor risiko. Diputuskan RR = 2.

P1 adalah proporsi terjadinya trauma abdomen dan perlunya tindakan operasi pada

yang terpapar faktor risiko. Diketahui dengan cara P2 x RR = 0,6.

P adalah P rata-rata, yaitu (P1 + P2)/2 = 0,45.

Q adalah 1 – P = 0,55

Berdasarkan rumus diatas didapatkan jumlah sampel total = 50.

4.4. Variabel Penelitian

4.4.1. Klasifikasi dan Identifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok

variabel, yaitu:

a. Variabel bebas adalah tidak memberikan resusitasi cairan prehospital,

transport time, NISS, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi, dan

jumlah darah yang hilang durante operasi.

b. Variabel tergantung adalah mortalitas pasien.

39

4.4.2. Definisi Operasional Variabel

Untuk keseragaman dan agar tidak terjadi kerancuan maka variabel-

variabel yang digunakan dalam penelitian ini perlu didefinisikan. Definisi operasional

dari variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut :

a. Prehospital insult adalah pasien trauma tumpul abdomen tidak diberikan

resusitasi cairan berupa pemasangan akses intravena dan cairan infus sebelum

pasien tersebut di transportasikan ke rumah sakit, tidak diberikan bantuan

hidup dasar, tidak ditransportasikan dengan ambulans, tidak diberikan

pertolongan pertama oleh pertugas kesehatan. (Pusponegoro, 2005)

b. Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan langsung

pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen dengan

mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau teregang.

(Whitey, dan Yancey, 2011)

c. Transport time adalah waktu yang butuhkan untuk membawa pasien trauma

abdomen dari tempat kejadian menuju IRD rumah sakit > 60 menit.

d. AIS adalah deskripsi trauma organ berdasarkan beratnya trauma pada organ

tersebut dengan rentang skala 1-6. Skala 1 cedera minor, skala 2 moderate,

skala 3 cedera serius, skala 4 cedera berat, skala 5 cedera kritis dan skala 6

cedera yang menyebabkan kematian (Chawda, Hildebrand, Pape, dan

Giannoudis, 2004).

40

e. NISS adalah modifikasi dari ISS dimana NISS menghitung jumlah dari

kuadrat AIS tiga organ terberat tanpa memperhitungkan bagian tubuh

(Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).

f. NISS positif menyebabkan mortalitas jika nilainya > 50.

g. Syok hipovolemik adalah kondisi pasien mengalami pendarahan berpatokan

pada klinis suhu tubuh < 35°C diukur dengan termometer dan nadi > 120

kali/menit (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008).

h. Koagulopati pada trauma adalah kerusakan atau gangguan pada sistem

koagulasi darah yang menyebabkan pemanjangan waktu pembekuan darah

dengan INR > 1,2. Pada koagulopati akut akibat trauma, nilai INR diperiksa

pada saat datang di IRD rumah sakit. (Hagemo, Christian, Stanworth, Brohi,

Johanson, dan Goslings, 2015)

i. INR adalah rasio antara protrombin time (PT) dengan Mean Normal

Prothrombin Time (MNPT).

j. Prothrombin time adalah waktu yang diperlukan untuk proses pembekuan

darah jalur ekstrinsik.

k. Mean Normal Protrombin Time adalah nilai tengah waktu normal dari PT.

l. Durasi operasi adalah lama waktu yang dibutuhkan untuk mengerjakan

prosedur damage control surgery yang operatornya residen jaga 2 ke atas atau

spesialis bedah.

41

m. Jumlah darah yang hilang durante operasi adalah jumlah pendarahan selama

prosedur operasi baik yang di gaas, mesin suction maupun estimasi darah

yang tercecer di lantai kamar operasi.

n. Mortalitas pasien adalah kematian pasien dalam jangka waktu 5 hari setelah

pasien mendapatkan penanganan surgical resuscitation (Negoi, I., Paun, S.,

Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N, 2015).

4.5. Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: lembar pengumpul

data yang digunakan untuk mengeksplorasi faktor transport time, NISS, syok

hipovolemik, koagulopati, durasi operasi dan jumlah darah yang hilang durante

operasi.

4.6. Prosedur Penelitian

4.6.1. Tahap Persiapan

Sampel penderita yang didiagnosis trauma tumpul abdomen dipilih secara

berurutan (consecutive). Preparasi penanganan disiapkan sesuai dengan prosedur

baku penanganan trauma tumpul abdomen.

42

4.6.2. Pelaksanaan Penelitian

Sebelum pelaksanaan penelitian, etika penelitian dikonsultasikan dengan

Komisi Etika Penelitian Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar guna mendapatkan surat kelaikan

etika.

Semua penderita yang didiagnosa trauma tumpul abdomen sejak bulan

Januari 2015 sampai dengan Desember 2015, dievaluasi rekam medik dan diambil

data yang berhubungan dengan penelitian. Semua penderita trauma abdomen

diberikan penanganan medis sesuai prosedur standar operasional RSUP Sanglah.

43

4.7. Alur penelitian

POPULASI TARGET :Pasien Trauma Abdomen

SAMPEL

POPULASI TERJANGKAU :Pasien Trauma Abdomen di RSUP Sanglah

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Faktor- faktor risiko : Prehospital insult Transpor time > 60 menit NISS > 50 Syok hipovolemik Koagulopati Durasi operasi Jumlah darah yang hilang

durante operasi

ANALISA

MatiHidup

44

4.8. Analisis Data

Analisis data pada penelitian dilakukan dalam 3 tahap : analisis

univariabel, bivariabel dan multivariabel

1. Analisis univariabel, bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek

dan variabel penelitian. Hasil analisis univariabel ditampilkan dalam tabel

distribusi tunggal. Variabel yang berskala data numerik ditampilkan

menggunaka mean dan standar deviasi. Sedangkan variabel yang berskala

data kategorikal ditampilkan dalam frekuensi relatif.

2. Analisis bivariabel, bertujuan untuk mengetahui hubungan antara satu variabel

bebas dengan satu variabel tergantung. Analisis ini dilakukan dengan cara

membuat tabel silang 2 x 2. Kemudian untuk menilai hubungan, dihitung Risk

Ratio (RR). Adapun interpretasi dari RR adalah, jika RR > 1, maka variabel

bebas merupakan faktor risiko terjadinya variabel tergantung. Uji statistik

yang digunakan pada analisis bivariabel ini adalah chi square test pada batas

kemaknaan 0.05. Penilaian kemaknaan menggunakan 95%CI dari RR dan

nilai p.

3. Analisis multivariabel, analisis ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

murni satu variabel bebas terhadap 1 variabel tergantung dengan mengontrol

(mengendalikan) variabel bebas lainnya yang juga mempengaruhi variabel

tergantung. Analisis ini dilakukan dengan menggunakan uji regressi poisson,

dengan cara memasukkan variabel bebas dengan nilai p < 0,250 berdasarkan

45

hasil analisis bivariabel. Semua variabel, dianalisis bersama – sama dan tidak

ada yang dieliminasi. Metode ini disebut sebagai metode Enter. Kemaknaan

secara statistik dinilai menggunakan 95% CI dari RR dan nilai p.

Keseluruhan tahap analisis data tersebut menggunakan bantuan perangkat lunak

statistik SPSS 21.

46

DAFTAR PUSTAKA

Ahrenholz, D.H. 2013. Temperature-Related Syndromes : Hyperthermia,Hypothermia, and Frostbite. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V.,editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 938-1035.

Anonim. 2015. Rekapitulasi Tindakan Operasi OK IRD RS Sanglah tahun 2015.

American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Abdominal andPelvic Trauma. In : Fildes, J., editor. Advanced Trauma Life Support. 8th. Ed.USA : American College of Surgeons Committee on Trauma. p. 111-129.

Baker SP. Advances and adventures in injury prevention. J Trauma: Injury InfectCrit Care 42:369-73, 1997.

Becher, R.D., Meredith, J.W.,dan Kilgo, P.D. 2013. Injury Severity Scoring andOutcomes Research. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors.Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 77- 90.

Blackwell, T.H., Kaufman, J.S. Response time effectiveness: comparison ofresponse time and survival in an urban EMS system. Acad Emerg Med2002;9:288-295.

Brandon, H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: ItsPathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal ofSurgery; 31: 1055–1064.

Brzozowski, M., Hans, L. The Secondary Trauma Survey. In : Hans, L., Mawji,Y., editors. The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 212-214.

Carlowe J. Ambulance service puts too much emphasis on response time todetriment of overall care, says National Audit Office. BMJ. 2011;342:d3672.

Chawda, M.N., Hildebrand, F., Pape, H.C., dan Giannoudis, P.V. 2004.Predicting Outcome After Multiple Trauma: Which Scoring System?. UnitedKingdom. Elsevier Ltd. The International Journal of The Care of The Injured. 35,347-358.

47

Cho, Y., Judson, R., Cho, K.G.Y., Santos, M., Walsh, M., Pascoe, D. 2012. BluntAbdominal Trauma. The Royal Melbourne Hospital-Trauma Service Guidelines.

Clarke, J.R., Trooskin, S.Z., Doshi, P.J. Time to laparotomy for intraabdonimalbleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma2002;52:420-425.

Cowley, R.A., Hudson, F, Scanlan, E. An economical and proved helicopterprogram for transporting the emergency critically ill and injured patient inMaryland. J Trauma. 1973; 13:1029–38.

Cryer, H.M. 2009. Blood Transfusion and Alternate Therapies. In : Wong, J.,Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-VerlagLondon. p. 43-53.

Danzl, D.F. 2008. Hypothermia and Frostbite. In : Fauci, A.S., Kasper, D.L.,Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., editors.Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th. Ed. New York: McGraw-Hill.Chapter : 20.

Davenport, R., Mansion, J., Henry, D., Platton, S., Coates, A., dan Allard, S.2011. Functional Definition and Characterisation of Acute TraumaticCoagulopathy. Critical Care Medicine; PMC; 39(12): 2652–2658.

Do, Y.K., Foo, K, Ng, Y.Y., Ong, M.E.H. a Quantile Regression Analysis ofAmbulance Response Time. Prehospital Emergency Care. 2013;Early Online: 1-7.

Eldar, S., dan Charles, E.S. 2004. Hypothermia in trauma victims – friend or foe?.Ohio: Indian Journal Critical Care Medicine. Vol 8 Issue 2.

Emery, M.T. 2014. Abdominal Trauma. In : Sherman, S.C., Weber, J.M., Patwari,R.G., Schindlbek, M.A., editors. Clinical Emergency Medicine. New York: TheMcGraw-Hill Companies. p. 381-386.

Esposito, T.J., Brasel, K.J. 2013. Epidemiology. In : Mattox, K.L., Moore, E.E.,Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-HillCompanies. p. 18-35.

Ferrada, R., Rivera, D., Ferrada, P. 2009. Blunt Abdominal Trauma. In : Wong,J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors.General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-VerlagLondon. p. 144-160.

48

Germanos, S., Gourgiotis, S., Villias, C., Bertucci, M., Dimopoulos, N., Salemis,N. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management ofsevere injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246-252.

Hagemo, J.S., Christian, S.C., Stanworth, S.J., Brohi, K., Johanson, P.I., Goslings,J.C., Naess, P.A., dan Gaarder, C. 2015. Detection of Acute TraumaticCoagulopathy and Massive Transfusion Requirements by Means of RotationalThromboelastometry: an International Prospective Validation Study. Norwegia:BioMed Central. Critical Care 19;97.

Hemmila, M.R., Wahl, W.L. 2010. Management of the Injured Patient. In :Doherty, G.M., contributor and editor. Current Diagnosis & Treatment :Surgery. 13th. Ed. New York: McGraw-Hill. Chapter : 9.

John, R.H., Brohi, K., Dutton, R.P., Hauser, C.J., Holcomb, J.B., Kluger, Y.,Jones, K.M., Parr, M.J., Rizoli, S.B., Yukioka, T., Hoyt, D.B., dan Bouillon, B.2008. The Coagulopathy of Trauma: A Review of Mechanisms. LippincottWilliams and Wilkins: The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.p 748-754.

Kashuk. 2008. Postinjury Life Threatening Coagulopathy: Is 1:1 Fresh FrozenPlasma: Packed Red Blood Cells the Answer? Volume 65:261-271. The Journalof TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care. [cited 2015 Jan. 5]. Availablefrom : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695460.

Keel, M., Labler, L., Trentz, O. “Damage Control” in Severely Injured PatientsWhy, When, and How? Eur J Trau ma 2005;31:212–21.

Kobayashi, L, Coimbra, R, Hoyt, D. 2015. Trauma and the Injured Patient. In :Cuschieri, A., Hanna, G. B., editors. Essential Surgical Practice : HigherSurgical Training in General Surgery. 5th. Ed. Florida: CRC Press Taylor &Francis Group. p. 301-305.

Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano, C.A.A.,Robertis, E., Filipescu, D.C., et al. Management of severe perioperative bleedingGuidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol2013; 30:270–382.

Lerner E.B., Moscati, R. M. The Golden Hour : Scientific Fact or Medical “UrbanLegend”? Academic Emergency Medicine. 2001;8:758-760.

Lim SH, Anantharaman V. Emergency medicine in Singapore: past, present, andfuture. Ann Emerg Med. 1999;33:338–43.

49

Mac Kinnon D. 2012. Trauma Resuscitation. In : Hans, L., Mawji, Y., editors.The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 206-211.

Markum, A.H. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Hal 30-33.

National Institute for Health and Care Excellence. 2004. Pre-hospital initiation offluid replacement therapy in trauma. [cited 2016 Feb. 23] Available from :https://www.nice.org.uk/guidance/ta74.

Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N. Mortality afteracute trauma: Progressive decreasing rather than a trimodal distribution. Journalof Acute Disease 2015; 4(3): 205–209.

O’Keefe, G, Jurkovich, G.J. 2001. Measurement of Injury Severity and Co-Morbidity. In : Injury Control. Rivara FP, Cummings P, Koepsell TD, GrossmanDC, Maier RV (eds). Cambridge University Press.

Peleg K, Pliskin JS. A geographic information system simulation model of EMS:reducing ambulance response time. Am J Emerg Med. 2004;22:164–70.

Peitzman, A. B., Piper, G.L. 2014. Blunt Abdominal Trauma. In : Cameron, J. L.,Cameron, A. M., editors. Current Surgical Therapy. 11th. Ed. New York :Saunders Elsevier Company. p. 918-1057.

Pons, P.T., Haukoos, J.S., Bludworth, W. Paramedic response time: does it affectpatient survival? Acad Emerg Med 2005;12:594-600.

Pons, P.T., Markovchick, V.J. Eight minutes or less: does the ambulance responsetime guideline impact trauma patient outcome? J Emerg Med. 2002;23:43–8.

Pusponegoro, A., Pitt, E. Prehospital care in Indonesia. Emerg Med J2005;22:144–147

Reiff, D.A., Rue III, L.W. 2009. Initial Evaluation of The Trauma Patient. In :Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L.,editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed.Springer-Verlag London. p. 75-86.

Samplais, J.S., Lavoie, A., Williams, J.I. Impact of on-site care, prehospital time,and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma1993;34:252-261.

50

Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T.J., Duranteau, J., Fernández-Mondéjar, E, dkk. Management of bleeding and coagulopathy following majortrauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76.

Staf Direktur Jenderal Perhubungan Darat. 2014. Perhubungan Darat dalamAngka 2013. [Diakses 15 Desember 2015]. Diunduh dari :https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwit1POU7tzJAhWJGY4KHVTkCc0QFggnMAI&url=http%3A%2F%2Fhubdat.dephub.go.id%2Fdata-a-informasi%2Fpdda%2Ftahun-2014%2Fdownload&usg=AFQjCNGqY23kMVkAqpP8ACcTzNDNuggoIg

Thorsen, K., Ringdal, K.G., Strand, K., Soreide, E., Hagemo, J., dan Soreide, K.2011. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy inmajor injury. Wiley Online Library; 98:894-907.

Tieu, B.H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: ItsPathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal ofSurgery; 31: 1055–1064.

Tohira, H., Jacobs, I., Mountain, D., Gibson., dan Yeo, A. Systematic review ofpredictive performance of injury severity scoring tools Scandinavian Journal ofTrauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:63.

White, M., Yancey, A.H. 2011. Abdominal Trauma. [serial online]. [Diakses 15Desember 2015]. Diunduh dari : URL :http://www.learningace.com/doc/2739018/3acd32e1eb55b158a0ca84aa051a79d7/phtls-7th-edition-pretest-ver-1-3-jan-2011. p236

Widodo, S.K., Budha, K. Pemakaian Sistem Skor untuk Mengukur AngkaKelangsungan Hidup Pasien Trauma Multipel di Rumah Sakit Sanglah Denpasar[Tesis]. Udayana Press; 2002.

Yose, K., Wiargitha, K., Mahadewa, T.G.B. Validitas New Injury Severity Score(NISS) dalam Mendeteksi Terjadinya Koagulopati pada Pasien Multiple Trauma[Tesis]. Udayana Press; 2015.

51

LAMPIRAN 1.

Lembaran Pengumpulan Data

No. Sampel :

FAKTOR-FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMATUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015

Nama : MRS :

No CM : OK :

Jenis kelamin : KRS :

Usia :

Alamat :

Prehospital insult :

Transport time :

Regio Deskripsi Cedera AIS(AbbreviatedInjury Scale)

Square TopThree

Kepala dan Leher

Wajah

Thoraks

Abdomen

Ekstremitas

Eksternal

NISSDiagnosis :

Tindakan operasi :

Syok : (tax : ° C; N : x/min)

Koagulopati : INR :

Durasi operasi :

Pendarahan durante op :

Outcome :

52

LAMPIRAN 2.

Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen

52

LAMPIRAN 2.


52

LAMPIRAN 2.


59

LAMPIRAN 3.Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul.

60

LAMPIRAN 4.Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi.

faktor-faktor risiko yang mempengaruhi … fileii 2016 usulan penelitian faktor-faktor risiko yang...

Documents