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UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

EFECTO DE LA ASESORÍA DIETÉTICA SOBRE LA FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES

EXTRÍNSECOS EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS DE EDAD, ATENDIDOS EN LA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

CENTRAL DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA, EN EL DECENIO 1994-2003

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

RITA CRISTINA ORIHUELA CAMPOS

LIMA-PERÚ 2007

1

Asesor: Dr. Carlos Heredia Azerrad

Miembros del Jurado Examinador:

Dra. Ada Pérez Luyo (Presidenta)

Dra. Flor de María Pachas Barrionuevo (Secretaria)

Dr. Edgar Quenta Silva (Miembro)

Fecha de sustentación: 21 de noviembre 2007

Calificativo: APROBADO POR UNANIMIDAD

2

A mi familia

3

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Carlos Heredia por el asesoramiento en el presente trabajo, por los consejos y buen

humor.

Al Dr. Eduardo Bernabé por su ayuda en la parte estadística.

4

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la asesoría dietética sobre la

frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos (FCAE) en pacientes de 3 a 13 años

de edad atendidos en la Clínica Estomatológica Central durante el período 1994 - 2003, por

alumnos de las asignaturas clínicas a cargo del Departamento Académico de Estomatología

del Niño y del Adolescente (DAENA).

Es un estudio longitudinal y retrospectivo, cuya población muestral estuvo conformada por

2865 historias. Los datos obtenidos se ordenaron y procesaron mediante estadística

descriptiva. Se empleó la media aritmética y la desviación estándar de la FCAE y se

elaboraron gráficos de líneas para reflejar las tendencias a través del tiempo. Los grupos

fueron comparados a través de la observación directa de las diferencias.

Se encontró que los niños de mayor edad reciben menor número de asesorías dietéticas.

Durante el lustro 1999-2003 la FCAE promedio fue mayor que en 1994-1998. Igualmente,

los niños mayores tienen una mayor FCAE promedio que los menores. En cuanto al

número de asesorías dietéticas, se halló que la FCAE promedio es menor cuando el

paciente recibe más de una asesoría dietética.

Se recomienda individualizar las asesorías dietéticas, siendo prioritaria la participación de

los niños con alto riesgo. Es necesaria la promoción de mensajes positivos y la elaboración

de material educativo que pueda ser llevado a casa para reforzar y recordar la práctica de

hábitos saludables.

Palabras claves: Frecuencia de consumo de azúcares extrínsecos (FCAE), Asesoría

Dietética, Diario Dietético

5

ÍNDICE

Pág.

1. INTRODUCCIÓN 10

2. MARCO TEÓRICO 11

3. OBJETIVOS 41

3.1. Objetivo General 41

3.2. Objetivos Específicos 41

4. MATERIALES Y MÉTODOS 42

4.1. Diseño de estudio 42

4.2. Población 42

4.3. Definición y operacionalización de variables 42

4.3.1. Variables dependiente 42

4.3.2. Variables independiente 43

4.3.3. Covariables 43

4.4. Procedimientos y técnicas 43

4.5. Plan de análisis 44

5. RESULTADOS 45

6. DISCUSIÓN 57

7. CONCLUSIONES 62

8. RECOMENDACIONES 63

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 64

10. ANEXO 68

6

INDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla Nº 1: POBLACIÓN MUESTRAL EVALUADA SEGÚN

COVARIABLES 47

Tabla Nº 2: ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS SEGÚN

COVARIABLES 48

Tabla Nº 3: FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES

EXTRÍNSECOS SEGÚN COVARIABLES 49

Tabla Nº 4:

FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES

EXTRÍNSECOS SEGÚN LAS ASESORÍAS

DIETÉTICAS RECIBIDAS

50

Tabla Nº 5:


EXTRÍNSECOS DE ACUERDO A LAS ASESORÍAS

DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN COVARIABLES

52

7

INDICE DE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico Nº 1:


EXTRÍNSECOS SEGÚN LAS ASESORÍAS

DIETÉTICAS RECIBIDAS

51

Gráfico Nº 2:


EXTRÍNSECOS DE ACUERDO A LAS

ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN

EL SEXO

53

Gráfico Nº 3a:




EDAD

54

Gráfico Nº 3b:




EDAD

55

Gráfico Nº 4:




LUSTRO EVALUADO

56

8

INDICE DE ANEXOS

Pág.

Anexo Nº 1: DIARIO DIETÉTICO 69

Anexo Nº 2: ANALISIS Y CONSEJO DIETÉTICO 70

9

1. INTRODUCCIÓN

En los países subdesarrollados, la prevalencia de la caries dental no solo no ha disminuido,

sino que parece estar aumentando, dado que no cuentan con los recursos humanos,

tecnológicos y económicos necesarios para controlarla.

La combinación de la frecuencia de consumo de azúcares extrínsecos y caries dental no

puede ser obviada, ya que uno de los factores imprescindibles para que desarrolle la

enfermedad es la composición de la dieta.

Cuando la dieta está compuesta por una alta cantidad de carbohidratos, el proceso de

desmineralización de los dientes se acelera. Sin embargo, la presencia de otros factores

como asesoría dietética, higiene dental y exposición a fluoruros modifica la respuesta de

cada individuo ante la enfermedad.

El propósito de la asesoría dietética es modificar los hábitos de alimentación y reducir la

alta frecuencia de exposiciones a los azúcares extrínsecos. El resultado debería ser el

descenso de los niveles de caries dental. Una de sus ventajas es que no requiere grandes

inversiones, lo que facilita su aplicación en los países en vías de desarrollo.

Este estudio pretende determinar si la asesoría dietética realizada por los alumnos de las

asignaturas clínicas a cargo del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del

Adolescente (DAENA), en niños de 3 a 13 años de edad atendidos en la Clínica

Estomatológica Central, en el decenio 1994-2003, tiene efecto sobre la frecuencia de

consumo de azúcares extrínsecos.

10

2. MARCO TEÓRICO

CARIES DENTAL

Desde un punto de vista morfológico es una enfermedad que destruye las estructuras del

diente; según criterios epidemiológicos, una de las enfermedades más prevalentes que

padece el hombre moderno; de acuerdo con la sociología, una enfermedad biosocial

enraizada en la tecnología y la economía de nuestra sociedad. La definición más completa

es la que considera a la caries dental como una “enfermedad infecciosa multifactorial,

crónica y transmisible, que causa destrucción de los tejidos dentales duros por los ácidos

de los depósitos bacterianos adheridos a los dientes” (1-4).

Etiología (Teoría Quimioparasitaria)

La caries dental es el resultado de la interacción de tres factores etiológicos primarios

durante un período de tiempo determinado (1,3,4).

a. El huésped que posee la enfermedad. El diente es el órgano destruido en el proceso

de la enfermedad, encontrándose dientes con distinta susceptibilidad o resistencia a

la enfermedad bajo el mismo estímulo (1,4).

b. La microbiota cariógena, localizada en sitios específicos del diente. Comprende los

agentes que producen sustancias químicas (ácidos orgánicos y enzimas

proteolíticas) que destruyen los componentes inorgánicos y orgánicos del diente.

Sin embargo, no todos los microorganismos de la placa participan en el inicio y el

desarrollo de la caries dental; entre ellos, los estreptococos del grupo mutans,

algunas especies de Lactobacillus y el Actinomyces actinomycetemcomitans (1,4).

c. La dieta se refiere al tipo y cantidad de alimentos que, usualmente, ingiere una

persona. Los carbohidratos fermentables proporcionan los requerimientos

11

nutricionales y energéticos a los microorganismos orales, permitiéndoles colonizar,

crecer y multiplicarse sobre las superficies de los dientes (1,3-5).

Edmonson la define como una mezcla química compleja de materiales orgánicos e

inorgánicos que provee los nutrientes que el cuerpo humano necesita para crecer y

mantenerse. Raramente los nutrientes son ingeridos en una forma “pura”, pues en la

naturaleza se encuentran asociados con otras sustancias como estructuras vegetales,

material celular estructural, solventes, material saborizante, incluso toxinas y

desechos inocuos por los procedimientos de cocción y preparación (2).

Desarrollo de la enfermedad

Apenas el diente erupciona en la boca, una capa densa llamada placa dental, compuesta

principalmente de bacterias, se forma sobre la superficie del diente. En las áreas menos

accesibles a los métodos de limpieza, esta placa permanece intacta.

Los organismos fermentan los carbohidratos, generando concentraciones locales de ácidos

orgánicos en las capas internas de la placa, que provocan una caída del pH y favorecen la

disolución (desmineralización) del esmalte dental. Cuando la acidez de la placa disminuye,

ocurre la remineralización del esmalte.

En un principio, la pérdida de mineral causa “manchas blancas” en el esmalte, que son el

primer signo clínico de la enfermedad. Si el proceso continúa, la lesión de mancha blanca

se convertirá en una cavidad, un estadio en el que es necesaria colocar una restauración

(3,6,7).

Sin embargo, no siempre los factores etiológicos se comportan de la misma manera en

todos los individuos, pues la ocurrencia de la caries dental está influenciada por otros

factores, como la composición de los dientes, el tipo y cantidad de bacterias orales, la

12

composición y cantidad de flujo salival, la presencia de azúcares en la dieta, el tiempo de

permanencia de los azúcares en la boca y la presencia o ausencia de fluoruros, entre otros

(8).

RELACIÓN DE LA DIETA Y LA CARIES DENTAL

Los carbohidratos son los productos más consumidos por el ser humano por su importancia

fundamental en el abastecimiento de energía necesaria para el mantenimiento de la vida.

No obstante, el aumento del consumo de carbohidratos (azúcares) es responsable del

incremento de la prevalencia de algunas enfermedades sistémicas, y de la caries dental (3).

La Food and Agriculture Organization (FAO) clasifica los carbohidratos según su tamaño

molecular (número de unidades de monosacáridos). Así, los carbohidratos se dividen en

azúcares (Tabla 1), oligosacáridos, polisacáridos e hidratos de carbono hidrogenados

(polioles) (9,10).

El término “azúcar” generalmente se usa para referirse a la sacarosa refinada, que se extrae

de la caña de azúcar y la remolacha azucarera, se usa como ingrediente alimenticio y es

considerado el factor contribuyente más importante en la etiología de la caries dental

(2,3,6,8-13).

13

Tabla 1.- Clasificación de los azúcares (10)

MONOSACÁRIDOS

Glucosa*

Unidad de azúcar más abundante en la naturaleza.

Se encuentra en la miel, frutas, verduras, alimentos preparados (refrescos) y productos de confitería, que contienen carbohidratos producidos por la hidrólisis del almidón.

Fructosa*

Se encuentra en la miel, frutas, verduras, alimentos preparados (refrescos) y productos de confitería, que contienen carbohidratos producidos por la hidrólisis del almidón.

Galactosa

DISACÁRIDOS

Sacarosa* = glucosa + fructosa

• Disacárido más importante en la dieta

• El más dulce de todos los azúcares

• Posee el potencial más cariógeno

Lactosa* = glucosa + galactosa

Maltosa = glucosa + glucosa

* Más comunes en la naturaleza. Tomada de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Carbohydrates in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation. Roma: FAO/WHO; 1998

Existen dos estudios muy conocidos que demuestran la relación directa entre la dieta y el

desarrollo de caries dental:

a. El estudio de Vipeholm es ciertamente el único que estableció una relación directa

entre los niveles de azúcares en el fluido oral y la actividad de caries. Fue llevado a

cabo en una institución mental de adultos en Suecia, entre 1945 y 1953, e investigó

los efectos del consumo de alimentos azucarados de diferente adhesividad y en

distintas frecuencias sobre el desarrollo de caries dental.

14

Se encontró que la prevalencia e incidencia de la caries dental estaba más

relacionada con la frecuencia de la ingestión que con de la cantidad de sacarosa

consumida. El incremento en la progresión de la caries dental se detuvo al retirar el

azúcar de la dieta. Se concluyó que el azúcar tiene pequeños efectos en el desarrollo

de la caries dental si es ingerida con los alimentos no más de cuatro veces por día.

El estudio de Vipeholm mostró que el consumo de alimentos azucarados entre las

comidas está asociado a un marcado aumento del riesgo de caries dental, en

comparación con el consumo de azúcares restringido a la hora de los alimentos

principales.

Aunque éste estudio ha sido criticado por sus implicancias éticas, es el clásico

estudio que permite relacionar los azúcares consumidos entre las comidas (14).

b. El estudio de Turku realizó una intervención dietética controlada en adultos

finlandeses. Se estudió la substitución casi total de los azúcares en la dieta

(sacarosa) por xilitol (un edulcorante no cariógeno) en adultos. Se encontró una

gran reducción (85%) de la ocurrencia de caries en un período de dos años (3,12).

Sin embargo, hay datos disponibles en la literatura que muestran una débil relación entre

los hábitos dietéticos y la caries dental en países desarrollados; mientras que en países en

vías de desarrollo se observa todo lo contrario: la caries dental ha aumentado donde ha

aumentado la exposición a los azúcares en la dieta (7,15,16).

Hay varias posibles explicaciones de estos resultados:

15

1. La caries dental es una enfermedad multifactorial y, consecuentemente, una sola

variable, como la dieta, no puede explicar solo una parte de su desarrollo.

2. La dieta, por sí misma, es multifactorial y puede ser separada en dos grupos de

factores principales: los que están relacionados con el producto y los del individuo

que los consume. De esta manera, qué y cómo un individuo come son dos factores

importantes para el desarrollo de caries dental, pero hay cierta independencia entre

uno y el otro. Los factores relacionados con el producto son: el tipo de

carbohidrato, cantidad, concentración, adhesividad y resistencia a la masticación.

Y los relacionados al individuo son: la frecuencia de ingestión, aclaramiento oral

individual y las variaciones de una ocasión a otra (Ej. cuán seguido, cómo y

cuándo un individuo come) (15).

A pesar de la marcada disminución de los niveles de caries dental en países desarrollados

ocurrida en los últimos treinta años, su prevalencia aun es alta en algunos grupos de la

población. Una reciente revisión sistemática de evidencias asoció la ingestión de azúcares

y la caries dental en la sociedad moderna, concluyó que la limitación de la ingestión de

azúcares todavía es importante en la prevención de caries. Inclusive, aunque haya una

adecuada exposición de fluoruros, la futura reducción de caries no ocurrirá a menos que

exista una reducción en el consumo de azúcares (8,12,17).

También, se ha sugerido que para prevenir las caries, la cantidad diaria de azúcares no

debe ser mayor a 60g/persona/día en adolescentes y adultos, y de 30g/persona/día en niños

de edad preescolar. La frecuencia no debe exceder las cuatro veces por día (18).

König y Navia han cuestionando la reducción de la sacarosa como un aspecto importante

en los alimentos y en las políticas de salud en los países industrializados, y König

16

estableció que los problemas de salud dental no requieren ninguna recomendación dietética

adicional u otra que sea requerida para el mantenimiento de la salud en general.

Sin embargo, Zero concluyó que, si bien la relación entre el consumo de azúcares y la

caries dental no es tan fuerte como en la era anterior a los floururos, la restricción del

consumo de azúcares aun desempeña un papel importante la prevención de la caries

(11,18).

Otra evidencia indirecta que refuerza la importancia de los azúcares en la caries dental

proviene de estudios en animales, estudios in situ, estudios del pH de la placa dental y

estudios de laboratorio. En particular, los estudios en animales han apoyado valiosamente

los datos clínicos y han agregado elementos claves para nuestro actual entendimiento. El

objetivo principal del uso de estos modelos ha sido evaluar el potencial cariógeno

individual de los alimentos, dado que esto no puede ser realizado experimentalmente en

humanos debido al impacto de un perfil dietético altamente variable (11).

Características de los alimentos

Los alimentos que contienen carbohidratos fermentables –tanto azúcares como almidones

cocidos– son potencialmente cariógenos. Entiéndase por “potencial cariógeno” como la

capacidad que tiene un alimento de fomentar la formación de caries dental en los seres

humanos, que solo puede ser establecido por experimentación, determinando la aparición

de lesiones de caries asociadas con dicha comida. No obstante, estos experimentos son

impracticables, pues son considerados no éticos (6,15).

El potencial cariógeno absoluto de una comida o bebida en particular será influenciado, no

solo por su contenido de carbohidratos fermentables y su potencial acidógeno, sino

también por otros componentes de la dieta, que podrían poseer propiedades cariostáticas o

17

factores protectores y la capacidad de permanecer en la cavidad bucal. Asimismo, el patrón

de consumo, siendo la frecuencia el más importante, puede influenciar el potencial de

cariogenicidad de los componentes dietéticos. La pregunta es: ¿cómo se puede emplear la

valoración del potencial cariógeno de los alimentos para dar consejería dietética o para

aplicar métodos de control? (6,15)

Edgar dividió los posibles factores que afectan la cariogenicidad de los alimentos en

factores de los alimentos (cantidad y tipo de carbohidratos, pH del alimento y capacidad de

amortiguación (buffer), consistencia y retención del alimento en la boca, patrón de

consumo, factores que influencian la flora oral, factores modificadores de la solubilidad del

esmalte y presencia de sustratos para el metabolismo bacteriano) y factores culturales y

económicos (disponibilidad y distribución, selección y mercadeo) (15).

En cuanto a los azúcares, es muy útil distinguir los azúcares naturalmente integrados en la

estructura del alimento (intrínsecos) de aquellos que están libres o han sido agregados

(extrínsecos). Los azúcares extrínsecos pueden ser azúcares lácteos (presentes en la leche y

productos lácteos) y azúcares no lácteos (presentes en jugos de frutas, miel y azúcares

agregados). La diferencia en la localización física y su preparación con la cual son

absorbidos luego de la ingestión, influencian su disponibilidad para el metabolismo

bacteriano en la boca, por lo que los azúcares extrínsecos están más disponibles para las

bacterias y, consecuentemente, son potencialmente más cariógenos (3,8).

No se ha encontrado evidencia de que el consumo de la mayoría de azúcares naturalmente

incorporados en los alimentos (azúcares intrínsecos) represente una amenaza para la salud.

La evidencia epidemiológica sugiere que la ingestión de frutas no es significativa en el

desarrollo de la caries dental. A pesar de ello, un estudio encontró una asociación entre el

consumo alto de frutas (Ej. tres racimos de uvas por día) y el número de dientes ausentes.

18

Algunos estudios sobre el pH de la placa han encontrado que la fruta puede ser acidógena,

aunque en menor grado que la sacarosa, considerándola no cariógena (3,11).

Los alimentos que protegen los dientes contra la caries, porque estimulan el aumento del

flujo salival, incluyen los de granos enteros, el maní, los quesos duros, las gomas de

mascar sin azúcar y los endulzados con azúcares derivados del alcohol (12).

Aunque la lactosa por sí sola es cariógena, posee el menor potencial cariógeno de todos los

monosacáridos y disacáridos. La leche contiene factores protectores contra la caries dental,

(calcio, fosfato y caseína), que protegen al esmalte de la desmineralización. Por lo tanto, la

leche sin azúcar puede ser considerada virtualmente no cariógena. El queso y el yogurt sin

azúcar, pueden ser también inocuos para los dientes (3,8).

Los azúcares extrínsecos no lácteos (NMES), considerados como los azúcares con mayor

potencial cariógeno, suman cerca de la mitad del total del consumo de azúcares en infantes

y, quizá en mayores proporciones, en grupos de niños mayores, adultos y ancianos. Por

ejemplo, los jugos de frutas no azucarados contienen NMES porque en el proceso de

preparación se libera la fructosa, glucosa y sacarosa contenidas en la fruta. Los NMES

contenidos en un jugo de frutas no azucarado podrían tener una cantidad similar al de las

bebidas gaseosas azucaradas comunes, convirtiéndose así en alimentos potencialmente

cariógenos. Así también, las frutas secas son mucho más cariógenas que las frutas frescas,

debido a que el proceso de deshidratación degrada la estructura celular de la fruta,

liberando algunos azúcares intrínsecos, volviéndose extrínsecos. La fruta seca tiende a

adherirse a los dientes, dando un mayor tiempo de permanencia en la cavidad oral e

incrementando su cariogenicidad (3,8).

Los azúcares son más cariógenos que los almidones; generalmente, todos los carbohidratos

fermentables pueden llevar a una producción ácida, mientras la dosis de fermentación de

19

los almidones depende de su estructura dentro de la matriz de los alimentos y su tiempo de

permanencia en la boca. Hay dos estudios que han demostrado que los alimentos ricos en

almidón solo causan la cuarta parte de desmineralización del esmalte que los azúcares o

alimentos azucarados. Sin embargo, existe una creciente evidencia de que la combinación

de azúcares y almidones son potencialmente más cariógenos que cualquiera por sí solo.

Esto contrasta con el pequeño grupo de alimentos bajos en carbohidratos que podrían ser

clasificados como no cariógenos (3,6-8,12).

Numerosos estudios han concordado en la efectividad de los azúcares derivados del

alcohol en la prevención de la caries que, por lo general, son no cariógenos. Estos estudios

apoyan la hipótesis de que el reemplazo de los azúcares con azúcares derivados del alcohol

reducen las lesiones cariosas. El reemplazo reduce significativamente el deterioro dental y

así incrementa el tiempo de remineralización, factor que resultaría ser importante para

determinar el nivel de caries que la frecuencia de ingestión per se. Los únicos azúcares

derivados del alcohol seguros para los dientes son los azúcares hidrogenados (Ej. sorbitol,

xilitol, manitol, jarabe de glucosa hidrogenada e isomalta) y los edulcorantes “intensos”

(Ej. aspartame y acesulfame K) (2,8).

En Finlandia, el uso de xilitol es probablemente un factor dietético específico que ha

contribuido con la reducción de caries. Suiza tiene la legislación más adecuada y fomenta

el uso de azúcares no acidógenos. Estos productos son consumidos preferentemente por

niños, lo que demostraría la relación entre los cambios dietéticos y la disponibilidad de

productos hipoacidógenos, o no acidógenos, que ha contribuido al gran declive de la caries

dental (7).

El papel del azúcar en la etiología de la caries es complicado, porque el azúcar raramente

es consumido en forma pura. La cariogenicidad de los alimentos que contienen azúcar

puede verse modificada por factores como la cantidad y tipo de carbohidratos (sacarosa vs.

20

otros azúcares, combinaciones azúcar/almidón), componentes protectores (proteínas,

ácidos grasos, calcio, fósforo y fluoruros), propiedades físicas-químicas (líquidos vs.

sólidos), retentividad, solubilidad, pH, capacidad tampón y capacidad de permanecer en la

cavidad bucal (3,6,15).

La adhesividad y la resistencia a la masticación, es decir las propiedades físicas y

organolépticas de los alimentos, pueden influenciar la cariogenicidad relativa y potencial.

Al igual que el tamaño de las partículas, el patrón de alimentación, el flujo de secreción

salival y el tiempo de retención de las partículas de comida en la boca (6,15).

El aclaramiento oral del azúcar ha sido estudiado en extenso en un gran número de

alimentos. Se encontró que una alta resistencia a la masticación y presencia de grasa en el

alimento aumenta la velocidad de aclaramiento de la boca. Y mientras menor sea el tamaño

de las partículas, mayor será la posibilidad de que éstas queden atrapadas en las fosas y

fisuras profundas de los dientes sin poder ser retiradas con el cepillado (15).

Los ensayos realizados por Bibby mostraron que los alimentos “pegajosos”, como los

caramelos, tienden a se eliminados de la cavidad bucal más rápido que otros alimentos, lo

cual indica que aquello percibido como “pegajoso” no está necesariamente asociado con un

aclaramiento oral lento; contrario a la opinión popular (6,15).

Hábitos dietéticos

Los hábitos dietéticos cambian de una sociedad a otra. En países donde el número

creciente de mujeres que trabajan fuera de sus hogares ha producido un cambio de

tendencia, de las comidas familiares a comer poco, con mucha frecuencia y a solas. Esto no

solo incrementa la frecuencia del consumo, sino que también confunde la función de los

alimentos. Los alimentos tradicionalmente consumidos durante las comidas principales

21

(que no representan una amenaza dental) han sido reemplazados por la costumbre del

refrigerio (grazing o snacking), incrementando indudablemente el riesgo de caries (18).

Por otra parte, la gente está fuertemente influenciada en su elección de los alimentos por la

publicidad y estrategias de marketing. El sabor y la apariencia de los alimentos son

factores extremadamente importantes en nuestra elección. A los seres humanos nos gustan

los sabores dulces desde la niñez, y muchas veces se entregan dulces como presentes y

premios. Por tanto, nuestros patrones de consumo de alimentos están influenciados por una

gran cantidad de factores, como disponibilidad, costos, tradiciones, factores culturales,

sabor, emociones, educación y entorno social, ocupación, actividades deportivas,

enfermedades, etc. (15).

La influencia nociva de hábitos dietéticos desfavorables, como el prolongado uso de las

mamaderas, ha evidenciado el aumento de la frecuencia de caries en dientes primarios en

algunos países en desarrollo (7).

En Inglaterra, Moynihan revisó la encuesta a nivel nacional de dieta y nutrición de

personas entre 4 y 18 años de edad, sobre los componentes azucarados de la dieta, con los

siguientes resultados:

• El consumo de NMES fue de 85g/día (DE=38.7g/día) en niños y 69g/día

(DE=29.0g/día) en niñas, lo que equivale aproximadamente al 17% de la ingesta

diaria de energía.

• La principal fuente de azúcares en las dietas de niños y niñas es el consumo de

bebidas ligeras azucaradas (que incluyen los jugos de frutas frescas por su alto

contenido de NMES)

• Tanto las bebidas ligeras azucaradas, como los dulces, contribuyen en más del 50%

del consumo de NMES.

22

• Ambos tipos de alimentos tienden a ser consumidos entre las comidas principales

(8).

Los grupos de personas con una ingestión habitual de azúcares también tienen altos niveles

de caries; por ejemplo, los niños con enfermedades crónicas que requieren administración

de jarabes con azúcar por largos períodos de tiempo y los trabajadores de pastelerías.

Asimismo, se observa un bajo nivel de caries dental en las personas que habitualmente

consumen pocos azúcares; por ejemplo, los niños con regímenes estrictos de dieta y los

que presentan intolerancia hereditaria a la fructosa (12).

Sin embargo, no resulta sorprendente que la prevalencia de caries aumente en los países en

vías de desarrollo debido al incremento del consumo de azúcares refinados y procesados y,

a la vez, por la ausencia de programas de prevención (7).

En Holanda, el consumo de azúcar ha disminuido ligeramente alrededor del 10%, entre

1970 y 1985. Las historias dietéticas han revelado un marcado descenso de la frecuencia de

ingestión de golosinas, presumiblemente debido al deseo social de la población alertada

por campañas nacionales de salud oral y la introducción de programas de educación para la

salud en los colegios. Por otro lado, la goma de mascar sin azúcar ha ganado el 50% del

mercado, conjuntamente con la tendencia de producirlas en números pequeños o barras de

caramelo más voluminosas, pueden haber resultado en un descenso de la frecuencia del

consumo de golosinas entre las comidas (16).

Las modestas reducciones del suministro de azúcares en algunos países no son evidencia

sólida para asumir cambios favorables en los hábitos dietéticos. Pero, por otro lado, han

ocurrido cambios favorables en los hábitos dietéticos, pues la reducción de la prevalencia

de caries en niños finlandeses y suizos probablemente no se puede explicar en su totalidad

23

en términos exclusivos de uso de fluoruros y mejoras en la higiene oral. En Finlandia se

debe al uso del xilitol y, en Suiza, al uso masivo de azúcares no acidógenos (7).

Se ha dicho con frecuencia que los hábitos dietéticos son imposibles de cambiar. A pesar

de ello, durante la evolución, los hábitos de individuos y poblaciones han ido cambiando

gradualmente, y algunos estudios de intervención muestran que puede alcanzarse con

programas dietéticos. La información acerca de los patrones de cambio en los hábitos

dietéticos también puede ser obtenida de los estudios de migración. Los inmigrantes han

mostrado un cambio en los hábitos de alimentación no solo en relación a la exposición a

nuevos tipos de alimentos, sino también en relación al valor simbólico de la comida (17).

Frecuencia de consumo de azúcares extrínsecos

Ya se sabe que la frecuencia del consumo de alimentos con contenido azucarado está en

relación con el riesgo de caries dental. La evidencia muestra que tanto la frecuencia como

la cantidad de azúcares consumidos están asociadas con la caries dental.

En el Reino Unido, la reducción de la cantidad de azúcares consumidos es parte de la

política de salud pública. Limitar la frecuencia de consumo a nivel individual es más

práctico y fácil de cuantificar. Debido a la asociación de la frecuencia y cantidad de

azúcares consumidos, los esfuerzos por reducir la frecuencia también provocarían una

reducción de la cantidad consumida (6,8).

La importancia de la frecuencia en comparación con la cantidad total de azúcares

consumidos difícilmente puede ser evaluada, pues es improbable que puedan recibir

asesoría individualmente ya que ambos factores están asociados con los niveles de caries.

Sin embargo, la frecuencia total por sí misma no es importante en la etiología de las caries

como el patrón de ingesta. En 1983, Bowen reportó que el efecto más importante es la

diferencia de tiempo entre los ataques de desmineralización que permiten que ocurra el

24

proceso de remineralización. En 1984, Firestone et al. encontraron resultados similares

(2,12).

En el estudio de Alborn y Birkhed los resultados confirmaron las sospechas de los

investigadores. Es difícil, incluso imposible, calcular correctamente la frecuencia de

ingesta a pesar que el individuo tratara de decir la verdad sobre sus hábitos dietéticos. Es

usual que el azúcar se consuma en productos con poco peso (grageas, tabletas de chicles,

galletas o bebidas gaseosas) y es probable que no exista la motivación e interés para

recordar todos los detalles en la mayoría de personas, aparte de la falta de sinceridad de

algunos al describir los hábitos dietéticos (incluyendo el consumo de azúcar) que les

gustaría tener; otros, solo desean satisfacer al entrevistador (15).

En el estudio de Lachapelle-Harvey y Sévigny se identificaron tres hábitos dietéticos

determinantes de experiencias CPOD: 1) chocolates entre comidas, 2) tortas con capas de

azúcar en la hora de los alimentos y 3) chicles entre comidas. Se documentó que el

deterioro dental se incrementa con la frecuencia del consumo de azúcares

independientemente del nivel de placa acumulada o la situación socio-económica (7).

Cantidad y concentración de azúcares extrínsecos consumidos

La concentración de azúcar y otros carbohidratos fermentables en los componentes

dietéticos es un factor importante en el desarrollo de la caries dental, aunque no exista una

relación directa entre ellos (15).

La cantidad de azúcar agregada o naturalmente contenida está relacionada con el aumento

de caries dental, según la íntima asociación entre cantidad y frecuencia (6,7,15).

Los niveles de caries dental son bajos cuando el consumo de azúcares es menor de

10kg/persona/año. Cuando el consumo de azúcares excede los 15kg/persona/año los

25

niveles de caries dental aumentan e intensifican. La exposición a los fluoruros puede

incrementar los niveles seguros de consumo de azúcares aproximadamente hasta

20kg/persona/año. Del mismo modo, se estableció que la concentración y el peso de la

sacarosa consumida en los alimentos están relacionados con el desarrollo de la caries

dental independientemente de la frecuencia de la ingesta (3,12).

En 1984, Rugg-Gunn et al encontraron la relación entre la cantidad de azúcares ingeridos y

caries dental en un estudio longitudinal de dos años en 405 adolescentes escolares (11.5-

13.5 años de edad). Encontraron que la relación más importante se dio entre la cantidad de

azúcares consumidos y la prevalencia de caries dental. No obstante, la relación de los

coeficientes estadísticos fue muy pequeña (2).

Según Marthaler, los estudios de salud dental enfocados en la cantidad y frecuencia del

consumo de alimentos cariógenos mostraron que solo una parte de la reducción de la

prevalencia de caries dental pueda ser explicada en términos del consumo reducido de

azúcar (sacarosa y glucosa). Sin duda, en países donde existe un alto consumo de azúcares,

la cantidad aún es la determinante más importante de la prevalencia de caries (7).

Momento de la ingestión

Permite evaluar la variación de una ocasión a otra; es decir, cuando un individuo ha estado

comiendo durante el día. Si fue durante las comidas principales, entre las comidas, o

después de ellas. Este procedimiento es arduo debido al proceso de desarrollo lento de la

caries dental. Por ello, es importante cubrir los hábitos dietéticos en un tiempo

considerable, creando un problema metodológico debido a las variaciones de día a día y de

una semana a otra.

26

En 1990, Sundin halló la existencia de diferencias significativas entre los días de colegio y

fines de semana y entre los sábados y domingos. Por eso es importante separar los

diferentes días de la semana. Más aún, los hábitos dietéticos recientes de una persona no

son necesariamente representativos para los hábitos pasados. Por ejemplo, al correlacionar

la prevalencia de caries en una persona de 19 años de edad con sus hábitos dietéticos, el

período más importante podría estar ubicado entre los 14 y 16 años (15,19).

ASESORÍA DIETÉTICA

Según Granath y McHugh, la prevención de caries dental debe incluir dos programas de

prevención: uno básico y otro individualizado. Ambas actividades difieren en su contenido

y función, pero deben ser coordinadas de tal manera que el programa individualizado se

utilice cuando no se obtienen resultados en el programa preventivo básico (15).

La asesoría dietética en la modificación de hábitos debe ser considerada como una

herramienta de enseñanza reforzada, de fácil manejo e interpretación (18,22).

La asesoría dietética tiene tres objetivos primarios:

1. Proveer una dieta que contenga todos los nutrientes.

2. Evitar enfermedades relacionadas con la dieta como obesidad, desórdenes

coronarios, caries dental y cáncer.

3. Prevenir la transmisión de enfermedades que se originan en los alimentos, como

envenenamiento y zoonosis (7).

Hay gran cantidad de evidencias que muestran que la caries dental es originada por el

excesivo uso de ciertos alimentos y se puede decir que para prevenirla se deben eliminar

27

dichos alimentos de la dieta diaria. Sin embargo, es más sencillo aceptar esta premisa que

ponerla en práctica (2).

También es cierto que el riesgo de caries puede ser reducido por métodos no dietéticos,

como el uso de flúor, pero ofrecen una protección incompleta y costosa. En 1978 y 1985,

Persson et al. y Granath et al., respectivamente, encontraron que la asesoría dietética

presentó una mejor eficiencia “preventiva” que la higiene oral y las tabletas de flúor

masticables (3,7,20).

El desconocimiento de cuáles son los alimentos que afectan la salud dental y la motivación

que necesitan las personas para que por sí mismas puedan cambiar los alimentos dañinos

de su dieta son dos problemas que hacen necesaria la asesoría dietética, la cual debe estar

dirigida por un profesional de la salud dental calificado (20).

Con la asesoría dietética, el desarrollo de caries probablemente no se convertirá en severa,

a menos que el consumo de carbohidratos fermentables se incremente o la resistencia

disminuya, ayudando a los pacientes a reducir el riesgo de desarrollar caries dental. Hoy en

día los pacientes con riesgo alto, por lo general viven en situaciones sociales menos

favorables o están médicamente comprometidos, factores que incluyen a la mayoría de la

población peruana (17).

A pesar de su importancia, muchos dentistas no dan asesorías dietéticas y cuando las dan,

por lo general son muy generalizadas, no individualizadas y usualmente como un

monólogo con poca interacción con el paciente. La asesoría debe incluir, de manera básica,

la reducción del consumo de azúcares extrínsecos no lácteos, como una parte importante de

la educación para la salud, casi de manera obligatoria a los pacientes especialmente

propensos a la caries dental. La investigación de Anderson sugiere que la intervención

dietética dentro de la práctica dental general debe apuntar hacia los niños (3,8,9).

28

Sin embargo, aun no hay evidencias que indiquen la eficacia real de la asesoría dietética.

Así, Kay y Locker concluyen que “no hay evidencia que sugiera que la información para

reducir la ingesta de azúcar sea una actividad efectiva”. Otros estudios que evalúan el

sorbitol y xilitol concluyeron: “los estudios que muestran un efecto preventivo contra la

caries al usar azúcares hidrogenados como substitutos de sacarosa en las gomas de mascar

o caramelos/grageas no puede ser generalizado. La hipótesis que el xilitol tenga un rol

superior como un substituto del azúcar no ha sido verificada (7,9).

Zero refiere que algunos autores han llegado a concluir que las recomendaciones que solo

restringen el consumo de azúcar ya no serán necesarias. Claramente, el fluoruro ha

alcanzado el umbral en el cual el proceso de caries dental progresa hasta una cavidad

franca y que en una dieta más cariógena se podrá tolerar el proceso antes que la caries

dental se manifieste. Sin embargo, el fluoruro tiene sus límites, en muchos países

industrializados la caries dental permanece como un serio problema para las personas con

problemas económicos e inmigrantes y se está convirtiendo en un problema que cada vez

va en aumento en los países en vías de desarrollo, donde el consumo de azúcar está en

constante incremento, el uso de fluoruros no ha sido masivamente adoptado y la provisión

para el cuidado de la salud dental no está disponible. En los países en desarrollo, se

necesitarán desarrollar estrategias de salud pública que aseguren que los recursos

educativos y personales del sector de salud dental pública se encuentren disponibles antes

que los problemas de salud dental se manifiesten. En un nivel individual, la consejería

dietética está altamente recomendada para pacientes que han mostrado signos de actividad

de caries y/o están en alto riesgo de contraerla (hiposalivación, factores iatrogénicos como

aparatos ortodónticos) (11)

Van Loveren y Duggal encontraron que de 20 países solamente en 13 se ofrecía consejería

dietética, y la recomendación más frecuente solo limitó el número de ocasiones diarias de

29

ingesta de alimentos y bebidas. La mayoría de los países especificaba el momento de la

ingestión de alimentos o bebidas cariógenas con el epíteto de “azúcar, golosina o

sacarosa”. La mayoría de los expertos en asesoría dietética (92%) mencionó que el

principal mensaje de la consejería es la reducción de la frecuencia de ingestiones

“cariógenas”. Veintidós expertos apoyaron la proposición: “Es muy irrealista suponer que

un número significativo de personas cambiará sus hábitos dietéticos”.

Se enfatizó que los esfuerzos por cambiar los hábitos dietéticos deberían enfocarse en los

niños pequeños antes y/o durante los hábitos dietéticos se está desarrollando (18).

Evaluación de la Dieta

La recolección de información acerca del consumo de los alimentos y hábitos dietéticos es

esencial cuando relacionamos dieta con prevalencia de caries o incidencia de caries.

Existen varios métodos que se emplean con este propósito. Los métodos más tradicionales

son: Hojas de balance de alimentos, recordatorio de la estimación de cantidad de alimentos

(diario dietético), método del pesaje y técnica de la doble porción (15,17).

Sin embargo, cuando se evalúa la confiabilidad de los datos sobre el consumo de alimentos

por varios métodos, el punto inicial es que no existe un método perfecto, dado que todos

los métodos poseen limitaciones. En general, es dificultoso obtener datos acertados sobre

los hábitos dietéticos individuales, especialmente de la ingestión de azúcares; además, el

grado de error sistemático o probable varía entre los individuos y los métodos usados. Por

ejemplo, las personas con obesidad tienden a mostrar un reporte reducido del consumo de

grasas y sacarosa (15,17).

Asimismo, los datos del consumo de azúcares no necesitan estar fuertemente relacionados

con la frecuencia del consumo de comida cariógena con azúcar agregado, aunque la

30

bioquímica de la placa dental sugiera fuertemente que la frecuencia, en realidad, es el

determinante más importante de la actividad de caries (7).

Por otro lado, la lista de evaluación de los factores de riesgo para cada paciente no solo

contiene la alta o frecuente ingesta de azúcares sino también la alta y frecuente ingestión

de alimentos acidógenos. Los medicamentos con contenido de glucosa, fructosa o sacarosa

deberán ser resaltados con mayor especificidad, así como las bebidas gaseosas que

contienen cantidades considerables de azúcares simples por su potencial erosivo y

cariógeno (21).

Diario Dietético

Es el método más antiguo y comúnmente usado. Su principio consiste en recordar la

cantidad de alimentos consumidos en un período de tiempo. Cada individuo debe recordar

todo lo consumido durante 3-7 días, de preferencia incluyendo días laborables como fines

de semana. Las cantidades deben ser registradas en gramos y litros o en medidas caseras

como porciones y vasos. Si los tiempos de consumo están incluidos se puede estudiar los

patrones de alimentación.

Así se pueden obtener los datos de frecuencias de consumo de varios alimentos, por

ejemplo de los productos con contenido azucarado entre las comidas principales y el

promedio del consumo usual de sacarosa (7,15).

Su mayor ventaja, es sencilla de recolectar y relativamente barata, pues solo requiere

personal capacitado para supervisar y controlar los datos recogidos.

Podríamos mencionar como desventajas que el registro de datos no necesariamente será

un período representativo para el individuo, además el trabajo extra causado por el registro

de los datos podría influenciar al sujeto a comprar y comer más o menos de lo normal.

31

Cabe recordar que los datos recogidos por este método no siempre son confiables,

especialmente sobre los hábitos de consumo de golosinas, pudiendo el individuo olvidar

las cantidades de alimentos consumidos o simplemente no decir la verdad (15).

Hojas de Balance de Alimentos

Es una estimación indirecta de las cantidades de comida consumida por una población en

un momento determinado. Generalmente está expresado como consumo per cápita al año.

Los cálculos están basados en la producción de alimentos en el país al igual que los

productos importados y exportados. Así el promedio de la ingesta per cápita es obtenida

dividiendo la cantidad total de los diferentes alimentos entre la población total del país.

Éste método ha sido recientemente usado con la finalidad de relacionar la frecuencia de

caries y el consumo de azúcar en diferentes países (15).

Las hojas de balance proporcionan muchas ventajas, como una vista general del suministro

de un país y pueden ser usadas al momento de la elaboración de programas de

alimentación. Sin embargo, una de sus desventajas y limitaciones es la confiabilidad de los

datos, pues estos difieren enormemente de un país a otro, además estos datos solo muestran

el total de la comida disponible y no la cantidad actual consumida, tampoco aparece como

han sido distribuidos los suministros entre las diferentes regiones y grupos poblacionales

del país (15).

Método del Pesaje: Técnica de la Doble Porción

Los datos más exactos sobre el consumo de alimentos son obtenidos pesando los mismos.

Una forma especial de este método es el llamado método de la doble porción, donde una

32

porción similar a los consumidos son recolectados por los sujetos y luego analizados por

los investigadores.

La principal ventaja de éste método es que las cantidades consumidas pueden ser

registradas y analizadas con mayor exactitud que por otros métodos. Algunas desventajas

son el tamaño limitado de la muestra, el trabajo extra para recoger la información y su

costo (15).

Entrevistas

A pesar de ser un método económico, posee inconvenientes en la actitud del entrevistador

hacia el paciente, la cual es decisiva para el éxito. Hay dos variaciones de éste método que

tienen pequeñas diferencias uno del otro: el recordatorio dietético y la historia dietética.

En el recordatorio dietético, el entrevistador le pide al paciente recordar la comida

consumida durante 1 o 2 días: para facilitar la estimación, modelos o medidas aproximadas

pueden ser usadas. El método es llamado recordatorio de 1 día o de 24 horas, si es que los

alimentos estudiados son del día anterior. Actualmente, es uno de los métodos más usados

en la recolección de datos sobre los alimentos ingeridos (15).

La historia dietética es una entrevista basada en una cobertura de forma detallada de los

patrones de vida y hábitos dietéticos para usarlos en la prevención de la caries. Este

método pretende abarcar patrones y hábitos generales de alimentación en un período largo

de tiempo, incluso un año o más (15).

33

Cuestionarios

Éste método es idéntico a la historia dietética, pero no requiere de un entrevistador. Los

cuestionarios e información relevante son entregados al paciente quien rellena los

formularios y los devuelve. Durante el desarrollo de los cuestionarios, se les pide a los

pacientes recordar su ingesta usual de alimentos durante un período de tiempo

determinando. Los encuestados pueden estimar la frecuencia de los alimentos más

consumidos, por ejemplo productos que contiene azúcar. Aunque este método hace caso

omiso de las cantidades y está limitado a los productos en la lista, puede ser muy útil como

método de filtro (15).

Consejería Dietética

El mensaje general “comer menos azúcares la menor cantidad de ocasiones posibles” que

se da a los pacientes propensos a contraer caries necesitaría cierta modificación

individualizada en muchos de los pacientes en riesgo hoy en día (17).

En algunos pacientes un solo hábito dietético podría explicar el alto nivel de actividad de

caries, como un frecuente consumo de caramelos o comer dulces por las noches, hábito que

podría ser corregido fácilmente.

En otros, se encuentra una situación de alimentación compleja. Patrones caracterizados por

comer poco y repetidas veces, el consumo de alimentos no saludables que implícitamente

generan saciedad o una ingesta de un nutriente propiamente dicho. En estos casos un

cambio de hábitos dietéticos es necesario. Pero, ¿cómo conseguirlo?

El proceso de aprendizaje o adquisición de un comportamiento puede ser descrito por

varios modelos: el condicionamiento clásico de Pavlov, el condicionamiento operativo de

Skin o el aprendizaje por imitación.

34

Un cambio en el comportamiento es un proceso que está afectado por el hecho de que los

humanos, como los animales, son “neofóbicos”. Esto significa que tenemos un miedo

innato a las cosas nuevas, por lo tanto, los cambios dietéticos forzados son difícilmente

exitosos, a menos que los beneficios ocurran rápidamente y den una ventaja real.

El éxito del cambio en los hábitos dietéticos descansa sobre un programa con pasos

pequeños y repetidos. El proceso de cambio del comportamiento (como en los hábitos

dietéticos o en otros factores del estilo de vida) puede ser descrito en tres etapas básicas:

1. La etapa de contemplación, el paciente interioriza que sus hábitos alimenticios

están asociados con una enfermedad que puede cambiar.

2. La etapa del cambio de comportamiento, y

3. La etapa de mantenimiento.

Se debe tener en mente que el cambio de estilo de vida continuará permaneciendo como un

conflicto entre el “nuevo” y el “viejo” durante un período de tiempo y que los hábitos del

recientemente adquirido estilo de vida se verán fácilmente perturbados y usualmente

interrumpidos por eventualidades de la vida diaria (17).

Es importante preparar a los pacientes ante posibles dificultades o recaídas en sus antiguos

hábitos, recordándoles que más importante que la caída es recomenzar una y otra vez.

El consejo dietético debe ser dado en un contexto de prevención total y en base a los

patrones de ingesta y necesidades específicas, como la compatibilidad con la medicación

(si es que existiese algún desorden médico o metabólico) y con la situación

socioeconómica del paciente; adaptándose a los niveles de enfermedad y maneras de vivir

de cada individuo (personalizado) creando un complemento con la consejería dietética para

la salud general (2,8,15,17).

35

Durante la consejería dietética el paciente debe recibir toda la información necesaria sobre

la relación dieta-caries dental, que comprenda la importancia de seguir las

recomendaciones que se le brindan, explicándole las razones por las cuales es necesario

que cambie ciertos hábitos. Este sería el primer paso que nos lleve a un cambio de hábitos

exitoso.

Es recomendable cambiar los términos como “evitar alimentos pegajosos” y “carbohidratos

fermentables” debido a que no son sencillos de entender.

Al finalizar la consejería, los cambios en los patrones de alimentación aceptados por el

paciente se entregarán por escrito como recordatorio. Asimismo, es trascendental alentar el

esfuerzo del paciente (8,15,18).

En la búsqueda de modificaciones en la dieta para el control de la caries dental, la cual

siempre debe ir de la mano con recomendaciones relacionadas con la salud general, la

respectiva consejería debe incluir un programa preventivo básico:

1. Restringir la frecuencia del consumo de alimentos por día.

a. 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena)

b. 1-2 refrigerios entre comidas.

2. Consumir un mínimo de cinco porciones de frutas y vegetales por día, éstos

proveen nutrientes esenciales y no están asociados a la caries dental (8,15).

Reducir el consumo de azúcares. La Fundación Británica de Nutrición (British

Nutrition Foundation) recomienda que el consumo no debe superar el 10% del total

de la energía consumida (6).

36

El proyecto Eurodiet y otros investigadores recomiendan que la ingestión de

alimentos azucarados debe limitarse a las comidas principales y no superar las

cuatro veces por día entre comidas (2,6,8).

Incrementar el consumo del almidón y fibra (pan, papas, cereales, granos no

endulzados y vegetales).

Motivar al paciente a beber leche y agua en lugar de bebidas gaseosas y azucaradas.

Evitar el consumo de azúcares cerca de la hora de dormir (alrededor de una hora),

por la disminución del flujo y la capacidad amortiguadora de la saliva durante las

noches (8).

3. Evitar productos con altas concentraciones de azúcar y que se retengan en la boca

por largos períodos de tiempo.

A pesar que esta recomendación puede ser ignorada con facilidad, es comprensible

restringir el consumo de dichos productos a 1 día/semana. En Suecia, por ejemplo,

muchos padres han valorado el concepto del “dulce sabatino”, las golosinas solo se

comen los días sábados (15).

4. Usar substitutos del azúcar. La inserción de productos como manitol, sorbitol y

xilitol en productos que son consumidos en pequeñas cantidades, pero con gran

frecuencia; por ejemplo en grageas o chicles permiten reducir los efectos causados

por los azúcares comunes, haciendo más seguro el consumo éstos productos (15).

Una pregunta que se repite durante las consejerías dietéticas es ¿Cuáles son los alimentos

buenos? ¿Y los malos? En realidad, hay muy pocos alimentos y bebidas que no son

cariógenos.

37

La consejería dietética para la prevención debería enfocarse en dietas buenas versus dietas

malas y no mucho en alimentos buenos y alimentos malos.

La información que brindemos deberá basarse en el modo en que los alimentos son

consumidos y no a la cantidad de carbohidratos de los alimentos, dado que la composición

es una pobre guía para determinar su potencial cariógeno.

Sin embargo, la mayoría de los alimentos y bebidas ingeridas son potencialmente

cariógenas. Retirarlas del todo de la dieta sería prácticamente imposible, pero el consumo

de algunos alimentos puede ser modificado de tal manera que puedan ser ingeridos como

no cariógenos.

Esto requiere la expulsión de todos los carbohidratos fermentables y su reemplazo por

materiales alternativos no fermentables. Los productos substitutos del azúcar son una

buena alternativa para el cuidado de los dientes (2,18).

Asimismo, los consejos que se dan en la asesoría dietética deben adecuarse al estilo de vida

de la persona que la recibe. Por ejemplo, a un paciente que suele comer pocas cantidades,

pero repetidas veces durante el día (grazing), el sugerirle que limite su consumo de

alimentos a solo tres veces por día es totalmente irreal e impracticable.

Si el hábito de comer a deshoras (grazing) es inevitable (ya que no hay condiciones para

tomar los alimentos principales en un horario fijo), es importante recomendar alimentos y

bebidas que posean menor riesgo como los alimentos de primera necesidad ricos en

almidón, yogurt sin azúcar, cereales con bajo contenido de azúcar (hojuelas de trigo),

frutas frescas (enteras y no jugos), agua y bebidas libres de azúcar o que ayuden a prevenir

la caries dental (leche).

Si el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar es inevitable, se recomienda el

consumo de queso, nueces, maní, alimentos fibrosos (Ej. vegetales crudos) y té (no

38

azucarado), ya que estos alimentos ayudan a neutralizar los efectos acidógenos de los

azúcares (8).

Claro está que los hábitos mencionados no deben permanecer sin modificación, las

alternativas planteadas servirán para demostrar a los pacientes que aun en condiciones

extremas es posible mejorar la salud oral.

Otra manera de mejorar los hábitos dietéticos es mediante de la formulación de políticas

públicas de salud oral. Los aspectos comunitarios permiten la posibilidad de políticas y

legislación que limiten la disponibilidad de azúcares, como son advertencias en los

empaques y reglas para la venta de productos con contenido azucarado cerca de áreas

escolares. Este tipo de programa dietético es muy dificultoso de alcanzar por las

consideraciones económicas, especialmente en los países en vías de desarrollo.

La caries dental está aumentando rápidamente en muchas áreas del planeta, donde el

incremento de los azúcares juega un rol muy importante. En este contexto, la educación en

salud oral para reducir el consumo de los azúcares es de urgencia (6,15).

Se han identificado siete áreas de influencia para promover la modificación de hábitos

dietéticos. Estos tópicos están ligados e interactúan entre ellos:

1. Leyes y regulaciones, las cuales deben ser establecidas para el beneficio de la salud

dental dentro del contexto general de salud.

2. Utilización y modificación de normas culturales y valores para el cambio de los

hábitos dietéticos.

3. Asegurar una adecuada educación en salud oral para la comunidad como un todo

(especialmente los niños).

4. Monitorear e implementar la disponibilidad de alimentos no cariógenos.

39

5. Evaluar las necesidades de los individuos en términos de su status socioeconómico

y educación.

6. Establecer comunicación más cercana con las industrias de alimentos para

promover la salud oral de una manera cooperativa.

7. Persuadir a los medios de comunicación en todas sus formas a considerar las bases

científicas del mensaje de la salud oral, y una difusión de la información más

efectiva (6,22).

40

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar el efecto de la asesoría dietética sobre la frecuencia diaria de

consumo de azúcares extrínsecos en pacientes de 3 a 13 años de edad atendidos

en la Clínica Estomatológica Central durante el período 1994 - 2003, por alumnos

de las asignaturas clínicas a cargo del Departamento Académico de

Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA).

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Comparar las asesorías dietéticas recibidas según covariables (sexo, edad

y periodo de tiempo evaluado).

3.2.2. Comparar la frecuencia de consumo de azúcares extrínsecos inicial,

intermedia y final según covariables (sexo, edad y periodo de tiempo

evaluado).


intermedia y final según las asesorías dietéticas recibidas.


intermedia y final de acuerdo a las asesorías dietéticas recibidas, según

covariables (sexo, edad y periodo de tiempo evaluado).

41

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1. DISEÑO Y TIPO DE ESTUDIO

Estudio longitudinal y retrospectivo.

4.2. POBLACIÓN MUESTRAL

Estuvo conformada por 2865 historias clínicas de pacientes entre 3 y 13 años de

edad, atendidos en la Clínica Estomatológica Central de la Facultad de

Estomatología Roberto Beltrán Neira de la Universidad Peruana Cayetano

Heredia, en los cursos de pregrado a cargo del DAENA (Clínica Integral

Pediátrica I-V), durante el período 1994-2003. Solo se seleccionaron aquellas

historias clínicas con datos completos, incluyendo los diarios dietéticos inicial,

intermedio y final.

Debido a la factibilidad de incluir las 2865 historias clínicas de la población, el

presente estudio no requirió la selección de una muestra.

4.3. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

4.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE

Frecuencia diaria del consumo de azúcares extrínsecos (FCAE): Variable

cuantitativa, de tipo continua. Es el número de veces al día que el paciente consume

alimentos que contienen azúcares extrínsecos. Se obtiene de un diario dietético.

4.3.2. VARIABLE INDEPENDIENTE

42

Asesorías dietéticas recibidas: Variable cualitativa, de tipo ordinal. Consejo

dietético que se entrega al apoderado del paciente con algunas recomendaciones

sobre sus hábitos dietéticos, luego de realizar el análisis dietético.

Categorías:

No recibió ninguna asesoría dietética.

Recibió solo una asesoría dietética.

Recibió dos asesorías dietéticas.

4.3.3. COVARIABLES

Sexo: Variable cualitativa, de tipo nominal. Determinada según las características

externas (fenotípicas) de cada individuo. Puede ser femenino o masculino.

Edad: Variable cualitativa, de tipo ordinal. Se mide en años cumplidos en el

momento del registro del paciente en la Clínica Estomatológica Central. Pueden ser

de 3 a 5, de 6 a 8, de 9 a 11 o de 12 a 13 años.

Período de tiempo evaluado: Variable cualitativa, de tipo ordinal. Número de años

analizados en conjunto. Ejem.: lustro, década, etc. Pueden ser el lustro 1994-1998 o

1999-2003.

4.4. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

La información se obtuvo de la base de datos de la Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, elaborada a

partir de las historias clínicas de pacientes de 3 a 13 años de edad, atendidos en la

43

Clínica Estomatológica Central, en los cursos de pregrado a cargo del DAENA

(Clínica Integral Pediátrica I-V).

4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos obtenidos se ordenaron y procesaron mediante estadística descriptiva,

se empleó la media aritmética y la desviación estándar de la frecuencia del

consumo de azúcares extrínsecos (FCAE). Asimismo, se elaboraron gráficos de

líneas para reflejar las tendencias a través del tiempo.

Debido a que el presente estudio evaluó a toda la población de historias clínicas,

no se requirió el uso de pruebas estadísticas. En su lugar, los grupos fueron

comparados a través de la observación directa de las diferencias.

44

5. RESULTADOS

La población de estudio estuvo constituida por 2865 pacientes, de los cuales 47.2% eran

de sexo masculino y 52.8% de sexo femenino. El 29.0% tenía de 3 a 5 años; el 45.9%,

de 6 a 8 años; el 20.9%, de 9 a 11 años y el 4.3%, de 12 a 13 años. El 52.2% de los

pacientes fue atendido durante el período 1994-1998 y el 47.8%, entre 1999 y 2003

(Tabla 1).

El 13.1% no recibió asesoría dietética, el 73.0% recibió solo una asesoría y el 13.9%,

dos. Cuando se comparó el número de asesorías dietéticas recibidas, según las

covariables, no se encontraron diferencias según el sexo de los pacientes y el período de

tiempo evaluado (Tabla 2). Sin embargo, el porcentaje de pacientes que no recibió

asesoría dietética se incrementó conforme se incrementaba la edad, desde 10.6% entre

niños de 3 a 5 años hasta el 21.3%, entre niños de 11 a 12 años (Tabla 2).

La FCAE se incrementó progresivamente con el transcurso del tiempo, de un promedio

de 2.91 + 1.16 en la evaluación inicial, a 3.29 + 1.37 en la evaluación intermedia y a

3.33 + 1.39 en la evaluación final. La tabla 3 muestra la comparación de la FCAE

inicial, intermedia y final según las covariables. Se encontró que durante la evaluación

inicial, la FCAE fue mayor en el sexo masculino (2.94), que en el femenino (2.88),

mientras que durante las evaluaciones intermedia y final, el sexo femenino tuvo una

FCAE mayor que el sexo masculino (3.32 versus 3.25 y 3.38 versus 3.28

respectivamente). Según la edad, se encontró que los niños de 9 a 11 años presentaron la

mayor FCAE en las evaluaciones inicial e intermedia (3.05 y 3.35 respectivamente),

mientras que los niños de 6 a 8 años presentaron la mayor FCAE en la evaluación final

(3.39). Según el período de tiempo evaluado se encontró una mayor FCAE durante el

lustro 1999-2003 que durante 1994-1998 en las tres evaluaciones realizadas.

45

Al comparar la FCAE inicial, intermedia y final según el número de asesorías dietéticas

recibidas, se encontró que el grupo que recibió dos asesorías dietéticas tuvo la menor

FCAE mientras que el grupo que no recibió asesorías tuvo la mayor FCAE durante las

tres evaluaciones realizadas (Tabla 4, Gráfico 1). Además, el incremento en la FCAE

entre las evaluaciones inicial y final fue mayor en el grupo que recibió solo una asesoría

dietética (0.48) y menor en el grupo que recibió dos asesorías (0.20).

Finalmente, la FCAE inicial, intermedia y final de acuerdo al número de asesorías

dietéticas recibidas según covariables se muestra en la Tabla 5 y en los gráficos 2, 3 y 4.

Según el sexo, en el grupo con dos asesorías dietéticas, se encontró que el sexo

femenino disminuyó la FCAE entre las evaluaciones inicial e intermedia (de 2.68 a

2.49) mientras el sexo masculino se mantuvo (2.64 en ambas evaluaciones). Asimismo,

en el grupo que no recibió asesoría dietética, el sexo femenino aumentó la FCAE entre

las evaluaciones intermedia y final (de 4.27 a 4.34), mientras el sexo masculino

disminuyó la FCAE (de 4.37 a 4.32) (Tabla 4, Gráfico 2). Según la edad, se encontró el

mismo patrón incremental en la FCAE entre las evaluaciones inicial y final para los tres

grupos conformados según el número de asesorías dietéticas (Tabla 5, Gráficos 3a y

3b), sin embargo el incremento fue menor en los grupos de mayor edad (9 a 11 y 12 a

13 años) (Tabla 5, Gráficos 3a y 3b). Según el periodo de tiempo evaluado, se encontró

que durante el lustro 1994-1998 el grupo que no recibió asesoría dietética disminuyó su

FCAE entre las evaluaciones intermedia y final (de 4.41 a 4.36), mientras que en el

lustro 1999-2003 la FCAE aumentó (de 4.23 a 4.30). Asimismo, el descenso en el grupo

con dos asesorías dietéticas entre las evaluaciones inicial e intermedia fue mayor en el

lustro 1994-1998 que en 1999-2003 (Tabla 5, Gráfico 4).

46

TABLA 1. POBLACIÓN MUESTRAL EVALUADA SEGÚN COVARIABLES, EN NIÑOS DE 3

A 13 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN LA CEC-UPCH EN EL DECENIO 1994-2003

Covariables n % Sexo Masculino 1351 47.2 Femenino 1514 52.8Edad en años 3 a 5 830 29.0 6 a 8 1314 45.9 9 a 11 599 20.9 12 a 13 122 4.3Lustro evaluado 1994 - 1998 1496 52.2 1999 - 2003 1369 47.8

47

TABLA 2. ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS SEGÚN COVARIABLES, EN NIÑOS DE 3


Número de Asesorías Dietéticas recibidas Ninguna Solo una Dos Covariables

n % n % n % Sexo Masculino 167 12.4 1000 74.0 184 13.6 Femenino 208 13.7 1092 72.2 214 14.1 Edad en años 3 a 5 88 10.6 619 74.6 123 14.8 6 a 8 165 12.6 984 74.8 165 12.6 9 a 11 96 16.0 405 67.6 98 16.4 12 a 13 26 21.3 84 68.9 12 9.8 Lustro evaluado 1994-1998 177 11.8 1113 74.4 206 13.8 1999-2003 198 14.5 979 71.5 192 14.0

48

TABLA 3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS SEGÚN

COVARIABLES, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN LA CEC-UPCH EN

EL DECENIO 1994-2003

Frecuencia de Consumo de Azúcares Extrínsecos Eval. Inicial Eval. Intermedia Eval. Final Covariables n

Media D.E. Media D.E. Media D.E. Sexo Masculino 1351 2.94 1.16 3.25 1.35 3.28 1.38 Femenino 1514 2.88 1.16 3.32 1.38 3.38 1.40 Edad en años 3 a 5 830 2.84 1.15 3.26 1.39 3.30 1.43 6 a 8 1314 2.89 1.15 3.31 1.37 3.39 1.37 9 a 11 599 3.05 1.14 3.35 1.36 3.31 1.40 12 a 13 122 2.90 1.38 3.03 1.22 3.10 1.30 Lustro evaluado 1994-1998 1496 2.89 1.17 3.23 1.37 3.26 1.39 1999-2003 1369 2.93 1.15 3.36 1.36 3.41 1.38

49

TABLA 4. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS SEGÚN LAS

ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS

EN LA CEC-UPCH EN EL DECENIO 1994-2003

Frecuencia de Consumo de Azúcares Extrínsecos

Eval. Inicial Eval. Intermedia Eval. Final

Número de asesorías dietéticas recibidas

n

Media D.E. Media D.E. Media D.E.

Ninguna 375 3.94 1.34 4.31 1.22 4.33 1.19

Solo una 2092 2.77 1.05 3.25 1.34 3.25 1.34

Dos 398 2.66 1.02 2.56 1.02 2.86 1.37

Total 2865 2.91 1.16 3.29 1.37 3.33 1.39

50

51

GRÁFICO 1. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS SEGÚN LAS

ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS

EN LA CEC-UPCH EN EL DECENIO 1994-2003

3.944.31 4.33

2.773.25 3.25

2.66 2.562.86

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Eval. Inicial Eval. Intermedia Eval. Final

Tiempo de evaluación

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ex

trín

seco

s

Ninguna

Sólo una Dos

FCAE de acuerdo al número de asesorías dietéticas recbidas Evaluación Inicial Evaluación Intermedia Evaluación Final

Ninguna Solo una Dos Ninguna Solo una Dos Ninguna Solo una Dos Covariables

Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Sexo Masculino 3.94 1.41 2.83 1.04 2.64 1.07 4.37 1.21 3.18 1.32 2.64 1.02 4.32 1.26 3.18 1.32 2.92 1.35 Femenino 3.94 1.29 2.72 1.05 2.68 0.98 4.27 1.23 3.31 1.36 2.49 1.01 4.34 1.13 3.31 1.36 2.80 1.38 Edad en años 3 a 5 3.98 1.20 2.74 1.07 2.55 1.03 4.41 1.12 3.25 1.37 2.47 1.09 4.50 0.97 3.24 1.40 2.78 1.41 6 a 8 3.74 1.48 2.78 1.05 2.69 0.97 4.30 1.25 3.26 1.35 2.58 0.99 4.23 1.27 3.30 1.33 3.05 1.37 9 a 11 4.23 1.09 2.83 0.98 2.76 1.09 4.35 1.19 3.29 1.33 2.61 0.99 4.44 1.00 3.20 1.35 2.63 1.30 12 a 13 4.00 1.60 2.60 1.16 2.67 1.16 3.92 1.47 2.81 1.06 2.67 0.78 4.00 1.74 2.86 1.02 2.83 1.12 Lustro evaluado 1994-1998 3.98 1.39 2.78 1.05 2.60 1.05 4.41 1.18 3.16 1.34 2.58 1.06 4.36 1.24 3.16 1.33 2.84 1.36 1999-2003 3.90 1.30 2.77 1.04 2.73 0.98 4.23 1.25 3.35 1.34 2.54 0.97 4.30 1.14 3.34 1.35 2.88 1.37

TABLA 5. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS DE ACUERDO A LAS ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN

COVARIABLES, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN LA CEC-UPCH EN EL DECENIO 1994-2003

52

52

GRÁFICO 2. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS DE ACUERDO A

LAS ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN EL SEXO , EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS

DE EDAD ATENDIDOS EN LA CEC-UPCH EN EL DECENIO 1994-2003

3.944.37 4.32

2.833.18 3.18

2.64 2.642.92

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Evaluación Inicial Evaluación Intermedia Evaluación Final

Sexo: Masculino

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

3.944.27 4.34

2.72

3.31

2.68 2.492.80

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


3.31

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

Sexo: Femenino

53

GRÁFICO 3A. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS DE ACUERDO

A LAS ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN EDAD, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS


3.984.41 4.50

2.74

3.25 3.24

2.55 2.472.78

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


Edad: 3 a 5

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

3.74

4.30 4.23

2.78

3.26 3.30

2.69 2.58

3.05

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


Edad: 6 a 8

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

54

GRÁFICO 3B. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS DE ACUERDO

A LAS ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN EDAD, EN NIÑOS DE 3 A 13 AÑOS


4.23 4.35 4.44

2.83

3.29 3.20

2.76 2.61 2.63

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


Edad: 9 a 11

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

4.00 3.92 4.00

2.602.81 2.86

2.67 2.83

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


2.67

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

Edad: 12 a 13

55

GRÁFICO 4. FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECOS DE ACUERDO A

LAS ASESORÍAS DIETÉTICAS RECIBIDAS, SEGÚN LUSTRO EVALUADO, EN NIÑOS DE 3


3.984.41 4.36

2.783.16 3.16

2.60 2.582.84

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


1994 - 1998

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

3.904.23 4.30

2.77

3.35 3.34

2.73 2.542.88

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0


1999 - 2003

Frec

uenc

ia d

e co

nsum

o de

azú

care

s ext

rínse

cos

56

6. DISCUSIÓN

Este estudio tuvo como propósito determinar si la asesoría dietética realizada por los

alumnos de las asignaturas clínicas a cargo del Departamento Académico de

Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA) de la Universidad Peruana

Cayetano Heredia, en niños de 3 a 13 años de edad atendidos en la Clínica

Estomatológica Central, en el decenio 1994-2003, tiene efecto sobre la frecuencia de

consumo de azúcares extrínsecos (FCAE).

Cuando se comparó el número de asesorías recibidas según el sexo no se encontró

diferencias. Threfall, quien evaluó los factores que influencian a los operadores para dar

una asesoría dietética en la prevención de caries dental en niños, también encontró que

el sexo no es importante cuando el dentista decide dar una asesoría dietética (23).

La disminución del número de pacientes que recibieron asesoría dietética conforme

aumentaba la edad llevó a preguntarnos:

¿De qué manera se relaciona la edad del paciente con la asesoría dietética?

Para Threfall, la edad sí influye la entrega de la asesoría, de tal modo que los niños

mayores deben ser incluidos en el proceso (23). En un estudio en niños de 13 años de

edad, donde todos los dientes permanentes estaban totalmente erupcionados, Hegde

manifiesta que durante esta edad existe un considerable riesgo y actividad de caries

dental; por ello, la asesoría dietética es necesaria para prevenir la enfermedad (24). No

será difícil incluir a niños mayores en programas de asesoría dietética, más aún, si se

tiene en cuenta que los hábitos dietéticos y de higiene se establecen en edades

tempranas (25).

¿Qué factores afectan la entrega de la asesoría dietética? Al parecer, el factor más

importante es el nivel de caries que presentan los pacientes. Así, los niños con niveles

57

altos de caries dental son más “indicados” para ser interrogados sobre la dieta e higiene

oral (23).

La percepción del operador sobre los padres de familia, especialmente sobre sus

creencias y actitudes, también es crucial al momento de dar una asesoría. Si el operador

ve interés en los padres, se siente más motivado para dar una asesoría más detallada.

Muchos dentistas admiten su desilusión y pérdida de motivación al dar la asesoría

dietética cuando no se sienten escuchados o por la falta de atención de los pacientes

(23).

El tiempo es otro factor importante. La mayoría de los operadores cree que la educación

es la llave de la prevención; sin embargo, tiene grandes restricciones de tiempo

relacionadas con deficiencias en la estructura salarial (costo vs. uso eficiente de tiempo)

(23).

Asimismo, nuestro estudio encontró un aumento progresivo de la FCAE en las

diferentes evaluaciones de la dieta, a pesar de la asesoría dietética. En otros términos, es

evidente que la asesoría dietética no consiguió su objetivo (reducir la FCAE). La

pregunta surge por sí sola: ¿por qué?

La literatura nos dice que aunque hay poca evidencia de efectividad en la asesoría

dietética, la existente refleja un efecto débil y transitorio. La mayoría de los estudios

muestra un cambio en los conocimientos de los pacientes, pero no en sus hábitos (26).

Esto explicaría la disminución de la FCAE en el grupo con dos asesorías entre las

evaluaciones inicial e intermedia y su reincidencia entre las evaluaciones intermedia y

final.

Según la Federación Dental Internacional (FDI) es importante una apropiada

diferenciación individual cuando se da una asesoría dietética, dado que no todas las

58

recomendaciones son igualmente aplicables en todos los países y poblaciones (27).

También debemos de tener en cuenta que el impacto de una asesoría en la salud oral de

los pacientes pediátricos puede estar influenciado no solo por el contenido sino también

por cómo y a quién está dirigida, ya que por lo general la asesoría es dada de manera

general sin ninguna individualización (23).

La mayoría de los dentistas realizan una asesoría verbal, una especie de charla

educativa, y en pocos casos usan materiales adicionales. Por lo tanto, existe un vacío

creativo en la manera de dar la asesoría dietética. Muchos estudios han demostrado que

el uso de métodos específicos para niños pequeños, como juegos, ayuda a reforzar los

mensajes de salud oral (23). Ayudas visuales como la devolución de los diarios

dietéticos a los niños, donde los alimentos azucarados son encerrados con círculos rojos,

permiten identificar los alimentos cariógenos y no cariógenos (24). Adicionalmente, se

debería contar con material extra que los padres puedan llevar a casa (23).

Otro problema común es que los odontólogos se ven tentados a delegar la consejería

dietética y la instrucción de higiene oral a los higienistas dentales, olvidando que es el

dentista quien debe proveer el mensaje preventivo, y el higienista reforzar los conceptos

en la práctica junto al paciente o dar ejemplos prácticos (23).

Tampoco olvidemos que la asesoría dietética casi siempre está enfocada en mensajes

negativos (Ejem.: bebidas con alto contenido de azúcares dañinas para los dientes).

Moynihan afirma que los mensajes positivos son más fáciles de seguir. Por lo tanto, la

promoción de alimentos conocidos como protectores de los dientes es una parte

importante de la asesoría dietética que permitirá la entrega de mensajes positivos (28).

También encontramos diferencias en el consumo de azúcares extrínsecos entre niños y

niñas en las distintas evaluaciones. Estos hallazgos concuerdan con Aracella, quien

59

explica que estas diferencias se deben a los distintos patrones dietéticos entre hombres y

mujeres (29). Kiwanuka tuvo resultados similares, cuando evaluó la FCAE de escolares

en Uganda, los niveles promedio de la FCAE fueron mayores en las niñas que en los

niños (30).

Para Bozal y Romero, quienes evaluaron la dieta de 37 niños entre 6 y 1 4 años de edad,

no existe relación entre la FCAE y el sexo (31). De modo semejante, Hegde, al

comparar los valores promedio entre ambos sexos con respecto de la FCAE, mostró que

el consumo fue ligeramente mayor en el sexo masculino, pero no se observaron

diferencias significativas (24).

En cuanto a las diferencias entre la edad y la FCAE, encontramos que los niños más

grandes presentan mayores niveles promedio de aumento de la FCAE que los menores.

De modo similar, Kiwanuka encontró que los niveles promedio de la FCAE fueron

mayores en alumnos de los mayores grados de escolaridad que en los de grados

menores (30). Probablemente es porque los niños mayores son más independientes de

sus padres, de quienes reciben propinas, lo que facilita la obtención de golosinas;

mientras los más pequeños solo consumen los alimentos que sus padres les

proporcionan (32).

En el segundo lustro (1999-2003) se encontraron valores mayores de la FCAE que en el

primero (1994-1998). Esto podría explicarse, según König, porque la FCAE está

directamente relacionada con la libre disponibilidad de los azúcares en el mercado para

su consumo (16). De acuerdo al análisis de los mercados mundiales sobre las

perspectivas alimentarias de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura

y la Alimentación (FAO), actualmente existe una gran cantidad de excedentes en la

producción de azúcar que genera un descenso constante de su precio hasta alcanzar

niveles sin precedentes en los últimos años, permitiendo su mayor consumo (33).

60

Acerca de la diferencias entre la FCAE y el número de asesorías dietéticas recibidas,

encontramos que el grupo que recibió dos asesorías dietéticas tuvo la menor FCAE

mientras el grupo que no recibió asesoría tuvo la mayor FCAE durante las tres

evaluaciones realizadas. Además, el incremento en la FCAE entre las evaluaciones

inicial y final fue mayor en el grupo que recibió solo una asesoría dietética (0.48) y

menor en el grupo que recibió dos asesorías (0.20). Esto revelaría que existen mejores

resultados en los pacientes cuando reciben más de una asesoría dietética.

Lamentablemente, no existe literatura al respecto que fundamente o refute estos

resultados.

61

7. CONCLUSIONES

1. No hay diferencias en el número de asesorías dietéticas según el sexo y el

período de tiempo evaluado.

2. El número de asesorías dietéticas disminuye conforme aumenta la edad del

paciente.

3. La frecuencia del consumo de azúcares extrínsecos (FCAE) promedio se

incrementa progresivamente en el tiempo.

4. La FCAE promedio es diferente según el sexo, en los distintos momentos en

que se evaluó.

5. La FCAE promedio es mayor en los niños de mayor edad.

6. La FCAE promedio es menor cuando el paciente recibe más de una asesoría

dietética, ya que para cambiar los hábitos es necesaria la repetición de actos

saludables de manera sucesiva hasta lograr el cambio.

62

8. RECOMENDACIONES

1. La asesoría dietética no debe ser desaprovechada, pese a su débil y transitoria

efectividad, pues su uso está recomendado en países en vías de desarrollo, como

el nuestro, por su fácil aplicación y el bajo costo para los pacientes.

2. Las asesorías dietéticas deben ser individualizadas, considerando cómo y a quién

están dirigidas, resultando importante la participación de los niños con alto

riesgo, la promoción de mensajes positivos y el uso de material educativo que

pueda ser llevado a casa para reforzar y recordar la práctica de hábitos

saludables.

3. Se recomienda analizar el efecto de la asesoría dietética sobre los distintos

grupos etáreos para identificar los grupos con mayor riesgo. Asimismo, el

desarrollo de instrumentos confiables y válidos que permitirán la recopilación

de datos más fidedignos.

63

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10. ANEXO

10.1. Diario Dietético 10.2. Análisis y Consejo Dietético

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facultad de estomatologíacop.org.pe/bib/tesis/ritacristinaorihuelacampos.pdffacultad de...

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