facultad de ciencias de la salud. universidad nacional de ... · facultad de ciencias de la salud....

EVALUACION CARDIOVASCULARPRECOMPETITIVA

Jorge Sanagua y Guillermo Acosta

Facultad de Ciencias de la Salud. UniversidadNacional de Catamarca, Argentina

E-mail: [email protected]

CAPITULO 2

ada año un cierto número de personas quepractican deportes, mueren súbitamente por

problemas cardiacos que están asociados aenfermedades subyacentes. La muerte súbita enun atleta es siempre un evento muy dramático, queocurre habitualmente en pocos segundos o minutos.Cuando esta situación ocurre, la gente se pregunta…¿Como es posible que un joven atleta con una grancapacidad física, pueda colapsar y morirsúbitamente e inexplicablemente durante un eventodeportivo?

La respuesta es compleja. La muerte súbita(MS) en cualquier edad o por cualquier razón esdifícil de comprender, pero es más dramático,cuando ocurre en un deportista, al que todospresumían sano. Este evento asumeparticularmente un perfil público alto, con un granimpacto en los medios de comunicación. Se asumeque los atletas constituyen el segmento mas sanode la sociedad y no se entiende la causa de unamuerte precoz y sin síntomas previos. Esta muerteinesperada es una tragedia que impacta a su familiay amigos, a la comunidad médica y deportiva y alpúblico en general. Y luego emergen tras de este

C

-Página 19-

hecho los problemas éticos y legales de los quenadie quiere hacerse cargo.

Los responsables por el entrenamiento físicodel atleta, ya sea dirigentes, entrenadores ymédicos, deben conocer esta realidad, para poderprevenir este evento tan trágico. Para evitar laocurrencia de MS o la progresión de algunaenfermedad cardiovascular en jóvenes atletas,varias instituciones internacionales como laAsociación Americana del Corazón(AHA)(1) y elColegio Americano de Medicina del Deporte(ACSM)(2) han desarrollado recomendaciones para laevaluación previa y cardiovascular del deportista yde la población en general que desea comenzar conuna actividad física, como parte de un screeningcardiovascular previo. Conocer y utilizar estasrecomendaciones pueden ayudar a los médicos atomar decisiones en relación a la autorización deun atleta a participar en un deporte particular o auna persona a iniciar una actividad física. Tambiénpuede estimular al desarrollo de una evaluación masuniforme en la comunidad médica.

La MS en el deportista, de acuerdo aZeppilli (3) se caracteriza por el rol causal directodel ejercicio físico. Esto puede ser definido como:“ una MS que ocurre dentro de una hora del iniciode los síntomas agudos, en coincidencia temporalcon la actividad deportiva y en ausencia de unacausa externa que de por si pueda provocarla”.

La incidencia es muy baja, solamente 1 cada300.000 atletas de nivel secundario y universitario,o sea que sobre 6 millones de atletas en USA, 20morirán cada año. Por lo tanto afortunadamente,es un evento raro. Los estudios epidemiológicosmuestran que la incidencia según la edad es mayor

-Página 20-

Cardiología del Ejercicio

en los estudiantes secundarios (62%) que losestudiantes universitarios (22%) y los profesionales(7%). En relación al sexo, en los varones es mayor(90%) que las mujeres (10%). Con respecto a laraza, los blancos tienen una incidencia del (52%)en relación a los negros (44%) y a otras razas (4%). (4)

La escasa probabilidad de encontraranormalidades cardiacas significativas en elscreening cardiovascular previo (SP) ha generadoun debate en la comunidad medica. La practicidady la utilidad de la SP ha sido limitada por la bajaprevalencia de enfermedades cardiovasculares enla población general y en particular la deportiva. Apesar de esto, las anormalidades cardiacassubyacente en deportistas, deben ser detectadas,por ser las mismas, causas potenciales de colapsocardiovascular durante la práctica deportiva.

Habitualmente no hay una batería deexámenes que tengan un costo / efectividadadecuada para identificar todas las condicionescardiovasculares peligrosas. Varios métodos deevaluación han sido investigados, incluyendo lahistoria clínica y el examen físico solo o asociadoscon evaluación electrocardiográfica yecocardiográfica. Aunque ninguno de estos métodoscomplementarios han tenido un costo / efectividadadecuado.El panel de consenso de la AsociaciónAmericana del Corazón(1) ha alentado la evaluaciónmedica previa para jóvenes atletas por razonesmedicas y éticas. El panel recomienda una historiaclínica personal y familiar y un examen físico con elobjetivo de detectar una lesión cardiovascular quepueda ser responsable de una muerte súbita oprogresión de una enfermedad. Esta evaluaciónseria la estrategia mas practica para la evaluación

-Página 21-

Evaluación cardiovascular precompetitiva

médica previa en grandes poblaciones de jóvenesdeportistas.Basado en estas recomendaciones el Comité deCardiología del Ejercicio de la Federación Argentinade Cardiología sugiere que los deportistas de altorendimiento que llegan a nuestro consultorio,deberían realizar un screening cardiovascularbasado en la historia clínica personal y familiar yun examen físico cardio-vascular. De acuerdo a estosresultados se realizará una mayor evaluación conlos métodos complementarios de diagnóstico.

SCREENING CARDIOVASCULARDiferentes instituciones internacionales

elaboraron screening cardiovasculares. LaFederación Argentina de Medicina del Deporte(FAMEDEP) elaboró pautas básicas para lacertificación de Aptitud, de donde se distinguen trestipos de certificaciones: de salud, pre-participativosy de aptitud. Estas dos últimas dirigidas adeportistas en general y atletas basados en elinterrogatorio, examen clínico, otros estudios deacuerdo a deportes y edad y la determinación delas capacidades físicas específicas al tipo dedeportes. Estas recomendaciones no sonobligatorias y puede ser realizado solamente porlos médicos habilitados.

También el Colegio Americano de Medicinadel Deporte (ACSM) (2) ha desarrollado uncuestionario de salud para todos los individuos quedesean realizar actividad física. Este cuestionarioes muy útil por que puede ser autorrealizado oadministrado por profesionales médicos y nomédicos. Si bien este cuestionario fue desarrolladoprimariamente para la población en general, puede

-Página 22-


ser extrapolado a los deportistas y ayudar al medicono especializado en la realización del examen(Anexo).

En Italia también desarrollaron un screeningpara los deportistas en general y los atletas de elite.El mismo consta de una completa historia clínica,examen cardiovascular, ECG de reposo y de esfuerzoy ecocardiograma. Este examen es obligatorio porley y los médicos deportologos son los únicosautorizados para realizarlo. Los costos son cubiertospor el estado y el propio deportista dependiendode la edad.(5)

También la Sociedad Americana del Corazón(AHA) (1) desarrolló a través de un panel deexpertos recomendaciones para realizar unscreening en atletas competitivos y sugiere realizaruna completa y cuidadosa historia clínica personaly familiar y un examen físico cardiovascular. Elobjetivo es identificar una enfermedadcardiovascular subyacente, que pueda provocar oprogresar o tener riesgo de MS. Estasrecomendaciones han sido realizadas para laevaluación de atletas secundarios y universitarios(High Schools y Collegiate athletes), antes depermitirle participar en deportes organizados. Estasrecomendaciones no son obligatorias en USA ypueden ser realizados por personal médico y/oparamédico debidamente entrenado.

Nosotros podemos extrapolar lasrecomendaciones de AHA, a atletas de diferentesedades, a los participantes de deportes recreativosvigorosos o intensos y a aquellos profesionalesrelacionados con la seguridad publica comobomberos y pilotos de aerolíneas. La meta de lahistoria clínica es detectar signos y/o síntomas de

-Página 23-


enfermedad cardiaca subyacente. A pesar de queno hay mucha evidencia que el examencardiovascular previo sea efectivo, estasrecomendaciones están basadas en el costoeconómico y en consideraciones medico legales.Debemos conocer las causas más importante deMS en los atletas, para poder orientarnos en eldiagnóstico de una enfermedad subyacente. Confines didáctico podemos clasificar las causas de MSen el atleta en: 1º causas cardio-vasculares enmenores de 35 años, 2º causas cardio-vascularesen mayores de 35 años, y 3º- causas no cardíacas.

1º-Causas cardio-vasculares de MS enmenores de 35 años:

La gran mayoría de las muertes cardio-vasculares de atletas antes de los 35 años, se debena anomalías congénitas del corazón, o seaenfermedades que están presentes desde elnacimiento.

Las anomalías congénitas del corazón masfrecuente son, la Miocardiopatía Hipertrófica Familiar(36%), anomalías de las arterias coronarias (19%),e incremento de la masa ventricular (10%). Elporcentaje remanente es causado por otrasenfermedades como la Displasia Arritmogénica delVentrículo Derecho, el Síndrome de Marfan y elSíndrome idiopático de QT largo. La detección deestas enfermedades que pueden causar morbilidady MS en atletas afortunadamente es muy baja, conuna prevalencia combinada de cerca de 0,2 %. (4)

La Miocardiopatía Hipertrófica Familiar es unaenfermedad genética autosó-mica dominante quese caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda,predominantemente del tabique interventricular en

-Página 24-


ausencia de otras causas de hipertrofia como lahipertensión, valvulopatías o actividad física. Escaracterizada por una amplia variedad de síntomas:disnea, dolor anginoso, lipotimia, síncope ypalpitaciones. Y también puede ser asintomática.

El estudio histopatológico muestra lacaracterística principal, que es la marcadadesorganización de las miofibrillas. Estas sonanormalmente cortas y anchas, se dirigen endiferentes direcciones, presentan puentesanormales entre las fibras con contactos celularesanormales, formando espirales. Los miocitos sonhiper-tróficos con núcleos hipercromáticos ybizarros. También se observa fibrosis intersticial yanormal engrosamiento de las paredes coronariasintra murales.

El diagnostico de esta enfermedad ha sidobasado en los hallazgos ecocardiográficos de lascaracterísticas morfológicas de esta enfermedad quees el engrosamiento de las paredes ventricularesasociada a una cavidad no dilatada. (4)

Las anomalías del nacimiento de las arteriascoronarias, es la segunda causa de MS en jóvenesatletas, con una incidencia del 12 al 14% de lasMS, y es raramente diagnosticada durante la vida.

Algunos individuos pueden referir angina osíncope. La anomalía más común asociada a MS,es el origen anómalo de la arteria coronariaizquierda (ACI) del seno de Valsalva derecho. Elmecanismo postulado es que el ángulo agudo de laACI estrecha el ostium, y que asociado a la dilataciónde la aorta durante el ejercicio, la estrecha aun más,reduciendo el flujo coronario. También la perfusiónmiocárdica puede ser afectada al atravesar la ACI

-Página 25-


entre la aorta y la arteria pulmonar que se expandendurante la actividad física, estrechando su luz.

La ecocardiografía puede ser valiosa paradetectar esta anormalidad. Con el desarrollo demejor resolución de los equipos de ecocardiografíase puede observar la posición de los ostiumcoronarios y del trayecto proximal de las arteriascoronarias (6).

La hipertrofia idiopática del ventrículoizquierdo tambien incrementa la masa ventriculary puede representar a una variante de lamiocardiopatía hipertrófica familiar o ser el resultadode una hipertensión arterial sistémica nodiagnosticada o de origen desconocida y es unacausa menos frecuente de MS que la Miocardiopatíahipertrófica familiar. También la ecocardiografía esde gran valor para el diagnostico de esta patología.(4)

La Displasia Arritmogénica de VentrículoDerecho, es una miocardiopatía de origen genéticoautosómica dominante. Su incidencia mayor seproduce en el norte de Italia, en la zona del Veneto.Esta enfermedad produce una progresiva atrofia delos miocitos, con reemplazo por tejido graso o fibro-graso y la pared ventricular derecha se adelgazacon focos de necrosis. La manifestación clínica deesta enfermedad son las arritmias cardíacasoriginadas del ventrículo derecho (VD). Estaspueden producir síncope o muerte súbita comoprimera manifestación de esta enfermedad, enespecial durante la adolescencia. El diagnóstico esdificultoso, se puede sospechar cuando se observaen el ECG, una onda T negativa en V1 y retraso enla conducción. El ecocardiograma trans-toráxico eslimitado para ver el VD y la resonancia magnética

-Página 26-


puede ser muy útil para observar el agrandamientoy los aneurismas del VD (7).

En el Síndrome de Marfan el diagnóstico serealiza por los antecedentes personales y familiares,el examen físico y oftalmológico y elecocardiograma. En el examen físico se puedeobservar que los individuos afectados son altos,delgados y tienen las articulacioneshiperextensibles. Irónicamente estas característicasfísicas son consideradas ideales para deportes comoel básquet y el volley. Los brazos y las piernas suelenser inusualmente largos en relación con el torso.La columna vertebral puede presentar una escoliosisy en el tórax se puede observar deformaciones comoel pectus carinatum o excavatum. El exámenoftalmológico, puede mostrar una miopía pordislocación del cristalino. En el ecocardiograma sepuede observar una dilatación de la aortaascendente y prolapso de la válvula mitral. En lapared de la aorta se produce una deficiencia enfibras elásticas, debilitando la pared por una necrosiscística de la media, y predisponiendo a la disecciónaórtica y la muerte. Se presenta un caso cada10.000 y no hay ningún teste de laboratorio que ladetecte. El diagnóstico genético es muy dificultoso(8). Flo Hyman, murió en Japón mientras jugabaun partido de Volley el 24 de Enero de 1986, a los31 años de edad por esta enfermedad congénitaque fue la causa de su muerte. Esta excelente atletanorteamericana jugaba en la liga japonesa de Volley.Esa noche estaba jugando en Matsue, una ciudad a500 Km de Tokio. Durante el tercer juego, fuesustituida de manera rutinaria. Ella se sentó en elbanco y segundos después cayó al piso por unaMS. Hyman tenia una talla de 1.95 m.. Los padres

-Página 27-


de ella eran más bajos en estatura, tenia dedoslargos y usaba lentes para la miopía fuera de lospartidos. La autopsia reveló que la muerte se habíaproducido por una ruptura de la aorta causada porun Síndrome de Marfán. Los exámenes médicos quele realizaron a esta atleta en el Centro Olímpico deColorado Spring (USA), no habían detectado estaenfermedad.El Síndrome idiopático de QT largo puedeacompañarse de arritmias cardiacas. Estudiosgenéticos mostraron que se transmite de formaautosómica dominante. Los individuos afectadospueden presentar sincope, paro cardiaco y MS. Elhallazgo electrocardiográfico predominante es laprolongación del intervalo QT que puedeacompañarse de alteración en la morfología delsegmento ST y de la onda T. También se puedeobservar patrón de repolarización anormal, conaberración de las ondas T y U. El grado deprolongación del QT puede variar considerablementeen individuos afectados y también puede variar enindividuos normales entre 0,38 y 0,47 segundos yfrecuentemente es también prolongado por diversasmedicaciones como los antiarrítmicos y lospsicotrópicos. Por lo tanto el diagnostico de estesíndrome hereditario puede ser dificultoso. Lastécnicas de DNA pueden proveer una eficienteherramienta de diagnostico (9).

Otras patologías cardio-vasculares congénitaso adquiridas incluyen, el prolapso de la válvulamitral, las arritmias cardíacas (Wolf-Parkinson-White), la miocarditis, la estenosis valvular aortica,etc (4).

-Página 28-


2º-Causas cardio-vasculares de MS enmayores de 35 años

Por encima de los 35 años los atletas puedensucumbir por complicaciones de la enfermedadcoronaria, frecuentemente causado por laateroesclerosis. La isquemia miocárdica y el infartode miocardio son los responsables de la mayoríade las MS en mayores de 35 años (80%) y es elhallazgo mas frecuente (4). Si bien el ejercicio dilatalas arterias coronarias normales, puede producirespasmo en los segmentos coronarios conaterosclerosis, con la consiguiente isquemiamiocárdica. El ejercicio físico también produce unaumento del shear estrés con aumento de la presiónsistólica, y cambios de las dimensiones cardíacas.Esto puede llevar a una ruptura de una placaaterosclerótica con posterior oclusión. Algunosatletas pueden tener factores de riesgo para laaterosclerosis coronaria (tabaquismo, hipertensiónarterial, hipercolesterolemia, etc) y que al haceresfuerzos físicos vigorosos sin una evaluaciónmédica previa adecuada, ponen en riesgo su saludy su propia vida.

3º-Causas no cardíacas de MSUso y abuso de drogas: Una cuidadosa

historia clínica puede revelar una conexión entre eluso de sustancias farmacológicas y la MS, el usode medicamentos como la eritromicina,antihistamínicos y fenotiacinas asociadas a lostratamientos antimicóticos del tipo del conazolfavorece el desarrollo de la torsade de pointes. Lacocaína también ha sido asociado al infarto demiocardio y la MS. Esta droga puede producir

-Página 29-


espasmo coronario, arritmias cardiacas y disfunciónventricular izquierda (10).

El commotio cordis o concusión cardiaca esun mecanismo raro de muerte súbita que ocurreen individuos libre de enfermedad cardiovascular.Si bien el mecanismo preciso de muerte no estaaclarado se piensa que es el resultado de unaarritmia (fibrilación ventricular o bradiarritmia)producido por un golpe precordial no penetrante(pelotas de béisbol o hockey) en el tórax durante lafase vulnerable de la repolarización ventricular (11).

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIARLa historia clínica es el aspecto más

importante en la evaluación cardiaca. Se debeinterrogar minuciosamente a los deportistas queexperimentaron dolor de pecho, sincope,intolerancia al ejercicio o palpitaciones, ó si tienenuna historia familiar significativa de enfermedadcardiovascular. Una cuidadosa historia familiar ypersonal es necesaria por que hay variasenfermedades que pueden producir MS de origencardiaco. Por ejemplo la Miocardiopatía HipertróficaFamiliar, las anomalías de la arteria coronaria o laenfermedad coronaria prematura. Si fuera posibleel atleta y sus padres deberían responder a losantecedentes familiares y personales de maneraconjunta antes del examen físico. Si bien losantecedentes de factores de riesgo de laenfermedad coronaria como la hipertensión arterial,la hipercolesterolemia y el tabaquismo no sonfrecuentes en este grupo, deben ser investigadospor ser factores que desarrollan aterosclerosiscoronaria. Antecedentes de soplos cardiacos debenser estudiados. Si bien los soplos benignos son

-Página 30-


frecuentemente detectados en los exámenes demuchos deportistas, se deben investigar losantecedentes de enfermedad cardiaca congénita ode cirugía cardiaca previa. Las enfermedades viralescomo un proceso gripal con gran compromisogeneral, pueden producir miocarditis. Dado a quela enfermedad de Chagas tiene una alta prevalenciaen muchos países de Latinoamérica se debe indagaral respecto. Las palpitaciones durante o despuésdel ejercicio pueden significar arritmias oanormalidades de la conducción y deben serinvestigadas. También las inhabilitaciones previasa participar en deportes por razonescardiovasculares, necesitan mayoresinvestigaciones

En la historia clínica debe constar el uso dedrogas legales como el alcohol y tabaco, e ilegalescomo la cocaína y la marihuana. También debenconstar los trastornos alimentarios como la bulimiay la anorexia.

EXAMEN FISICO CARDIO-VASCULARUn completo examen físico no es indicado

en la EP del deportista. La evaluación esgeneralmente limitada al examen físico del sistemacardiovascular aunque se debe descartar lascaracterísticas físicas indicativas del Síndrome deMarfán. El examen cardiovascular debe incluir lamedición de la presión arterial de reposo, lapalpación de los pulsos radiales y femorales y laauscultación del corazón.

La presión arterial debe mantenerse dentrode los límites indicados por el reporte del JNC VII(12) y en niños y adolescentes la presión debeajustarse por edad según tablas preestablecidas.

-Página 31-


Si la presión permanece elevada después de unperiodo de 10 a 15 minutos de reposo, el atletadebe ser interrogado acerca del uso de cafeína,nicotina o estimulantes como la efedrina, quepueden aumentar la presión arterial y si fueranecesario, deberían tener mayor evaluación. Lospulsos periféricos (radial y femoral) deben serevaluados adecuadamente y también se debedescartar coartación de aorta.

La auscultación del corazón debe serrealizada en posición de pie y acostado para detectarsoplos y arritmias. Los soplos en los adolescentesson comunes, y hay varias maniobras que puedenser realizadas para ayudar a diferenciar los soplosfuncionales, de los patológicos. Los soplos debenser evaluados en la intensidad, tono, localización yubicación en el ciclo cardiaco. Cualquier soplosistólico de intensidad 3/6 o mayor, cualquier soplodiastólico ó cualquier soplo que aumenta con lamaniobra de Valsalva, deberían ser evaluados conmayor profundidad antes de autorizar laparticipación del atleta.

Debe prestarse atención en la presencia deruidos cardiacos sobre-agregados (click, frote). Lasarritmias también requerirán mayor evaluación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEl agregado de métodos complementarios no

invasivos puede aumentar la sensibilidad diagnósticapara detectar algunas enfermedades en jóvenesatletas:

El electrocardiograma ha sido propuestocomo una herramienta práctica y económica y conun costo / beneficio adecuado. Es anormal en el95% de los pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica

-Página 32-


Familiar donde se pueden observar anomalía delsegmento ST y de la onda T, hipertrofia ventricularizquierda, eje del QRS desviado a la izquierda, ondasQ patológicas, signos de agrandamiento del laaurícula izquierda, hipertrofia ventricular derechay alargamiento del intervalo PR. El síndrome de QTlargo también puede ser diagnosticado como fueradescrito anteriormente, si bien se observaronpacientes afectados con poca o sin expresióngenotípica en el ECG. El diagnóstico de laenfermedad coronaria en atletas de mayor edad,es limitado por la baja sensibilidad diagnóstica.

Además este método también tiene una bajaespecificidad en la población atlética por la altaincidencia de modificaciones electrocardiográficarelacionada a las modificaciones cardiológicasfisiológicas por el entrenamiento físico del atleta.

El electrocardiograma de esfuerzo oergometría máxima con fines diagnóstico, enindividuos asintomáticos no es recomendable porla baja prevalencia de la enfermedad coronaria enesta población. La ergometría de rutina como partedel screening de atletas es inapropiado, por lasconsecuencias adversas que produce los frecuenteshallazgos de resultados falsos positivos(psicológicos, costos por otros estudios, seguros,etc.).

El ecocardiograma, también es útil paradetectar anormalidades cardíacas relacionadas a laMS en jóvenes atletas como la miocardiopatíahipertrófica, el prolapso de la válvula mitral, laestenosis valvular aórtica, la dilatación aórtica, ladisfunción ventricular izquierda por miocarditis omiocardiopatía dilatada.

-Página 33-


Debemos reconocer las limitacionesdiagnósticas de estos exámenes complementarios,que no pueden garantizarnos el diagnóstico de todaslas enfermedades potencialmente relacionadas conla MS en jóvenes atletas. Por ejemplo las anomalíasde la arteria coronaria, es muy dificultoso suobservación por ecocardiografía por la posición delos ostium coronarios y la salida de las arteriascoronarias. Sin embargo los nuevos equipos deEcocardiografía con mayor resolución de la imagenfacilitarían el diagnóstico. Así también la displasiaarritmogénica del ventrículo derecho, que es difícilde diagnosticar por ECG y ecocardiograma precisade la resonancia magnética, un método caro y nodisponible en todas partes para su correctodiagnostico.En una investigación realizada por Maron y col. (4),demostraron que de 134 jóvenes atletas quemurieron por causas cardio-vasculares, 115 (86%)tenían un examen físico estándar previo a laparticipación deportiva, solamente 4 de estos atletasmostraron signos de enfermedad cardiaca; uno fuecorrectamente diagnosticado con una enfermedadpotencialmente letal (Síndrome de Marfan y aortadilatada). De los 134 atletas en total, 15 quemurieron por causas cardio-vasculares tenían unexamen físico estándar y otro teste diagnosticocomo radiografía de tórax, o ecocardiograma.Solamente 7 de estos atletas fueron diagnosticadoscorrectamente con una enfermedad. Solamente 4de 134 atletas no tenían ningún tipo de screeningprevio. Este trabajo demuestra que lasanormalidades cardiovasculares fueron sospechadaspor una evaluación a través de una historia clínicay examen físico en solo 3% de los jóvenes atletas

-Página 34-


secundarios y universitarios que murieron pormuerte súbita cardiaca. Por lo tanto la evaluaciónmedica previa no es capaz de detectar todas lascausas de MS y que el agregado de métodoscomplementarios de diagnostico tampoco lo eliminadel todo.

AUTORIZACIÓN MEDICACuando un problema cardiovascular es

identificado, se debe evaluar el riesgo de progresiónde la misma, y el riesgo de MS, antes de suautorización y/o descalificación. Además del juicioclínico, la decisión del medico puede ser apoyadasegún las guías de la 26 Conferencia de Bethesda(13). Esta guía provee indicaciones específicas parala práctica deportiva en diferentes enfermedades.Cualquier restricción a la actividad física y/odeportiva o descalificación debe ser cuidadosamenteexplicada al atleta, a los padres, a los entrenadoresy autoridades escolares, si correspondiere. En elcaso de ser apto para la actividad deportiva, se debeinformar al atleta, sus padres y responsables, delas limitaciones de la evaluación previa, ya que unpequeño riesgo puede haber, a pesar que el examenrealizado sea normal. Es conveniente que los atletasy los padres conozcan las limitaciones del examenprevio y que reconozcan el riesgo potencial mínimode la participación deportiva. Si bien estasrecomendaciones no liberan al médico de suresponsabilidad. Si se sospecha de alguna condiciónfísica o psíquica anormal que sea riesgosa para lasalud del deportista o la de otros participantes,también debe ser excluido de la participación.

No hay un estándar uniformemente aceptadoen todo el mundo para una evaluación previa

-Página 35-


deportiva, ni tampoco en relación a la especialidadde los médicos que lo realizan (paramédicos,clínicos, deportologos, cardiólogos ytraumatólogos). Tampoco en Argentina existe unaley obligatoria por parte del estado, las escuelas olas instituciones deportivas para que sus deportistasrealicen una evaluación previa.

CONCLUSIONESTodo deportista debería realizar un examen

cardiovascular previo a la realización de unaactividad física. Se pueden seguir lasrecomendaciones de la Sociedad Americana delCorazón para la evaluación de atletas secundariosy universitarios. Estas recomendaciones pueden serextrapoladas a todos los deportistas. Esto es muyimportante para determinar la salud de un atleta ylimitar el riesgo de complicaciones cardiovascularesy MS por una enfermedad subyacente.

Si una enfermedad cardiaca es detectada,se debe evaluar el riesgo de progresión de la misma,y el riesgo de MS, antes de su autorización y/odescalificación. Además del juicio clínico, la decisióndel medico puede ser apoyada según las guías dela 26 Conferencia de Bethesda. Estas guías proveenindicaciones específicas para la práctica deportivaen diferentes enfermedades.

Mientras que esta metodología puede serimperfecta, se considera que es la estrategiadisponible mas practica para evaluar poblacionesgrandes de deportistas.

Técnicas no invasivas como laelectrocardiografía y la ecocardiografía puedenaumentar la potencia diagnostica de la historiaclínica y el examen físico, pero no es recomendable

-Página 36-


para todos. Estos testes no proveen un costo /efectividad adecuado y tampoco son capaces deidentificar a todos los atletas con riesgo de MS. Eluso masivo de exámenes complementarios enpoblaciones de deportistas, no es practica y puedendar como resultados muchos testes falsos positivos(normales), que exceden de manera significativa alos testes verdaderos positivos (anormales).

El screening cardiovascular no se aplica deforma uniforme en muchas instituciones comoescuelas, instituciones deportivas, etc. Por lo tanto,es recomendable que se adopte una screeningcardiovascular uniforme, para estrechar la brechaentre lo recomendado por los expertos en Medicinadel Deporte y la práctica medica actual. Tambiénse debe tener en cuenta una formación yacreditación adecuada de los examinadores.

Futuros avances en el diagnostico ytratamiento de las enfermedades cardiovasculares,serán la mejor herramienta para prevenir la muertesúbita. Los médicos deben estar alerta al rolemergente de los testes genéticos para detectarenfermedades cardiovasculares como laMiocardiopatía Hipertrófica Familiar, el síndrome deMarfan o el síndrome de QT largo. Actualmenteestos exámenes genéticos no son de aplicaciónmasiva por el alto costo de los mismos y por lalimitación de los laboratorios especializadosdisponibles. A medida que esta tecnología sea másaccesible, será muy importante en la prevención ydiagnóstico precoz de estas enfermedades queponen en riesgo la salud de los deportistas.

-Página 37-


ANEXOCUESTIONARIO DEL COLEGIO AMERICANODE MEDICINA DEL DEPORTE

Este cuestionario tiene cuatro niveles. Encualquier nivel el individuo evaluado puede serexcluido (o sea que necesite de un examen médicoprevio) o puede pasar al otro nivel. Solamenteaquellas personas que pasen por los cuatro nivelesse le permiten hacer actividad física sin un examenmédico previo. Los cuatro niveles son los siguientes:

1. Enfermedad conocida: ¿Tiene la persona algúntipo de enfermedad médica conocida que puedaponerlo en peligro durante la actividad física?

2. Signos o síntomas de enfermedad: ¿Tiene lapersona signos o síntomas de enfermedadcardio-vascular conocida, aún si todavía no fuediagnosticado?

3. Factores de riesgo cardíacos: ¿Tiene la personafactores de riesgo para enfermedad coronaria,que lo predispongan a esta enfermedad?

4. Edad e intención de ejercicios: ¿Que edad tienela persona y que tipo de ejercicios desea realizar,moderados o vigorosos?

Nivel 1: Enfermedad conocidaEl primer nivel de evaluación de enfermedadconocida incluye las siguientes patologías:

· Diabetes. Si una persona ha sido diagnosticadacomo diabético insulino dependiente (DID) pormas de 15 años de evolución, o si tiene mas de30 años de edad, deben ser considerados quetienen enfermedad conocida. Si una persona ha

-Página 38-


sido diagnosticada como diabético no insulinodependiente (DNID) y tiene mas de 35 años,también deben ser considerados que tieneenfermedad conocida. En las poblacionesoccidentales, cerca del 3 al 7% de la poblaciónson diabéticos, de los cuales el 85 al 90% sonDNID. Mucha gente tiene diabetes sin saberlo.La actividad física puede aumentar o bajar losniveles de glucemia en los diabéticos.

· Enfermedad cardio-vascular. Esto incluyeaccidentes cerebro-vasculares y ataquescardíacos como también cualquier otro problemavascular, tal como la obstrucción de las arteriasde las piernas

· Enfermedad respiratoria. El problema máscomún en este grupo es el asma bronquial. Estaenfermedad afecta entre el 5 al 10% de lapoblación. En muchos casos el asma bronquiales fácilmente controlado con medicamentos, yla persona puede hacer ejercicios sin problema.Pero si la misma, está tomando medicación yademás tiene dificultad para respirar, entoncesdebe ser considerada que tiene enfermedadconocida.

· Otras enfermedades: Esta categoría incluyeenfermedades del hígado, riñón, metabólica,mental y otras enfermedades.

· Gravidez. Si bien no es una enfermedad, lasmujeres embarazadas son consideradas, comosi tuvieran enfermedad conocida (por el riesgoque tiene la actividad física vigorosa en esteestado fisiológico), para el cuestionario deevaluación.

-Página 39-


Si la persona tiene una enfermedad conocida,significa que debe tener un examen médico previoantes de comenzar un ejercicio.

Nivel 2: Signos y síntomas de enfermedadEl segundo nivel de evaluación, investiga los signosy síntomas de enfermedad. Mucha gente sonportadores de patología cardio-vascular nodiagnosticada y pueden tener ciertos signos osíntomas que pueden sugerir una enfermedad:

· Dolor en la zona precordial o torácica. Esto puedeser un síntoma de disminución de la circulacióncoronaria (isquemia cardiaca).

· Falta de aire o disnea. Especialmente en reposoa la noche. Esto puede ser síntoma dedisminución del flujo sanguíneo a los pulmones,enfermedad pulmonar severa o problemascardíacos.

· Mareos. Estos síntomas pueden indicarinsuficiente irrigación cerebral o probable nivelde glucemia baja.

· Edemas de tobillos. Esto puede indicar unaincapacidad del corazón para bombear sangreal cuerpo.

· Palpitaciones. Esto puede indicar arritmiascardíacas.

· Dolor en las pantorrillas. El dolor en los miembrosinferiores pueden sugerir una claudicaciónintermitente, o sea una obstrucción de lasarterias de los miembros inferiores

· Soplo cardíaco. Puede indicar que las válvulasdel corazón no están funcionando correctamenteo que hay una comunicación anormal entre lasaurículas o los ventrículos

-Página 40-


· Fatiga o cansancio injustificado. Puede estarrelacionado a pobre oxigenación de la sangre oflujo sanguíneo disminuido

Si la persona tiene algún signo o síntoma deenfermedad, debe tener un examen médico previoantes de comenzar un ejercicio.

Nivel 3: Factores de riesgo coronarioEste tercer nivel de evaluación investiga los factoresde riesgo coronario. Esto sirve para dos propósitos:

1. Conocer que aquellos que tienen factores deriesgo para enfermedad coronaria, pueden teneruna enfermedad cardiaca subyacente, y por lotanto tener un gran riesgo de muerte súbitadurante el ejercicio.

2. Alertar y estimular a las personas que tienenfactores de riesgo modificables a cambiar suconducta o estilo de vida.

Los principales factores de riesgo coronario son lossiguientes:

· Edad. Hombres de 46 años de edad o mayoresy mujeres de 56 años de edad o mayores.También la edad es un factor de riesgo enmujeres menores de 45 años con menopausiaprecoz y que no estén usando terapia hormonalde reemplazo.

· Historia familiar de enfermedad coronaria. Estosignifica un factor de riesgo con aquellaspersonas que tienen padres o hermanos conenfermedad coronaria antes de los 55 años omadre o hermana antes de los 65 años de edad.

-Página 41-


· Tabaquismo. Se refiere a aquellos que estánfumando actualmente o aquellos que dejaronde fumar dentro de los dos últimos años.

· Hipertensión arterial. Esto se refiere a aquellosque tienen presión arterial sistólica igual o mayorde 140 mmHg, o presión arterial diastólica igualo mayor de 90 mmHg. Como la presión tieneuna variación importante durante el día y lanoche (y en particular por la ansiedad detomarse la presión), la presión arterial debe serregistrada al menos en dos oportunidadesdiferentes para el diagnóstico de hipertensiónarterial.

· Colesterol elevado. El colesterol total no debeexceder los 200 mg/dl.

· Colesterol de alta densidad (HDL) bajo. Estecolesterol también es llamado “colesterol bueno”.Tener altos niveles del mismo es mejor. Si elHDL es menor a 35 mg/dl, se considera un factorde riesgo. Si el HDL es mayor a 60 mg/dl, es un“punto a favor” y puede anular otro factor deriesgo.

· Diabetes. Como fue mencionado anteriormente,en algunos casos se considera como enfermedadconocida, pero puede ser considerada comofactor de riesgo si la persona evaluada tiene DIDy con edad igual o menor de 30 años de edad, otiene DID por menos de 15 años de evolución osi tiene DNID y con edad igual o menor de 35años de edad.

· Sedentarismo. Se refiere a las personas que nohacen ningún tipo de actividad física deportivao recreativa y tienen un trabajo sedentario.

-Página 42-


Acumulando dos o más factores de riesgo,significa que la persona debe ser evaluada por unmédico antes de comenzar un ejercicio. Infelizmenteestos factores de riesgo son comunes en lapoblación general, y eso significa que mucha genteserá excluida basándose en estos factores de riesgocoronario.

Nivel 4: Edad e intención de ejercicios.El cuarto nivel del cuestionario de evaluación tieneen cuenta:

· La edad de la persona evaluada. El riesgo deenfermedad coronaria incrementa con la edadtanto en hombres como mujeres. Este sistemadel ACSM considera como factor de riesgo a loshombres mayores de 41 años de edad y a lasmujeres mayores de 51 años de edad,contándose desde su último cumpleaños.

· La intención de ejercicios. O sea si desea hacerejercicios vigorosos (alto riesgo) o ejerciciosmoderados (bajo riesgo). Ejercicio vigoroso esdefinido como aquellos con intensidad > 60% del VO2MAX y es lo bastante intenso paraproducir un cambio significativo de lafrecuencia cardiaca y respiratoria. El ejerciciovigoroso no puede ser mantenido por más de15 a 20 minutos. Los ejercicios moderados sonaquellos con intensidad > a 60 % del VO2MAX,y son confortables dentro de la capacidad físicaindividual y puede ser mantenido por un períodoprolongado, por ejemplo 60 minutos.

-Página 43-


Estas precisas recomendaciones dependensi la persona tiene o no factores de riesgo coronarioy la intención de ejercicios que desean hacer. Laspersonas con factores de riesgo o mayores de 41años en los hombres y 51 años en las mujeres noprecisan de un examen médico previo si solo deseanhacer ejercicios físicos de tipo moderados. Pero sidesean hacer ejercicios físicos vigorosos deberíantener un examen médico previo.

Basados en estos cuatro niveles deevaluación, podemos tener estos tres grupos:

Individuos aparentemente sanosLos individuos aparentemente sanos puedencomenzar con programas de ejercicios moderados(intensidad del 40 al 60% del VO2MAX) tales como caminar o incrementar las actividades físicasdiarias, sin la necesidad de una ergometría previao examen médico. En hombres por encima de los41 años y las mujeres por encima de los 51 años se recomienda un examen médico previo y unaergometría máxima antes de comenzar unprograma de ejercicios vigorosos. A cualquier edadla información obtenida de una ergometría puedeser útil para establecer una efectiva y seguraprescripción de ejercicios. En hombres de más de41 años y mujeres de más de 51 años asintomáticos y/o con factores de riesgo, las ergometrias máximas podrán ser realizadas por técnicos bajosupervisión médica. Las ergometrias submáximasde hasta el 75% de la frecuencia cardiaca máxima,con fines de aptitud física, en individuosaparentemente sanos de cualquier edad, puedenser realizadas por técnicos previamente entrenados

-Página 44-


con experiencia en el monitoreo del ejercicio, y elmanejo de las emergencias, y sin necesidad de unasupervisión médica.

Individuos con alto riesgoLos individuos con alto riesgo son aquellos con doso más factores de riesgo coronario y /o consignos y síntomas de enfermedad cardio-pulmonares o metabólicas. Una ergometría máximaprevia al inicio de un programa de ejerciciosvigorosos es recomendable para individuos de altoriesgo de cualquier edad. Para aquellosasintomáticos una ergometría o un examen médicopuede no ser necesario si el ejercicio es moderado,gradual y no competitivo. La ergometría máximarealizadas por técnicos deberá ser realizada bajosupervisión médica. La ergometría submáxima quese realiza con fines no diagnóstico (de aptitud física)no es necesario que el médico esté presente si elpaciente es asintomático. Personas de cualquier edad con signos y síntomas sugestivos deenfermedad coronaria, pulmonar o metabólicadeberán tener un examen médico y una ergometríamáxima bajo supervisión médica antes de iniciarun programa de ejercicios.

Individuos enfermosUna evaluación médica completa es recomendadaantes de iniciar un programa de ejercicios para todoslos individuos con enfermedades cardio-vasculares,pulmonares o metabólicas conocida. Es importanteno solamente evaluar la seguridad del ejerciciovigoroso sino también medir la capacidad funcionaly evaluar su progreso. La ergometría diagnósticaen éste grupo de individuos es de valor para

-Página 45-


establecer el pronóstico y tomar decisiones acerca de la necesidad de otras evaluaciones ointervenciones. El médico debe estar presente.

BIBLIOGRAFÍA1.- Maron B J et al. Cardiovascular

Preparticipation Screening of CompetitiveAthletes (AHA Medical Scientific Statements)Circulation (August 15) : 850-856, 1996

2- Balady G L et al. American College of SportMedicine and American Heart Association JointPosition Statement: Recommendation forcardiovascular screening, staffing, and emer-gency policies at health / Fitness facilities. MedSci Sports Exerc. 30:1009-1018, 1998

3- Zeppilli P. Miti e pregiudizi sulla morteimprovvisa da sport. Med Sport 36:283, 1983

4- Maron B J et al. Sudden Death in YoungCompetitive Athletes: Clinical, Demographic,and Pathological Profile. Journal of theAmerican Medical Association 276 (July 17):199-204, 1996

5- Pelliccia A. La muerte súbita cardíaca en eldeportista y el screening cardiovascular: laexperiencia Italiana. Monocardio II: 3-8, 2000

6- Corrado D, Thiene G, Cocco P, Frescura C.Non Atherosclerotic coronary arterie diseaseand sudden death in the young. Br Heart J.68:601-7, 1992

-Página 46-


7- McKenna, W., Thiene G., Nava A., et al.Dignosis of arrhythmogenic right ventriculardysplasia/cardiomyopathy. Br Heart J 71:215-8, 1994

8- Thompson PD. Athletes, Athletics, and suddencardiac death. Med Sci Sports Exerc. 25(9):981-4, 1993

9- Moss, A, Schwartz P, Crampton R, et al. Thelong QT syndrome: Prospective longitudinalstudy of 328 families. Circulation 84: 1136-44,1991

10- Kloner R A, Hale S, Alder K, et al. The effectsof acute and chronic cocaine use on the heart.Circulation 85(2) : 407-19, 1992

11. Van Camp S P, Bloor C M, Mueller F O, et al.Nontraumatic sports death in high school andcollege athletes. Med Sci Sports Exerc . 27(5):641-7, 1995

12. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, valuationand Treatment of High Blood Presure (JNCVII). Hypertension. Dec;42(6):1206-52, 2003

13. Recommendations for determining elegibilityfor competition in athletes with cardiovascularabnormalities: The 26th Bethesda Conference.Med Sci Sports Exerc 26 (10 Suppl): S223-S283, 1994

-Página 47-


facultad de ciencias de la salud. universidad nacional de ... · facultad de ciencias de la salud....

Documents