Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro

Disciplina de Obstetrícia

Descolamento prematuro de

placenta

Dr Miguel Arcanjo Pedrosa

2008

ConceitoConceito

IncidênciaIncidência

RecorrênciaRecorrênciawww.dkimages.com

0,4 a 3,5 % das gestações

10 a 27 % dos casos

20 % após dois episódios

DPP

HistóricoHistórico

1668: Mauriceau1668: Mauriceau

1781: Baudelocque1781: Baudelocque

1911: Couvelaire1911: Couvelaire

http://members.aol.com/ldaucourt/Histmed.htm

http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/baudelocque_jl.htm

DPP

Fatores PredisponentesFatores Predisponentes

Causas não traumáticasCausas não traumáticas HAS crônicaHAS crônica Uso de cocaínaUso de cocaína Tabagismo e alcoolismoTabagismo e alcoolismo Idade e paridade avançadaIdade e paridade avançada Pré-eclâmpsia/ EclâmpsiaPré-eclâmpsia/ Eclâmpsia TrombofiliasTrombofilias MultiparidadeMultiparidade DPP em gestação anteriorDPP em gestação anterior Abortamento provocado anteriorAbortamento provocado anterior

DPP

Fatores PredisponentesFatores Predisponentes

Causas traumáticasCausas traumáticas Traumas propriamente ditosTraumas propriamente ditos Brevidade do cordão umbilicalBrevidade do cordão umbilical RUPREMA após descompressão uterina RUPREMA após descompressão uterina

bruscabrusca Retração uterina abrupta após expulsão do Retração uterina abrupta após expulsão do

primeiro gemelarprimeiro gemelar Hipertensão venosa materna ( veia cava)Hipertensão venosa materna ( veia cava) Mioma UterinoMioma Uterino Versão interna externaVersão interna externa PolidrâmnioPolidrâmnio

DPP

FisiopatologiaFisiopatologia

Lesão ateromatosa das aa espirais Lesão ateromatosa das aa espirais da decíduada decídua

Acúmulo de macrófagos Degeneração fibrinóide da íntima

Permeabilidade Vascular e Rotura dos vasos

SUFUSAO DE SANGUE NA DECÍDUA

DPP

FisiopatologiaFisiopatologia

Sufusao de SangueSufusao de Sangue

Hematoma retroplacentário

Compressão dos vasos

Fluxo Placentário

DPP

DPP

Placenta com área de descolamento

Hospital Estadual do Grajaú, 2007

Placenta com área de descolamento e coágulo retroplacetário Hospital Estadual do Grajaú, 2007

DPP

DPP

Acervo HGG 2007

FisiopatologiaFisiopatologia

ÚteroÚtero

Hipertonia uterina Atonia Uterina

SANGUE

Mecanismo Reflexo

Desarranjo das Miofibirlas

FADIGA

DPP

www.netterimages.com

Útero de CouvelaireÚtero de Couvelaire

http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/fichas/6252.htm

DPP

Útero de CouvelaireÚtero de Couvelaire

Superfície interna do útero

Superfície externa do útero

http://www.obgyn.net/us/present/0302/detach6.jpg

DPP

FisiopatologiaFisiopatologiaHipertonia UterinaHipertonia Uterina

Compressão forte e ininterrupta dos vasos Compressão forte e ininterrupta dos vasos sangüíneossangüíneos

Fluxo venosoFluxo venoso

Hipertensão venosa intra-Hipertensão venosa intra-uterinauterina

Ruptura de capilares e venulas da decídua

Área de descolamentoObstetrícia Básica - Neme

DPP

FisiopatologiaFisiopatologia

CoagulopatiaCoagulopatia

Tromboplastina Tromboplastina

Circulação maternaCirculação materna

CIVD

DPP

FisiopatologiaFisiopatologia

CoagulopatiaCoagulopatia

Coágulo retroplacentário e Coágulo retroplacentário e CIVD CIVD

Consumo de fatores de coagulação

Fibrinogenio dos fatores II , V e VIII

DPP

DiagnósticoDiagnóstico

AnamneseAnamnese Exame FísicoExame Físico Ultrasom *Ultrasom *

http://library.med.utah.edu/kw/human_reprod/mml/hrob_ultrasound01.html

DPP

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Dor abdominal súbitaDor abdominal súbita Contrações freqüentesContrações freqüentes Sinal de Melo e FigueiredoSinal de Melo e Figueiredo Hemorragia externa ou interna Hemorragia externa ou interna Palidez cutâneo- mucosa e hipotensãoPalidez cutâneo- mucosa e hipotensão Sudorese , taquicardia e pulso finoSudorese , taquicardia e pulso fino DCDC Sinais de CIVD: petéquias, equimoses Sinais de CIVD: petéquias, equimoses

e hematomase hematomas

CHOQUE OU PRÉ CHOQUE HIPOVOLEMICO

DPP

Exame ObstétricoExame Obstétrico Sangramento vaginalSangramento vaginal Palpação: útero lenhoso e dolorosoPalpação: útero lenhoso e doloroso Amnioscopia: HemoâmnioAmnioscopia: Hemoâmnio Altura uterina : progressivoAltura uterina : progressivo

http://pennhealth.com/health_info/pregnancy/000127.htm

DPP

Sangramento Sangramento vaginal externo (80 vaginal externo (80

% casos)% casos)

Sangramento Sangramento vaginal interno vaginal interno ( 20 % casos)( 20 % casos)

www.childrenscentralcal.org www.childrenscentralcal.org

DPP

Exame ObstétricoExame Obstétrico

Toque vaginal:Toque vaginal:

- - Ausência de placentaAusência de placenta- Apresentação insinuadaApresentação insinuada- Bolsa íntegra ou rotaBolsa íntegra ou rota

Ausculta FetalAusculta Fetal

- Ausente - Ausente

- Taquicardia- Taquicardia

- Bradicardia- Bradicardia

- Desascelerações ( DIP I ou II)- Desascelerações ( DIP I ou II)www.medpics.findlaw.com

DPP

CardiotocografiaCardiotocografia

Alterações da contratilidade Alterações da contratilidade

UterinaUterina TaquisistoliaTaquisistolia HipertoniaHipertonia

www.nursingceu.com

DPP

DPP

ClassificaçãoClassificaçãoASPECTOS CLÍNICOS

GRAU I GRAU II GRAU III

Hemorragia genital

Leve ou ausente Leve a moderada Moderada a intensa

Miométrio Aumento na sensibilidade

hipersensibilidade

tetania

Óbito fetal Não Sim ou não Sim

Teste de coagulação

Firme Lise em 1 hora Não se forma ou dissolve em 30s

Choque materno Ausente Ausente ou taquicardia

Intenso, extremidades finas, PA variável

ASPECTOS

CLÍNICOS GRAU I GRAU I I GRAU I I I

Hemorragia

genital

leve ou

ausente

leve a

moderada moderada a intensa

Miométrio

na

sensibilida

de

hipersensibilid

ade tetania

Óbito fetal não sim ou não sim

Teste de

coagulação firme lise em 1 hora

não se forma ou

dissolve em 30 s

Choque materno ausente

ausente ou

taquicardia

intenso, extremidades

finas, PA variável

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Placenta PréviaPlacenta Prévia

Ruptura do seio marginalRuptura do seio marginal

Ruptura de vasa préviaRuptura de vasa prévia

Ruptura uterinaRuptura uterina

Sangramento genitalSangramento genital

DPP

DPP x Placenta préviaDPP x Placenta prévia

Obstetrícia Básica - Neme

DPP

Avaliação LaboratorialAvaliação Laboratorial

Hemograma Hemograma Coagulograma completoCoagulograma completo Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea Dosagem de fibrinogênioDosagem de fibrinogênio Contagem de plaquetasContagem de plaquetas Tempo de sangramentoTempo de sangramento Tempo de coagulaçãoTempo de coagulação Produto de Degradação da fibrinaProduto de Degradação da fibrina Teste de WienerTeste de Wiener

DPP

Avaliacao laboratorialAvaliacao laboratorial

Teste de Wiener

•Coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco•Coloca-se em estufa a 37 C ou aquecimento manual•Deixa-se em repouso por 10 minutos

Coágulo firme e estávelFormação débil ou se dissolve

Fibrinogenio > 100mg dLRisco de coagulopatia

pequeno

Iniciar o tratamento antesdo coagulograma

DPP

TratamentoTratamento

Medidas GeraisAcesso venosoColeta de sangueCateterismo vesical de demoraMonitorizacao cardíacaControle PA, FC, FR e pulsoTratamento do choquePapa de

hemácias

Ringer Lactato

Sangue Fresco

Cristalóides

DPP

TratamentoTratamentoAmniotomia PrecoceAmniotomia Precoce

Aréa de descolamentoEvidencia

hemoamnio

VANTAGENS

Acelera evolucao do parto

Incidência de coagulopatia

Pressao uterina

Melhora hipertonia

Acelera evolucao do parto

DPP

Hemorragia

TratamentoTratamento

www.medpics.findlaw.com

Conduta Obstétrica

Feto morto quadro materno estável

Feto morto quadro materno instável

Fora do período expulsivo

Amniotomia + Ocitócito+ Meperidina

Amniotomia + Cesariana

Amniotomia PrecoceParto vaginal

Feto vivo e viável

Aguardar 4 a 6 h

FRACASSO

CESARIANA

CESARIANA

DPP

TratamentoTratamento

Indicações de cesárea no feto mortoIndicações de cesárea no feto morto

Hemorragia intensaHemorragia intensa

Parto não ocorrido até 4 a 6 horasParto não ocorrido até 4 a 6 horas

Prenúncio de coagulopatiaPrenúncio de coagulopatia

DPP

TratamentoTratamento

Atonia UterinaAtonia Uterina

Conduta

Massagem externa no fundo uterino

Sangramento vaginalincoercível

Manobra de Hamilton

20 -30 UI de ocitocina+

500ml SG EV

Ergometrina IM e ou

Metilergometrina IM

Misoprostol 2 cpvia Retal

Ligadura aa Hipogástricasou

aa Uterinas

HisterectomiaSubtotal

Insucesso

DPP

B-Lynch

Manobra de HamiltonManobra de HamiltonDPP

ComplicaçõesComplicações

Insuficiência renal aguda Insuficiência renal aguda

Atonia uterina e coagulopatiaAtonia uterina e coagulopatia

Infecção puerperal e choqueInfecção puerperal e choque

Síndrome de SheehanSíndrome de Sheehan

CIVDCIVD

DPP

DPP crônicaDPP crônica

Monitoração da área descolada Monitoração da área descolada bem-estar fetal diáriobem-estar fetal diário USG diárioUSG diário Coagulograma semanalCoagulograma semanal CorticóideCorticóide TocóliseTocólise