1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACTORII DE RISC EVOLUTIV ÎN TULBURAREA

DEPRESIVĂ LA FEMEI

REZUMAT

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:

Prof. Univ. Dr. Tudor UDRIŞTOIU

STUDENT - DOCTORAND:

Ileana IORDACHE (MARINESCU)

CRAIOVA

2012

2

CUPRINS:

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………... 3

Particularităţi terapeutice ale depresiei la femei …………………………………………… 3

METODOLOGIE ……………………………………………………………………………... 4

Ipoteză de lucru ………………………………………………………………………………... 4

Obiective ………………………………………………………………………………………... 4

COORDONATE METODOLOGICE ………………………………………………………... 4

Lotul N = 347– Retrospectiv …………………………………………………………………... 4

Lotul N1 = 206 – Prospectiv …………………………………………………………………… 4

Surse de date ………………………………………………………………………………........ 5

Indicatori pentru lotul N=347 …………………………………………………………………. 5

Indicatori pentru lotul N1=206 ………………………………………………………………... 5

Instrumente de lucru …………………………………………………………………………... 5

Aparat statistic ………………………………………………………………………………..... 5

REZULTATE ………………………………………………………………………………...... 5

Statistica descriptivă a lotului N=347 ………………………………………………………… 6

Statistica descriptivă a lotului N1=206 ……………………………………………………….. 6

DISCUŢII ………………………………………………………………………………............. 7

Analiză statistică interfactorială a lotului N …………………………………………………. 7

Analiză statistică interfactorială a lotului N1 ………………………………………………... 8

Corelaţii statistice în lotul N1=206 ……………………………………………………………. 9

Elementele de comparaţie statistică între lotul N şi N ………………………………………. 9

CONCLUZII ………………………………………………………………………………........ 11

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ………………………………………………………………. 12

Cuvinte cheie: răspuns terapeutic diferenţiat, remisiune incompletă, comorbidităţi

somatice şi psihiatrice, deficit cognitiv, evoluţie defavorabilă.

3

INTRODUCERE

Interesul legat de studiul depresiei la femei este justificat în primul rând de datele

epidemiologice, care pun în evidenţă o frecvenţă de 2-3 ori mai mare a tulburării depresive la femei şi

o rată a evoluţiei defavorabile semnificativ mai mare faţă de bărbaţi. [1] Mai mult, există suficiente

date care evidenţiază diferenţele între bărbaţi şi femei la nivel genetic, neurobiologic, neurobiochimic,

cognitiv şi psiho-social, argumentând o dată în plus opţiunea de studiu diferenţiat al depresiei şi

anticipând un răspuns psihofarmacologic influenţat de particularităţile creierului feminin. [2] Există

un specific evident, corelat cu vulnerabilitatea marcată psihoendocrină, obiectivată pe de o parte prin

hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliene, corelată cu tendinţa de răspuns

exagerat la factorii de psihostres prin hipercortizolemie, iar pe de altă parte prin implicarea

hiperprolactinemiei, mai frecvent ca o consecinţă a terapiei cu unele medicamente antidepresive sau

antipsihotice. Nivelul înalt al cortizolemiei este legat de vulnerabilitatea neurobiologică a structurilor

implicate în cogniţie şi depresie (hipocamp, cortex cingulat, cortex frontal, amigdala cerebrală), dar este şi

un factor important în apariţia comorbidităţilor somatice ce modifică semnificativ prognosticul bolii şi

diminuă calitatea vieţii pacientului (obezitate, sindrom cardiometabolic şi risc cardiovascular, diabet

zaharat) ce pot fi amplificate de hiperprolactinemie. [3] Factorii psiho-sociali acţionează într-o manieră

diferenţiată, determinând un răspuns la stres generator de hipercortizolemie, factor ce amplifică condiţia

vulnerabilizantă primară a depresiei feminine. De altfel, existenţa evenimentelor psihotraumatice în

adolescenţă poate constitui un important indicator de predicţie a apariţiei depresiei la femeia adultă. [46]

Femeile prezintă forme clinice particulare, reprezentate de sindromul disforic premenstrual,

depresia pe parcursul sarcinii, depresia minoră instalată imediat post-partum (post-partum blues),

depresia psihotică post-partum şi depresia corelată cu climacteriul. Tulburarea depresivă la femei este

şi un factor de risc pentru deficitul cognitiv odată cu înaintarea în vârstă, depresia constituind un

indicator de predicţie în curs de validare pentru apariţia sindromului Mild Cognitive Impairment

(MCI). evoluţia depresiei la femei este în general defavorabilă, recurenţa primului episod la 2 ani de

la remisie fiind de 35%, iar pentru următorii 12 ani de 60%. Rata înaltă a recurenţei se asociază cu

evoluţia de proastă calitate, comorbidităţi somatice şi creşterea semnificativă a componentei suicidare,

cea mai gravă complicaţie a tulburării depresive (15-20% din depresivi comit suicid).

Particularităţi terapeutice ale depresiei la femei

riscul apariţiei obezităţii, diabetului zaharat şi sindromului metabolic atât pentru

antidepresive, cât mai ales pentru substanţele antipsihotice; [5]

riscul apariţiei bolilor cardiovasculare, mai ales în perioada perimenopauzală sau în corelaţie

cu hiperprolactinemia;

prezenţa hiperprolactinemiei ridică serioase probleme privind riscul pentru neoplasm mamar

sau genital;

riscul unor tulburări cognitive mai ample dacât la sexul masculin;

4

rata mare a recurenţelor, datorită vulnerabilităţii la factorii de psihostres, a complianţei reduse

şi a remisiunilor incomplete;

necesitatea, mai ales în condiţiile depresiei post partum, a unei monitorizări stricte

multidisciplinare.

Evidenţierea unor argumente epidemiologice şi etiopatogenice ce implică componente

neuropsihoendocrine particulare, precum şi un raport între neuroprotecţie şi neurogeneză diferite de

sexul masculin, tulburarea depresivă la femei conturează un posibil model neurobiologic, susţinut de

vulnerabilitate marcată pentru structurile hipocampale şi prefrontale [6] şi de diminuarea

neuroprotecţiei produsă de medicaţia antidepresivă în studiile pe model animal.

METODOLOGIE

Ipoteză de lucru

Tulburarea depresivă la femei, prin prevalenţa dublă faţă de bărbaţi [7] şi trendul evolutiv

defavorabil, constituie o veritabilă problemă de sănătate publică. Pornind de la aceste premise, studierea

unor particularităţi de răspuns terapeutic la medicaţia antidepresivă şi corelarea acestora cu evoluţia bolii

ne-ar permite obiectivarea unor factori de risc evolutiv pentru depresie la femei, în vederea ameliorării

strategiilor terapeutice în domeniu.

Obiective

1. Evidenţierea unor particularităţi clinice ale tulburării depresive la femeile internate în Clinica de

Psihiatrie I Craiova şi evaluarea calităţii răspunsului terapeutic la medicaţia antidepresivă.

2. Identificarea unor factori de risc pentru evoluţie defavorabilă pe termen scurt în condiţiile terapiei

intraspitaliceşti şi pe termen mediu şi lung la pacientele dispensarizate ulterior în mod activ la

nivel ambulator.

COORDONATE METODOLOGICE

Studiu clinic retrospectiv-prospectiv al pacientelor internate cu tulburări depresive majore

în Clinica de Psihiatrie I Craiova în intervalul 1 ianuarie 2005 – 31 decembrie 2009 şi dispensarizate

în mod activ după externare la nivelul Centrului de Sănătate Mintală Craiova până la 30 iunie 2012.

Lotul N = 347– Retrospectiv

Pe baza criteriilor de includere şi excludere s-a constituit lotul N = 347 paciente cu

diagnosticul de tulburare depresivă majoră sau tulburare depresivă recurentă, internate în Clinica de

Psihiatrie I din cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova într-un interval de 5 ani (1 ianuarie 2005

– 31 decembrie 2009).

Lotul N1 = 206 – Prospectiv

Pacientele din lotul N1 au fost selectate din cadrul pacientelor aflate iniţial în lotul N şi care,

după externare, au fost în evidenţa şi monitorizarea Centrului de Sănătate Mintală Craiova până la

data de 31 decembrie 2011. S-a efectuat o evaluare clinico-catamnestică retrospectiv-prospectivă,

în intervalul 1 ianuarie 2012 – 30 iunie 2012, cel mai mic interval liber fiind de 2 ani (1 ianuarie 2010

5

– 31 decembrie 2011). La catamneză au răspuns activ un număr de 180 paciente, iar la 26 paciente s-a

confirmat decesul pe baza documentaţiei medicale din Centrul de Sănătate Mintală Craiova şi a

Institutului de Medicină Legală Craiova.

Surse de date: foi de observaţie ale pacientelor internate în Clinica I Psihiatrie Craiova pentru

lotul N; rezultatele examinărilor psihologice şi paraclinice pentru lotul N; documentaţia medicală

existentă la nivelul Centrului de Sănătate Mintală (fişe şi carnete de dispensarizare) pentru lotul N1;

documentaţia medico-legală existentă la nivelul Institutului de Medicină Legală Craiova pentru

pacientele decedate din lotul N1.

Indicatori pentru lotul N=347: socio-demografici (vârstă, nivel educaţional, profesie, stare

civilă, statut socio-economic), clinici (tip de personalitate premorbidă, prezenţa / absenţa

psihotraumelor în copilărie (3-12 ani), antecedente heredo-colaterale şi psihiatrice specifice

femininea, antecedente personale patologice, diagnostic clinic, caracterul debutului, condiţiile

precipitante ale debutului, simptomatologia de debut, intervalul debut real – debut aparent, numărul

de internări pentru tulburare depresivă), indicatori privind tratamentul, răspunsul terapeutic şi evoluţia

tulburării depresive (clasa de antidepresive utilizate, medicaţia asociată, complianţa terapeuticăc,

calitatea răspunsului terapeutic după prima internare, efecte adverse ale tratamentului, tulburări

somatice apărute în evoluţia tulburării depresiv, scoruri ΗΑΜ-D17 obţinute la internare şi externare şi

GAFS şi MMSE la externare, calitatea evoluţiei).

Indicatori pentru lotul N1=206: clasa de antidepresive utilizată preponderent (peste 75% din

perioada de tratament), număr de antidepresive utilizate şi asocierea cu antipsihotice, complianţa la

tratamentul de întreţinere, numărul de reinternări după prima evaluare, comorbidităţi psihiatrice şi

somatice apărute după prima evaluare, deficit cognitiv – scor MMSE, violenţa în familie, evoluţia

globală, evaluarea ratei de supravieţuire.

Instrumente de lucru: scala de evaluare pentru depresie Hamilton Depression Rating Scale

(HAM-D17), Global Assessment of Functioning Scale (GAFS), Mini-Mental Scale Evaluation

(MMSE).

Aparat statistic: prelucrarea datelor s-a ralizat prin programul Microsoft Excel (Microsoft Corp.,

Redmond, WA, USA), împreună cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris, Franţa) şi

programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Informaţiile obţinute au

fost stocate în fişiere Microsoft Excel, fiind apoi prelucrate statistic, în vederea analizării relaţiilor

dintre datele clinice şi paraclinice ale paciențţilor.

REZULTATE

În intervalul studiat au fost internaţi un număr total de 7799 pacienţi din care bărbaţii au avut

o pondere de 52% (4076 pacienţi) iar femeile de 48% (3723 pacienţi). Tulburarea depresivă are o

pondere de 32% (2463 pacienţi) reprezentând o treime din totalul internărilor (7799 pacienţi) în

clinica de psihiatrie în acelaşi interval de timp. Se evidenţiază o pondere semnificativ mai mare în

6

favoarea femeilor 1477 cazuri (60%), faţă de 986 cazuri (40%) bărbaţi care susţine premizele de

abordare clinică şi terapeutică diferenţiată.

Statistica descriptivă a lotului N=347.

Se evidenţiază cea mai înaltă frecvenţă a prezenţei depresiei în intervalul 40-49 ani (53,0%) şi

50-59 ani (31,7%), la paciente cu nivel educaţional mediu (66,9%), fără ocupaţie (28%), muncitoare

(27,7%) şi funcţionare (24,2%), căsătorite (66,5%), având un nivel economic scăzut (55,0%) sau

mediu (42,7%). Indicatorii clinici au evidenţiat predominenţa tipului de personalitate premorbidă

depresiv (63,4%), prezenţa psihotraumelor în copilărie (92,2%), antecedente heredocolaterale pozitive

pentru depresie (75,8%) şi antecedente psihiatrice specific feminine: tulburare depresivă de climacteriu

(40,3%), tulburare depresivă premenstruală (26,5%) şi tulburări depresive pe parcursul sarcinii (13,0%).

Antecedentele personale patologice cele mai frecvente au fost: tulburările endocrine (27,1%), boli

cardiovasculare (16,7%), diabet zaharat şi obezitate (12,1%). Încadrarea nosologică a lotului N=347 a fost:

tulburare depresivă episod major (59,5%), tulburarea depresivă recurentă (40,6%).

Debutul depresiei de tip insidios a fost semnificativ majoritar (91,4%) cu simptomatologie de

tip depresiv-anxios (64,0%) precipitat de psihotraume în decursul ultimului an (45,5%). Distanţa între

debutul real şi cel aparent a depăşit 3 ani (41,8%), majoritatea pacientelor evaluate având între 2 şi 5

internări (80,1%). Principala grupă farmacologică de antidepresive utilizate a fost reprezentată de

Inhibitorii Selectivi de Recaptare ai Serotoninei şi Noradrenalinei (SNRI) (47,8%), urmate de Inhibitorii

Selectivi de Recaptare ai Serotoninei (SSRI) (27,4%). Principalele medicamente asociate terapiei cu

antidepresive au fost reprezentate de benzodiazepine (37,8%) şi timostabilizatoare (14,7%),

antipsihoticele fiind folosite numai la 13,3%. Complianţa terapeutică bună a fost prezentă la 45,0%,

rezultatele obiectivând rata mare a remisiunii incomplete, 83,6%, în timp ce efectele adverse

medicametoase au fost prezente la 43,0%. Prezenţa tulburărilor somatice ulterioare diagnosticului

depresie a fost semnalată la 24,2% din pacientele lotului.

Scorurile ΗΑΜ-D17 la internare au arătat prezenţa majoritară a episodului depresiv mediu

(60,2%), în timp ce la externare, scorurile ΗΑΜ-D17 echivalente remisiunii completă (ΗΑΜ-17<7) au fost

prezente la 16,4%, iar scorurile majoritare fiind între 8-13, la 69,7%, corelate cu scorurile GAFS ce au

obiectivat disfuncţionalitate socială importantă (63,1%) şi modificări cognmitive minime (MMSE) la

69,2%, susţinând evoluţia defavorabilă (68,3%).

Statistica descriptivă a lotului N1=206

La nivelul lotului N1, principala clasă de substanţe antidepresive utilizată a fost reprezentată

de SSRI (40,8%) şi SNRI (35,4%). Asocierea antidepresive – antipsihotice a fost prezentă la 42,7%.

Complianţa bună la tratamentul ambulator a fost prezentă la 36,9%, asociind o rată înaltă a

discontinuităţii tratamentului (65,1%). Pacientele lotului N1 (66,5%) au prezentat între 4-6 reinternări

între momentul primei evaluări şi cel al catamnezei, principalele comorbidităţi psihiatrice fiind

reprezentate de tulburări psihotice (36,9%) şi sindrom MCI (14,1%), iar principalele comorbidităţi

somatice au fost obezitatea şi bolile cardiovasculare asociate (19,9%) şi histerectomie (17,0%).

7

Evaluarea stării cognitive a lotului N1 a fost realizată prin utilizarea scorurilor MMSE, a

consemnat modificări minime la 58,7% şi accentuate la 8,3%. Violenţa în familie (fizică, verbală,

emoţională etc,) a fost prezentă la 31,6%. Evaluarea evoluţiei globale a lotului N1, făcută pe baza

aprecierii clinice a medicului curant din Centrul de Sănătate Mintală Craiova şi consemnată în

documentele sursă arată agravarea la 63,1%. Rata de supravieţuire (87,4%) scoate în evidenţă riscul

important al decesului în cadrul patologiei depresive la femei, fie datorată unor cauze patologice (AVC,

infarct miocardic şi cancer) (10,2%), fie prin suicid finalizat (2,4%). (Fig. 1)

Fig. 1 Evaluarea ratei de supravieţuire şi cauza decesului. Valori relative N1=206.

DISCUŢII

Analiză statistică interfactorială a lotului N

Se remarcă o asociere foarte puternică (p Chi patrat=0,003<0,01 – nivel de încredere>99%) între

evoluţia favorabilă şi diagnosticul de tulburare depresivă recurentă (TDR) în dauna episodului depresiv

major (TDM). Recurenţa depresiei este asociată cu remisiunea incompletă, calitatea scăzută tratamentului

şi a complianţei, în timp ce episodul major beneficiază de calitate superioară a terapiei medicamentoase, cu

rată mică a remisiunilor incomplete. Pacientele cu vârste sub 40 de ani prezintă o evoluţie bună, iar cele

cu varste între 40-49 de ani evoluţie defavorabilă, diferenţă procentuală înalt semnificativă. (p=5.28x10-

11, p<0,001) Prezenţa psihotraumelor în copilărie influenţează evoluţia tulburării depresive în sens

defavorabil, diferenţa fiind înalt semnificativă statistic (p=1.64x10-08

, p<0,001).

Analiza statistică a relaţiei existente între antecedentele heredocolaterale pozitive pentru o

tulburare psihiatrică la rudele de gradul I sau II şi calitatea evoluţiei scoate în evidenţă faptul că marea

majoritate a pacientelor cu evoluţie defavorabilă au avut rude apropiate cu tulburări depresive, în timp

ce peste o treime din pacientele cu evoluţie bună nu au avut antecedente heredocolaterale

semnificative (p=1,07x10-26

, p Chi patrat~0). În relaţia evoluţie - antecedente psihiatrice specific

feminine, am identificat legatura înalt semnificativă statistic (p<0,001) dintre evoluţia bună şi lipsa acestui

tip de antecedente (40,4%), respectiv evoluţia defavorabilă şi sindromul disforic premenstrual (31,7%).

În viaţă 87.4%

Sinucidere 2.4%

Cauze naturale 10.2%

Decese 12.6%

8

Pacientele cu evoluţie defavorabilă a tulburării depresive au prezentat în raport de 3:1

histerectomii şi cancer, în proporţie de aproape 8:1, comparativ cu pacientele cu evoluţie favorabilă.

Diferenţele remarcate sunt înalt semnificative statistic, valoarea p rezultată prin testul Chi patrat fiind

mult sub limita 0,001. (p=1,91x10-05

). Remisiunea completă se întâlneşte aproape în totalitate la

pacientele cu evoluţie favorabilă, în timp ce pacientele cu remisiune incompletă prezintă în proporţie

de aproape 4:1 o evoluţie defavorabilă. (p=1,401x10-22

, p Chi patrat ~0) Remisiunea incompletă este

asociată cu multiple episoade recurente, apariţia comorbidităţilor somatice şi psihiatrice, deteriorarea

cognitivă fiind asociată cu scăderea neuroprotecţiei şi a complianţei şi aderenţei la tratament. [8]

În cadrul lotului N, rata înaltă a remisiunilor incomplete ridică problema calităţii terapiei

medicamentoase, remarcându-se frecvenţa înaltă a utilizării antidepresivelor proserotoninergice

(75,2%) şi a asocierii cu benzodiazepine (37,8%). Pe perioada internării, antipsihoticele au fost

utilizate la numai 13,3% din paciente, în corelaţie directă cu severitatea simptomelor depresive sau a

tulburărilor de tip discomportamental. Se remarcă evoluţia preponderent defavorabilă a pacientelor

care primesc terapie cu SNRI, diferenţa faţă de cele cu acelaşi tip de terapie, dar cu evoluţie bună

(58% vs. 24%) fiind înalt semnificativă statistic. Considerăm această obiectivare statistică extrem de

importantă din punct de vedere practic, întrucât aproape jumătate din lot a beneficiat de acest tip de

medicaţie. (p=6,39x10-9

)

Analiză statistică interfactorială a lotului N1

Elementele de analiză interfactorială la nivelul lotului N1 au avut drept ţintă evidenţierea unor

factori de risc pentru evoluţia defavorabilă, cu semnificanţă statistică în condiţiile terapiei ambulatorii

în Centrul de Sănătate Mintală Craiova, în intervalul liber între prima evaluare şi momentul

catamnezei. Pe parcursul monitorizării ambulatorii, la nivelul Centrului de Sănătate Mintală Craiova,

decizia terapeutică a aparţinut exclusiv medicului curant. Evaluarea răspunsului terapeutic şi calitatea

remisiunii, precum şi prezenţa unor eventuale aspecte comorbide somatice sau psihiatrice au fost

bazate pe observaţiile consemnate în documentele medicale aparţinând medicului curant.

Remarcăm faptul că pacientele care s-au prezentat pentru continuarea tratamentului în Centrul

de Sănătate Mintală, sunt în majoritate paciente care la prima evaluare în clinica de psihiatrie au avut

o evoluţie defavorabilă. Astfel, 70% dintre pacientele cu evoluţie iniţială defavorabilă au revenit în

Centrul de Sănătate Mintală, spre deosebire de doar 34,6% dintre pacientele care au avut iniţial o

evoluţie bună. Rata de non-răspuns la catamneză a celor 141 de paciente (40,6%) poate fi explicată

prin evoluţia bună la prima evaluare. Am evidenţiat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte tipul

de evoluţie în funcţie de numărul de reinternări avute după internarea analizată în cadrul lotului N. (p

Chi pătrat = 0,031883). Numărul de reinternări confirmă calitatea scăzută a remisiunilor cu simptome

reziduale prezente [9], favorizând instalarea rezistenţei terapeutice şi amplificarea deficitului cognitiv.

[10] Relaţia între nivelul complianţei şi calitatea evoluţiei a fost înalt semnificativă (p Chi pătrat =

0,001037) pe parcursul tratamentului ambulator în cadrul Centrului de Sănătate Mintală Craiova,

derulat după prima evaluare.

9

În cazul pacienţilor care au asociat medicaţie antipsihotică am remarcat o evoluţie de calitate

mult inferioară faţă de pacienţii care au avut numai antidepresive (AD), indiferent de combinaţia de

antidepresive folosite; diferenţa este înalt semnificativă. (p Chi pătrat = 5,02x10-6

) Există o diferenţă

înalt semnificativă privind evoluţia globală în funcţie de prezenţa sau absenţa comorbidităţilor

psihiatrice. Dacă apar comorbidităţile psihiatrice, prognosticul cel mai prost este în cazul manifestarilor

comportamentale de tip suicidar şi al disfuncţiilor cognitive de tip MCI sau deteriorării Alzheimer.

Prognosticul nu se îmbunătăţeşte semnificativ în cazul tulburărilor psihotice, inclusiv a celor bipolare.

[11] (p Chi pătrat = 1,5x10-16

)

Am constatat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte evoluţia globală prin prisma

comorbidităţilor somatice apărute, prognosticul negativ fiind asociat cu AIT/stroke (100% negativ)

sau sindrom metabolic (77,8%). (p Chi pătrat = 0,045831) Pacientele cu modificări accentuate de

cogniţie au o evoluţie mult inferioară celor fără modificări sau cu modificări minime, diferenţele fiind

înalt semnificative. (p Chi pătrat = 0,0005) Prezenţa violenţei în familie sau existenţa unui suicid în

cadrul rudelor apropiate se asociază în mod semnificativ cu o evoluţie defavorabilă a tulburării

depresive la femei. (p Chi pătrat = 0,007891)

Corelaţii statistice în lotul N1=206

Corelaţia dintre scorurile MMSE şi GAFS ( r=0,490, p<0,001, GAFS=1,46xMMSE+2,99)

indică faptul că valorile GAFS tind să fie mai mari în cazul valorilor MMSE mai mari, subliniind faptul

că funcţionarea socială bună se asociază cu conservarea funcţiei cognitive. Analiza corelaţiei dintre

valorile scorurilor GAFS şi HAM-D17 (r=0,141, p<0,01, HAM-D17=0,028xGAFS+14,26) ne indică

faptul că scorurile HAM-D17 tind să fie mai mari în cazul scorurilor GAFS reduse, fenomen ce poate

fi legat de calitatea terapiei administrate în condiţiile severităţii episodului depresiv. Corelaţia

scorurilor MMSE şi HAM-D 17 (r=0,082, p>0,05) nu indică o corelaţie directă semnificativă între

scorurile obţinute prin aplicarea celor două instrumente de lucru.

Evidenţierea corelaţiilor între efectul terapeutic al diferitelor antidepresive şi calitatea cogniţiei s-a

realizat prin compararea mediilor scorurilor MMSE la pacientele din lotul N1=206 cu clasele de

antidepresive utilizate. (F ANOVA=4,081, p ANOVA=0,00037, p<0,01). Efecte procognitive au prezentat

mirtazapina şi antidepresivele novel, cele menţionate în metodologia de lucru la categoria Altele

(agomelatină, tianeptina), în timp ce SSRI, SNRI şi trazodona au avut efecte discognitive.

Corelaţiile statistice între media scorurilor GAFS şi comorbidităţile psihiatrice la nivelul

lotului N1 au scos în evidenţă o înaltă semnificaţie statistică (F ANOVA = 8,2636, p<0,001).

Scorurile mari GAFS au fost corelate puternic cu absenţa comorbidităţilor psihiatrice, în timp media

scorurilor GAFS între 23 şi 29 au putut fi corelate cu prezenţa comportamentului suicidar şi a

tulburărilor psihotice şi bipolare.

Elementele de comparaţie statistică între lotul N şi N1

Am constatat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte terapia urmată de pacientele cu

tulburare depresivă [12] între momentul primei evaluări şi cel al catamnezei, constatare ce poate fi

10

responsabilă de rata înaltă a comorbidităţilor somatice şi a evoluţiei globale defavorabile. Diferenţele

existente între cele două loturi subliniază marea variabilitate a medicamentelor antidepresive, prin

complianţă scăzută şi eficacitate limitată, elemente clinice ce diminuează calitatea remisiunilor şi cresc

numărul recăderilor şi reinternărilor. Atât remisiunile incomplete, cât şi reinternările frecvente constituie

factori de risc pentru comorbidităţile somatice, psihiatrice şi deteriorarea cognitivă. (Fig. 2)

Fig. 2 Ponderea comparativă a antidepresivelor în cele două loturi.

Se remarcă asocierea înalt semnificativă, dintre terapia cu antipsihotice şi obezitate, cu sau

fără diabet zaharat (DZ) sau boli cardiovasculare (CV), confirmând riscurile de utilizare ale acestor

medicamente în tratamentul depresiei. [13] La pacientele fără tratament antipsihotic comorbidităţile

somatice sunt mai puţin frecvente. Accidentul ischemic tranzitor (AIT) şi stroke-ul au avut o incidenţă

de 6,8% la pacientele ce au urmat tratament antipsihotic, eveniment advers sever al acestor asocieri

terapeutice, recunoscut de studii recente. (p chi pătrat = 0,003787) (Fig. 3)

Vulnerabilitatea femeii cu depresie este semnificativ mai mare pentru comorbidităţi somatice,

ce evoluează defavorabil în condiţiile persistenţei simptomelor depresive, impunând modificări ale

strategiilor terapeutice şi augmentarea tratamentului antidepresiv prin medicamente antipsihotice.

Fig. 3 Riscul asocierii medicaţiei antipsihotice şi comorbidităţile în cele două loturi.

0%

25%

50%

SSRI SNRI Trazodonă Mirtazapină

27.4%

47.8%

7.8%

17.0%

40.8%

35.4%

8.3% 7.3%

N=347 N1=206

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

14.8% 14.8%

5.7% 5.7% 6.8%

52.3%

32.2%

18.6%

9.3% 8.5% 5.1%

26.3%

Cu antipsihotice Fara antipsihotice

11

CONCLUZII

1. În perioada 2005-2009, pacienţii internaţi cu tulburare depresivă (TD) au reprezentat 32,0% din

totalul internărilor, respectiv 24,2% din bărbaţi şi 39,7% din femei.

2. Antecedentele psihiatrice specifice depresiei la femei au fost TD de climacteriu (40,3%), TD

premenstruală (26,5%) şi TD pe parcursul sarcinii (13,0%), iar dintre antecedentele patologice

somatice au fost mai frecvente tulburările endocrine (27,1%), bolile cardiovasculare (16,7%) şi

diabetul zaharat (12,1%).

3. Principalii factorii asociaţi cu internarea pentru TD la femei au fost: psihotraume în copilărie

(92,2%), debutul insidios (91,4%), antecedente heredocolaterale pozitive pentru tulburarea

depresivă (75,8%), nivel educaţional mediu (69,9%), simptomatologia depresiv-anxioasă (64,0%),

personalitate premorbidă depresivă (63,4%), căsătorite (62,5%), nivel socio-economic scăzut

(55,0%) şi vârsta cuprinsă între 40-49 ani (53,0%).

4. Principalele clase de medicamente utilizate în terapia intraspitalicească au fost Inhibitorii

Selectivi de Recaptare ai Serotoninei şi Noradrenalinei (SNRI) – 47,8% şi Inhibitorii Selectivi de

Recaptare ai Serotoninei (SSRI) – 27,4%, în asociere cu benzodiazepinele – 37,8% şi

antipsihoticele – 13,3%.

5. Principalele tratamente ambulatorii au fost SSRI – 40,8% şi SNRI – 35,4%, asociate cu

antipsihotice – 42,7%.

6. Se constată o diferenţă semnificativă (p<0,001) între structura terapiei în clinică şi ambulator.

7. Complianţa la tratament a fost scăzută, 55,0% în clinică şi 38,9% în ambulator, în special datorită

efectelor adverse ale terapiei.

8. Factorii asociaţi semnificativ cu evoluţia defavorabilă pe termen scurt (Lot N=347) au fost:

antecedentele heredocolaterale pozitive pentru tulburări psihiatrice (p~0), prezenţa

comorbidităţilor somatice (p~0), distanţa mai mică de 3 ani între debutul real şi cel aparent (p~0),

remisiunea incompletă (p~0), grupa de vârstă 40-49 ani (p<0,001), prezenţa psihotraumelor în

copilărie (p<0,001), antecedentele psihiatrice specific feminine (p<0,001), debutul insidios

(p<0,001), psihotraumele majore în ultimele 12 luni (p<0,001), peste 5 internări în momentul

primei evaluări (p<0,001), terapia cu antidepresive de tip SNRI (p<0,001), asocieri de SSRI şi

SNRI (p<0,001) şi corelarea GAFS şi HAM-D17 la externare (coeficient gamma = 0,663847,

maximul fiind 1).

9. Factorii asociaţi semnificativ cu evoluţia defavorabilă pe termen mediu şi lung (Lot N1=206),

subliniată şi de rata de deces (12,6% din care 2,4% suicid) au fost: calitatea scăzută a complianţei

(p<0,001), discontinuarea tratamentului (p<0,001), asocierea medicaţiei antipsihotice (p<0,001),

apariţia comorbidităţilor psihiatrice (p<0,001), modificările minime ale cogniţiei (p<0,001),

prezenţa violenţei în familie (p<0,01) şi a comorbidităţilor somatice (p<0,05).

12

10. Relaţia între scorurile GAFS (funcţionare) şi MMSE (afectare cognitivă) reprezintă un indicator

semnificativ de predicţie pentru evoluţie defavorabilă (p<0,001).

11. Asocierea scorurilor scăzute GAFS cu comorbidităţi psihiatrice se constituie în indicator

semnificativ de predicţie pentru deteriorare cognitivă şi suicid (p<0,001).

12. Având în vedere şi faptul că 70% din paciente au avut o evoluţie defavorabilă în perioada

studiată, considerăm că există argumente neurobiologice şi clinico-epidemiologice pentru o

abordare diferenţiată a depresiei la femei, care să conducă la strategii terapeutice specifice, cu

consecinţe benefice asupra evoluţiei şi prognosticului acestei tulburări.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

[1] Kanner AM. Depression in Neurological Disorders, The Lundbeck Institute; 2005.

[2] Panzica GC, Aste N, Viglietti-Panzica C, Ottinger MA. Structural sex differences in the brain: Influence of

gonadal steroids and behavioral correlates, J. Endocrinol. Invest. 18: 232-252, 1995

[3] Trenque T, Herlem E, Auriche P, Drame M. Serotonin reuptake inhibitors and hyperprolactinaemia: a

case/noncase study in the French pharmacovigilance database. Drug Saf. 2011; 34(12): 1161–1166.

[4] Vythilingam M, Heim C, Newport J, Miller AH, Anderson E, Bronen R, Brummer M, Staib L, Vermetten E,

Charney DS, Nemeroff CB, Bremner JD. Childhood Trauma Associated With Smaller Hippocampal Volume in

Women With Major Depression, Am J Psychiatry 2002; 159:2072–2080.

[5] Schwartz TL, Meszaros ZS, Khan R, Nihalani N. How to control weight gain when prescribing

antidepressants, Current Psychiatry, 2007, Vol. 6, No. 5.

[6] Sheline YI, Gado MH, Kraemer HC. Untreated Depression and Hippocampal Volume Loss, Am J Psychiatry

2003;160:1516-1518

[7] Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ. World Federation of Societies of Biological

Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2:

Maintenance Treatment of Major Depressive Disorder and Treatment of Chronic Depressive Disorders and

Subthreshold Depressions, World J Biol Psychiatry, 2002, 3, 69 – 86.

[8] DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical

Treatment Meta-analysis of the Effects of Anxiety and Depression on Patient Adherence Arch Intern Med.

2000;

[9] Paykel ES. Residual symptoms and relapse in depression, Medicographia, 2009; 31:157-163.

[10] Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, Akiskal HS, Endicott J, Leon AC, Maser JD, Mueller T, Solomon DA,

Keller MB: Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of

illness? Am J Psych 2000; 157:1501–1504.

[11] Möller HJ, Seemüller FH, Riedel M. Time course of response and remission during antidepressant

treatment, Medicographia, Vol 31, No. 2, 2009.

[12] Marinescu P. Ileana, Udriştoiu T. Clinical and Pharmacologial Correlations in Therapy of Depression in

Women, Romanian Journal of Psychopharmacology, nr. 2, 2012, 61-71.

[13] Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-

analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry 2009; 166:980–91.