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ipertens Riesgo Vasc. 2012;29(2):44---49

www.elsevier.es/hipertension

EVISIÓN

actores psicosociales implicados en el controle la hipertensión arterial

. Espinosa ∗, M.P. García-Vera y J. Sanz

epartamento de Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica, Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid,adrid, Espana

ecibido el 28 de noviembre de 2011; aceptado el 9 de diciembre de 2011isponible en Internet el 9 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVEHipertensión arterial;Presión arterial;Factorespsicosociales;Ira;Ansiedad;Depresión;Personalidad;Estrés

Resumen La presión arterial alta o hipertensión arterial constituye uno de los principales fac-tores de riesgo cardiovascular, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser modificada mediantela intervención terapéutica la convierten en un problema de gran interés sanitario y socioeconó-mico. Se entiende la hipertensión arterial como un problema de salud de origen multifactorial,en el que existen tres grandes categorías de factores implicados: los factores biológicos clási-cos, los factores comportamentales de riesgo asociado (hábitos de alimentación, consumo detabaco y alcohol, y la práctica de ejercicio físico) y los factores psicológicos, incluyendo enestos últimos tanto los efectos de estrés sobre el sistema cardiovascular, como las variablesindividuales de tipo disposicional (hostilidad e ira como rasgo) y emociones negativas como laira, la ansiedad o la depresión.© 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHypertension;Blood pressure;Psychosocial factors;

Psychosocial factors involved in hypertension control

Abstract High blood pressure or hypertension is a major risk factor for cardiovascular disease,whose high prevalence and the ability to be modified by therapeutic intervention, make it amajor public health challenge. Hypertension is a multifactorial health problem, involving three

Anger, Anxiety;

Depression;Personality;Stress

large categories of factors: classical biological factors, behavioral risk factors (diet, smoking,alcohol intake, and exercise) and psychological factors. Psychological factors include both theeffects of stress on the cardiovascular system and personality factors (hostility and anger) andnegative emotions such as anger, anxiety and depression.

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© 2011 SEHLELHA. Publishe

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: r.espinosa@psi.ucm.es (R. Espinosa).

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889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevieoi:10.1016/j.hipert.2011.12.002

Elsevier España, S.L. All rights reserved.

ntroducción

ctualmente, a pesar de todo lo que conocemos acercael problema de la hipertensión arterial esencial (HTA-E),us causas y mecanismos explicativos aún no están bien

r España, S.L. Todos los derechos reservados.

Factores psicosociales implicados en el control de la hipertensión arterial 45

Predisposiciones heredadas o adquiridas (incluye personalidad, fisiología)

Estrés

Característicasde la respuesta

Característicasdel estresor

• Magnitud• Duración• Frecuencia

• Fumar• Dieta• Inactividad• Alcohol

• ↓ SNS• ↑ SNP• ↓ Estrés

• ↑ SNS• ↓ SNP• Desequilibrio entre los vaso- constrictores y vasodilatado- res locales

• Remodelamiento vascular• ↓ Función endotelial• Alteración en la regulación renal del equilibrio de fluidos

• Gravedad• Duración• Frecuencia

Víasconductuales

Entrenamiento en control deestrés (técnicas de relajación+ afrontamiento del estresor)

Elevacionesiniciales de la

presión arterial

Mantenimiento delas elevaciones

de PA / HTA

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Figura 1 Modelo explicativo de la influencia del estrés en el oride Schwartz et al.56.

establecidos. Si bien es cierto que es una condición en laque influyen diversos factores biomédicos, varios metaa-nálisis y revisiones narrativas apoyan la hipótesis de quelos factores psicológicos, incluyendo el estrés psicológicoy algunos rasgos de personalidad como el rasgo de ira, elrasgo de ansiedad y el rasgo de depresión, están asociadosa la hipertensión (HTA)1---5.

Factores psicosociales implicados en eldesarrollo y mantenimiento de la hipertensiónarterial esencial

El estrés constituye una respuesta de adaptación del orga-nismo para hacer frente a demandas del medio para lascuales la persona tiene o cree tener recursos limitados. Sinembargo, cuando estas repuestas ante las situaciones estre-santes son muy intensas, frecuentes o duraderas, el estréspuede traer complicaciones en la salud, ya sea desencade-nando la aparición de un trastorno, complejizando su cuadroclínico o perpetuando su sintomatología6.

Para algunos investigadores, la vía final común del estrésy sus respuestas asociadas es el sistema nervioso simpático7

(SNS). La experiencia de estrés supone una sobreactivacióndel SNS y del eje hipotalámico---pituitarioadrenal, provocán-dose la liberación de catecolaminas y de glucocorticoides(cortisol) y, por tanto, provocando un aumento de la pre-sión arterial (PA), de la tasa cardiaca (TC), de la resistenciaperiférica, así como de los niveles de glucosa en sangree insulina. Así, el estrés y las respuestas cardiovascularesasociadas al estrés pueden interactuar para predecir el des-arrollo de la HTA8---10.

Los datos parecen indicar que esta activación fisioló-gica, si se produce de una manera puntual, no generaningún problema. Parece que es posible que se produzcan

pequenas modificaciones funcionales que dan lugar a la apa-rición y al mantenimiento de la PA elevada, cuando la gentees expuesta a estrés crónico o varios estresores (fig. 1).De hecho, no solo experimentar estrés es suficiente para

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mantenimiento de la hipertensión arterial esencial. Modificado

fectar a los niveles de la PA, sino que la respuesta asociadal estrés también es importante. Así, pues, el compor-amiento de las personas y su grado de activación anteiferentes situaciones provocan incrementos en la PA quen función de variables individuales y de predisposición,odrían prolongarse en el tiempo desencadenando una HTA-11,12. De ahí que haya aumentado en los últimos anos elnterés por el estrés y por las respuestas asociadas a él comoa ira, la ansiedad y la depresión (fig. 1).

Concretamente, en la revisión de 15 estudios prospecti-os realizada por Rutledge y Hogan3 se pone de manifiestoue la variable más estudiada en este tipo de investigacionesue la ira, seguida de la ansiedad y de la depresión.

A pesar de que la emoción de ira es una de las varia-les más estudiadas y de que hay resultados que continúaniendo inconsistentes sobre su papel en la HTA-E, la mayoríae los estudios encuentran que la ira en alguno de sus com-onentes o constructos (por ejemplo, ira rasgo, control dera, expresión de ira, ira hostil, etc.) desempena un papelmportante en la elevación de los niveles de PA13.

En cuanto a la ansiedad, estudios transversales y longitu-inales han hallado que los pacientes con HTA presentabanayores puntuaciones en ansiedad que personas con nivelese PA normales14,15. Aunque, no todos los estudios encuen-ran una relación entre altos niveles de ansiedad y altosiveles de PA16,17. En este sentido, de siete estudios pros-ectivos revisados18 y que examinaban la influencia de lansiedad en personas normotensas y relativamente saluda-les, cinco encontraron que los individuos ansiosos tuvieronignificativamente más probabilidad de desarrollar HTA oncrementaron significativamente sus niveles de PA.

Aunque también existe gran tradición en la investigaciónobre la relación entre depresión y la HTA, el cuerpo de estu-ios prospectivos también presenta datos inconsistentes18.lgunas líneas de investigación19 proponen que existiría una

elación positiva entre el afecto negativo y la HTA ya quelgunos de los factores implicados en la patogénesis de losrastornos cardiovasculares como el aislamiento social, losasgos de personalidad, la ansiedad, y la depresión, entre

46

Tabla 1 Principales problemas metodológicos de los estu-dios sobre factores psicológicos implicados en el desarrolloy mantenimiento de la hipertensión arterial esencial

• Seguimientos insuficientes de los pacientes• Tamanos muestrales inadecuados• Problemas con el uso de medidas psicológicas validadas

y estandarizadas• El problema de clasificación de los participantes en

hipertensos y normotensos a partir de las medidasclínicas (inclusión en los estudios de los fenómenos dehipertensión clínica aislada e hipertensión enmascarada)

• Muchos estudios incluyen a participantes con HTA-E

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y otros trastornos cardiovasculares

HTA-E: hipertensión arterial esencial.

tros, podrían estar actuando por sus efectos en el estadoe ánimo20,21. Aunque en la actualidad esta relación no estálara, los datos sugieren que probablemente el estado afec-ivo de una persona medie junto con los factores psicoso-iales (apoyo social, sedentarismo, consumo de sustancias)n los niveles de PA22,23. Muchos estudios sí sugieren que laepresión correlaciona con la HTA24---26 por lo que a la luz destos resultados, esta cuestión debería continuar abierta.

Sin embargo, aunque la ansiedad y la depresión puedenormar parte de la respuesta no adaptativa a los sucesosstresantes, y también formar parte de la cadena que causaa HTA-E3, la contribución aislada de cada uno de estos com-onentes ha sido cuestionada27.

En resumen, en la actualidad, los resultados son confusos inconsistentes con respecto a la relación de estas emocio-es negativas con el desarrollo de HTA1,28. En general, estaalta de consenso entre las investigaciones que relacionanas emociones negativas con la HTA se debe principalmente

los problemas metodológicos que presentan muchos de losstudios25,29 (tabla 1).

Por otro lado, debido a que la PA es una variable queuctúa fácilmente, su medida debe hacerse con especialuidado para que la clasificación de los participantes enipertensos y normotensos sea correcta. La mayoría de losstudios han utilizado como procedimiento de medida dea PA las mediciones efectuadas en el contexto clínico. Sinmbargo, datos cada vez más numerosos30-34 coinciden enue, dada la variabilidad inherente a la PA y las peculiaresircunstancias físicas y psicológicas de la consulta clínica,ste tipo de medida se ha demostrado que no es represen-ativa de los niveles de PA habituales de un individuo y queo descarta los fenómenos de HTA clínica aislada (HTA-CA) ye HTA enmascarada. La inclusión de estos dos fenómenos enos estudios que buscan diferencias en emociones negativasntre los grupos de hipertensos y normotensos es un factormportante que puede sesgar los resultados y explicar, enarte, la inconsistencia de los datos.

En definitiva la duración de la exposición tanto al estrésomo el mantenimiento en el tiempo de las respuestas indi-iduales asociadas a él (transacción entre el estresor y laespuesta) son importantes. En este sentido, la exposición

rónica al estrés, y por tanto, una respuesta cardiovas-ular mantenida en el tiempo también puede ser frutoe procesos cognitivos (no solo emocionales) de una per-ona. Como por ejemplo, la perseveración cognitiva, que se

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R. Espinosa et al

anifiesta en forma de preocupaciones y ««rumiaciones» ys una respuesta común al estrés. Sin embargo, los mode-os biopsicosociales de salud lo han ignorado, ya que se hanocalizado fundamentalmente en la activación fisiológicaue aparece durante una situación estresante. Brosschot,erin y Thayer35 argumentan que la perseveración cogni-iva modera la relación entre el estrés y sus consecuenciasobre la salud porque prolonga la activación fisiológica y laespuesta emocional asociadas al estrés. Por tanto, la res-uesta cardiovascular no solo ocurre en presencia de unstresor, sino que también aparece cuando más tarde, pen-amos o «rumiamos» acerca de ese suceso. Estudios como lose Glynn et al.36,37 ponen de manifiesto que el recuerdo dena situación emocional estresante, como una situación queroduce ira o enfado, pueden recrear las respuestas fisioló-icas y emocionales. Estas respuestas de aparición tardíaueden desempenar un papel importante en el desarrolloe la HTA y de los trastornos cardiovasculares.

Por último, otros factores psicológicos relacionados conl desarrollo y mantenimiento de la HTA-E son los rasgos deersonalidad. Probablemente, la relación entre la persona-idad y la salud ha sido una de las áreas más estudiadas dea medicina psicosomática. Concretamente, y casi ochentanos más tarde de los primeros acercamientos, el papelue desempena la personalidad en el desarrollo de la HTA-Está todavía sin aclarar. Algunos estudios metaanalíticos1,3

onen de manifiesto que los rasgos de personalidad comol de ansiedad, el de ira, el de defensividad y el rasgo deepresión están asociados al desarrollo de la HTA-E.

Por ejemplo, el rasgo de ansiedad es uno de los rasgosás asociados con la HTA-E, pero la evidencia científica

obre esta relación es ambigua. Varios estudios han encon-rado que los hipertensos presentan niveles más altos enl rasgo de ansiedad que los normotensos14,15; sin embargotros estudios no obtienen los mismos resultados16,17.

Algo similar ocurre con el rasgo de ira y con el patróne conducta tipo A (conjunto de respuestas conductua-es, fisiológicas, cognitivas y emocionales caracterizado porxtrema competitividad, motivación de logro, hostilidad,mpaciencia, inquietud, hiperactividad, explosividad en elabla, necesidad de control, tensión en los músculos facia-es). Mientras que algunos datos indican que los hipertensos,n comparación con personas sin HTA-E muestran mayoresiveles de ira rasgo5 y de patrón de conducta tipo A16,38,tros no encuentran diferencias significativas ni en el rasgoe ira39, ni en el patrón de conducta tipo A entre hipertensos

normotensos17,40.En relación con el rasgo de depresión, los datos que rela-

ionan esta característica emocional de la personalidad cona HTA-E son ambiguos, ya que mientras que algunos estudiosransversales indican que los hipertensos muestran mayoresiveles del rasgo de depresión que los normotensos14 otrosstudios no apoyan esta hipótesis41.

Al igual que ocurre con los estudios sobre las emocionesegativas y la HTA-E, uno de los factores implicados en lanconsistencia de resultados sobre la personalidad y la HTA-

es la medición de la PA y la inclusión en los análisis de losenómenos de HTA-CA y de HTA enmascarada que pueden

scurecer las relaciones entre los rasgos de personalidad yos niveles de PA (tabla 1).

En este sentido, estudios como el de Sanz et al.42,ue suple muchos de los problemas metodológicos

nsión arterial 47

Tabla 2 Factores que contribuyen al bajo de control de lahipertensión arterial

1. Factores específicos relacionados con los pacientes, porejemplo, factores sociodemográficos y socioeconómicos,creencias asociadas a la salud, factores clínicos o losefectos secundarios causados por los fármacosantihipertensivos

1.1. Factores psicológicos relacionados con el bajo controlde la PA: rasgo de impulsividad, mayores niveles deexpresión externa de la ira, mayor tendencia aexperimentar tristeza, culpabilidad y desesperanza y mássituaciones estresantes

2. Factores específicos relacionados con el personalsanitario, por ejemplo, las actitudes relacionadas con eladecuado control de la HTA, la relación con el paciente ola falta de seguimiento de las recomendaciones de lasguías clínicas

3. Factores relacionados con los servicios sanitarios, por

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Factores psicosociales implicados en el control de la hiperte

anteriormente comentados y en el que se comparaba ungrupo de hipertensos con un grupo de hipertensos de batablanca y un grupo de normotensos en diferentes variablesde personalidad, encontró que los pacientes con HTA pre-sentaban niveles más altos en ansiedad rasgo, patrón deconducta tipo A y competitividad que el grupo de normo-tensos, mientras que los pacientes con HTA de bata blancaocupaban un puesto intermedio en estas variables entre losotros dos grupos (hipertensos y normotensos). Estos resulta-dos, por tanto, confirman la necesidad de detectar y excluirotros posibles diagnósticos de HTA (de bata blanca o enmas-carada) a la hora de realizar estudios sobre la influencia delestrés, de las respuestas emocionales o de las variables depersonalidad en la HTA-E.

Por último, a los problemas metodológicos que se aca-ban de comentar (tabla 1), hay que anadir que en muchosestudios previos no se presta especial atención a los parti-cipantes que presentan otros trastornos cardiovasculares yque pueden aparecer en el grupo de HTA-E, en el grupo denormotensos o en ambos. Este hecho es importante ya quela literatura científica ha puesto de manifiesto las relacionesexistentes entre factores como la ira, ansiedad, depresióny el patrón de conducta tipo A con otros problemas cardio-vasculares, especialmente con los trastornos coronarios43.

Por tanto, este es otro aspecto que podría estar sesgandolos resultados sobre las diferencias en factores de perso-nalidad y emociones negativas entre los hipertensos y losnormotensos.

Nuevamente, un estudio reciente que solventa gran partede estos problemas encontró que las personas con HTA pre-sentaban niveles más altos en rasgo de ansiedad, rasgode depresión y estrés que los normotensos44, siendo elrasgo de depresión la variable más importante a la horade discriminar entre hipertensos y normotensos. Aunqueestos resultados coinciden con la hipótesis de la existenciade una «personalidad hipertensa», otros estudios sugie-ren que posiblemente sean las características psicológicas«situacionales» más que las «disposicionales» las que esténasociadas a la HTA-E45.

Finalmente, además de los mecanismos psicofisiológicosque evidencian una relación directa del estrés con la HTA,hay otra razón por la cual se relaciona indirectamente conla HTA-E y es el efecto interactivo del estrés con hábitos yconductas de riesgo, como el consumo de tabaco y alcohol,la obesidad, el sedentarismo y otros (fig. 1).

Por ejemplo, el estrés parece actuar con el tabaco, multi-plicando sus efectos nocivos sobre la salud (sinérgicamente).Las situaciones estresantes suelen ser un desencadenantecomún de su consumo y causa, en muchos casos, de recaídatras el abandono del hábito de fumar. Por ejemplo, Mac Dou-gall et al.46 mostraron que bajo situaciones de alto estrés, elvolumen de nicotina inhalado por los sujetos es mayor queen condiciones de bajo estrés, lo cual lleva a suponer queen estas personas coinciden frecuentemente ambos factoresde riesgo47.

El consumo de alcohol que directa o indirectamenteestá implicado en las enfermedades cardiovasculares puedeverse favorecido por el estrés, ya que muchas personas,

ante situaciones de sobredemandas del medio, acuden alalcohol para hacerle frente.

Por otro lado, a pesar de que se han difundido losbeneficios potenciales del ejercicio físico, el estilo de vida

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ejemplo, la facilidad para acceder a los serviciossanitarios, la relación con el personal sanitario etc.

ctual restringe su práctica y, además, las personas que sencuentran estresadas suelen sentirse cansadas y/o resis-entes para iniciar o mantener su práctica. Todo lo anteriorncrementa el riesgo de la obesidad, que se reconoceomo uno de los principales factores de riesgo asociados aa HTA.

actores relacionados con el pobre controle la presión arterial

pesar de que en la última década se ha observado unaejora en el control de la HTA en Espana, hoy en día solo

n tercio de los hipertensos tratados farmacológicamentelcanzan los objetivos de PA recomendados, es decir, menose 140/90 mmHg48-50, cifras similares a las que se dan entros países de Europa49. De forma relacionada, el porcen-aje de pacientes con HTA controlada que solo utilizan losambios en el estilo de vida para controlar su HTA, inclu-endo la pérdida de peso, la reducción del consumo de sal,l consumo moderado de alcohol y la práctica regular dejercicio físico, está estimado en menos del 35%49.

Muchos factores contribuyen a este porcentaje tan bajoe control de la HTA51,52 (tabla 2). Todos estos factores (fac-ores relacionados con los pacientes, factores relacionadoson el personal sanitario y factores relacionados con los ser-icios médicos), interactúan unos con otros, principalmenteos factores relacionados con el paciente (incluyendo losactores psicológicos), para afectar la adherencia al trata-iento antihipertensivo.Concretamente, y en relación con los factores psicoló-

icos que pueden estar relacionados o contribuir al bajoorcentaje de control de la HTA en Espana, recientemente,n estudio53 mostró que los pacientes que tenían proble-as para controlar sus niveles de PA con el tratamiento

armacológico presentaban más dificultad en controlar suseseos e impulsividad, es decir, puntuaban más en elasgo de impulsividad. Particularmente, esta variable y susanifestaciones (bajo autocontrol o la dimensión de la

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esponsabilidad) ha sido relacionada con la adherencia alratamiento médico de diferentes enfermedades y los hábi-os de vida saludables54,55.

Además, estos pacientes mostraban mayor tendencia queos pacientes con un buen control de los niveles de PA, axpresar su ira de forma más agresiva y hostil, a sentir másristeza, culpabilidad y desesperanza y a experimentar másituaciones estresantes. Por tanto, intervenciones psicológi-as dirigidas a la modificación de estos factores psicológicosmplicados de forma directa o indirecta podrían contribuir aejorar el control de la HTA.Estos resultados son consistentes con la hipótesis de que

os factores psicológicos pueden afectar al control de losiveles de PA y al tratamiento farmacológico por dos vías,or un lado, los factores psicológicos pueden afectar a ladherencia al tratamiento antihipertensivo y por otro lado,ueden estar relacionados con la etiología de la HTA-E.al y como hemos comentado en el apartado anterior, elstrés y los rasgos de personalidad, de forma aislada o inte-actuando, pueden ser factores causales en el desarrollo yantenimiento de la HTA-E en algunos pacientes. Por tanto,

s posible, que en estos pacientes cuya etiología está máselacionada con los niveles de estrés y su respuesta, el tra-amiento farmacológico no sea tan eficaz para el control deus niveles de PA.

onclusiones

n conclusión, aunque existen numerosos estudios que ofre-en, por un lado, un apoyo sólido al papel directo del estrésn el desarrollo de la HTA-E, bien sea porque se manifiesta

nivel fisiológico (tensión muscular, PA alta) o en forma demociones negativas (ansiedad, ira y depresión), o bien seaorque tienen una influencia indirecta a través de compor-amientos asociados a las elevaciones de la PA (el sobrepeso,os hábitos alimentarios y de abuso de alcohol y tabaco), esecesaria más investigación en esta área y mejorar la meto-ología de futuras investigaciones para concretar el papelue desempenan las respuestas asociadas al estrés, funda-entalmente las emociones negativas en el desarrollo de laTA-E.

La revisión realizada por Sparrenberger et al.4 detectóue los resultados sobre la asociación entre el estrés y laTA-E son inconsistentes porque los estudios utilizan dife-entes definiciones de estrés y de las respuestas adaptativas

este. Aún así, se podría concluir que el estrés no tienena asociación consistente con la incidencia de la HTA-E,ero que el estrés crónico y, concretamente, las respuestaso adaptativas a él, son probablemente las causantes de lalevación de los niveles de la PA mantenida.

En este sentido, se justificarían las intervenciones dirigi-as al control del estrés en las personas con HTA-E, tantoara un control óptimo de los niveles de PA como paraenerar cambios en las variables psicológicas que más seelacionan con la HTA-E (estrés, ira, ansiedad y depresión).

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

1

R. Espinosa et al

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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