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Correspondencia: Dr. J.L. Zambrana García.Línea de Procesos Generales del Adulto.Hospital Alto Guadalquivir.Avda. Blas Infante, s/n. 23740 Andújar. Jaén.Correo electrónico: jzambrana@ephag.es

Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicaciónel 5-6-2001

FUNDAMENTO: Conocer los factores que pue-den influir en las estancias inadecuadas enun servicio de medicina interna.PACIENTES Y MÉTODO: Analizamos 1.046 es-tancias, evaluando su adecuación o no uti-lizando el protocolo de evaluación de laadecuación.RESULTADOS: Un total de 176 estancias seconsideraron inadecuadas (16,8%). Unanálisis de regresión logística reveló que losdías de estancia, el día de la semana y eldiagnóstico al ingreso son los tres principa-les determinantes de inadecuación de es-tancias.CONCLUSIONES: Detectamos la presencia devariables que influyen, al menos parcial-mente, en el porcentaje de estancias inade-cuadas.

Palabras clave: Adecuación. Estancia. Medicinainterna. Servicios médicos.

Predictive factors for inappropriatehospital stays in an internal medicinedepartment

BACKGROUND: We aimed to know which fac-tors are associated with inappropriate staysin an internal medicine department.SUBJECTS AND METHOD: We included 1,046hospitalisations and evaluated the justifica-tion of the admission using the Appropria-teness Evaluation Protocol.RESULTS: 176 (16.8%) stays were conside-red inappropriate. In a multiple regressionmodel, variables defining an inappropriatestay were the number of days in hospital,diagnosis on admission and the weekly day.CONCLUSION: There are determining factorsfor inappropriate stays in an internal medi-cine department.

Key words: Stays. Inappropriate. Internalmedicine. Medical wards.

Med Clin (Barc) 2001; 117: 90-92

El uso inapropiado de la hospitalizaciónes muy heterogéneo, y las estancias ina-decuadas en España se sitúan entre el30 y el 60% de todas las estancias hospi-talarias1. Los estudios realizados hastaahora adolecen, sin embargo, de ser bá-sicamente descriptivos y son pocos losque han valorado los elementos que pue-den determinar la inadecuación de estasestancias en los servicios médicos hospi-talarios2-6. Por ello, el objetivo fundamen-tal de nuestro estudio fue valorar qué fac-tores pueden influir en la no adecuaciónde estancias en un servicio de medicinainterna.

Pacientes y método

Población de estudio

Seleccionamos de forma aleatoria y prospectiva unamuestra de 1.046 estancias de las 13.384 generadasdurante el año 1998 en el Servicio de Medicina Inter-na del Hospital de Poniente (El Ejido, Almería). Éstees un hospital del sistema sanitario público de Anda-lucía con 150 camas, que atiende a una poblaciónaproximada de 150.000 habitantes. El tamaño de lamuestra se calculó suponiendo un número de estan-cias de 14.000 para el año 1998, un porcentaje del35% de inadecuadas, un error de muestra del 3% yun intervalo de confianza (IC) del 95%. Con estos pa-rámetros se necesitaba evaluar al menos 908 estan-cias hospitalarias. El estudio fue aprobado por la co-misión de investigación del hospital.

Instrumento de evaluación

Para evaluar la adecuación de las estancias utilizamosel protocolo de la evaluación de la adecuación (appro-priateness evaluation protocol [AEP])7, que consisteen 27 criterios específicos referidos a cuidados médi-cos, a cuidados de enfermería y a la situación clínicade los pacientes. El cumplimiento de tales criteriosjustifica los días de estancia; por contra, si no verificaninguno, la situación se considera inadecuada. Enéste último caso, el AEP contiene un listado que per-mite identificar las causas de inadecuación.

Proceso de evaluación

La revisión de las historias clínicas se realizó por dosfacultativos entrenados en aplicar el AEP (J.L. Zam-brana y G. Cruz). Para determinar la adecuación o node la estancia se revisaba la historia clínica un díaelegido de forma aleatoria. Con el fin de conocer lafiabilidad de los resultados obtenidos realizamos ini-cialmente un estudio piloto con 50 historias clínicaspara conocer el índice de concordancia κ entre losdos revisores, y fue de 0,85 (IC del 95%: 0,77-0,93).Además, de cada historia analizada se recogieron lasvariables edad (menor o igual a 65 años, mayor de 65años), sexo (varón-mujer), procedencia del paciente(urgencias, traslado desde otro servicio o ingreso pro-

gramado), día de la semana (lunes-martes-miércoles,jueves-viernes, sábado-domingo), estación del año(verano, no verano), número de días de estancia des-de el ingreso al día del análisis (menor de 7 días, igualo mayor a 7 días) y causa del ingreso, entendiendocomo tal la enfermedad principal que motivó éste.

Análisis estadístico

Para la explotación de los datos se utilizó el paquetede programas estadístico SPSS-9.0. Los resultados seexpresan como media (desviación estándar [DE]),asumiendo un error del 5%. Las variables cuantitati-vas fueron estudiadas mediante la prueba de la t deStudent para muestras independientes. Para la com-paración de proporciones utilizamos la prueba de laχ2. Para estimar los factores determinantes de la ina-decuación de estancias se realizó un análisis de re-gresión logística paso a paso.

Resultados

De las 1.046 estancias analizadas, 870(83,2%) se consideraron adecuadas y176 inadecuadas (16,8%). Las caracte-rísticas de los pacientes incluidos en elestudio figuran en la tabla 1. En la tabla 2se señalan las causas por las que las es-tancias se consideraron adecuadas o ina-decuadas. Las causas de adecuaciónmás frecuentes fueron la necesidad decuidados de enfermería (el 99% de lospacientes) y la situación clínica del pa-ciente (26%). En cuanto a las razonespor las que 176 estancias se considera-ron no adecuadas, el derivado del proble-ma de la «semana de 40 horas» que ex-plicaba el 38,6% de los casos y la actitudexcesivamente conservadora del médicoen el 37,5% de los casos fueron las razo-nes fundamentales de la inadecuación.El número de días transcurrido desde elingreso era significativamente inferior enel grupo de pacientes con estancias ade-cuadas frente a las inadecuadas (5,7 [7]frente a 12,2 [13] días, respectivamente,p < 0,001]. En la tabla 1 se refleja el por-centaje de estancias inadecuadas en las10 enfermedades más prevalentes aten-didas en nuestro servicio. De éstas, lasde menor porcentaje de estancias inade-cuadas correspondían a la pancreatitisaguda y al infarto agudo de miocardio.Sin embargo, el síndrome constitucionaly la angina inestable eran los diagnósti-cos que presentaban el mayor porcentajede inadecuación.

ORIGINAL BREVE

Factores predictivos de estancias no adecuadasen un servicio de medicina interna

José Luis Zambrana Garcíaa, Marcial Delgado Fernándezb, Gracia Cruz Caparrósb, M. Dolores Martín Escalantec, Felipe Díez Garcíab y Manuel Ruiz Bailénd

aÁrea de Medicina. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar. Jaén. bÁrea de Medicina. Hospital dePoniente. El Ejido. Almería. cÁrea de Medicina. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. dÁrea de Cuidados Intensivos. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería.

Los jueves-viernes eran los 2 días de lasemana con menor número de estanciasinadecuadas, frente al resto de días de lasemana (el 8,8 frente al 21,8%; χ2 = 14,4;p < 0,001). Además, durante el veranoera cuando existía mayor porcentaje deestancias no adecuadas frente al restodel año (el 25 frente al 13,7%; χ2 = 6,9;p < 0,008).Un análisis de regresión logística revelóque las variables que definen la inade-cuación fueron los días de estancia, eldiagnóstico clínico y el día de la semana.La ecuación permite pronosticar el resul-tado (inadecuación) con una sensibilibaddel 98,7% y una especificiad del 20,27%,siendo la tasa correcta de clasificación del90,28%.

Discusión

Nuestro estudio demuestra que el núme-ro de días de estancia, el día de la sema-na y el diagnóstico clínico al ingreso sonlos factores que con mayor fuerza deter-minan la inadecuación de las estanciasen un servicio de medicina interna.Coincidiendo con estudios previos, obser-vamos que conforme es mayor el númerode días transcurridos desde el ingreso,más probable es que la estancia hospita-laria sea inadecuada2,3,5,6. Cabe recordarque una estancia hospitalaria prolongadano es sinónimo de una mayor calidadasistencial; además, está relacionada conla posibilidad de iatrogenia (especialmen-te infecciones nosocomiales) e implicauna separación del paciente de su familiay su entorno habitual7.Por otra parte, el diagnóstico clínico al in-greso puede resultar determinante de quela estancia de un paciente sea adecuadao no en nuestro servicio. Si bien otros es-tudios han detectado que la enfermedadal ingreso influye en la inadecuación de laestancia5,9, no son uniformes los diagnós-ticos que se han relacionado con dichainadecuación. Así, las alteraciones neuro-lógicas5, hematológicas y genitourinarias9

se han relacionado en diferentes estudioscon un mayor índice de no adecuación.Las razones de estas discrepancias pro-bablemente están determinadas por lascaracterísticas propias de cada servicio yla dificultad de estandarizar los diagnósti-cos al ingreso entre distintos hospitales.El jueves y el viernes son los días de lasemana con menor número de estanciasno adecuadas en nuestro servicio. Estoprobablemente viene determinado por elefecto de la «semana de 40 horas», loque determina que durante el fin de se-mana no se produzcan apenas altas hos-pitalarias y que existan enfermos quepermanezcan ingresados pendientes derealizar pruebas complementarias o derecibir resultados de éstas. Este fenóme-no, no detectado hasta ahora, precisaría

de cambios significativos en la organiza-ción y planificación del hospital para con-seguir reducir estas estancias inadecua-das.La estación del año también parece in-fluir en el porcentaje de estancias inade-cuadas, de modo que es durante el vera-no cuando existe mayor número de éstasfrente al resto del año. Estos hallazgosson similares a un estudio previo3 y pro-bablemente se deba a diversos factores.

Por un lado, la presencia de un menornúmero de pacientes con problemas res-piratorios durante los meses de verano(con un porcentaje bajo de estancias ina-decuadas) frente al resto de estacionesexplica en parte este fenómeno. A ellodebemos sumar la reducción de la planti-lla, la presencia de personal sanitariosustituto menos entrenado y la mayor de-mora de los servicios centrales al tratarsedel período vacacional.

J.L. ZAMBRANA GARCÍA.– FACTORES PREDICTIVOS DE ESTANCIAS NO ADECUADAS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

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TABLA 1

Características de los pacientes incluidos en el estudio distribuidos en función de la adecuación o no de las estancias analizadas

Número Node estancias Adecuadas (%) adecuadas p OR (IC del 95%)

(%) (%)

Total de estancias 1.046 870 (83,2) 176 (16,8)Sexo NS

Varón 636 (60,8) 530 (83,3) 106 (16,7)Mujer 410 (39,2) 340 (82,9) 70 (17,1)

Edad (años) NS≤ 65 385 (36,8) 324 (84,2) 65 (15,8)> 65 661 (63,2) 546 (82,6) 111 (17,4)

Procedencia NSUrgencias 881 (84,2) 735 (83,4) 146 (16,6)Otro servicio o programado 165 (15,8) 135 (81,8) 30 (18,2)

Día de la semana 0,0014Lunes a miércoles 430 (41,1) 352 (81,9) 78 (18,1) 0,0006 3 (1,6-5,6)Jueves-viernes 217 (20,7) 198 (91,2) 19 (8,8) 0,0014 1Sábado-domingo 399 (38,1) 320 (80,2) 79 (21,8) 0,0007 3 (1,6-5,7)

Estación del año NSVerano 128 (87,8) 96 (75) 32 (25)No Verano 918 (12,2) 774 (84,3) 144 (13,7)

Días de estancia 0,0001 1≤ 7 759 (72,8) 678 (89,3) 81 (10,7) 4,9 (3,3-7,4)> 7 287 (27,2) 192 (66,9) 95 (33,1)

DiagnósticoNeumonía 191 (18,7) 178 (93,2) 13 (6,8) 0,0001 98,2 (24,6-391,3)EPOC reagudizada 177 (17,4) 160 (90,4) 17 (9,6) 0,0001 70,7 (18-276,8)ICC descompensada 116 (11,4) 99 (85,3) 17 (14,7) 0,0001 43,9 (11,1-174,1)ACVA 92 (7) 82 (89,1) 10 (10,9) 0,0001 74 (17,4-313,1)Angina inestable 75 (7,4) 57 (76) 18 (24) 0,0001 77,6 (13,8-434,9)IAM 46 (4,5) 43 (93,5) 3 (6,5) 0,0001 16 (4,1-62,4)HDA 44 (4,3) 41 (93,2) 3 (6,8) 0,0001 77,6 (13,8-434,9)Síndrome febril sin foco 36 (3,5) 32 (88,9) 4 (11,1) 0,294 75,4 (14,4-394,1)Síndrome constitucional 23 (2,2) 3 (13) 20 (87) 0,0001 1Pancreatitis aguda 20 (2,1) 20 (100) 0 (0) 0,0001 5587 (0,0001-)Otros diagnósticos 226 (21,5) 155 (68,6) 71 (31,4) 0,0001 19,1 (5,3-69,6)

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio;ICC: insuficiencia cardíaca congestiva. OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo.

TABLA 2

Causas por las que se consideraron las 1.046 estancias adecuadas o inadecuadasen función de los criterios de la AEP

NúmeroCriterios de estancia adecuada de casos

(%)

Necesidad de cuidados de enfermería 628 (72,2)Necesidad de cuidados médicos 3 (0,01)Estado clínico del paciente 7 (0,01)Necesidad de cuidados de enfermería y médicos 11 (0,01)Necesidad de cuidados de enfermería y estado clínico del paciente 204 (23,5)Necesidad de cuidados de enfermería y médicos, y estado clínico del paciente 17 (0,02)

Criterios de estancia inadecuada

Para pacientes que necesitaron continuar ingresados en el hospital por causas médicasRetraso debido a la «semana de 40 horas» 68 (38,6)Retraso en recepción de resultados o pruebas diagnósticas o consultas, necesarias

para posterior evaluación o tratamiento 20 (11,4)Para pacientes que no necesitaron continuar ingresados en el hospital por causas médicas

Tratamiento médico del paciente demasiado conservador 66 (37,5)Negativa de la familia para cuidados en el hogar 11 (6,2)No se dispone de lugares para cuidados alternativos 11 (6,2)

Las principales razones de inadecuaciónde estancias en nuestro servicio son laactitud conservadora del médico y elefecto de la «semana de 40 horas». Estosresultados son parecidos a estudios pre-vios10 y sugieren los puntos donde sepuede actuar para reducir la proporciónde estancias inadecuadas. Así, el desa-rrollo de guías de práctica clínica, la me-jora de la organización interna de nuestrohospital e incentivar un manejo más efi-ciente de los pacientes por parte del médico probablemente redunde en unareducción del número de estancias ina-decuadas.Por último hay que reseñar que este es-tudio se ha centrado en un único hospi-tal, lo que hace que nuestros hallazgosprobablemente no sean totalmente extra-polables al resto de servicios de medicinainterna. Sin embargo, coincide en granmedida con estudios similares en las va-riables que parecen determinar la inade-cuación de estancias. Por otro lado, exis-ten factores personales y familiares delpaciente que no han sido valorados en

nuestro estudio y que podrían influir en laadecuación o no de las estancias. El he-cho de que el porcentaje de estanciasinadecuadas por este motivo sea bajo y ladificultad que entraña actuar sobre estavariable nos induce a pensar que son so-bre otros factores sobre los que inicial-mente haya que incidir más para reducirestas estancias inadecuadas.

AgradecimientoFinanciado parcialmente por el Plan Andaluzde Investigación, Junta de Andalucía, Proyecto99/171 y Fondo de Investigación Sanitaria, Mi-nisterio de Sanidad, FIS 00/913.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 3. 2001

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