factores de riesgo para enterocolitis necrosante en una unidad de cuidados intensivos neonatales
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“Dr. Rigoberto Aguilar Pico”
FACTORES DE RIESGO PARA ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN UNA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO
EN LA SUBESPECIALIDAD DE NEONATOLOGÍA
PRESENTA:
DRA.ELIA NOHEMI HERNÁNDEZ CAMACHO.
TUTOR:
Dr. Jesús Javier Martínez García.
Médico Adscrito al Departamento de Terapia Intensiva
Pediátrica
AGRADECIMIENTOS: A los que participaron en la elaboración de ésta tésis: Dr. Jesús Javier Martínez García, gracias por su enseñanza y apoyo en la realización de la Tésis. A mis adscritos del Servicio de Neonatología por su enseñanza sin excepción. A mi familia, por todo su apoyo y comprehensión.
ÍNDICE CAPITULO I: Introducción a) Marco teórico ............................................................................................... .1 b) Antecedentes científicos .............................................................................. .3 c) Planteamiento del problema ......................................................................... 5 d) Justificación ................................................................................................. 5 e) Hipótesis……………………………………………………………………………7 e) Objetivo general y específico ....................................................................... 8 CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................ 9 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 9 c) Criterios de selección: .................................................................................. 9
................................. 9
...... 9
Criterios de eliminación ..................................................................................10 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 10 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .10 f) Recursos: Humanos, materiales .................................................................. 11 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 12 CAPITULO III.- Resultados ............................................................................ 12 CAPITULO IV.- Discusión .............................................................................. 16 CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 17 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 18 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………19 . ANEXOS: Cronograma de actividades……………………………………………….….…… 25 Instrumento de recolección de datos utilizado…...............................................26
FACTORES DE RIESGO PARA ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN UNA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
Elia Nohemí Hernández Camacho*
1 Residente de la Subespecialidad de Neonatología
2 Área de Neonatología del Hospital Pediátrico de Sinaloa
3 Departamento de Investigación
Hospital Pediátrico de Sinaloa. Blvd Constitución S/N., Colonia Jorge Almada.
Culiacán Sinaloa México. Apdo. Postal 80200. México.
0
AUTORIZACIÓN DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR:
Dra. Martha Guel Gómez, Jefa del área de Neonatología del Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico” Dr. Gpe. Miguel Espinoza Carrillo, Jefe de enseñanza e Investigación del Hospital Pediátrico de Sinaloa Dra.Nidia Leon Sicairos, Jefa del Departamento de Investigación Dr.Giordano Pérez Gaxiola, Jefe del Departamento de Medicina Basada en evidencia ÁREA DE INVESTIGACIÓN: Neonatología Hospitalaria LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Factores de riesgo para Enterocolitis Necrosante en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Pediátrico de Sinaloa FECHA PROBABLE DE INICIO Y DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO
Noviembre del 2013
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CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
a) MARCO TEÓRICO:
La Enterocolitis Necrosante (ECN) es la enfermedad gastrointestinal más
frecuente adquirida en neonatos prematuros (Lee et al., 2003). Es una lesión
intestinal, más o menos extensa y devastadora, que constituye la enfermedad
quirúrgica más frecuente en las UCIN.
Se caracteriza por necrosis de la pared intestinal de diversa duración y
profundidad. La ECN se clasifica en tres estadios diferentes, con síntomas
clínicos que varían desde la intolerancia a la alimentación hasta el compromiso
cardiovascular grave, la coagulopatía y la peritonitis con o sin neumoperitoneo
(Bell, et al., 1978).
Dentro de su etiología es conocida desde hace décadas, ésta no ha sido
completamente definida. A lo largo de los años se han postulado varios agentes
etiológicos, pero hoy esta ampliamente aceptado que son cuatro los factores
fundamentales de riesgo que predisponen a la ECN: Prematuridad,
alimentación enteral, isquemia/hipoxia y colonización bacteriana.
El nacimiento prematuro y el aporte alimenticio tienen un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad, ya que el 90% de los afectados nacen antes de la
semana 37 de gestacion y han recibido alimentación. Estos neonatos presentan
inmadurez de la función intestinal con alteración de la barrera mucosa, que
puede producir una malabsorción de los carbohidratos con aumento del gas y la
presión intraluminal, disminuyendo el flujo vascular a la pared del intestino. La
lactancia materna disminuye la incidencia de ECN. El mecanismo protector
puede atribuirse a la presencia en la leche materna de la enzima antagonista
del factor de activación plaquetaria y eritropoyetina, reguladores ambos del
estrés inflamatorio y ausentes en las fórmulas lácteas.
Existen numerosos estudios epidemiológicos que relacionan la isquemia
intestinal primaria con la ECN. Hay varios trastornos que pueden provocarla,
como la hipotensión, asfixia perinatal, poliglobulia, persistencia del conducto
arterioso, consumo materno de cocaína en el embarazo, cateterización de los
vasos umbilicales y la restricción mantenida del flujo sanguíneo que ocurre en
2
los recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional. Diferentes
mecanismos pueden activar la cadena fisiopatológica con el mismo resultado
final: isquemia y necrosis intestinal, con su etiología multifactorial.
FISIOPATOLOGÍA
El paso final y fundamental de la ECN es la isquemia intestinal, a la cual se
llega a traves de complejos mecanismos que comportan la intervención de
factores desencadenantes que, por acción de unos mediadores endógenos,
activan la cadena inflamatoria. El factor de activación plaquetaria (FAP) parece
jugar un papel fundamental en el inicio del proceso, produciendo la migración
de polimorfonucleares hacia las vénulas de la mucosa intestinal, estimulando
una serie de agentes proinflamatorios y citocinas (prostaglandinas, C4, factor de
necrosis tumoral y leucotrienos).
Todos estos mediadores aumentan la noradrenalina endógena, con la
consiguiente vasoconstricción isquémica, que es el principal sustrato de la
lesión anatomopatológica. Existen factores bloqueantes endógenos, como el
óxido nítrico, la eritropoyetina y la arginina, o exógenos, como los probióticos.
La edad de comienzo de la enfermedad guarda una relación inversa con la
edad gestacional. Suele debutar en la primera o segunda semana de vida,
aunque no es excepcional la presentación más tardia Se han descrito casos de
inicio precoz en RN a término.
La presentación clínica puede ser lentamente progresiva o súbita con deterioro
fulminante.
El cuadro de inicio agudo presenta un deterioro clínico grave y rápidamente
progresivo. Se produce afectación del estado general, inestabilidad
hemodinámica, térmica y respiratoria, distensión abdominal y, frecuentemente,
heces sanguinolentas.
La perforación intestinal ocurre en la tercera parte de los neonatos afectados
(Kafetzis 2003). Aunque del 5-25%de los casos ocurre en neonatos a término,
ésta es principalmente una enfermedad de neonatos prematuros y la mayoría
de los casos ocurren en neonatos con muy bajo peso al nacer (menor 1500 g)
(Kolsloske 1994).
3
La infección nosocomial también es una complicación frecuente en los neonatos
con MBPN. Datos de la NICHD Network demostraron que hasta el 25% de
estos neonatos tienen al menos uno o más hemocultivos positivos, y el 5%
tienen cultivos de líquido cefalorraquídeo positivos durante su hospitalización
(Stoll et al., 1996). La sepsis de aparición tardía está asociada con un aumento
del riesgo de muerte, morbilidad neonatal y hospitalización prolongada (Stoll et
al., 2002).
b) Antecedentes científicos:
Se realizó un estudio de Casos y controles, en la University of Arizona por ( Ms
Shela et al., 2012) en pacientes hospitalizados en el área de Neonatología, en
los cuales se evaluaron diversos factores de riesgo para el desarrollo de
Enterocolitis Necrosante (ECN) , como semanas de edad gestacional al
nacimiento, alimentación con fórmula o leche humana, tratamiento con
Bloqueadores H2, Antecedente de la madre de Corioamnioitis, VIH, uso de
cocaína prenatal, tratamiento con esteroides , antecedente de asfixia perinatal,
Apgar menor de 7 a los 5 minutos de vida , Cardiopatía en el recién nacido,
tratamiento con indometacina, transfusiones, sepsis, la presencia de catéteres y
entre ellos la colocación de catéteres umbilicales asociados a un mayor riesgo
para presentar EnterocoIitis Necrosante y la ventilación mecánica asistida en
los pacientes hospitalizados. En los cuales se desencadena una serie de
eventos los cuales se discuten que están relacionados a su tiempo de
ocurrencia ya sea antes del nacimiento, durante el nacimiento y como parte del
curso clínico de diversos factores.
Se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo por (Stout et al., 2012),
en múltiples centros Hospitalarios en recién nacidos quienes desarrollaron ECN
en la primer semana de vida, la mayoría quienes fueron de término o pretérmino
tardío, el inicio de sepsis temprana, de exposición a drogas o SDR estuvieron
asociados a ECN, y esos quienes la desarrollaron no fueron alimentados al
seno materno sino de manera más probable con fórmula. (Stout G et al.,).
El factor de riesgo más importante para ECN es la prematuridad y los recién
nacidos prematuros son los que presentan un mayor riesgo. Varios factores,
entre ellos la hipoxia, la alimentación, la sepsis, colonización anormal del
intestino y la liberación de mediadores inflamatorios estimulada por una lesión
4
de isquemia-reperfusión en un intestino inmaduro, se cree que llevan a
desarrollar ECN.A pesar de muchos años de observación clínica e investigación
experimental, la patogénesis de la Enterocolitis Necrosante sigue siendo
elusiva. La teoría multifactorial sugiere cuatro factores de riesgo clave:
prematuridad, alimentación con fórmula, isquemia intestinal y la colonización
bacteriana éstos son importantes requisitos previos para el inicio del daño
intestinal en neonatos.
Hipótesis actuales sugieren que estos factores de riesgo estimular la activación
de la cascada de la inflamación que finalmente se traduce en la vía final común
de la necrosis intestinal que es la característica de la ECN.
La prematurez
La prematuridad es el factor de riesgo más consistente e importante asociado a
ECN neonatal. La enfermedad se presenta en el 10% de los bebés que nacen
en los Estados Unidos que pesan menos de 1.500 g, pero es
extraordinariamente infrecuente en recién nacidos a término y casi nunca se
diagnostica en recién nacidos más grandes. Por otra parte, los datos muestran
claramente que los recién nacidos más prematuros, tienen mayor de riesgo de
desarrollar ECN. No obstante, el motivo específico(s) para esta predisposición
particular no es bien entendido.
Evidencia de estudios en animales y en seres humanos han mostrado
diferencias significativas entre los recién nacidos a término y prematuros en
varios aspectos de desarrollo y de la función intestinal. La barrera mucosa
madura a lo largo de la gestación y aun sigue siendo deficiente en el término
recién nacido durante las primeras semanas de vida. Es bien sabido que varios
enzimas de la mucosa y hormonas gastrointestinales se suprimen o son
deficientes en recién nacidos prematuros y los seres humanos.
Muchos aspectos del sistema de defensa intestinal del huésped, una importante
y compleja cascada responsable de limitar la invasión de varios agentes
patógenos, son deficientes o disfuncionales en el recién nacido prematuro,
incluyendo la respuesta secretora de inmunoglobulina A (IgA), función de los
neutrófilos, activación de los macrófagos y producción y función de citoquinas y
la actividad de las defensinas intestinales.
5
Alimentación con fórmula
Más del 90% de los pacientes diagnosticados con ECN han sido alimentados
enteralmente. Gran parte del debate y la investigación durante los últimos 30
años se refiere a la función de la nutrición enteral en el inicio del desarrollo de
ECN neonatal. En un reciente ensayo aleatorio y controlado de los cuatro
grupos que incluyeron alimentación leche humana y fórmula para prematuros
en comparación con los alimentados con sonda nasogástrica continua, o con
bolos por sonda nasogástrica de manera temprana y alimentación trófica no
temprana, no hubo diferencias documentadas en la incidencia de ECN. Por otra
parte, otras comorbilidades, fueron menos con leche humana, y el tipo de
adquisición de alimentación completa es más rápido con el bolo.
b) Planteamiento del problema
¿Son los factores de riesgo para desarrollar Enterocolitis Necrosante en la
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Hospital Pediátrico de Sinaloa
similares a los factores de riesgo de otras Unidades de Cuidados Intensivos
neonatales.
6.-Justificación
La Enterocolitis Necrosante (ECN) es la enfermedad gastrointestinal grave más
frecuente adquirida por los neonatos prematuro .Es la causa gastrointestinal
más común relacionada a morbilidad y mortalidad en la UCIN. Se caracteriza
por necrosis de la pared intestinal de diversa duración y profundidad.
La incidencia de la ECN (Enterocolitis Necrosante), varía en países y centros
neonatales, la cual es inversamente proporcional al peso al nacimiento y la
edad gestacional. En EU, se reportan aproximadamente 1000 muertes anuales.
Afecta 1- 8% de todos los RN ingresados a la UCIN.Tiene una tasa de
mortalidad de 25-30%, de los pacientes que sobreviven un 25% presenta
secuelas a largo plazo. Afecta 10% de los neonatos con muy bajo peso al nacer
(MBPN). Los neonatos con MBPN y ECN tienen una tasa de mortalidad de
hasta el 20%, se presenta en un 5-28% de los casos se presentan en neonatos
a término, 27-63% de los pacientes requieren intervención quirúrgica. La
6
incidencia mundial de ECN varía de 2.5%-30% y la prevalencia global oscila de
un 3-5%.
La incidencia de ECN está inversamente proporcional a la edad gestacional del
recién nacido pero una marcada variabilidad es evidente a través de UCIN y en
los países, porque los brotes, continúan ocurriendo en los Centros para el
Control y la Prevención de la Enfermedad se recomienda que los hospitales
consideren la posibilidad de mantener vigilancia de ECN como lo hacen en
otras infecciones nosocomiales (Hentschel J and et al;2009).Afecta el 1 % al 8
% de todos los recién nacidos admitidos a la UCIN y tiene un índice de
mortalidad del 10 % al 50 %. ECN representa al menos 1,000 muertes cada año
en los Estados Unidos. La incidencia de ECN varía entre los países y los
centros neonatales. Se ha informado que afecta hasta el 10% de los neonatos
con muy bajo peso al nacer (MBPN) (Kosloske 1994).
Las incidencias en diferentes países fueron de 7.7% en EU, 1-2% en Japón,
10% en Grecia y 14% en Argentina. En Chile la mortalidad reportada varía entre
5.5% de los RN con ECN alcanzando la mortalidad quirúrgica 16-90%.Los
neonatos con MBP y ECN tienen una tasa de mortalidad de hasta el 20%
(Caplan et al., 2001; Holman et al., 1997). Es una enfermedad costosa, que
representa casi el 20% de los gastos anuales de la UCIN.
Los sobrevivientes con Enterocolitis Necrosante que requieren una intervención
quirúrgica con frecuencia permanecen en la Unidad de Cuidados Intensivos
neonatales más de 90 días, y son entre los que se encuentran de tener más
probabilidades de permanecer más de 6 meses. (Caplan MS, et al.,2008).
Aproximadamente del 27% al 63% de los neonatos afectados requieren
intervención quirúrgica (Lee at el., 2003). Las estenosis, principalmente en el
cólon, ocurren en más de la tercera parte de los neonatos afectados (Ricketts
1994). Se ha informado un aumento en las tasas de complicaciones
relacionadas con la nutrición parenteral total (NPT) y la hospitalización
prolongada (Bisquera et al.,2002). Datos recientes de la National Institute of
Child Health and Human Development Network (NICHD) indican un aumento de
las tasas de deficiencia del neurodesarrollo entre los neonatos con ECN y
sepsis (Stoll 2004, et, al.,).
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Los costos económicos de ECN son altos, lo que representa aproximadamente
el 19% de los gastos neonatales y un estimado de $5 mil millones por año para
las hospitalizaciones en los Estados Unidos solamente.
Precios por Hospital en EU, basado en la longitud de permanencia, los gastos
de hospital estimado para neonatos con ECN quirúrgico en promedio de$ 186
200 dólares superior a aquellos para control y $73 700 dólares más para
neonatos tratamiento médico. Los gastos de hospital anuales adicionales para
ECN fué de 6.5 millones de dólares o $ 216 666 dólares por sobreviviente.
Los factores de riesgo asociados a ECN son ya conocidos entre ellos se
encuentran la presencia de transfusiones, uso de inhibidores de bomba de
protones o bloqueadores H2, alimentación con fórmula, antecedente de madre
con corioamnioitis, Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP), sin
embargo la finalidad de este estudio de casos y controles es tener más cautela
en los pacientes que presenten un riesgo alto para desarrollar ECN, para poder
identificar de manera oportuna aquellos pacientes que presenten mayor riesgo.
No se presentó ningún inconveniente dentro de las políticas de investigación del
Hospital Pediátrico de Sinaloa.
f).-HIPÓTESIS GENERAL.
Los factores de riesgo para Enterocolitis Necrosante en los neonatos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Hospital
Pediátrico de Sinaloa son similares a los reportados en la literatura.
HIPÓTESIS ESTADÍSTICA
Ho= No hay diferencia en los factores de riesgo para ECN de los neonatos
hospitalizados en la UCIN en el Hospital Pediátrico de Sinaloa que en otras
UCIN.
H1= Si hay diferencia en los factores de riesgo para ECN de los neonatos
hospitalizados en la UCIN en el Hospital Pediátrico de Sinaloa que en otras
UCIN.
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OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO:
Objetivo General:
Determinar los factores de riesgo de Enterocolitis Necrosante en neonatos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital
Pediátrico de Sinaloa.
Objetivos específicos:
Determinar el riesgo de los neonatos con asfixia perinatal para presentar
ECN en la UCIN
Cuantificar el número de neonatos con Apgar <7 que desarrollaron ECN
en la UCIN
Determinar el riesgo de los neonatos con EMH que desarrollaron ECN en
la UCIN
Cuantificar a los neonatos con sepsis que desarrollaron ECN en la UCIN
Determinar el riesgo de los neonatos que fueron hemotransfundidos que
desarrollaron ECN en la UCIN
Cuantificar el número de neonatos que recibieron tratamiento con
bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones y desarrollaron
ECN
Determinar el riesgo de los neonatos para ECN con antecedente de
madre con corioamnioitis en la UCIN
Determinar el riesgo de los neonatos con catéter para ECN en la UCIN
Cuantificar a los neonatos en ayuno que presentaron ECN en la UCIN
Comparar el riesgo de presentar ECN de los neonatos alimentados con
seno materno y los alimentados con fórmula.
Determinar el riesgo de los neonatos para ECN que recibieron
tratamiento con Inmunoglobulina en la UCIN
Determinar el riesgo de los neonatos con antecedente de madre con
DPP para ECN en la UCIN
Comparar a los neonatos que tuvieron VMA (Ventilación mecánica
asistida) con ECN en la UCIN, de los que no tuvieron
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Determinar el riesgo de los neonatos que recibieron antibiótico para ECN
en la UCIN
Comparar el riesgo de los neonatos para ECN en madres con
antecedente de tratamiento esteroideo, con las que no recibieron
CAPÍTULO III. MATERIAL Y MÉTODOS
a) Taxonomía y diseño del estudio
• Observacional
• Longitudinal
• Retrospectivo
• Retrolectivo
• Comparativo (Analítico)
Diseño del estudio.
Analítico casos y controles
Población objetivo con su ubicación espacio temporal y unidades de
estudio:
Expedientes de recién nacidos de término y pretérmino hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Pediátrico de
Sinaloa.
Muestreo
No probabilístico por casos consecutivos
c) Criterios de selección:
Criterios de inclusión:
Expedientes clínicos completos de todos los recién nacidos sin ECN al
momento de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Recién nacidos pretérmino o de término ingresados a la Unidad de
Cuidados intensivos neonatales
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Criterios de exclusión:
. Expedientes clínicos incompletos (laboratorio incompleto, diagnóstico
dudoso).
Pacientes con diagnóstico de Enterocolitis Necrosante desde el primer
día de su ingreso
Criterios de eliminación:
Pacientes trasladados con diagnóstico de ECN al momento de su
ingreso.
Expedientes clínicos incompletos
Metodología: Técnicas y procedimientos realizados
Se utilizó la base de datos de los expedientes electrónicos de cada paciente
, así como el expediente físico, descartando aquellos incompletos, los cuales
se ingresaron a la base de datos en el programa SPSS versión 20 y se
obtiene un muestreo no probabilístico por casos consecutivos.
Variables de estudio, definición operacional y escalas de medición.
Definición de caso
Paciente que cumpla con los criterios de inclusión con combinación de los
siguientes signos síntomas los cuales incluyen:
Inestabilidad térmica
Bradicardia
.Apnea
Hipotensión
Eritema de la pared abdominal
Incremento en residuo gástrico
Distensión abdominal
Emesis
Sangre oculta en heces
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Ausencia de peristalsis
Sensibilidad abdominal
Masa en cuadrante inferior derecho
Tamaño de muestra mínimo 50 casos y 100 controles.
Análisis estadístico
Para variables numéricas se utilizaran medidas de tendencia central (media,
mediana) y dispersión (desviación estándar o rango) de acuerdo a la
distribución de los datos, normal o no normal según sea el caso.
Porcentajes para variables categóricas
Para evaluar asociación entre variables categóricas independientes y
dependiente se utilizará Ji cuadrada
Para evaluar fuerza de asociación para mortalidad utilizaremos Razón de
Momios (Odds Ratio) con intervalos de confianza de 95%
Analisis de Regresión Logística Multiple para determinar el modelo final
Se considerará un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo
Para el análisis de los datos se utilizará el paquete estadístico SPSS versión
20|.
Recursos: Humanos, materiales.
Humanos:
- Jefa de Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico de Sinaloa
- Médico Intensivista Pediatra turno vespertino del Hospital Pediátrico de
Sinaloa (Tutor)
- Médico adscritos al área de Neonatología
- Residente de 1er año de Neonatología
- Residentes de 2do año de Neonatología
- Residente de 1er año de Pediatría
Materiales: Computadora HP Pavillion g series, programa estadístico
SPSS versión 20, y expedientes clínicos de los pacientes hospitalizados.
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Consideraciones Éticas. No se tienen implicaciones éticas porque los
datos fueron obtenidos de Expedientes clínicos.
CAPÍTULO III.- Resultados
Se revisaron 150 Expedientes físicos, de los cuales se tomaron 100 Controles
y 50 casos. De los 150 neonatos incluidos en el estudio la media para la edad
al ingreso al servicio de UCIN fue de 7.35 días mínimo de 12horas y máximo
de 31 días. La edad gestacional promedio de los neonatos estudiados fue de
35.8 SEG mínimo de 24 y máximo de 41 SEG. El 59.3% (n=89 ) de los
pacientes ingresados a la UCIN fueron del sexo masculino y un 40.7% (n=61)
del sexo femenino. La frecuencia en días de hospitalización en los neonatos
ingresados en la UCIN fué de 1-5 días en un 23.3% (n=35), 6-10 en un 31.3%
(n=47), 10-20 en un 22.7% (n=34), 20-30 en un 6% (n=9) y 31 días o más en
un 16.7% (n=25).
La frecuencia del antecedente de asfixia perinatal en los neonatos estudiados
se presentó en un 4.7% (n= 7 pacientes) y un 95.3 % (n=143) no la
presentaron.
El Apgar a los 5 minutos en los neonatos estudiados fue menor de 7 en un 8%
(n=12) y el resto un 92% (n= 138) presentaron Apgar mayor a 7.
El peso promedio para los neonatos ingresados en la UCIN en un 38% (n=57)
fue de 3,600 gr ó más al momento del ingreso.
De los 150 neonatos ingresados a la UCIN que requirieron de maniobras de
reanimación un 86.7% (n=130) requirieron maniobras básicas, presión positiva
8.7% (n=13), e intubación 4.7% (n=7).
La frecuencia de los neonatos ingresados a la UCIN un 54.7% (n=82) no
presentaron SDR, desarrollaron Síndrome de adaptación pulmonar 7.3%
(n=11), Taquipnea transitoria del recién nacido 19.3% (n=29), enfermedad de
membrana hialina 16.7% (n=25) y Síndrome de aspiración de meconio 2%
(n=3).
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Los neonatos ingresados en la UCIN durante el estudio en un 36.6% (n=55)
presentaron sepsis y un 63.4%(n=95) no la presentaron.
La media de la PCR al ingreso al servicio de UCIN fué de .77 con un valor
mínimo de 0 y un máximo de 11.48, con una DE de 1.62.
La media de la PCR al egreso fué de .34 con un valor mínimo de 0 y un
máximo de 4.27, con una DE de .72.
La media de la PCT al ingreso fué de 9.4 con un mínimo de .02 y un valor
máximo de 179.70, con una DE de 24.11.La media de la PCT al egreso fue de
0.28 con un mínimo de .04 y un máximo de 1.30 , con una DE de 0.28.
En cuanto al número de transfusiones durante su estancia con una media de
3.58, con un mínimo de 0, un máximo de 25 y una DE de 5.29.
La media de la hemoglobina previo a la transfusión fue de 10.7 con una mínima
de 7.1 y un máximo de 18.4 con una DE de 2.35.
La media de la hemoglobina posterior a la transfusión fué de 12.6 con un
mínimo de 9.5, un máximo de 17.6 con una DE de 1.96.
Análisis por Ji cuadrada
Los pacientes que recibieron tratamiento con bloqueadores H2 o bloqueador de
bomba de protones se asociaron con mayor frecuencia de ECN con diferencia
estadística significativa, la Razón de Momios (RM) de 2.9 con Intervalo de
confianza a 95% (IC 95%) de 1.4 a 6.2, p=0.004.
Los pacientes que recibieron transfusiones de hemoderivados sanguíneos se
asociaron con mayor riesgo de padecer ECN con diferencia estadística
significativa. La RM fué de 4.3 con IC 95% de 2.06 a 9.1, p=0.001.
Los pacientes que recibieron alimentación con fórmulas maternizadas se
asociaron con mayor frecuencia de ECN con diferencia estadística significativa.
La RM de 3.4 con IC 95% de 1.1 a 10.5, p=0.025.
14
En los neonatos con alimentación mixta tuvieron 2.3 veces mayor riesgo de
presentar ECN con diferencia estadística significativa. La RM de 2.3 con IC
95% de 1.1 a 4.7, p=0.017.
Tabla 1. Características de los recién nacidos con ECN en la UCIN y análisis
univariado
Variable
Dos grupos
N=150
ECN
n=50
Control
n=100
RM
IC 95%
P
Edad (media y DE)
7.35 (63.6)
21 ()
()
0.0001
Sexo (%)
Femenino
Masculino
61 (40.7)
89 ( 59.3)
33 (22)
17 (33.3 )
28 (18.6)
72 (66.7)
0.20
0.20
0.097-0.416
0.097-0.41
0.0001
Asfixia PN (%)
APGAR < 7 (%)
E. M.H (%)
Sepsis (%)
Transfusiones (%)
Bloq. Bomba (%)
Corioamnioitis (%)
Catéteres (%)
Ayuno (%)
Seno materno (%)
Fórmula (%)
Inmunoglobulina (%)
DPP (%)
VMA (%)
Antibiótico
Madre con tx
Esteroideo
7 (4.7)
12
25 55
48
85
6
134
119
54
121
9
12
31
117
28
3 (6.0)
5 (41.7)
19 (76)
25(45.5)
27(56.3)
37(24.6)
1(16.)
49(36.6)
48 (40.3)
25 (46.3)
46 (38.0)
6 (66.7)
8 (66.7)
17(54.8)
49 (41.9)
17 (60.7)
4 (4)
7 (58.3)
6 (24)
30 (54.5)
21(43.8)
48(32)
5 ( 83.3)
85 (63.4)
71 (51.7)
29 (53.7)
75 (62)
3 (33.7)
4 (33.7)
14 (45.2)
68 (58.1)
11 (39.3)
1.51
1.47
4.1
0.384
8.6
9.1
2.3
3.52
4.40
4.57
3.12
21.61
4.16
0.32-7.1
0.44-4.9
2.00-8.7
0.044-3.3
1.10-67.4
2.07-40.1
1.17-4.8
1.14-10.8
1.05-18.4
1.30-16.0
1.38-7.05
2.85-163.9
1.76-9.82
0.584
0.523
0.0001
0.016
0.0001
0.011
0.371
0.015
0.001
0.015
0.021
0.029
0.011
0.005
0.0001
0.001
15
Análisis deregresión logística múltiple
Todas las variables que fueron estadísticamente significativas con un p valor
< 0.05 en el análisis bivariado por Ji cuadrada fueron sometidas a un análisis
de regresión logística múltiple para identificar el mejor modelo final.Tabla1.
Los neonatos alimentados con Alimentación mixta tienen 4.2 veces mayor
riesgo de presentar ECN con IC 95% de 1.54 -11.4, p= 0.05, los alimentados
con fórmula presentan 7.2 veces mayor riesgo de ECN con un IC 95% de 1.56
-33.3, p=0.011, los neonatos que recibieron antibiótico presentan 15.45 mayor
riesgo con un IC 95% 1.91-124.82, p=0.010, los neonatos en quienes la madre
recibió tratamiento con esteroide tienen 5.9 más riesgo de presentar ECN con
IC 95% 2.04-17.59, p=0.001. En la variable sexo el sexo femenino fue protector
para desarrollar ECN con RM de 0.184 con IC 95% de 0.75- .452, p=0.0001
Tabla 2.
Variable
RM
I.C. 95%
Inferior Superior P
A.Mixta 4.214 1.545 11.495 0.05
Fórmula 7.225 1.567 33.324 0.011
Antibiótico 15.455 1.914 124.824 0.010
Tx Esteroide M 5.994 2.042 17.597 0.001
Sexo .184 .075 .452 0.0001
Constante .008 0.0001
16
CAPÍTULO IV.- DISCUSIÓN
La importancia de detectar de manera temprana los factores de riesgo para
desarrollar ECN, en los neonatos ingresados en la UCIN, nos permite evitar la
evolución de la enfermedad, así mismo evitar o disminuir la exposición a dichos
factores debido a que es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en las UCIN.
Del estudio de Casos y controles realizado uno de los factores de riesgo de
mayor impacto fue el uso de transfusión de hemoderivados sanguíneos,
bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones coincidiendo con otros
estudios similares en neonato realizados por ( MS Sheila at el.,en el 2012) y los
de (Seon’Yeong et al.,) en la Universidad de Korea, en los cuales la transfusión
de hemoderivados incremento el riesgo de ECN, con un IC 95% OR 1.22
P<0.002.Sin embargo la alimentación mixta (Fórmulas maternizadas y seno
materno ) se presentó como un factor de riesgo en nuestro estudio , por lo cual
no se puede determinar lo comentado en la literatura de uno de los factores
protectores más importantes la alimentación exclusiva al seno materno,
documentada en cada uno de los estudios previos.
De los otros estudios de casos y controles realizados por ( Vanaja N.Alexander
at el .,2011), se determinó que la exposición a antibióticos en neonatos UCIN y
el riesgo de ECN, incrementa el riesgo para desarrollar ECN al igual que en
nuestro estudio.No se observaron diferencias significativas con respecto al sexo
sin embargo en el estudio realizado el sexo femenino se presentó como un
factor protector.
Por lo que podemos concluir que el conocer los factores de riesgo para ECN
,nos ayudará a emplear medidas preventivas para evitar todos aquellos factores
que podamos modificar en la práctica diaria y así poder brindar una mejor
atención a nuestros pacientes,cuyos factores de riesgo coinciden con las
diferentes UCIN.
17
CAPÍTULO V.- CONCLUSIONES
En nuestro estudio de casos y controles se puede concluir que los factores de
riesgo para desarrollar ECN en una Unidad de Cuidados Intensivos ,
encontramos como factor protector el sexo femenino, así mismo como
principales factores de riesgo las transfusiones, el uso de bloqueadores H2 o
inhibidores de bomba, la alimentación con fórmula, Apgar < a 5 al nacimiento,
antecedente de la madre con tratamiento esteroideo , DPP o antecedente de
Corioamnioitis en la madre, coincidiendo con lo reportado en la literatura, por lo
cual es necesario tomar medidas preventivas conociendo los principales
factores de riesgo en los neonatos hospitalizados en las UCIN, para modificar
medidas y evitar el desarrollo de la misma.
18
CAPÍTULO VI. Limitaciones y sugerencias
Lo importante de éste estudio de casos y controles es conocer los principales
factores de riesgo para desarrollar ECN y entre ellos los de mayor importancia
asociados a una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes.
Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones debido a que es un estudio
retrospectivo, además de que los datos fueron obtenidos de expedientes físicos
de nuestros pacientes.
19
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25
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS
ELABORACIÓN DE TÉSIS
AGOSTO 2013
OCTUBRE 2013 NOVIEMBRE 2013
26
Instrumento de recolección de datos utilizado
IBM SPSS Statistics Versión 20