Factores de riesgo cardiovascularmodificables en pacientes adultos con diabetesLa enfermedad cardiovascular (ECV) es la prin-cipal causa de muerte entre los pacientes adul-tos con diabetes mellitus. Los consejos del mé-dico sobre hábitos de vida saludables son unamedida efectiva en la modificación del estilo devida de los pacientes.Este trabajo se diseñó para determinar la preva-lencia de factores de riesgo de ECV y el nivel deconsejo médico en pacientes diabéticos.Se analizaron datos sobre 9.496 pacientes dia-béticos y 150.493 sujetos no diabéticos para es-timar dicha prevalencia de factores de riesgo yel nivel de consejo médico en visitas rutinarias.Se realizó un análisis de regresión logística múl-tiple corregido para la edad, sexo, grupo étnico,nivel educativo y económico.Se observó que la diabetes mellitus era más pre-valente en adultos de edad igual o superior a 55 años, así como en sujetos de raza negra, hispa-nos u otras etnias. Asimismo, la presencia defactores de riesgo para ECV modificables fuemayor en pacientes diabéticos en comparacióncon los sujetos no diabéticos: hipertensión arte-rial (56 % frente a 22 %), hipercolesterolemia(41% frente a 20%), obesidad (78% frente a 57%)y actividad física insuficiente (66 % frente a 56 %) (p < 0,001 en todos los casos). El nivel deconsejo sobre diversos cambios del estilo de vi-da fue inferior al deseado en ambos grupos yno se modificaba tras ajustar en función de laedad, sexo, grupo étnico, nivel educativo y eco-nómico: consejos sobre pérdida de peso (50 %frente a 21 %, p < 0,001), abandono del tabaco(78 % frente a 67%; p = 0,01), reducción de laingesta de grasas (78% frente a 71%; p < 0,001),y aumento de la actividad física (67 % frente a36%; p<0,001).En conclusión, aunque los pacientes con diabe-tes mellitus presentan una elevada prevalenciade factores de riesgo cardiovascular modifica-bles, el consejo médico sobre cambios del esti-lo de vida es inferior al deseable.

Egede LE, Zheng D. Modifiable cardiovascular risk factors in adults with diabetes.

Prevalence and missed opportunities for physician counseling. Arch Intern

Med 2002;162:427-33.

Comentario

La diabetes se asocia con un aumento significa-tivo de la morbilidad y mortalidad cardiovascu-lar, lo que conlleva un elevado consumo de re-cursos sanitarios, incluyendo costes directos eindirectos, como los relacionados con la disca-pacidad física, pérdida de puestos de trabajo ymortalidad prematura.La ECV es la principal causa de muerte en pa-cientes con diabetes mellitus. Estos pacientestienen un riesgo de muerte cardiovascular entredos y cuatro veces superior a la población generalde similar edad. Además, la ECV constituye lacausa de fallecimiento en el 48 % de los pacien-tes diabéticos y se relaciona con dicha causa defallecimiento en el 65 % de estos pacientes. Unavez que el paciente diabético desarrolla ECV, supronóstico empeora en comparación con los pa-cientes no diabéticos y el coste sanitario de estospacientes se incrementa de forma espectacular.Es sabido que el riesgo cardiovascular de un pa-ciente por el hecho de ser diabético es similar alque presentan los pacientes no diabéticos quehan sufrido un infarto de miocardio.Los resultados de este estudio sugieren que lospacientes no reciben todos los consejos desea-bles sobre cambios de factores de riesgo cardio-vascular modificables, especialmente aquellosde alto riesgo. Esta falta de consejo se observatanto en sujetos diabéticos como no diabéticos.Estos hechos tienen una clara relevancia clínica,ya que, a pesar de las evidencias sobre la in-fluencia que cada uno de estos factores modifi-cables ejerce de forma independiente sobre elriesgo cardiovascular, el paciente no recibe unconsejo claro sobre la necesidad de dichas mo-dificaciones. Este hecho es especialmente rele-vante en factores como la hipertensión arterial,la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco,la actividad física y la obesidad.Desde los centros de Atención Primaria se hanapuntado varios motivos que pueden influir enel bajo grado de consejo médico: la escasez detiempo disponible para cada paciente, el desco-nocimiento de técnicas de comunicación con elpaciente apropiadas y las dudas sobre la efecti-vidad de aplicar dicho consejo médico. Este es-tudio presenta varias limitaciones relacionadascon la forma de obtener los datos. Dichos datosfueron autocomunicados por el paciente por víatelefónica, hecho que puede haber influido enlos resultados.

186 Hipertensión 2002;19(4):186-91

Estos resultados tienen importantes implicacio-nes clínicas. En primer lugar, destaca la necesi-dad de identificar la existencia de factores deriesgo de ECV modificables en pacientes condiabetes mellitus. De esta forma será posibleidentificar aquellos pacientes de riesgo más ele-vado en los que se agregan varios factores deriesgo. En segundo lugar es necesario estable-cer estrategias que mejoren el grado de consejomédico a los pacientes, especialmente sobreaquellos factores de riesgo cardiovascular modi-ficables. Estas estrategias deben implantarse enlos centros de Atención Primaria, bien estable-ciendo consultas de apoyo de enfermería y pro-gramas educativos continuos para pacientes.

J. Segura

El consumo de tabaco prediceuna progresión más rápida de la nefropatía diabéticaen diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECAEste estudio prospectivo analizó la importanciade diversos factores (edad, sexo, grupo étnico,presión arterial media, creatinina plasmática,excreción urinaria de proteínas y consumo detabaco) como predictores del deterioro de fun-ción renal en pacientes diabéticos tipo 2 connefropatía diabética, con un objetivo de controlde la tensión arterial media de 92 mmHg (sobre125/75 mmHg) mediante la administración deun tratamiento antihipertensivo que incluyerainhibidores de la enzima de conversión de laangiotensina (IECA).Se incluyeron 33 pacientes con nefropatía dia-bética con creatinina plasmática menor de 1,4mg/dl al inicio del seguimiento, con un tiempomedio de seguimiento de 64,0 ± 1,1 meses. Trasajustar para las diferencias en el tiempo de se-guimiento y otras variables demográficas se observó un aumento de los niveles de creatininaplasmática, indicando, por tanto, un deterioro defunción renal a pesar de alcanzar una presiónarterial media de 92 ± 1 mmHg y la administra-ción de IECA. El análisis de regresión mostróque el consumo de tabaco era el único paráme-tro que predecía de forma significativa dichodeterioro de función renal. Los pacientes fuma-dores (n = 13) y no fumadores (n = 20) presenta-ban unos valores similares de tiempo de segui-miento (61,4 ± 2,1 frente a 65,7± 1,1 meses),tensión arterial media (91 ± 1 frente a 92 ± 1mmHg) y creatinina plasmática inicial (1,05 ±0,08 frente a 1,08± 0,03 mg/dl). Sin embargo, lacreatinina plasmática a lo largo del seguimiento

fue más elevada en fumadores que en no fuma-dores (1,78±0,20 frente a 1,32±0,04 mg/dl).Estos datos muestran que la función renal se de-teriora más rápidamente en pacientes con nefro-patía diabética que son fumadores, en compara-ción con los no fumadores, a pesar del buencontrol de la tensión arterial y el uso de IECA.

Chuanirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic

nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82.

Comentario

La diabetes tipo 2 constituye la principal causade insuficiencia renal terminal. El deterioro pro-gresivo de la función renal hasta llegar a la pér-dida total de función renal está precedido pordiferentes estadios caracterizados por el aumen-to progresivo de la excreción urinaria de albú-mina. Los diabéticos con niveles de microalbu-minuria inferiores a 30 mg/día y función renalnormal no presentan nefropatía diabética.Cuando dicha excreción urinaria de albúminase sitúa entre 30 y 300 mg/día, situación que sedefine como microalbuminuria, se dice que elpaciente presenta una nefropatía diabética inci-piente. Entre los pacientes con diabetes, tantode tipo 1 como de tipo 2, la presencia de nefro-patía incipiente constituye un incremento delriesgo de desarrollar insuficiencia renal. En es-tos pacientes el control estricto de la tensión ar-terial y el tratamiento con IECA pueden ser me-didas que contribuyan a prevenir la progresiónde dicha insuficiencia renal. Los pacientes dia-béticos con excreción urinaria de albúmina su-perior a 300 mg/día, situación también conoci-da como macroalbuminuria, presentan yanefropatía diabética establecida. Las recomen-daciones actuales aconsejan que estos pacientesdeben ser tratados de forma agresiva para con-trolar sus cifras de tensión arterial y que dichotratamiento antihipertensivo debe incluir IECA.A diferencia de lo observado en la nefropatía in-cipiente, el control estricto de la tensión arterialy el uso de IECA en pacientes con nefropatía es-tablecida hace más lento, pero no detiene laprogresión hacia la insuficiencia renal. Por tan-to, la identificación de factores de riesgo quepueden predecir dicha progresión puede favore-cer el manejo de estos pacientes al introducir in-tervenciones adicionales dirigidas a frenar o de-tener el deterioro progresivo de la función renal.Este estudio muestra que el consumo de tabacoera el único factor de los analizados que prede-cía de forma significativa la progresión hacia lainsuficiencia renal terminal. Entre los pacientesdiabéticos fumadores analizados, el ritmo deprogresión era el doble del observado entre los

RESÚMENES

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