FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

RESIDENCIA DE MEDICINA GENERALAGOSTO 2015

INTRODUCCIÓN• En los próximos 20 años se espera que, a nivel mundial, la

mortalidad por enfermedades comunicables, perinatales, maternales y nutricionales se reduzca drásticamente.

• En cambio, se pronostica que aumentarán las enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes.

• En el año 2030, en el mundo, 3 de cada 4 muertes serán por enfermedades no trasmisibles; las principales causas de muerte serán enfermedad coronaria, cerebrovascular, EPOC y neumonía.

• En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad: 213 defunciones cada 100.000 habitantes Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA

DEFINICIONES• Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la probabilidad de

que ocurra un evento cardiovascular en una población definida a lo largo de un período determinado. El paradigma de la evaluación del RCVG se basa en la mirada simultánea de todos los Factores de Riesgo con el objeto de categorizar la probabilidad futura de eventos.

• Factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Los factores de riesgo son aquellas características y atributos que se presentan asociados con la enfermedad o el evento estudiado.

• Riesgo: se define como la probabilidad de un resultado sanitario adverso o un factor que aumenta esa probabilidad.

FACTORES DE RIESGO• El Estudio INTERHEART demostró que el 90% de los IAM pueden ser atribuidos

a: ◦ Tabaquismo ◦ Dislipemia ◦ HTA ◦ Diabetes ◦ Obesidad Abdominal ◦ Inactividad Física ◦ Bajo consumo de frutas y vegetales ◦ Stress Psicosocial ◦ Consumo de alcohol inferior a 3 veces por semana. ◦ Edad (45 en Hombres y 55 en Mujeres) ◦ Antecedentes Familiares de 1ºgrado antes de los 65 años Yusuf S. and Colls. “On behalf of the interhear Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial

infarction in 52 countries: Case-control study”, Lancet 2004, 364:937- 952

FACTORES PROTECTORES• La promoción de hábitos saludables como evitar el tabaco,

efectuar actividad física y consumir frutas y verduras tiene un enorme impacto en la morbimortalidad global.

• LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PRESENTAN LA VENTAJA QUE PUEDEN SER UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES DE RIESGO A LA VEZ.

CALCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

• En primer lugar hay que diferenciar entre los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, que presenten enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica de aquellos que no han tenido ninguna complicación de este tipo. Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular se los considera en prevención secundaria. Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, dado su alto riesgo, requieren de:

• una modificación intensa de su estilo de vida (tratamiento no farmacológico)• y tratamiento farmacológico específico de los factores de riesgo presentes.• Hay otros pacientes que aunque no hayan sufrido eventos cardiovasculares también son

considerados de alto riesgo y requieren las mismas indicaciones. Este segundo grupo de alto riesgo está integrado por pacientes que presentan alguna de las siguientes condiciones:

• — colesterol total ≥ 310 mg/dl, un colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/CHDL > 8• — sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente

elevadas ( > 160–170 de sistólica/100–105 mm Hg de diastólica)• — con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante• — con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.

• Se calcula este riesgo en base a: Presencia o ausencia de diabetes Sexo y edad del paciente Tabaquismo Niveles arteriales de presión sistólica Colesterol en sangre.• Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de un individuo en particular, antes

de usar la tabla, se debe recopilar la siguiente información: Presencia o ausencia de diabetes Sexo Fumador o no fumador Edad Presión arterial sistólica Colesterol total en sangre en mg/dl

HIPERTENSION ARTERIAL• Se define hipertensión arterial (HTA) a la presencia de presión

arterial sistólica superior o igual a 140 mm Hg y/o diastólica por encima de 90 mm Hg en dos o más oportunidades.

• Los valores de referencia en los controles ambulatorios son ≥135/85

• Debido a que la presión elevada es normalmente asintomática y que su tratamiento disminuye el riesgo cardiovascular del paciente, es que se recomienda fuertemente tomar la presión periódicamente a todos los adultos mayores de 18 años. (Recomendación tipo A de la Fuerza de Tareas Americana).

• El seguimiento de los pacientes de la cohorte de Framingham, demostró que aquellos pacientes que tenían registros superiores a 120 mm Hg de presión sistólica y/o mayores a 80 mm Hg de diastólica, tenían mayor riesgo de desarrollar hipertensión en los próximos 4 años, comparado con aquellos individuos cuyas presiones eran inferiores a 120/80 mm Hg (presión arterial óptima). Esta relación era mayor cuando los niveles eran superiores a 130 mm Hg de TA sistólica y/o 85 mm Hg de TA diastólica

METAS• Se recomienda el descenso de las cifras de presión arterial a menos de

140 –90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos; metas más bajas se deben considerar en pacientes con insuficiencia renal o diabetes.

• En los casos de hipertensión arterial sistólica aislada se recomienda no reducir la tensión arterial diastólica a menos de 65 mm Hg para lograr una TAS menor a 140 mm Hg, ya que presiones diastólicas tan bajas se asocian a un riesgo aumentado de ACV.

• La meta en personas mayores a 80 años debiera ser <150/90 mm Hg• En mayores de 55 años de edad el acento se debe poner en lograr un

buen control de la presión arterial sistólica ya que ésta es un determinante más poderoso del riesgo en este grupo etario.

DISLIPEMIA• La dislipemia es un conocido factor de riesgo cardiovascular,

estando implicado en el 18% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y en el 56% de las cardiopatías isquémicas anivel mundial. Un 5,1% de la mortalidad en hombres y un 5,6% de la mortalidad en las mujeres puede atribuirse a este factor de riesgo.

• El tercer reporte del panel en Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III), recomienda realizar rastreo con colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos en sangre (el ayuno de 12-14 horas es necesario para el dosaje de LDL y triglicéridos), a todos los adultos mayores de 20 años con o sin factores de riesgo cardiovascular

• Teniendo en cuenta la variabilidad propia de cada individuo y la variabilidad analítica de la medición, se recomienda realizar dos determinaciones con un intervalo de 14 días, en lo posible en el mismo laboratorio.

• Si los valores son normales y el riesgo cardiovascular global es menor al 10 %, se recomienda continuar el rastreo cada 5 años.

• En pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana o historia familiar de hipercolesterolemia genética, se recomienda solicitar perfil lipídico a partir de los 18 años y repetirse cada 5 años.

• En caso que tengamos los valores de colesterol total, HDL y triglicéridos, se puede calcular el colesterol LDL con la fórmula de Friedewald.

• La fórmula de Friedewald nos permite averiguar la fracción LDL si conocemos el colesterol total, la fracción HDL y los triglicéridos.

• Su cálculo se realiza del siguiente modo:• LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl• LDLc = CT - (HDLc + TG/2.21) en mmol/L• Puede utilizarse si el valor de triglicéridos es menor a 200 mg/dl,

con un valor entre 200 y 400 mg/ dl puede dar valores distorsionados y con valores mayores a 400 mg/dl no debería utilizarse.

OBJETIVOS• Prevención primariamantener niveles de colesterol total menores a 200 mg/dldisminuir los niveles de colesterol LDLaumentar los niveles de colesterol HDLmantener niveles de triglicéridos menores a 150 mg/dl• Prevención secundariaEl objetivo es obtener un colesterol total inferior a 152 mg/dl y LDL menor a 80 mg/dl o reducir

un 25% el colesterol total o 30% el LDL (lo que suponga el menor nivel del riesgo absoluto).El NCEP identifica como meta primaria de la terapia el colesterol LDL, pero en aquellos

pacientes con valores de triglicéridos mayores a 500 mg/dl, la meta es reducir el riesgo de pancreatitis, lo que requiere una dieta muy reducida en grasas. En caso de valores mayores a 1000 mg/dl, considerar el empleo de fármacos, siendo de elección los fibratos.

SOBREPESO Y OBESIDAD• En un estudio realizado en 2005 se encontró que casi la

mitad de los adultos argentinos, mayores de 18 años, presentaba un peso elevado (34,5% sobrepeso y 14,6% obesidad), que el 50% de los niños y niñas presentaban sobrepeso y que el sobrepeso coexistía con desnutrición crónica o talla baja y carencia de micronutrientes como zinc, calcio, hierro, vitamina C y A.

• El sobrepeso y la obesidad tienen graves consecuencias para la salud. El riesgo aumenta progresivamente a medida que aumenta el Indice de Masa Corporal (IMC).

• Se define obesidad abdominal cuando la circunferencia de cintura es ≥ 102 cm en hombres o ≥ a 88 cm en las mujeres. La misma se asocia con diversos riesgos metabólicos incluyendo resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad coronaria.

• Estas alteraciones metabólicas están principalmente involucradas en el desarrollo de la ateroesclerosis sistémica.

• Medición de la Circunferencia de la cintura:• - con una cinta de medición que sea de un material no extensible• - paciente parado con el torso desnudo, sin calzado, con los talones juntos y los

brazos colgando en espiración completa.• - la cinta debe rodear al cuerpo pasando por el ombligo, como punto de referencia.

• Índice de masa corporal. Se calcula con la siguiente fórmula: Peso /Talla2

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 y la obesidad como un IMC igual o superior a 30.

Clasificación según Índice de Masa Corporal

SÍNDROME METABÓLICO• El síndrome metabólico (SM), conocido también como síndrome

plurimetabólico, síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X, se caracteriza por:

• la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

• cifras elevadas de presión arterial.• alteraciones lipídicas (descenso de HDL, aumento de LDL, ácidos

grasos libres, lipemia post prandial).• obesidad.

DIABETES• Se define a la Diabetes Mellitus como un grupo de enfermedades

metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción de insulina o en la acción insulínica o en ambas.

• dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dl (7mmol/L).

• la presencia de síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) más una glucemia medida al azar con valores mayores o iguales a 200mg/dl (11mmol/L).

• glucemia igual o mayor a 200mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

TABAQUISMO• Se estima que el tabaquismo es responsable de seis millones de muertes en el

mundo cada año.• En nuestro país la prevalencia del consumo de cualquier producto de tabaco

entre adultos de 15 años o más, en el año 2006 fue 34.7 % en hombres y 25.7 % en mujer.

• En los hombres 1 de cada 5 muertes es atribuible al tabaco, mientras que en las mujeres esta relación es de 1 cada 10 defunciones.

• Las causas de muerte más importantes relacionadas con el hábito tabáquico son:• la enfermedad cardiovascular• enfermedad pulmonar obstructiva crónica• cáncer de pulmón.

• Se define como tabaquista (fumador) haber fumado al menos un cigarrillo diario en los últimos 30 días.

• Dejar de fumar ha demostrado reducir la mortalidad de los pacientes comparado a los que continúan haciéndolo. Un estudio poblacional reportó el seguimiento a lo largo de 50 años de médicos británicos. Aquellos que no fumaban tenían 10 años más de expectativa de vida que aquellos que continuaban consumiendo tabaco. Dejar de fumar prolongaba la expectativa de vida en 3, 6, 9 y 10 años según la persona dejara a los 60, 50, 40 o a los 30 años.

• “met“ es el equivalente al gasto de energía necesario para estar sentado en una silla sin hacer ninguna actividad adicional.

• Unidad estándar equivale a 13 gramos de alcohol absoluto, los que están contenidos aproximadamente en 1 vaso de vino (150 ml.); 1 lata de cerveza individual (350 ml.); 1 trago de whisky o de vodka.

• El consumo de más de 1 trago promedio por día en mujeres o más de 2 en hombres se define como consumo de riesgo (un trago equivale a una lata de cerveza, una copa de vino o una medida de bebidas fuertes). Este consumo se asocia con mayor riesgo de enfermedades (como las cardiovasculares, hepáticas, cánceres) y problemas psicosociales.