FACTORES ASOCIADOS A COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS EN PACIENTES ADULTOS CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA EN BOGOTÁ, COLOMBIA, PERÍODO 2008 - 2014

ANDRES FELIPE SALAZAR GARCÍA

Cirujano General Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San Ignacio

AURA CAROLINA MANRIQUE LUNA Médico y Cirujano

Universidad del Rosario

TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito para optar al título de

ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA

Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario - Universidad CES

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Especialización en Epidemiología

Bogotá Noviembre de 2014

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FACTORES ASOCIADOS A COMPLICACIONES POST QUIRÚRGICAS EN PACIENTES ADULTOS CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA EN

BOGOTÁ, COLOMBIA, PERÍODO 2008 - 2014 AUTORES • Aura Carolina Manrique Luna. Médico Cirujano Universidad del Rosario. Actualmente se desempeña como Médico General - Territorio Saludable en el departamento de Salud Pública en el Hospital de Usaquén. E-mail: carolinitaluna@gmail.com • Andrés Felipe Salazar García. Cirujano General de la Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio. Actualmente se desempeña como cirujano de mínima invasión y cirugía bariátrica en el Hospital Universitario San Ignacio, Clínica Palermo y Profesor instructor de cirugía en la Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: anfesaga@hotmail.com. Correspondencia al autor: Departamento de Salud Pública en el Hospital de Usaquén. E-mail: carolinitaluna@gmail.com Departamento de cirugía de la Facultad de Medicina y Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: anfesaga@hotmail.com.

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

• Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario: Facultad de Medicina. Calle 12C No. 6-25. Bogotá, Colombia.

• Universidad CES. Calle 10ª No. 22-04. Medellín, Colombia. • Hospital Universitario San Ignacio: Departamento de Cirugía. Facultad de

Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Carrera 7 No. 40-62

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AGRADECIMIENTOS Al Hospital Universitario San Ignacio, al proporcionar los pacientes y el acceso a las historias clínicas de una manera fácil y ordenada para que trabajos como este sean posibles. A la Pontificia Universidad Javeriana, por su impulso de siempre a las actividades de investigación. Al Departamento de Cirugía del Hospital San Ignacio, por buscar a través de la investigación, la excelencia en el cuidado y manejo de los pacientes quirúrgicos. A nuestras familias, que han soportado el sacrificio interminable de quienes como nosotros, cirujanos, llevamos una vida dedicada al cuidado de nuestros pacientes, lo cual, muchas veces, nos quita tiempo precioso para estar con ellas.

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TABLA DE CONTENIDO

Resumen 6Abstract 7

1. INTRODUCCIÓN 81.1 Generalidades 81.2 Problema 91.3 Justificación 9

2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 123. MARCO TEÓRICO 13

3.1 Epidemiología de la obstrucción intestinal 133.2 Perspectiva histórica de la obstrucción intestinal 143.3 Definiciones 143.4 Clasificación 143.5 Etiología de la obstrucción intestinal mecánica 163.6 Fisiopatología de la obstrucción intestinal 183.7 Abordaje del paciente con obstrucción intestinal 183.8 Principios del manejo 20

4. PROPÓSITO 235. OBJETIVOS 24

5.1 Objetivo general 245.2 Objetivos específicos 24

6. METODOLOGÍA 256.1 Diseño 256.2 Población y Recolección de la Información 25 6.2.1 Población, exposición y desenlace 25 6.2.2 Definición de caso 25 6.2.3 Definición de control 266.3 Población y muestreo 266.4 Hipótesis 26 6.4.1 Hipótesis Nula 26 6.4.1 Hipótesis Alterna 266.5 Criterios de selección 26 6.5.1 Criterios de inclusión 26 6.5.2 Criterios de exclusión 276.6 Recolección de la información 27 6.6.1 Instrumento 27 6.6.2 Proceso de recolección de la información 276.7 Variables 276.8 Calidad del dato, control de sesgos y errores 28 6.8.1 Control de Errores 28 6.8.2 Sesgos 296.9 Plan de análisis 296.10 Aspectos éticos 29

7. RESULTADOS 318. DISCUSIÓN 38

8.1. Factores asociados a la presencia de complicaciones post operatorias en pacientes en obstrucción intestinal

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8.2. Limitaciones del estudio 408.3 Observaciones finales y conclusiones 41

9.ANEXO 4310.1 Manual de codificación de variables 43

10. BIBLIOGRAFÍA 46

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TABLAS

Tabla 1. Clasificación de las obstrucciones intestinales. Tabla 2. Diferencias entre la obstrucción intestinal mecánica y funcional Tabla 3. Incidencia global de readmisiones por adherencias según el tipo de cirugía Tabla 5. Descripción de la muestra por antecedentes médicos y características sociodemográficas Tabla 6. Descripción de la muestra por manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio Tabla 7. Descripción de la población por hallazgos imagenológicos Tabla 8. Descripción de la población por hallazgos post operatorios y evolución Tabla 9. Descripción de la población por valores de los marcadores Bioquímicos Tabla 10. Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y antecedentes médicos, y características sociodemográficas Tabla 11. Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio Tabla 12. Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y Hallazgos Radiológicos Tabla 13. Asociación entre el desarrollo de Complicación y los Hallazgos Post Quirúrgicos y la Evolución Clínica de los Pacientes Figura 1. Cuadro de variables

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RESUMEN

Introducción: La obstrucción intestinal es una patología de alta prevalencia e impacto en los servicios de cirugía general a nivel mundial. El manejo de esta entidad puede ser médico o quirúrgico. Cuando se requiere intervención quirúrgica, se busca evitar el desarrollo de isquemia intestinal y resecciones intestinales; durante el postoperatorio, pueden existir complicaciones. El objetivo de este estudio es identificar los factores asociados al desarrollo de complicaciones post operatorias en un grupo de pacientes con obstrucción intestinal mecánica llevados a manejo quirúrgico. Metodología: Estudio analítico tipo casos y controles en un grupo de pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica llevados a manejo quirúrgico de su patología. Los casos corresponden a los pacientes con complicaciones postoperatorias y los controles aquellos que no presentaron complicaciones. Se identificaron factores asociados a complicación post operatoria mediante modelos estadísticos bivariados y multivariados de regresión logística para factores como edad, sexo, antecedente quirúrgico, presentación clínica, paraclínica y diagnóstico postoperatorio de malignidad, entre otras. Resultados: Se identificaron un total de 138 pacientes (54 casos y 129 controles). Los rangos de edad entre 55-66 años y mayor de 66 años fueron asociados con complicaciones postoperatorias (OR 3,87 IC95% 1,58-9,50 y OR 3,62 IC95% 1,45-9,08 respectivamente). El déficit de base inferior a 5 mEq/litro se relaciona con complicaciones postoperatorias (OR 2,64 IC95% 1.33-5,25) Otras pruebas de laboratorio, características radiológicas, hallazgos de malignidad en el postoperatorio y la evolución de los pacientes no fueron asociados con complicaciones. Conclusiones: Las disminución de las complicaciones durante el manejo quirúrgico de obstrucción intestinal mecánica continúa siendo un reto para la cirugía general. Factores no modificables como edad avanzada y modificables como el equilibrio ácido base deben ser tenidos en cuenta dada su correlación en el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Palabras claves: Obstrucción Intestinal - Complicaciones postoperatorias – Dilatación intestinal - Adherencias

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ABSTRACT

Background: Bowel obstruction is a high prevalence pathology that has a big impact in the surgical services worldwide. One of the therapeutics approaches of this entity is the surgical management, which is intended to prevent the development of intestinal ischemia and bowel resections. However, it is a common postoperative complications in these patients. The aim of this study is to identify factors associated with development of post surgical complications in patients with mechanical intestinal obstruction taken to surgical management. Methods: Case-control type study, in which patients with diagnosis of bowel obstruction undergoing surgical treatment, who presented surgical complications were taken as cases, and those who did not presented it were the controls. Factors associated with post surgical complications were identified through bivariate and multivariate logistic regression statistical models. Expected Results: To identify factors associated with the development of postoperative complications in patients with mechanical intestinal obstruction.: Results: When making the analysis for the association of complications, adjusted for sex and age, relationship between age between 55 to 66 years with an OR 3.87 and age older than 66 years with an OR of 3.62 is demonstrated (IC95% 1,58-9,50 and 1,45-9,08 respectively. In laboratory studies, it was found that a larger base deficit (lesser than <5) has a OR 2.64 (IC95% 1.33-5,25). Other clinical factors, laboratory, and radiological findings in the postoperative period, as well as the evolution of the patients did not show a clear association with the presence of complications in the postoperative period. Conclusions: Intestinal obstruction remains a difficult management entity, with a high rate of morbidity and mortality associated. Factors such an advanced age and the presence of metabolic acidosis, is associated with the presentation of postoperative complications in this study population. Key words: Intestinal obstruction - Postoperative complications - Dilated bowel - Bowel adhesion

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1. INTRODUCCIÓN “La cirugía lleva el imperativo básico de la profesión médica hasta niveles extremos, en los que lo humano entra en contacto con lo divino. Si le pega usted con fuerza un porrazo a alguien, el sujeto en cuestión cae y deja definitivamente de respirar. Pero de todas formas alguna vez iba a dejar de respirar. Un asesinato así solo se adelanta un poco a lo que Dios se hubiese encargado de hacer algo más tarde. Se puede suponer que Dios contaba con el asesinato, pero no contaba con la cirugía. No sospechaba que alguien iba a atreverse a meter la mano dentro del mecanismo que él había inventado, meticulosamente cubierto de piel, sellado y cerrado a los ojos del hombre. Cuando Tomás posó por primera vez el bisturí sobre la piel de un hombre previamente anestesiado y luego atravesó esa piel con un gesto decidido y la cortó con un tajo recto y preciso (como si fuese un trozo de materia inerte, un abrigo, una falda, una cortina), tuvo una breve pero intensa sensación de sacrilegio”.

- Milan Kundera, La Insoportable Levedad del Ser

Generalidades Desde tiempos inmemorables, la obstrucción intestinal ha sido una de las patologías de mayor prevalencia en los servicios quirúrgicos; su incidencia no ha mostrado disminución a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los métodos de prevención. La isquemia mesentérica y las resecciones intestinales son complicaciones quirúrgicas no deseadas que deterioran el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Los avances en imágenes y estudios de laboratorio han favorecido los diagnósticos tempranos, sin embargo, la decisión de llevar a cirugía a ciertos pacientes con obstrucción intestinal, aún representa retos para el tratante en especial a la hora de definir el momento adecuado de la intervención. El presente estudio se centra en la identificación de factores que puedan estar relacionados con el desarrollo de complicaciones luego del manejo quirúrgico de los pacientes con obstrucción intestinal mecánica. Con lo anterior, el personal médico y paramédico de las diferentes instituciones de salud, contará con herramientas adicionales para la toma de decisiones de manejo frente a esta patología.

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1.2 Problema La obstrucción intestinal mecánica es una patología frecuente en los servicios de urgencias y hospitalización de cirugía general. Aquellos pacientes que cursan con isquemia mesentérica, deben ser llevados prontamente a manejo quirúrgico, sin embargo, no todos los cuadros clínicos de isquemia son constantes y, en ocasiones, su diagnóstico representa un reto para el médico cirujano. A la fecha, no existen estudios nacionales que mencionen la incidencia de obstrucción intestinal mecánica en nuestro medio ni los factores de riesgo asociados a complicaciones en el manejo quirúrgico de ella. 1.3 Justificación La obstrucción intestinal mecánica representa más del 20% de las admisiones a los servicios de urgencias y cirugía general 1 . 80% de estos casos, resuelven espontáneamente o con manejo medico y solo el 20% de ellos deben ser llevados al quirófano.2 El 75% de los pacientes con obstrucción intestinal tienen como principal etiología las adhesiones posquirúrgicas, secundarias a procedimientos como la colectomía, histerectomía y apendicetomía. Otras causas de obstrucción intestinal son la enfermedad de Crohn (7%), las neoplasias (5-10%), las hernias (2%) y la enteritis inducida por radiación (1%) (Raphael et al. Op. Cit). Ellis et al.3 realizaron un seguimiento de 10 años a 29,790 pacientes con antecedentes de cirugía previa abdominal o pélvica. Cerca del 34% de estos pacientes reingresaron a urgencias u hospitalización por enfermedad relacionada con adherencias. De los pacientes con obstrucción intestinal por esta causa. El manejo médico dado al 10% de los pacientes con obstrucción intestinal consistió en descompresión por sonda nasogástrica, hidratación endovenosa, evaluación clínica y paraclínica permanente y toma de tomografía de control. Fueron llevados a manejo quirúrgico aquellos pacientes con signos de isquemia mesentérica, sospechada por deterioro clínico y signos de estrangulación en la tomografía. Martin et al.4 en un estudio retrospectivo de 100 pacientes con obstrucción intestinal, buscaron hallazgos clínicos e imagenológicos asociados a la intervención quirúrgica en estos pacientes, encontrando que la presencia de vómito, ausencia de heces, líquido libre intraperitoneal y el edema mesentérico tuvo una sensibilidad del 96% y un valor predictivo positivo (VPP) del 90% (OR 16.4, IC95% 3,6-75,4) en el manejo quirúrgico de la obstrucción. Landercasper et al.5 reporta recurrencia de obstrucción intestinal en el 29.4% de los pacientes tratados de forma conservadora previamente por patología similar contra el 14% de los que recibieron manejo quirúrgico. Mencionan que luego de un episodio de

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obstrucción intestinal, la probabilidad de reintervención quirúrgica en un nuevo episodio es la misma sin importar el manejo previo (quirúrgico o conservador). Dada la importancia de esta patología, su alta incidencia y las consideraciones anteriormente descritas, con el presente estudio se busca lograr identificar factores asociados con el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes adultos con obstrucción intestinal mecánica en un grupo de pacientes adultos tratados por esta patología en el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) de Bogotá, Colombia, durante el período comprendido entre el año 2008 y el año 2014.

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2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los factores asociados con el desarrollo de complicaciones post quirúrgicas en pacientes adultos llevados a cirugía por obstrucción intestinal mecánica en el Hospital Universitario San Ignacio?

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3. MARCO TEÓRICO

La obstrucción intestinal mecánica es una entidad relativamente común que identifica el médico de atención primaria en urgencias, aproximadamente se presentan 300.000 hospitalizaciones anuales en estados unidos6. La incidencia es de aproximadamente el 2% de los pacientes que consultan por dolor abdominal a urgencias y el 15% de los pacientes admitidos a servicios quirúrgicos7. El mecanismo fisiopatológico de la obstrucción intestinal ocurre cuando el contenido luminal del intestino no puede pasar a través de las asas debido a un bloqueo. La obstrucción intestinal mecánica debe ser diferenciada de la obstrucción intestinal funcional (íleo o pseudo-obstrucción) en la cual existe una alteración en la motilidad intestinal que impide la peristalsis coordinada. Frederick Treves en 18848 publicó con detalle una discusión sobre las principales causas para la obstrucción intestinal en donde menciona las adherencias intestinales por intervenciones previas como una etiología altamente prevalente. Adicionalmente describió factores etiológicos mecánicos y no mecánicos para su desarrollo (ej.: íleo paralítico). Clásicamente, el manejo de la obstrucción intestinal estaba dado por la descompresión intestinal proximal. En 1933 Wangensteen y Paine9 aseguraron que la principal causa del íleo paralítico era la acumulación de gas, producida por la deglución de aire y proponen el manejo médico de esta patología mediante la intubación gastrointestinal con sonda nasogástrica. La utilidad del manejo con líquidos endovenosos fue descrita en 1912 y fue el pilar del manejo médico de los pacientes hasta 1920 época en la que se adiciona el uso de radiografía abdominal simple como método diagnóstico10. La clasificación de la obstrucción intestinal se basa en la etiología, inicio (agudo o crónico) , extensión, localización, tipo de lesión y efectos sobre el intestino. La tabla 1 resume las principales características de esta clasificación. Son de similar prevalencia en los servicios quirúrgicos la presencia de pacientes con obstrucciones intestinales mecánicas como aquellas por íleo. Es importante señalar que la segunda es más frecuente en el contexto de pacientes en post operatorio reciente u hospitalización por patología médica que se asocie a desequilibrio hidroelectrolítico, trastornos de motilidad del intestino, etc.

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Tabla 1: la clasificación de los diferentes tipos de obstrucción intestinal11. Existen parámetros clínicos, paraclínicos e imagenológicos para determinar la naturaleza de la obstrucción intestinal, diferenciando la obstrucción intestinal mecánica de el íleo o pseudo-obstrucción . La tabla 2 relaciona las características de los cuadros con base en la fisiopatología del evento.

Tabla 2: Diferencias entre obstrucción intestinal mecánica y funcional. Las causas de la obstrucción intestinal mecánica se relacionan con las características sociodemográficas de la población. La literatura internacional coincide en que la principal etiología está dada por las adherencias con un 74% de los casos, seguida de la enfermedad de Crohn 7%, las neoplasias 5%, hernias 2%, radiación 1% y otras 11%12. En nuestro medio, no hay estudios similares de gran tamaño. Con respecto a las adherencias, el tipo de cirugía realizada tiene una importante relación con la aparición de las mismas. Se considera que aproximadamente el 5% de las cirugías abdomino-pélvicas generan adherencias, pero varía según el tipo de procedimiento realizado, por ejemplo 0.05% en las cesáreas, 1% en las apendicetomías y hasta un 10% en la cirugía colorectal13. El pico de aparición de las adherencias se encuentra en los primeros años posteriores a la cirugía, sin embargo, pueden aparecer hasta 30 años después de los procedimientos14.

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Las obstrucciones intestinales secundarias a hernias primarias o adquiridas han disminuido significativamente del 30% al 15% debido al manejo quirúrgico profiláctico dado actualmente a las mismas. Bamparas et. al.15, estudiaron la relación entre la incidencia de obstrucción intestinal luego de la cirugía abierta y cirugía laparoscópica. Los pacientes intervenidos con cirugía abierta presentan el doble del riesgo de desarrollar obstrucción intestinal posterior que aquellos intervenidos por laparoscopia. La tabla 3, extraída de esta revisión indica la proporción de adherencias que reingresan a salas de cirugía según el antecedente quirúrgico.

Tabla 3. Incidencia Global de Readmisiones Relacionadas con Adherencias de Acuerdo al Tipo de Cirugía En cuanto a la fisiopatología de la obstrucción intestinal, una vez que se ha instaurado un proceso obstructivo en el intestino, se produce una acumulación de líquido y gas a nivel del lumen del asa afectada, lo cual favorece el sobre crecimiento bacteriano, afecta la capacidad de transporte y la motilidad del intestino16; posterior a ello, se produce una alteración en la perfusión tisular del intestino e isquemia. Estas características explican los síntomas que presentan los pacientes cuando están obstruidos. El aire que se encuentran en las asas obstruidas es principalmente gas digerido hasta en un 80%. De este aire, el 70% es hidrogeno inerte,10% oxigeno y 9% Dióxido de Carbono17. La cantidad de aire es disminuida con la colocación de sondas nasogástricas o naso enterales. La obstrucción intestinal favorece el sobre crecimiento de gérmenes pertenecientes a la flora intestinal, esto produce, por diferentes mecanismos, disminución de la función intestinal y prolongación así el cuadro clínico. El fluido intestinal se acumula en las obstrucciones en asa tanto abierta como cerrada. Esto a su vez conduce a la secreción de hormonas y sustancias que disminuyen toda la función intestinal, principalmente la absorción lo cual repercute negativamente en el cuadro clínico18.

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La alteración en el flujo sanguíneo intestinal es un criterio quirúrgico en los pacientes con obstrucción. En los casos en que no se realiza diagnóstico o manejo médico adecuado, la patología puede progresar a isquemia transmural y perforación intestinal. Por último, la función mioeléctrica del intestino también se ve afectada, perpetuando la parálisis del intestino. El riesgo de complicaciones derivadas de la obstrucción intestinal mecánica es muy alto, con un riesgo de aproximadamente 30% de encarcelación y un 15% de necrosis intestinal19, lo cual lleva a complicaciones como perforación, sepsis y muerte. Los factores que se han asociado a complicación en obstrucción intestinal mecánica son la edad, las comorbilidades y el retraso en el diagnóstico y tratamiento por más de 24 horas. El manejo propuesto y descrito en la literatura internacional, da protagonismo al uso de estudios imagenológicos como la tomografía de abdomen (TAC)20, en nuestro medio, aún hay limitaciones en ciertas poblaciones para el acceso a la tomografía. Es innegable el impacto económico que generan la obstrucciones intestinales y sus complicaciones en el sistema de salud. Los costos de manejo y complicaciones son elevados, especialmente cuando se requieren procedimientos quirúrgicos múltiples e ingreso a Unidades de Cuidado intensivo21. Abordaje del paciente con obstrucción intestinal Dentro de las herramientas que tiene el cirujano general en la evaluación y manejo del paciente obstruido se encuentran parámetros clínicos, de laboratorio e imagenológicos. Los diferentes escenarios clínicos que se presentan en los pacientes con obstrucciones intestinales mecánicas, se explican por los diferentes sitios en los que se puede presentar el proceso obstructivo, y a la etiología del mismo. Muchas veces los procesos inflamatorios intra-abdominales agudos pueden ser causa de un proceso obstructivo, es así como episodios de apendicitis, diverticulitis y demás, pueden iniciar como una obstrucción intestinal mecánica. Esta circunstancia se ve reflejada en los diferentes síntomas que presenta el paciente y sus respectivas manifestaciones clínicas. Los cuatro síntomas cardinales en la presentación de una obstrucción intestinal mecánica son: dolor abdominal, vómito, distensión y ausencia de flatos y deposición. Con respecto a los parámetros de laboratorio, se buscan aquellos que indiquen un proceso isquémico en el intestino, sin embargo siguen siendo muy inespecíficos. Los pacientes con obstrucción intestinal por lo general presentan alteraciones en los electrolitos y en la función renal debido a la creación de un tercer espacio. El nivel de bicarbonato, el pH arterial y el nivel de ácido láctico se correlacionan con un proceso isquémico intestinal. Otros marcadores inespecífico de estrangulación de asa son la leucocitosis, la neutrofilia y la hiperamilasemia.

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Existen en la actualidad guías de manejo de la obstrucción intestinal mecánica22. Dentro de los algoritmos de manejo se sugiere el uso de la radiografía de abdomen simple en todos los pacientes con el fin de diferenciar la obstrucción intestinal mecánica del íleo. El uso de la tomografía de abdomen se sugiere en los pacientes en quienes los hallazgos de la radiografía no son concluyentes, y en los casos en los que la etiología sea incierta. Cuando la tomografía muestra signos sugestivos de estrangulación de un asa intestinal, el tiempo al manejo quirúrgico debe ser corto. El uso de tomografía en pacientes con indicación dada su clínica, puede cambiar las conductas iniciales hasta en un 25% de los casos23. Se han identificado factores en la tomografía que definen la necesidad de cirugía, tales como la presencia de obstrucción intestinal completa de alto grado, la presencia de líquido peritoneal libre, la aparición de zonas de transición 24 . Se han intentado validar escalas basadas únicamente en tomografía para predecir la necesidad de cirugía, dando un adecuado resultado en el 75% de los casos25. La tomografía posee una baja sensibilidad en el diagnóstico de isquemia intestinal26, debido a la variabilidad observador dependiente. Los parámetros clínicos y de laboratorio son entonces elementos fundamentales para el diagnóstico. La efectividad de estudios como ecografía y resonancia magnética aún no ha sido bien esclarecida. Principios del manejo Todos los pacientes con sospecha de obstrucción intestinal, deben ser manejados inicialmente con una reanimación agresiva, con el fin de solucionar los efectos del tercer espacio formado por el proceso obstructivo. En los casos que sea necesario, dicha reanimación hídrica puede ser guiada por catéteres centrales o por Swan–Ganz principalmente en pacientes con falla renal o falla cardiaca congestiva. La descompresión con sonda nasogástrica tiene utilidad tanto en el diagnóstico como en el manejo de la entidad. La presencia de drenajes altos o fecaloides aclaran el diagnóstico y favorece la descompresión en las asas y el alivio de los síntomas. La colocación de sonda vesical está indicada con el fin de cuantificar el gasto urinario y hacer seguimiento a la efectividad de la reanimación hídrica. Se indica claramente, que los pacientes que al ingreso presentan radiografía de abdomen sugestiva de obstrucción intestinal, asociado a marcadores clínicos como taquicardia, fiebre, leucocitosis, acidosis metabólica y dolor continuo, requieren manejo quirúrgico de entrada. Queda por descontado que los pacientes que presentan claros signos de irritación peritoneal deben ser llevados a cirugía. Por otro lado, los pacientes que presentan obstrucción intestinal parcial, o completa sin marcadores clínicos de sufrimiento de asa (estrangulación), pueden ser llevados a manejo médico27. A su vez, no hay diferencias en los resultados en cuanto mejoría de la obstrucción, complicaciones y manejo quirúrgico, entre los pacientes que reciben manejo con sondas nasogástricas vs la descompresión con tubos de calibre mayor. Muchos estudios han validado la utilidad de los estudios con medio de contraste hidrosoluble,

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en cuanto al efecto que tiene el mismo en mejorar la función intestinal, disminuir el tiempo de estancia28, al acortar el tiempo en el que se presenta deposición y la evidente utilidad de dichos estudios en el diagnostico la obstrucción intestinal29, sin embargo, otros estudios no han logrado identificar estos beneficios30. Una de las preguntas que surgen siempre en estos pacientes es cuales deben ser llevados a cirugía de manera temprana y cuales se benefician del manejo quirúrgico31. A su vez, el tiempo prudencial que se debe dar al manejo medico es difícil de establecer. En la ausencia de peritonitis, es seguro darle manejo medico a estos pacientes. En obstrucciones intestinales parciales, la resolución del cuadro con esta estrategia varía del 65 al 90%32. La mayoría de los casos (85 al 95%) responden dentro de las primeras 48 horas, por esta razón, este es el tiempo razonable para evaluar la conducta, sin embargo, evidencia emergente, sugiere un tiempo de hasta 5 días33. Esta conducta está justificada aun en la presencia de una obstrucción de alto grado completa diagnosticada por tomografía, sin embargo, existe una alta tasa de reincidencia a 5 años. El riesgo de que el paciente requiera una resección intestinal se aumenta a medida que se da más tiempo de manejo médico, después de las 24 horas aumenta de una manera dramática hasta las 96 horas, tiempo en el que declina la posibilidad de resección, pero no desaparece del todo34. La realización de resección intestinal es un factor primordial en la aparición de complicaciones y muerte en los pacientes que son llevados a cirugía por obstrucción intestinal. Con respecto al uso de la laparoscopia, cada vez su uso tiene mayor protagonismo35, dado que sirve con fines diagnósticos en un 90%, y es una alternativa terapéutica en un 50-90%36, con mucha variabilidad en cuanto a la taza de conversiones a cirugía abierta. Dado que el beneficio en acortar la estancia hospitalaria y las ventajas a largo plazo no han sido aclaradas, su uso aún está limitado a un grupo muy seleccionado de pacientes. Con el advenimiento de nuevos procedimientos laparoscópicos, la experiencia creciente de los cirujanos con esta técnica y el número creciente de cirugías realizadas con esta técnica, se ha demostrado una menor aparición de las adherencias peritoneales debido a la menor manipulación del peritoneo y el menor daño tisular, como se ha demostrado en procedimientos como la colecistectomía laparoscópica37. Hay que recordar que en aquellos pacientes que cursan con obstrucción intestinal de origen neoplásico, el manejo quirúrgico está indicado únicamente cuando existen sobrevidas mayores a 2 meses y existe un buen estado funcional38. De acuerdo a Dayton et. al. es posible los principios generales del manejo de la obstrucción intestinal en 5 puntos39:

1. La isquemia intestinal o la perforación rara vez complican la obstrucción intestinal parcial, pero no son infrecuentes cuando la obstrucción es completa.

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2. Obstrucciones intestinales completas, excepto las que se presentan en el periodo postoperatorio, rara vez resuelven sin operación, las parciales resuelven con manejo médico.

3. Es difícil basados únicamente en la historia clínica, los laboratorios y la

radiografía de abdomen: a. Identificar a todos los pacientes con intestino delgado amenazado cuando

hay obstrucción intestinal b. Diferenciar adecuadamente cuando una obstrucción intestinal es

completa o parcial

4. Algunos pacientes sufren de morbimortalidad innecesaria debido a procedimientos quirúrgicos innecesarios.

5. La etiología de la obstrucción intestinal influencia el desenlace clínico.

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4. PROPÓSITO Este proyecto pretende generar conocimiento relacionado con las complicaciones postoperatorias de los pacientes con obstrucción intestinal y los factores de riesgo para desencadenarlas en nuestro medio, permitiendo identificar población vulnerable con el fin de optimizar los procesos de atención y alertar al personal médico y paramédico de estas asociaciones. Los resultados de este trabajo servirán para el desarrollo de guías de manejo o algoritmos de atención que se puedan aplicar a nuestra población, buscando un impacto positivo en la evolución clínica, disminución de la estancia hospitalaria, las complicaciones, la morbi-mortalidad y los costos en general de la atención en salud.

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5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo general

Identificar los factores asociados con el desarrollo de complicaciones post quirúrgicas en pacientes adultos llevados a cirugía por diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica en un hospital universitario de la ciudad de Bogotá. 5.2 Objetivos específicos

• Identificar las características demográficas y el perfil de comorbilidades de los pacientes llevados a cirugía por obstrucción intestinal mecánica en un hospital universitario.

 • Encontrar las variables clínicas, de laboratorio e imagenológicas que se asocien

con el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio de obstrucción intestinal mecánica.

• Encontrar la asociación que tienen estos factores con el desenlace de

complicación postquirúrgica en obstrucción intestinal mecánica.

• Determinar la asociación existente entre los factores de riesgo: antecedente quirúrgico y el tipo de cirugía abdominal previa, con las complicaciones postoperatorias de la cirugía para manejo de obstrucción intestinal.

• Identificar la asociación entre el factor de riesgo: obstrucción de origen maligno,

y las complicación postoperatorias en el manejo de obstrucción intestinal.

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6. METODOLOGÍA 6.1 Diseño

El presente es un estudio analítico, retrospectivo, tipo casos y controles. 6.2 Población y Recolección de la Información 6.2.1 Población, exposición y desenlace

• Fueron incluidos un total de 183 pacientes adultos llevados a cirugía por diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica, durante el periodo de tiempo comprendido entre octubre del 2008 y abril del 2014. La historia clínica de cada paciente fue registrada de manera consecutiva en el sistema SAHI. A partir de dicha información se creó una base de datos con la información necesaria.

• Exposición: Pacientes sometidos a cirugía bajo el diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica de cualquier etiología.

• Desenlaces: Complicación post quirúrgica seria, determinada por la Clasificación de Clavien40 superior a III (i.e., muerte, reintervención no planeada, infección del sitio operatorio, fístula, evisceración o muerte).

6.2.2 Definición de caso Se consideró como caso todo paciente manejado quirúrgicamente por obstrucción mecánica con presencia de complicación postquirúrgica grave, definida como aquella mayor a nivel III según clasificación de Clavien (i.e., muerte, reintervención no planeada, infección del sitio operatorio, fístula, evisceración o muerte)

Tabla 4: Clasificación de las Complicaciones Post Quirúrgicas según Clavien Se encontraron 54 pacientes que cumplían con la definición de caso y los restantes 129 fueron considerados controles, con una relación caso:control de 1:2.

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6.2.3 Definición de control Se consideró como control todo paciente manejado quirúrgicamente por obstrucción mecánica sin presencia de complicación o con complicación leve (Clavien cero) 6.3 Población y Muestreo Fueron tenidos en cuenta todos los pacientes con registros clínicos asociados al diagnóstico de síndrome de obstrucción intestinal mecánica codificados en el sistema de información SAHI del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI). El cálculo del tamaño de muestra se realizó para estudios de casos y controles independientes, mediante el programa Epi Info ® versión 7.2 en español, con los siguientes parámetros:

• OR esperado: 2 • Relación Caso/control: 1:2 • Poder: 80%

Obteniendo como tamaño de muestra mínima para casos del 48 pacientes y para controles de 96. 6.4 Hipótesis 6.4.1 Hipótesis Nula:

Los factores estudiados asociados a complicación posquirúrgica en pacientes con síndrome de obstrucción intestinal mecánica llevados a intervención quirúrgica son iguales en los casos y en los controles.

6.4.2 Hipótesis Alterna: Los factores estudiados asociados a complicación posquirúrgica en pacientes con síndrome de obstrucción intestinal mecánica llevados a intervención quirúrgica son más frecuentes en los casos que en los controles.

6.5 Criterios de selección

6.5.1 Criterios de inclusión - Pacientes mayores de 18 años - Residentes en Colombia. - Pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica, realizado por un profesional de cirugía general, siguiendo los lineamientos de las guías de abdomen agudo del Hospital Universitario San Ignacio41, que hayan requerido manejo quirúrgico en el periodo comprendido entre octubre de 2008 y abril de 2014.

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 6.5.2 Criterios de exclusión

- Pacientes con datos faltantes (ausencia de registro de variables en base de datos) - Pacientes con resgistro clínico o imagenológico de ascitis en la historia clínica de ingreso al servicio de cirugía general (presencia de líquido libre de características serosas en cavidad abdominal, generalmente a causa de patología hepática, cáncer, pancreatitis, infecciones, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y TBC) - Diagnóstico previo de carcinomatosis peritoneal (presencia de siembras tumorales o metástasis en serosa de peritoneo y/o órganos abdominales) - Menores de edad (<18 años) - Mujeres en estado de embarazo - Procedimiento quirúrgico abdominal reciente, <6 semanas - Pacientes a quienes no se pueda realizar seguimiento (traslados, remisión, fuga, salidas voluntarias)

 6.6 Recolección de la información 6.6.1 Instrumento Elaboración de una base de datos en Microsoft Excel (Licencia U.Rosario) 6.6.2 Proceso de recolección de la información

• Revisión de historias clínicas por el personal de soporte, calificado y previamente entrenado para revisar y extraer la información pertinente de cada historia (i.e., residentes de cirugía participantes en el estudio), del sistema de información SAHI, propio del Hospital Universitario San Ignacio.

• Paralelamente a la revisión de historias, se procede al diligenciamiento de la base de datos en Excel para la recolección y ordenamiento de las variables consideradas.

6.7 Variables

• De los datos de la historia clínica, se toman variables tanto demográficas, clínicas, paraclínicas, radiológicas y derivadas del procedimiento quirúrgico, para el análisis, tal como se muestra la figura 1, se muestra a continuación.  

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Figura 1: Cuadro de variables

  La lista de definición de las variables se encuentra en el Anexo 1. 6.8 Calidad del Dato, Control de Sesgos y Errores 6.8.1 Control de Errores

• Los errores en la clasificación o asignación del diagnóstico de la patología

fueron disminuidos al máximo dado que este proceso debía ser realizado por un cirujano general basado en los lineamientos de las guías de manejo de abdomen agudo de la institución.

• Error de digitación: Se realizó la estructura de la base de datos en Excel versión

2007, y se realizó la tabulación de la información en esta base de datos de acuerdo con la codificación establecida para cada una de las variables a estudiar, en consenso por el grupo investigador. Dicha digitación fue realizada por dos residentes de cirugía general, designados y entrenados para tal fin.

• Un docente de la institución verificó la tabla de datos de los pacientes incluidos

con el fin de depurar al máximo y detectar información errada o faltante en ellos.

OBSTRUCCIÓN  INTESTINAL  MECÁNICA  VARIABLES  CLÍNICAS  

AL  INGRESO:  • ANTECEDENTES  • COMORBILIDADES  

•  SÍNTOMAS  • EXAMEN  FÍSICO  

VARIABLES  DE  LABORATORIO  

PREQUIRÚRGICOS  • GASES  ARTERIALES  • HEMOGRAMA  • ELECTROLITOS  •  FUNCIÓN  RENAL  

VARIABLES  IMAGENOLÓGICAS  PREQUIRÚRGICAS  • RX  DE  ABDOMEN  • TAC  DE  ABDOMEN  

VARIABLES  POST  QUIRÚRGICAS  • ETIOLOGÍA  

• TIPO  DE  CIRUGÍA  REALIZADA  • MUERTE  U  OTRAS  COMPLICACIONES  • REINTERVENCION  NO  PLANEADA  

VARIABLES  DEMOGRÁFICAS:  

• EDAD    •  SEXO  

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6.8.2 Control de Sesgos

• Sesgos de selección: Se incluyeron pacientes consecutivos, los cuales provienen de los registros clínicos del Hospital Universitario San Ignacio. El diagnóstico de obstrucción intestinal siempre debía ser realizado por un cirujano general.

• Sesgos de Confusión: el sesgo confusión se controló mediante la estratificación de la serie de pacientes en la presencia o no de complicaciones y su posterior análisis multivariado.

6.9 Plan de análisis

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de la población para determinar la distribución de frecuencias (medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas) y frecuencias relativas (para variables cualitativas). Para estimar la relación entre el desarrollo de complicación de obstrucción intestinal y las variables estudiadas se utilizaron dos modelos de regresión logística binaria. El primer modelo de regresión logística binaria fue simple (OR no ajustado), el segundo modelo fue ajustado por grupo edad y sexo (Modelo 1a OR). Los análisis fueron realizados en SPSS versión 20 y se consideró como significativo un valor p < 0.05. 6.10 Aspectos Éticos Este estudio es de tipo observacional analítico, y por lo tanto no se realiza ninguna intervención sobre los participantes, por lo tanto, se clasifica como un estudio “sin riesgo”, según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en Salud) prevaleciendo en esta investigación el criterio del respeto a la autonomía, dignidad y la protección de los derechos, información y el bienestar de los sujetos incluidos en el estudio. Adicionalmente, este estudio se realizó dentro de las normas éticas que tienen su principio en la última versión oficial de la declaración de Helsinki.

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Se trata de una revisión de historias clínicas del Hospital Universitario de San Ignacio, por lo tanto, requirió la presentación ante el comité de investigación del Departamento de Cirugía y de la aprobación por el Comité de Investigación del Hospital Universitario San Ignacio, quedando anotado en su aprobación que dado a que no hay intervención directa sobre el paciente, no se requiere consentimiento informado. Guardando el buen nombre de la institución y los profesionales participantes en el estudio.

Todos los investigadores involucrados brindarán la información sobre el estudio de ser necesario, puesto que se capacitaron para ello, asumiendo todas las responsabilidades como grupo investigador. No existen conflictos de interés dentro de la realización de este estudio, generados por patrocinios externos o internos al mismo y se protegen los derechos de los sujetos de investigación.

Toda la información está a disposición para ser valorada por las autoridades competentes, incluyendo los reportes clínicos que se llevaron a cabo con los pacientes. Los datos reposan en la base de datos del Hospital Universitario San Ignacio, donde se puede identificar a un individuo por la digitación del número de identificación (cédula de ciudadanía). A dicha base solo tienen acceso los miembros del equipo. Por lo tanto, en todo momento se ha mantenido la confidencialidad de la identidad de los pacientes por parte de los investigadores y se ha asegurado que los datos sólo se usarán con fines investigativos y sin revelar o vulnerar la identificación de los participantes. No se publicarán ni se darán a conocer datos de casos particulares .

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7. RESULTADOS

Se estudiaron las historias clínicas de 183 pacientes, de los cuales 54 fueron casos y 129 controles (tabla 5). La edad promedio fue de 55,28 años (SD 18,43) para los casos y 62,55 (SD 15,67) años para los controles, con una diferencia estadísticamente significativa para ambos grupos (p 0,008 con la prueba de U de Mann – Whitney). Esta diferencia se debe a la presencia de algunos valores extremos de edad, en el grupo de controles (Tabla 5) 72,2% de los casos y 76% de los controles tenían antecedente de cirugía previa abdominal, en la cual la cirugía gastrointestinal previa fue la más frecuente en los casos (46,3%) en comparación con la cirugía colorectal y hepatobiliar (5% y 24% respectivamente). El 33% de los casos tenía antecedente de cáncer, frente al 27,9% en los controles. Tabla 5: Descripción de la muestra por antecedentes médicos y características sociodemográficas

En cuanto a la presentación clínica, el vómito estuvo presente en el 72% de los casos y en el 82% de los controles, los flatos en el 51,9% de los casos y 53,9% de los

Casos n=54

Controles n=129

Total

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Género Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Masculino 26 48,10% 54 41,90% 80 43,70% Femenino 28 51,90% 75 58,10% 103 56,30% Edad Menor de 51 años 8 14,80% 51 39,50% 59 32,20% Entre 51 y 66 años 22 40,70% 39 30,20% 61 33,30% Mayor de 66 años 24 44,40% 39 30,20% 63 34,40%

COMORBILIDADES Diabetes mellitus Sí 3 5,60% 10 7,80% 13 7,10% No 51 94,40% 119 92,20% 170 92,90% Actual Inmunosupresión Sí 4 7,40% 22 17,10% 26 14,20% No 50 92,60% 107 82,90% 157 85,80% Cáncer Sí 18 33,30% 36 27,90% 54 29,50% No 36 66,70% 93 72,10% 129 70,50% Peritonitis Sí 7 13,00% 17 13,20% 24 13,10% No 47 87,00% 112 86,80% 159 86,90% Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sí 1 1,90% 1 0,80% 2 1,10% No 53 98,10% 128 99,20% 181 98,90% Paciente en Diálisis Sí 1 1,90% 1 0,80% 2 1,10% No 53 98,10% 128 99,20% 181 98,90% Antecedente de Quimioterapia y/o Radioterapia Sí 7 13,00% 20 15,50% 27 14,80% No 47 87,00% 109 84,50% 156 85,20% Antecedente Cirugía Previa Abdominal Sí 39 72,20% 98 76,00% 137 74,90% No 15 27,80% 31 24,00% 46 25,10% Antecedente de Cirugía Gastrointestinal Sí 25 46,30% 63 48,80% 88 48,10% No 29 53,70% 66 51,20% 95 51,90% Antecedente de Cirugía Colorrectal Sí 3 5,60% 19 14,70% 22 12,00% No 51 94,40% 110 85,30% 161 88,00% Antecedente de Cirugía Hepatobiliar Sí 13 24,10% 20 15,50% 33 18,00% No 41 75,90% 109 84,50% 150 82,00% !

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controles. El 27,8% de los casos y el 19,4% de los controles presentaron taquicardia y el 5% de los casos desarrolló fiebre durante la hospitalización frente al 2% en los controles. El vómito fecaloide y la distención abdominal fueron más prevalentes en los casos que en los controles (21,7% y 81,5% frente a 9,3% y 69,8% respectivamente) Los hallazgos en paraclínicos presentaron variaciones entre los casos y los controles. El 70% de los casos presentaba leucocitosis frente al 59% en los controles. El déficit de base en los gases arteriales estuvo presente en el 53% de los casos frente al 34% en los controles (tabla 6) Tabla 6: Descripción de la muestra por manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio

La radiografía abdominal simple y la Tomografía Axial Computarizada (TAC) no fueron realizadas a todos los pacientes. La radiografía de abdomen fue tomada en 41 de los 54 casos y en 110 de los 129 controles (75,9% y 85,2% respectivamente). La TAC fue solicitada en 30 de los 54 casos y en 64 de los 129 controles (55,5% y 49,6%).

Casos Controles Total PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Vómito Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Sí 39 72,20% 106 82,80% 145 79,70% No 15 27,80% 22 17,20% 37 20,30% Flatos Sí 28 51,90% 69 53,90% 97 53,30% No 26 48,10% 59 46,10% 85 46,70% Taquicardia Sí 15 27,80% 25 19,40% 40 21,90% No 39 72,20% 104 80,60% 143 78,10% Fiebre Sí 3 5,60% 3 2,30% 6 3,30% No 51 94,40% 126 97,70% 177 96,70% Drenaje Fecaloide por Sonda Nasogástrica Sí 10 21,70% 11 9,30% 21 12,80% No 36 78,30% 107 90,70% 143 87,20% Distención abdominal Sí 44 81,50% 90 69,80% 134 73,20% No 10 18,50% 39 30,20% 49 26,80%

LABORATORIOS Bicarbonato Alterado 33 61,10% 70 54,30% 103 56,30% No alterado 21 38,90% 59 45,70% 80 43,70% Leucocitosis Si 38 70,40% 77 59,70% 115 62,80% No 16 29,60% 52 40,30% 68 37,20% Potasio Alterado 13 24,10% 26 20,20% 39 78,70% No alterado 41 75,90% 103 79,80% 144 21,30% Creatinina Alterado 14 25,90% 31 24,00% 45 24,60% No alterado 40 74,10% 98 76,00% 138 75,40% Hemoconcentración Si 29 53,70% 62 48,10% 91 49,70% No 25 46,30% 67 51,90% 92 50,30% Déficit de Base Si 29 53,70% 44 34,10% 73 39,90% No 25 46,30% 85 65,90% 110 60,10% !

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En la radiografía abdominal simple, los niveles hidroaéreos estuvieron presentes en el 68,3% de los casos y en el 68,2% de los controles. La distención de asa delgada se manifestó en el 65,9% de los casos frente al 80% en los controles. La tomografía abdominal mostró hallazgos similares para ambos grupos con signos de engrosamiento de asa en el 20% de los casos y en el 15% de los controles, zona de transición en el 43,3% de los casos frente al 57,8% de los controles, líquido libre en el 56% y 54% de los casos y controles respectivamente, dilatación de asa delgada en el 73% de los casos y 78% de los controles, neumatosis intestinal en el 3% de los casos y controles y signos de neumoperitoneo en el 6% de los casos frente al 4% de los controles (tabla 7) Tabla 7: Descripción de la población por hallazgos imagenológicos

* Se analizaron 41 casos y 110 controles (Radiografía) ** Se analizaron 30 casos y 64 controles (Tomografía Axial Computarizada) El los hallazgos intraoperatorios, el 37% de los casos presentó un diagnóstico oncológico frente al 22% de los controles. La isquemia peritoneal estaba presente en el 22% de los casos y en el 12% de los controles. 22% de los casos presentaron perforación intestinal frente al 12% de los controles.

Caso Control Total HALLAZGOS EN LA RX DE ABDOMEN*

Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Niveles Escalonados Hidroaéreos Sí 28 68,30% 75 68,20% 103 68,20% No 13 31,70% 35 31,80% 48 31,80% Ausencia de Gas Distal Sí 18 43,90% 50 45,50% 68 45,00% No 23 56,10% 60 54,50% 83 55,00% Distensión de Asa Delgada Sí 27 65,90% 88 80,00% 115 76,20% No 14 34,10% 22 20,00% 36 23,80% Distensión de Asa Gruesa Sí 6 14,60% 13 11,80% 19 12,60% No 35 85,40% 97 88,20% 132 87,40%

HALLAZGOS EN LA TAC DE ABDOMEN ** Engrosamiento de Asa Sí 6 20,00% 10 15,60% 16 17,00% No 24 80,00% 54 84,40% 78 83,00% Zona Transición Sí 13 43,30% 37 57,80% 50 53,20% No 17 56,70% 27 42,20% 44 46,80% Líquido Libre Sí 17 56,70% 35 54,70% 52 55,30% No 13 43,30% 29 45,30% 42 44,70% Dilatación Asa Delgada Sí 22 73,30% 50 78,10% 72 76,60% No 8 26,70% 14 21,90% 22 23,40% Neumatosis Intestinal Sí 1 3,30% 2 3,10% 3 3,20% No 29 96,70% 62 96,90% 91 96,80% Neumoperitoneo Sí 2 6,70% 3 4,70% 5 5,30% No 28 93,30% 61 95,30% 89 94,70% !

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Con respecto a la estancia hospitalaria, solo el 40% de los casos y el 41% de los controles habían permanecido menos de 24 horas en la institución previo a la intervención quirúrgica por obstrucción intestinal (tabla 8). Tabla 8: Descripción de los hallazgos postoperatorios y tiempo de evolución.

Las tendencias en los hallazgos paraclínicos son presentadas en la tabla 9. Llama la atención el promedio de leucocitosis levemente mayor en los casos frente a los controles y el mayor déficit de base en los gases arteriales de los casos. Tabla 9: Hallazgos en los paraclínicos de la población estudiada.

*p hallado con el test no paramétrico de suma de rangos de Mann-Whitney. Las asociaciones estadísticamente significativas se representan en negrilla Luego de aplicar un modelo de regresión logística binaria simple y ajustados, se encontró asociación con los rangos de edad entre 51 y 66 años y mayores de 66 años, con el desarrollo de complicaciones en el postquirúrgico de la cirugía para obstrucción intestinal. El OR para edades entre 51 y 66 años fue de 3,87 (IC95% 1,58-9,50) y de 3,62 (IC95% 1,45-9,08) para mayores de 66 años (tabla 10) Por otro lado, no fueron encontradas asociaciones significativas para el desarrollo de complicaciones al modelar las demás variables de antecedentes y sociodemográficas.

HALLAZAGOS INTRAOPERATORIOS Caso Control Total Diagnóstico oncológico Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje Sí 20 37,00% 29 22,50% 49 26,80% No 34 63,00% 100 77,50% 134 73,20% Isquemia peritoneal Sí 12 22,20% 16 12,40% 28 15,30% No 42 77,80% 113 87,60% 155 84,70% Perforación Sí 12 22,20% 16 12,40% 28 15,30% No 42 77,80% 113 87,60% 155 84,70%

ESTANCIA HOSPITALARIA Mayor a 24 horas 32 59,30% 76 58,90% 108 59,00% Menor a 24 horas 22 40,70% 53 41,10% 75 41,00% !

Variable Valor de p* Caso Control

Unidades (mEq/L)

Bicarbonato 17,86 (4,25) 18,29 (3,93) 0,365

Unidades (*10^9/L)

Leucocitos 13079,29 (8527,58) 11257,69 (4550,93) 0,322

Unidades (mEq/L)

Déficit de base -5,63 (4,55) -4,75 (4,86) 0,195

Unidades (L/L)

Hematocrito 42,92 (7,55) 43,03 (7,50) 0,717

Unidades (mEq/L)

Potasio 3,98 (0,66) 3,96 (0,63) 0,869

Unidades (mg/100mL)

Creatinina 1,40 (1,56 1,14 (0,85) 0,199

!

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Tabla 10: Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y antecedentes médicos, y características sociodemográficas

OR no Ajustado: Modelo de Regresión Logística Binaria Simple Modelo 1a OR: Modelo de Regresión Logística Binaria Ajustado por edad y género IC95% Intercalo de confianza del 95% Las asociaciones estadísticamente significativas se representan en negrilla En cuanto a los hallazgos clínicos y paraclínicos, luego de aplicar un modelo de regresión logística binaria simple y ajustada, el déficit de base alterado en los gases arteriales, tiene asociación con el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio de cirugía abdominal por obstrucción intestinal con un OR de 2,64 (IC95% 1,33-5,25). Los demás factores clínicos y paraclínicos (alterados o no alterados), no mostraron asociaciones con el desarrollo de complicaciones severas (tabla 11)

OR no ajustado

IC (95%) Modelo 1a

OR IC (95%)

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Genero Masculino 1,29 0,68-244 1,28 0,66-2,47 Edad Entre 51 y 66 años 3,60 1,45-8,94 3,87 1,58-9,50 Mayor de 66 años 3,92 1,59-9,67 3,62 1,45-9,08

COMORBILIDADES Diabetes mellitus Sí 0,70 0,19-2,01 0,51 0,13-1,97 Actual Inmunosupresión Sí 0,39 0,13-1,19 0,39 0.12-1,24 Antecedente de Cáncer Sí 1,29 0,65-2,56 1,07 0,52-2,18 Peritonitis Sí 0,98 0,38-2,52 0,52 0,17-1,55 Antecedente de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sí 2,42 0,15-39.3 2,93 0,14-58,4 Paciente en Diálisis Sí 2,42 0,15-39.3 3,76 0,19-74,6 Antecedente de Quimioterapia y/o Radioterapia Sí 0,81 0,32-2,05 0,72 0,28-1,90 Antecedente de Cirugía Previa Abdominal Sí 0,82 0,40-1,69 0,92 0,43-1,97 Antecedente Cirugía Gastrointestinal Sí 0,90 0,48-1,71 1,04 0,53-2,03 Antecedente Cirugía Colorrectal Sí 0,34 0,10-1,20 0,33 0,09-1,22 Antecedente de Cirugía Hepatobiliar Sí 1,73 0,79-3,79 1,43 0,63-3,23 !

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Tabla 11: Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio. OR no ajustado IC (95%) Modelo 1a

OR IC (95%)

PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Vómito Sí 0,54 0,25-1,13 0,53 0,24-1,16 Flatos Sí 0,92 0,49-1,74 0,94 0,48-1,82 Taquicardia Sí 1,60 0,77-3,35 1,64 0,76-3,54 Fiebre Sí 2,47 0,48-12,6 1,83 0,35-9,63 Drenaje Fecaloide por Sonda Nasogástrica Sí 2,70 1,06-6,89 2,38 0,90-6,52 Distención Abdominal Sí 1,91 0,87-4,17 1,80 0,80-4.04

LABORATORIOS

Bicarbonato Alterado 1,32 0,69-2,53 1,47 0,73-2,81 Leucocitosis Si 1,60 0,81-3,17 1,74 0,86-3,53 Potasio Alterado 1,26 0,59-2,68 1,30 0,59-2,87 Creatinina Alterado 1,11 0,53-2,30 1.10 0,51-2,34 Hemoconcentración Si 1,25 0,66-2,37 1,18 0,59-2,35 Déficit Base Si 2,24 1,17-4,28 2,64 1.33-5,25 OR no Ajustado: Modelo de Regresión Logística Binaria Simple Modelo 1a OR: Modelo de Regresión Logística Binaria Ajustado por edad y género IC95% Intercalo de confianza del 95% Las asociaciones estadísticamente significativas se representan en negrilla Los hallazgos de las imágenes diagnósticas fueron analizados mediante una regresión logística binaria simple y ajustada sin encontrar asociaciones significativas con los desenlaces de complicaciones postoperatorias severas. (tabla 12)

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Tabla 12: Asociación entre el desarrollo de complicación de Obstrucción Intestinal y Hallazgos Radiológico.

OR no Ajustado: Modelo de Regresión Logística Binaria Simple Modelo 1a OR: Modelo de Regresión Logística Binaria Ajustado por edad y género IC95% Intercalo de confianza del 95% Las asociaciones estadísticamente significativas se representan en negrilla  No fueron encontradas asociaciones entre los factores hallados en el intraoperatorio o la estancia hospitalaria luego de cirugía con el desarrollo de complicaciones severas para cirugía de obstrucción intestinal luego del modelo de regresión logística ajustada (tabla 13) Tabla 13: Asociación entre el desarrollo de Complicación y los Hallazgos Post Quirúrgicos y la Evolución Clínica de los Pacientes

OR no Ajustado: Modelo de Regresión Logística Binaria Simple Modelo 1a OR: Modelo de Regresión Logística Binaria Ajustado por edad y género IC95% Intercalo de confianza del 95%. Las asociaciones estadísticamente significativas se representan en negrilla

OR no ajustado IC (95%) Modelo 1a

OR IC (95%)

HALLAZAGOS INTRAOPERATORIOS Diagnóstico Oncológico Sí 2,03 1,02-4,04 1,95 0,96-3,98 Isquemia Peritoneal Sí 2,02 0,88-4.62 1,62 0,69-3,84 Perforación Sí 1,97 0,69-5,59 2,14 0,70 – 0,53

ESTANCIA HOSPITALARIA Mayor a 24 horas 1,01 0,53 -1,94 1,02 0,52 – 2,00 !

OR no ajustado IC (95%) Modelo 1a

OR IC (95%)

HALLAZGOS EN LA RX DE ABDOMEN Niveles Escalonados Hidroaéreos Sí 1,01 0,47-2,17 1,06 0,48-2,37 Ausencia de Gas Distal Sí 0,94 0,46-1,93 0,92 0,44-1,93 Distensión de Asa Delgada Sí 0,48 0,22-1,07 0,49 0,22-1,12 Distensión de Asa Gruesa Sí 1,28 0,45-3,63 1,27 0,43-3,76

HALLAZGOS EN LA TAC DE ABDOMEN Engrosamiento de Asa Sí 1,35 0,44-4,14 1,39 0,44-4,43 Zona Transición Sí 0,56 0,23-1,34 0,55 0,22-1,39 Líquido Libre Sí 1,08 0,45-2,60 1,12 0,46-2,78 Dilatación Asa Delgada Sí 0,77 0,28-2,10 0,89 0,31-2,50 Neumatosis Intestinal Sí 1,07 0,09-12-2 1,01 0,08-13,11 Neumoperitoneo Sí 1,45 0,23-9,18 1,18 0,18-7,95

  34  

8. DISCUSIÓN En el análisis inicial fueron encontrados pacientes con edades extremas en el grupo control que generaron la desviación de la media; por este motivo, el grupo de casos fue analizado de manera independiente. A partir de los resultados analizados se encontró que la edad es el único factor dentro de las variables demográficas y de comorbilidades que está asociado con el riesgo de complicaciones en el post operatorio de los pacientes que requieren manejo quirúrgico de la obstrucción intestinal. Se encontró asociación de las tasas de complicación de cirugía por obstrucción abdominal, en pacientes con edades entre entre 55 y 66 años (OR 3,87 IC 1,58-9,50), así como en mayores de 66 años (OR de 3,62 IC 1,45-9,08). Estos datos tienen correlación con los hallazgos reportados en literatura y con la plausibilidad biológica; dado que a mayor edad se encuentra un mayor riesgo de complicaciones globales en la población general42,43,44.

Fevang, et al33 estudiaron retrospectivamente 877 pacientes sometidos a 1.007 procesos quirúrgicos para síndrome de obstrucción intestinal, encontrando mayores tasas de mortalidad en pacientes adultos mayores, aumento en las comorbilidades, estrangulación intestinal inviable, retraso del tratamiento en más de 24 horas y la necesidad de repetir la intervención quirúrgica. Para los pacientes mayores de 75 años, las probabilidades de experimentar complicaciones postoperatorias fue 3,4 veces que la de los pacientes entre los 0 a 50 años. Duron J-J et al53 en una cohorte con seguimiento de 41 meses reportaron una mortalidad postoperatoria temprana del 3% con todos los decesos ocurridos en mayores de 75 años. La mortalidad a largo plazo fue del 7%. La edad mayor a 75 años, las complicaciones médicas y un mecanismo mixto de obstrucción intestinal, fueron reportados como factores de riesgo para complicación. Bizer et al. demostraron una asociación entre las complicaciones y la presencia de estrangulación intestinal o las edades mayores a 70 años.45 No se encontraron asociaciones entre las comorbilidades (Diabetes Mellitus, inmunosupresión o diagnóstico de cáncer) y la tasa de complicaciones postoperatorias en la cirugía de obstrucción intestinal. El antecedente y tipo de cirugía abdominal previa, tampoco estuvieron asociados. Otros estudios en la literatura, como el realizado por Williams SB et al, no encontraron asociaciones fuertes entre la tasa de complicaciones y los antecedentes quirúrgicos en la cirugía por obstrucción intestinal.46 Si bien la presencia de vómito fecaloide fue asociada inicialmente con las complicaciones postoperatorias en este estudio, luego del análisis multivariado ajustado por edad y sexo no se encontró significancia estadística. Sin embargo en estudios como el realizado por Miller G et al y Lee SY et al, el vómito fecaloide ha sido asociado con un estado avanzado de la obstrucción intestinal y por ende mayor tasa de morbimortalidad en los pacientes quienes presentan este síntoma. 47,48. Respecto a los resultados de laboratorios clínicos, se encontró que el déficit de base (menor de 5 mEq/litro) fue asociado de manera significativa OR 2,64 (IC95% 1,33-5,25) con la presencia de complicaciones en el postoperatorio de cirugía por obstrucción intestinal, este es un marcador de acidemia metabólica y se correlaciona con la hipoperfusión e isquemia tisular y clínicamente permite determinar el estado crítico del paciente.

  35  

Las imágenes diagnósticas son importantes en el estudio y diagnóstico de la obstrucción intestinal, sin embargo no se encontraron asociaciones de los hallazgos imagenológicos en la radiografía de abdomen simple y la tomografía axial computarizada con las complicaciones posquirúrgicas. Castro M, et al 49 determinaron en una encuesta realizada a los cirujanos de urgencias, sobre la elección de estudios imagenológicos para el abordaje el paciente con obstrucción intestinal, estos con disponibilidad de radiología simple, ecotomografía y tomografía axial computarizada. El 75% de los cirujanos inician el estudio con tomografía abdominal antes de la radiografía abdominal simple50 , 51 . Esto se debe al rendimiento diagnóstico demostrado por la tomografía en la obstrucción intestinal (sens. de 94-100%, esp. de 90-95%) frente a la radiografía abdominal simple (sens. 69% y esp. 57%)61. En nuestro grupo de pacientes, no fueron encontradas asociaciones significativas entre los hallazgos imagenológicos y los desenlaces de complicaciones.

La asociación entre presencia de patología oncológica intraoperatoria como causa de la obstrucción abdominal y la presencia de complicaciones en el ha sido descrita en la literatura 52,53. El presente estudio no logró encontrar asociaciones significativas al ajustar el modelo por edad y género. El retraso en el tratamiento, reflejado en el tiempo de hospitalización por obstrucción intestinal previo a la intervención, fue estudiado por Playforth et al 54 quienes encontraron aumento en las tasas de morbimortalidad en relación con mayores tiempos entre la aparición de los síntomas y el momento quirúrgico. Ulvik et al 55 estudiaron 103 pacientes con obstrucción intestinal mecánica, encontrando aumento del riesgo de muerte en pacientes duración de los síntomas mayor a 24 horas. Fevang et al. reporta hasta tres veces el riesgo de muerte en pacientes con hospitalizaciones mayores a un día previas a cirugía por obstrucción intestinal33. Intervenciones quirúrgicas en pacientes con más de 48 horas de síntomas, se asocian con menor viabilidad del tejido intestinal56. En este estudio no se encontró asociación entre estancia hospitalaria y complicaciones posquirúrgicas de los pacientes con obstrucción intestinal mecánica. 8.2. Limitaciones del estudio Las limitaciones del presente estudio están relacionadas con aquellas inherentes a la metodología de casos y controles57. Sin embargo se ha realizado un análisis en una población superior a la requerida en el tamaño de muestra. El seguimiento de los pacientes fue limitado hasta el egreso de ellos a la institución. Seria interesante poder realizar estudios con seguimientos superiores en búsqueda de complicaciones tempranas posteriores al egreso. La obstrucción intestinal es una entidad clínica con limitaciones para su caracterización y evaluación. En los pacientes estudiados, el diagnóstico y criterio de intervención quirúrgica se basa en una guía de práctica clínica propia de la institución, aún así, a la fecha no se conocen las tasas de adherencia de los cirujanos a dicho documento. La prevalencia de la patología y sus manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la población estudiada58, 59,60

. Por este motivo, los resultados de la presente investigación tienen gran importancia para la población Colombiana. La validez externa para otros grupos poblacionales debe ser determinada.

  36  

La recolección de información a partir de registros clínicos tiene sesgos derivados del subregistro, de los criterios inclusión y codificación de las patologías y de los elementos para la búsqueda de los pacientes. Pudo haber subregistro de los pacientes con obstrucción abdominal cuya codificación diagnóstica no haya sido concordante con nuestros criterios de búsqueda en las historias clínicas. 8.3. Conclusiones La obstrucción intestinal es una entidad quirúrgica prevalente a nivel global. Son pocos los estudios en predicción de complicaciones con respecto el manejo quirúrgico de esta entidad y no hay registros nacionales conocidos a la fecha. En el presente estudio, se encontró asociación de las tasas de complicación de cirugía por obstrucción abdominal, en aquellos pacientes con edades entre entre 55 y 66 años (OR 3,87 IC 1,58-9,50), así como en mayores de 66 años (OR de 3,62 IC 1,45-9,08) y el déficit de base mayor a <5 mEq/litro (OR 2,64 IC 1.33-5,25). Otros factores clínicos, paraclínicos, imagenológicos y de hallazgos en el post operatorio, no presentaron asociación con la tasa de complicaciones postoperatorias en cirugía por obstrucción intestinal. El conocimiento y la adherencia a las guías institucionales para el diagnóstico y manejo de la obstrucción intestinal es fundamental con el fin de diagnosticar y manejar prontamente (menos de 24 horas) esta patología, especialmente en poblaciones de adultos mayores de 55 años con gases arteriales que reflejen estados de acidosis (BEB <5 mEq/litro) Se hacen necesarios estudios multicéntricos prospectivos tipo cohortes con seguimientos de al menos 30 días con registros cuidadosos de información y diagnóstico, con el fin de determinar otras posibles asociaciones entre diferentes factores instrínsecos y extrínsecos del paciente y las tasas de complicaciones postoperatorias por obstrucción intestinal.

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9. ANEXO

1. Manual de codificación de variables

Variable Definición operativa Bloque

de códigos

Código Nivel de Medición Tipo de variable

DEMOGRÁFICAS                      

EDAD   Edad  cumplida  a  la  fecha  de  la  evaluación   AGE   -­‐   Años  cumplidos   Razón:  Cuantitativa  continua  

SEXO   Género  del  paciente   SEX   1:Mujer  2:Hombre   -­‐   Nominal:  Categórica  

                         COMORBILIDADES                      

DIABETES   Presencia  de  diabetes  al  momento  del  ingreso  

DM   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

INMUNOSUPRESION   Uso  de  corticoides  o  citoestaticos   IS   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

CANCER   Antecedente  de  enfermedad  maligna    CA     1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

PERITONITIS   Antecedente  de  peritonitis   PER   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

ENF.  INFLAMATORIA  INTESTINAL  

Antecedente  de  enfermedad  inflamatoria  intestinal   EEI   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

DIALISIS  PERITONEAL   Uso  o  antecedente  de  diálisis  peritoneal   PD   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  QUIMIO  O  RADIOTERAPIA  

Curso  actual  o  antecedente  de  quimio  o  radioterapia   QT/RT   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CANCER  Tipo  de  malignidad  en  caso  de  diagnóstico  de  cáncer   T/CA  

1:Colon,  2:Recto,  3:  Intestino,  4:Sarcoma,  5:Ovario,  6:Próstata,  7:Renal,  8:Gástrico,  9:Esofágico,  10:Pulón,  11:Vejiga,  12:Páncreas;  13:  Ninguno  

-­‐   Nominal:  Categórica  

CIRUGIA  PREVIA  ABDOMINAL    

                   

ANTECEDENTE  DE  CIRUGIA  PREVIA  

Paciente  previamente  llevado  a  cirugía  abdominal  

CXPREV   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CIRUGIA  PREVIA    

Tipo  de  cirugía  previa  :  Ginecológica   GINECO   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CIRUGIA  PREVIA   Tipo  de  cirugía  previa  :  Abdominal   ABDOM   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CIRUGIA  PREVIA  

Tipo  de  cirugía  previa  :  Colorrectal   COLOR   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CIRUGIA  PREVIA   Tipo  de  cirugía  previa  :  Hepatobiliar.   HEPAT   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

SIGNOS  Y  SÍNTOMAS                      

VOMITO   Presencia    de  vomito   VOM   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

AUSENCIA  FLATOS  O  DEPOSICION  

Ausencia  de  flatos  o  deposición  al  interrogatorio   FLA   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TAQUICARDIA  Frecuencia  cardiaca  mayor  a  100  latidos  por  minuto   TACH   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

  38  

FIEBRE   Temperatura  mayor  a  38.3  C    durante  la  hospitalización  o  previo  al  ingreso  

FEV   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

DRENAJE  FECALOIDE   Drenaje  fecaloide  por  sonda  nasogástrica   FEC   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

VOLUMEN  DE  DRENAJE   Volumen  del  drenaje  por  la  SNG  durante  la  evolución  

VOL   -­‐   ml   Razón:  Cuantitativa  continua  

DISTENSION  ABDOMINAL   Distensión  abdominal  al  examen  físico   AD   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

IRRITACION  PERITONEAL  

Signos  de  irritación  peritoneal  al  examen  físico  abdominal   IRR   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

                         LABORATORIOS                      

BICARBONATO   Valor  de  bicarbonato  en  los  gases  arteriales   HCO3   -­‐   mEq/litro Razón:  Cuantitativa  continua  

LEUCOCITOSIS   Valor  de  leucocitos  en  hemograma  >  11000   LEU   -­‐   Células  x  mm3  

Razón:  Cuantitativa  continua  

DEFICIT  DE  BASE   Valor  del  déficit  de  base  en  gases  arteriales   BEB   -­‐   mEq/litro Razón:  Cuantitativa  continua  

HEMOCONCENTRACION   Valor  de  hematocrito  en  hemograma   HCTO   -­‐   Porcentaje   Razón:  Cuantitativa  continua  

HIPOCALEMIA   Valor  de  potasio  al  ingreso   K       mEq/litro Razón:  Cuantitativa  continua  

CREATININA   Valor  de  creatinina  en  suero  al  ingreso   CR         mg/dL   Razón:  Cuantitativa  continua  

RX    DE    ABDOMEN                      

NIVELES  ESCALONADOS  Evidencia  de  niveles  escalonados  en  la  radiografía  de  abdomen,  en  la  lectura  de  radiología  

NIV   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

AUSENCIA  GAS  DISTAL  Ausencia  de  gas  distal  en  la  lectura  de  radiología   GAS   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

DiISTENSION  ASA  DELGADA  

Evidencia  de  dilatación  de  asas  delgadas  en  radiografía  de  abdomen   DEL   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

DISTENSION  ASA  GRUESA  

Evidencia  de  dilatación  de  asas  gruesas  en  radiografía  de  abdomen  

GRU   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TAC  DE  ABDOMEN                      

ENGROSAMIENTO  DE  ASA   Engrosamiento  de  asas   ENG   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

FECALIZACION  DE  ASAS   Signo  de  fecalización  de  las  asas  delgadas   FECA   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

ZONA  DE  TRANSICION   Zona  de  transición  tomográfica   TRA   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  CONGESTION  VASCULAR  

Aumento  de  vascularización  del  mesenterio  de  asas  dilatadas   CON   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

LIQUIDO  LIBRE   Presencia  de  líquido  libre  en  el  TAC   LIQ   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  DILATACION  ASA  DELGADA  

Evidencia  de  asas  delgadas  dilatadas  en  la  tomografía   ASA   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

NEUMATOSIS  INTESTINAL  

Presencia  de  aire  a  nivel  de  las  paredes  de  las  asas  

NEU   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

NEUMOPERITONEO   Evidencia  de  aire  libre  en  cavidad  abdominal   NPE   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  EXTRAVASACION  DE  MEDIO  

Visualización  de  medio  de  contraste  libre  en  cavidad  abdominal  

EXT   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

HALLAZGOS  INTRAOPERATORIOS  

                   

DIAGNOSTICO  ONCOLÓGICO   Diagnóstico  final  del  paciente   DXCA   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

ISQUEMIA  INTESTINAL   Hallazgos  de  isquemia  intestinal  en  la  exploración  quirúrgica  

ISQ   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

PERFORACION  INTESTINAL  

Hallazgo  de  perforación  intestinal  en  la  exploración  quirúrgica   PERF   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

  39  

CIRUGIA  Paciente  llevado  a  cirugía  por  obstrucción  intestinal   CX   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

COMPLICACION   Complicación  inherente  al  procedimiento   COMP   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

MUERTE   Fallecimiento  del  paciente   MUE   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

REINTERVENCION   Reintervención  derivada  del  primer  procedimiento   REOP   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

TIPO  DE  CIRUGIA   Procedimiento  quirúrgico  derivado  del  cuadro  clínico  

TCX    

1.  Liberación  adhesión  abierta,  2:Resección  más  ostomia,  3:Resección  y  anastomosis,  4:Ostomia  derivativa  abierta,  5:Laparoscopia  diagnóstica,  6:  Liberación  adherencias  laparoscopica,  7:Ostomía  derivativa  laparoscópica  

    Nominal:  Categórica  

TIEMPO  DE  ADMISION  A  CIRUGIA    

Tiempo  transcurrido  desde  la  admisión  hasta  que  el  paciente  es  llevado  a  cirugía  

TIME   -­‐  Horas  

Razón:  Cuantitativa  continua  

ESTANCIA  HOSPITALARIA  

Tiempo  en  días  de  hospitalización  del  paciente.    

EST   -­‐   Días   Razón:  Cuantitativa  continua  

TTIEMPO  DE  ADMISIÓN  RECODIFICADO   Mayor  o  no  a24  horas  posterior  al  ingreso   TIMERECO

D   1:Si  2:No   -­‐   Nominal:  Categórica  

  40  

10. BIBLIOGRAFÍA

                                                                                                                 1 Raphael P, Wasila O, Lorenzo A, Evelin M, Philippe M, et al. Clinical outcome in acute small bowel obstruction after surgical or conservative management. World Journal of Surgery. 2014. DOI 10.1007/s00268-0 14-2733-6 2 Thijs R, Bart AC, Ignace HJT. Challenges in diagnosis adhesive small bowel obstruction. World Journal of Gastroenterology. 2013 November 21; 19 (43): 7489-7493. 3 Ellis H (1982). The causes and prevention of intestinal adhesions. Br J Surg 69: 241-243. 4 Martin D.Zielinski, Patrick W. Eiken, Michael P Bannon, et al. Small Bowel Obstruction- Who needs an operation? A Multivariate Prediction Model. World J Surg (2010) 34:910–919. 5 Landercasper J, Cogbill TH, Merry WH et al (1993) Long term outcome after hospitalization for small bowel obstruction. Arch Surg 128: 765-770 discussion 770-761. 6 Irvine TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg. 1989;76:1121–5 7 Foster NM, McGory ML, Zingmond DS, Ko CY. Small bowel obstruction: a population-based appraisal. J Am Coll Surg. 2006;203:170–6 8 Treves F. Intestinal obstruction: its varieties, with their pathology, diagnosis and treatment. Ed. H.C. Lea´s Son and Co., 1884. 9 Wangensteen OH and Paine JR. Treatement of acute intestinal ostruction by suction with a doudenal tube. JAMA 101:1532, 1933. 10 Paine JR, Carlson HA and Wangensteen OH. Postoperative control of distensión, nausea and vomiting; clinical study with reference to employment of narcotics, cathartics and nasal catheter suction-siphinage. JAMA 100, 1933. 11 Shelton BK. Intestinal obstruction. AACN Clinical Issues, 1999 Nov;10(4):478-491. 12 Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. American Journal of Surgery. 2000 Jul; 180(1):33-6.

  41  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 13 Parker MC, Ellis H, Moran BJ, et al. Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Diseases of Colon and Rectum 2001;44(6): 822–9 14 Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 1999;353:1476–80. 15 Galinos Barmparas & Bernardino C. Branco & Beat Schnüriger & Lydia Lam & Kenji Inaba & Demetrios Demetriades. The Incidence and Risk Factors of Post-Laparotomy Adhesive Small Bowel Obstruction. Journal Of Gastrointestinal Surgery, 2010. 14: 1619-1628. 16 Whang EE, Ashley SW, Zinner MJ. Small intestine. En: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. Schwartz’s Principles of Surgery. New York: McGraw-Hill, 8th edn, 2005:1017-54. (Seccion: Small-Bowel Obstruction 1027-1031) 17 Soybel DI. Ileus and bowel obstruction. En: Greenfield LJ, ed. Surgery Scientific Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 3rd edn, 2001:798-9 18 Evers BM. Small intestine. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders, 17th edn, 2004:1323-77. 19 Fevang BT, Fevang J, Stangeland L, Soreide O, Svanes K, Viste A. Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: a 35-year institutional experience. Ann Surg. 2000; 231:529–37 20 Moshe Schein, Ahmad Assalia. Small Bowel Obstruction—Who Needs an Operation?. Invited Comentary. World Journal of Surgery (2010) 34:920–922 21 Kössi J, Salminen P, Rantala A, et al. Population-based study of the surgical workload and economic impact of bowel obstruction caused by postoperative adhesions. British Journal of Surgery 2003;90:1441-4 22 Diaz J, Bokhari F, Mowery N, Acosta J, et al. Guidelines for the management of small bowel obstruction. EAST Practice management guidelines. The Journal Of Trauma, injury, infection and critical care. 2008;64: 165-1664. 23 Abujudeh H, Kaewlai R, McMahon P, Binder W, et al. Abdominopelvic CT Increases Diagnostic Certainty and Guides Management Decisions: A Prospective Investigation of 584 Patients in a Large Academic Medical Center. American Journal of Radiology, 2011. 196: 238-243.

  42  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 24 Colon MJ, Telem DA, Wong D, et al. The relevance of transition zones on computed tomography in the management of small bowel obstruction. Surgery 2010;147:373-7 25 Jones K, Mangram A, Lebron R, Nadalo L, et al. Can a computed tomography scoring system predict the need for surgery in small-bowel obstruction? The American Journal of Surgery 194 (2007) 780–784 26 Shannon P. Sheedy, MD Frank Earnest IV, MD Joel G. Fletcher, MD Jeff L. Fidler, MD, Tanya L. Hoskin, MS. CT of Small-Bowel Ischemia Associated with Obstruction in Emergency Department Patients: Diagnostic Performance Evaluation. Radiology: Volume 241: Number 3—December 2006. 729-736. 27 Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early Operation or Conservative Management of Patients with Small Bowel Obstruction. European Journal of Surgery 2002. 168:475-481. 28 B. C. Branco, G. Barmparas, B. Schnuriger, K. Inaba, L. S. Chan and D. Demetriades. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. British Journal of Surgery 2010; 97: 470–478. 29 Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004651. DOI: 10.1002/14651858.CD004651.pub3. 30 B. T. Fevang, D. Jensen, J. Fevang, K. Søndenaa, K. Øvrebø, O. Røkke, H. Gislasson, K. Svanes and A. Viste. Upper Gastrointestinal Contrast Study in the Management of Small Bowel Obstruction—a Prospective Randomised Study. European Journal of Surgery 2000; 166: 39–43. 31 S. Sarraf-Yazdi, m. l. Shapiro. Small bowel obstruction: the eternal dilemma of when to intervene. Scandinavian Journal of Surgery 2010. 99: 78-80. 32 Hayanga AJ, Bass-Wilkins K, Bulkley GB: Current management of small-bowel obstruction. Advances in Surgery 2005;39:1–33. 33 Rocha FG, Themant A, Matros E et al: Nonoperativemanage- ment of patients with a diagnosis of high-grade small bowel obstruction by computed tomography. Archives of Surgery 2009;144: 1000–1004 34 Nina A Bickell, MD, MPH, Alex D Federman, MD, MPH, Arthur H Aufses Jr, MD, FACS. Influence of Time on Risk of Bowel Resection in Complete Small Bowel Obstruction. Journal of The American College of Surgeons, 2005. 201(6): 847-854.

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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 35 Lujan HL, Oren A, Plasencia G, et al. Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction. Journal of The Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2006;10:466-72 36 Szomstein S, Lo Menzo E, Simpfendorfer C, Zundel N, rosenthal rJ: Laparoscopic lysis of adhesions. World Journal of Surgery 2006;30:535–540 37 Polymeneas G, Theodosopoulos T, Stamatiadis A, et al. A comparative study of postoperative adhesion formation after laparoscopic vs open cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2001;15:41-3. 38 Eric Roeland, MD, and Charles F. von Gunten, MD, PhD. Current Concepts in Malignant Bowel Obstruction Management. Current Oncology Reports 2009. 11(4): 298-303. 39 Dayton MT, Dempsey DT, Larson GM, Posner AR. New paradigms in the treatment of small bowel obstruction. Current Problems in Surgery. Nov, 2012; 49 (11): 642-717. 40 Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. Ann. Surg. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. 41 HUSI: Guía de práctica clínica de abdomen agudo [Internet], Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá- Colombia. Departamento de Cirugía. Disponible: http://intranethusi.husi.org.co:8080/Documentacion/Documentacin/Gu%C3%ADas%20de%20Práctica%20Cl%C3%ADnica/Unidad%20de%20Cirug%C3%ADa%20General/Guia%20De%20Abdomen%20Agudo.pdf 42 Springer JE, Bailey JG, Davis PJB, Johnson PM. Management and outcomes of small bowel obstruction in older adult patients: a prospective cohort study. Can. J. Surg. 2014;57(6):379-84. doi:10.1503/cjs.029513. 43 Duron J-J, Silva NJ-D, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann. Surg. 2006;244(5):750-7. doi:10.1097/01.sla.0000225097.60142.68. 44 Lo OSH, Law WL, Choi HK, Lee YM, Ho JWC, Seto CL. Early outcomes of surgery for small bowel obstruction: analysis of risk factors. Langenbecks. Arch. Surg. 2007;392(2):173-8. doi:10.1007/s00423-006-0127-4.  45 Bizer LS, Liebling RW, Delany HM, Gliedman ML. Small bowel obstruction. Surgery 1981; 89:407– 413.

  44  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 46 Williams SB, Greenspon J, Young H a, Orkin B a. Small bowel obstruction: conservative vs. surgical management. Dis. Colon Rectum 2005;48(6):1140-6. doi:10.1007/s10350-004-0882-7. 47 Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br. J. Surg. 2000;87(9):1240-7. doi:10.1046/j.1365-2168.2000.01530.x. 48 Lee SY, Park KJ, Ryoo S-B, Oh H-K, Choe EK, Heo SC. Early postoperative small bowel obstruction is an independent risk factor for subsequent adhesive small bowel obstruction in patients undergoing open colectomy. World J. Surg. 2014;38(11):3007-14. doi:10.1007/s00268-014-2711-z. 49  Castro M, Renedo S, Droppelmann N, Téllez J, et al. Obstrucción intestinal: ¿que necesita saber el cirujano?. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 No 4, año 2004; 165-171.

50 Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, et al. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993; 188:61-64.

51  Frager D, Madwid SW, Baer JW, et al. CT of small-bowel obstruction: value en establishing the diagnosis and determining the degree and 182. cause. AJR Am J Roentgenol 1994;162: 37-41.

 52 Biondo S, Parés D, Frago R, et al. Large Bowel Obstruction: Predictive Factors for Postoperative Mortality. Dis. Colon Rectum 2004;47(11):1889-1897. doi:10.1007/s10350-004-0688-7. 53 Shannon A, Philip H. Immediate postlaparotomy small bowel obstruction  : A 16-year retrospective analysis. Am Surg. 2002 Sep; 68(9): 780-2.  54  Playforth RH, Holloway JB, Griffen WO. Mechanical small bowel obstruction: a plea for earlier surgical intervention. Ann Surg 1970; 171:783–787. 55 Ulvik NM, Qvigstad E. Mechanical small bowel obstruction due to adhesions. Ann Chir Gynaecol 1978; 67(1):13–16. 56 Tanphiphat C, Chittmittrapap S, Prasopsunti K. Adhesive small bowel obstruction. Am J Surg 1987; 154:283–287.

 57 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) Niveles de evidencia 2011  58  Wetch J. General consideration and mortality in bowel obstruction. In: Welch JP, ed Bowel obstruction: differential diagnosis and clinical management. Philadelpia:

  45  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 WB Saunders 1990; páginas 59-95. 59 Ruiz F. Síndrome de obstrucción intestinal. Artículo de revisión. Revista del Hospital General “La Quebrada”. Vol. 2, No. 1 Enero-Abril 2003 pp 36-43. 60 Ellis H, Dm CBE, Frcs M. Intestinal obstruction from adhesions how big is the problem  ? 1990;72:60-63.