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La prise en compte desFacteurs Humains en
chirurgie
Clermont Ferrand le 16 janvier 2018
13/12/2017
Facteurs Humains et gestion des risques
1(C) Société AFM42 - Tous droits réservés
13/12/20172(C) Société AFM42 - Tous droits réservés
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(C) Société AFM42 - Tous droits réservés
Décisionet
Erreur
Les Facteurs Humains
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Modèle de Daniel Kahneman
Rapide,à l'origine des intuitions.Emotionnel.Il est la source de la plupart de nos réactions et comportements.
Il lève un doute,remet en cause,réfléchit.Mais il est paresseux
Pilotage « automatique » Si il prend la main
Système 1 & Système 2
Pilotage « contrôlé »
Mémoire et conscience de la situation
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Perceptiondes éléments
Compréhensionde la situation
Processus dynamique
Décision Action
Compétences :Savoirs
Savoirs faireSavoirs être
Limite temporelle
Temps disponible
Anticipation
Conscience de la situation
Résultats de l’action
Processus de décision en mode « auto »
ou élaboration de l’intention...
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Perceptiondes éléments
Compréhensionde la
situation
Processus dynamique
Décision Action
Compétences :Savoirs
Savoirs faireSavoirs être
Limite temporelle
Temps disponible
Anticipation
Conscience de la situation
Résultat de l'action
Elaborationdes
différentesstratégiesd'actions
possibles
ou élaboration de l’intention...
Processus de décision en mode « contrôlé »
Trois biais importants
Biais de confirmation :
Crée rapidement une « conscience de la situation » hypothétique Mais cette hypothèse est fondée sur des informations incomplètes Difficile à contrer, particulièrement pour les experts sauf à remettre en cause
la première hypothèse
Biais d’attente :
Remplit les blancs de la communication Mais peut vous faire entendre ce que vous avez envie d’entendre Difficile à contrer sauf à sécuriser la communication
Heuristique de disponibilité :
Les informations sont détectées rapidement Mais tendance à rechercher les informations les plus faciles à détecter On peut le contrer à l’aide d’ergonomies adaptées et d’entraînements
Biais congnitifs
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Origine des erreurs de décision
Perception Compréhension Anticipation
80% 15% 5%
Conscience de la situation
Jones & Endsley : "Sources of situation awareness errors in aviation" Aviation Space Medical 1996
Exemple de nos limites…
Exemple d’événement
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L’inévitable et nécessaire erreur…
Les erreurs sont la conséquence directe de l’architecture des mécanismes cognitifs du cerveau humain qui privilégient la rapidité de réaction
« La performance humaine et l’erreur sont les deux faces d’une même pièce de monnaie »
(James Reason, 1990)
Les erreurs sont utiles… Elles nourrissent les mécanismes de l’apprentissage et permettent l’organisation de l’activité
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Supprimer l'erreur ?
James Reason :« La sécurité d’une activité ne peut pas être assuréepar l’unique recherche de la suppression de l’erreur.Il s’agit plutôt de rendre l’activité robuste à l’erreuren donnant aux acteurs les outils permettant de lesdétecter et les récupérer. »
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Mais il s’agit aussi, en amont de l’erreur :de donner aux acteurs les outils qui, en adaptant lescomportements et les attitudes, permettent deconstruire un environnement générant moinsd’erreurs...
Réduire les occurrences d’erreur ? (1)
Causes des erreurs :
Perception insuffisante des éléments de la situation
Biais cognitifs
- Synergie d’équipe et communication
- Bonnes pratiques de sécurité
- Culture du questionnement, de la remise en cause et du lever de doute
- Bonnes pratiques de sécurité
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Réduire les occurrences d'erreur ? (2)
En développantune
synergie d'équipe
Travail en équipe
Travail en solitaire
En adoptantla bonne pratique de sécurité"Auto – Contrôle"
Synergie et conscience collective dela situation
CS (1)
CS (2)
CS (3)
CS (4)
Compétences(1) + (2) + (3) + (4)
Consciencecollective
(1 + 1 + 1 + 1 > 4)
Modèles mentaux communs Tâches, objectifs, stratégies Compréhension partagée de la situation Adoption des BPSCompétences partagées
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Le gradient d’autorité dans les activitésà risques
Laisser faire / égocentréExposition aux risques
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BPS "Autocontrôle"
Afin de mieux détecter
Mini-pauses afin de prendre du recul
Dire tout haut ce qu'on se dit dans sa tête
Pointer du doigt ce qui doit être contrôlé
Adopter des BPS comme
o Do-Listo Check-list
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Les BPS(Bonnes Pratiques de Sécurité)
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Réduire les occurrences d'erreur ? (2)
Les Bonnes Pratiques de Sécurité
L’attitude relationnelle professionnelle
Le briefing
La check-list
La do-list
La communication sécurisée
La passation des consignes
Le débriefing
La protection de l’environnement de travail des collègues
La gestion de l'interruption de tâches
La répartition des tâches
L'autocontrôle
Le contrôle croisé
La délégation /contrôle de délégation.
Le "NO GO" (stop)
EN COMMUNICATION DANS L’ACTION
Voir également les fiches 28 et 29 du guide HAS de mars 2012
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Un évènement au bloc
210
MERCI
de votre attention
Les Facteurs Humains
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