2

MINISTRANTE

Professora Laís Cristina Almeida

▪ Fisioterapeuta Graduada pela FCMMG;

Psicóloga pela UFMG;

▪ Especialista em Osteopatia pela FCMMG;

▪ Mestre em Ciências do Desporto –

Portugal

• Professora da Graduação em Fisioterapia

da FCMMG – 1981/1998;

• Professora da Pós Graduação do CPG da

FCMMG

• Pioneira em RPG em Minas Gerais;

• Coordenadora dos Cursos de Pós-

Graduação Lato Sensu em

RPG/REPOSTURARSE junto ao Centro de

Pesquisa e Pós-Graduação da FCMMG

(CPG),

• Fundadora, Diretora e Coordenadora

Científica da EBOM;

• Ministrante do curso RPG/REPOSTURARSE

• Osteopata (DO) pela EBOM;

• Osteopatia visceral – Instituto Barral

• Crânio Sacral – Therapy Upledger Institute

• Morfo Anályse et Rejustament Postural –

França;

• Cadeias Musculares – Léopold Busquet –

Belo Horizonte;

• Reeducation Postural Globale (RPG) –

França;

• Manual Therapy – Fundação Marcel

Bienfait – Itália;

• Pilates Contemporâneo - BH

• Fundadora e Responsável pelo Serviço de

Fisioterapia do Centro Internacional de

Postura e Osteopatia (CIPOS) - BH

• Autora dos Livros:

o O Tiro da Bruxa: Postura Correta

Corpo Saudável (Editora Saraiva/SP).

o Reeducação Postural

Sensoperceptiva: Fundamentos Teóricos e

Práticos (Editora Med Book/RJ).

SUMÁRIO

PUNHO E MÃO.............................................................................................................5PUNHO E MÃO.............................................................................................................5

Anatomia da Mão.....................................................................................................5Disposição óssea da mão.........................................................................................5Inervação do membro superior................................................................................6Fisiologia Articular do Punho....................................................................................7Síndrome do Túnel do Carpo....................................................................................7

a) Sinais e sintomas............................................................................................8b) Etiologia..........................................................................................................8c) Diagnóstico Diferencial...................................................................................8

TÉCNICAS PARA SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO.........................91) Pompage do canal do carpo.................................................................................92) Stretching do ligamento anular...........................................................................9

COTOVELO................................................................................................................10Superfícies articulares de flexão – extensão..........................................................10Cápsula articular e ligamentos...............................................................................11Superfícies articulares de prono-supinação...........................................................11

VALGO DO COTOVELO...............................................................................................13Valgo fisiológico do cotovelo..................................................................................13Valgo aumentado do cotovelo Músculos encurtados:...........................................13Músculos implicados na correção do valgo do cotovelo:........................................13Teste do Valgo.......................................................................................................14Tratamento............................................................................................................141) Postura global rã no chão ou rã no ar com alça de bule....................................142) Postura global rã no chão ou rã no ar para valgo do cotovelo com colocação de calço...................................................................................................................... 14

TÉCNICAS DE POMPAGE PARA COTOVELO, PUNHO E MÃO........................................161) Pompage do punho............................................................................................162) Pompage do cotovelo........................................................................................16

TÉCNICAS SENSOPERCEPTIVAS DE PRESSÃO E VIBRAÇÃO........................................171) Pressão nos Ossos.............................................................................................172) Trabalho de pressão dos pés, pelve, escápulas e cabeça..................................17

4

3) Palmear..............................................................................................................174) Trabalho Proprioceptivo de vibração.................................................................18

Posição ereta......................................................................................................18Vibração sobre o trocânter maior.......................................................................18Integração Inicial e Final – Vibrar-Palmear..........................................................18

ALGIAS DORSAIS.......................................................................................................20Hérnias Discais.......................................................................................................20

Fatores de risco (NEGRELI, 2001).......................................................................20Fisiopatologia......................................................................................................21Sinais e sintomas................................................................................................22Localização das lesões........................................................................................22Exames complementares....................................................................................23A) Sinal de Lasègue............................................................................................25B) Atitude Antálgica............................................................................................26Cruzada...............................................................................................................26Direta..................................................................................................................26

Cruralgias...............................................................................................................27Síndrome do Piriforme...........................................................................................28

Causas:...............................................................................................................29Diagnóstico diferencial........................................................................................29

GRUPO.......................................................................................................................30TRATAMENTO INDIVIDUAL E TRATAMENTO EM GRUPO.............................................31REFERÊNCIAS............................................................................................................32ANEXO 1 - ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO DE GRUPO.......................................35

5

PUNHO E MÃO

Anatomia da Mão

A mão é uma ferramenta extremamente especializada devido à grande mobilidade

dos dedos e à disposição do polegar, a qual permite que o mesmo oriente-se frente aos

outros dedos. A união da mão ao antebraço se dá pela região do carpo, que forma

juntamente com o antebraço o punho (CALAIS-GERMAIN; 2010; DANGELO E FATTINI, 2007).

Disposição óssea da mão

A mão possui três regiões ósseas, a saber:

1°) Formada por oito pequenos ossos dispostos em duas fileiras. A fileira proximal é

composta pelos ossos escafóide, lunato, piramidal e pisiforme e faz parte da articulação do

punho, exceto o pisiforme. A fileira distal articula-se com a fileira proximal e com a base dos

metacarpianos, formando a articulação carpometacarpeana.

2°) Composta de cinco ossos longos

dispostos em leque, os metacarpos.

3°) Constituída pelas falanges: duas

falanges para o polegar e três para os outros dedos

(CALAIS-GERMAIN, 2010; DANGELO E FATTINI, 2007).

FIGURA 1: Esqueleto da mão Fonte: CALAIS-GERMAIN, 2010.

6

Raios palmares (DANGELO E FATTINI, 2007)

Raio externo - formado pelo polegar e o indicador, o 1o e o 2o metacarpianos, trapézio, trapezóide,

escafóide e uma parte do capitato.

Raio Interno - formado pelo mínimo e anular, o 4o e 5o metacarpianos, piramidal, pisiforme e hamato.

Raio Médio - formado pelo dedo médio, o 3o metacarpiano, o capitato e o lunato.

Inervação do membro superior

A inervação do membro superior é feita pelo plexo braquial, que emerge dos forames de C4 (ou C5) a C7 (ou T1)

FIGURA 2: Plexo braquial Fonte: NETTER, 2000.

7

Fisiologia Articular do Punho

Em todos os movimentos do punho associam-se os movimentos da fileira proximal e distal

em sentidos opostos para equilibrar o movimento, a saber:

Flexão - Durante a flexão, a fileira proximal dos ossos do carpo realiza abdução, e a fileira

distal adução, a fim de equilibrar o movimento.

Extensão - A fileira proximal realiza adução e a distal abdução. Abdução - A fileira proximal realiza flexão e a fileira distal extensão. Adução - A fileira proximal realiza extensão e a fileira distal flexão.

Nos movimentos de prono-supinação o papel mais importante é do lunato e do

escafóide, pois ambos estão ligados ao rádio pelos ligamentos anteriores e posteriores. Na

pronação, o escafóide realiza movimentos de flexão e na supinação, extensão (KAPANDJI,

2007).

Síndrome do Túnel do Carpo

A síndrome do túnel do carpo é a mais comum

dentre as neuropatias por compressão, a qual produz

isquemia no nervo mediano, resultando em algias,

parestesias e comprometimento estrutural da mielina com

alterações eletrofisiológicas nos estudos de condução

nervosa (MAHMUD, 2006). Acomete mais mulheres (70%)

entre a quarta e sexta décadas de vida.

Elementos que delimitam o túnel do carpo Lateralmente: crista do trapézio e tubérculo do escafóide Medialmente: pisiforme e hámulo do hamato Cobertura: retináculo flexor Assoalho: ossos do carpo Estruturas que atravessam o túnel Músculo flexor profundo dos dedos Músculo flexor superficial dos dedos Músculo longo do polegar Nervo mediano

FIGURA 3: Estruturas que delimitam o túnel carpal

8

a) Sinais e sintomas

Primeiro estágio – sintomas vagos e difusos.

Queixas mais frequentes:

- Dor e alterações de sensibilidade que surgem geralmente à noite ou ao amanhecer. Observa-se melhora movimentando ou massageando as mãos e os punhos.

- Geralmente, o dedo médio é o primeiro e o mais envolvido dos quirodáctilos

- Atrofia da musculatura intrínseca com queixa de fraqueza muscular

b) Etiologia

Inflamatória: artrite, gota, outros processos que levam à sinovite no túnel do carpo

Metabólicas e endócrinas: gravidez, menopausa, insuficiência renal, etc.

Anomalias congênitas: músculos anômalos (palmar profundo, ventres musculares dos

flexores superficiais dos dedos) que se prolongam até o túnel, músculo lumbrical extenso Tumorais

ou pseudotumorais: lipoma, cistos, neurofibroma, etc.

Traumáticos: fraturas e luxações, lesões tendinosas com retrações, imobilizações

inadequadas

Posturais ou por esforços repetitivos

Infecciosos: abcessos, infecções bacterianas

Iatrogênicos: espaçador de tendões, transferências tendinosas inadequadas

c) Diagnóstico Diferencial

Teste de Phalen – flexão do punho por um minuto

Teste de Phalen invertido - teste em extensão

Teste de Phalen modificado – punho fletido + flexão forçada do polegar, indicador e

médio.

Sinal de Tinel - percutir o nervo mediano no local onde ele se torna mais superficial

Síndrome do pronador - parestesia do triângulo palmar, inervado pelo ramo cutâneo

palmar do nervo mediano

FOTO 2: A) Posicionamento manual do terapeuta; B) stretching do ligamento anular

A B

9

TÉCNICAS PARA SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO

1) Pompage do canal do carpo

Manobra circulatória, não sendo uma pompage clássica

Paciente: em decúbito dorsal, ou sentado, com o cotovelo fletido a 90o

Fisioterapeuta: dedos cruzados empalmando o punho do

paciente – a região do carpo do fisioterapeuta entra em

contato com as faces externa e interna do punho do

paciente. Antebraços perpendiculares ao punho.

Ação – pressionar intermitentemente com as duas

eminências tênares o punho do paciente

FOTO 1: Pompage do canal carpiano Fonte: ALMEIDA, 2006.

2) Stretching do ligamento anular

Paciente: sentado, com o punho em extensão

Fisioterapeuta: segura o punho entre seus indicadores e polegares. Os polegares em contato

com a face anterior do punho e os indicadores e demais dedos com o dorso.

Ação: afastar os polegares para baixo e empurrar os indicadores para cima provocando uma

extensão do punho

Fonte: ALMEIDA, 2006.

10

COTOVELO Generalidades

O cotovelo é a articulação intermediária do membro superior apresentando

influências ascendentes e descendentes. É composto por um sistema de três articulações

que funcionam em conjunto ou separadamente para permitir a estabilidade e a mobilidade

do membro superior, a saber:

Articulação umeroulnar

Articulação radioumeral

Articulação radioulnar proximal

Os movimentos articulares consistem em flexão-extensão e prono-supinação. A

pronação e a supinação são possíveis graças às articulações radioulnares (proximal e distal)

que são sinoviais ovóides, sendo a sindesmose radioulnar medial também incluída. Os

movimentos das articulações do antebraço dependem dos movimentos da articulação

radioumeral, que permitem que as articulações funcionem em qualquer posição de flexão

ou extensão do cotovelo (KAPANDJI, 2007).

Superfícies articulares de flexão – extensão

A extremidade inferior do úmero forma a espátula umeral que é constituída pelos

epicôndilos lateral e medial, capítulo e tróclea umeral. O capítulo e a tróclea umeral são

superfícies que se articulam, respectivamente, com a fóvea radial e com a incisura troclear

da ulna (KAPANDJI, 2007).

Cápsula articular e ligamentos

11

A cápsula articular envolve os ossos úmero, rádio e ulna, e os ligamentos colaterais

são potentes e limitam os movimentos laterais do cotovelo. O ligamento colateral ulnar

origina-se no epicôndilo medial através de três feixes, que se inserem na borda do processo

coronóide e do olécrano. O ligamento colateral radial, por sua vez, origina-se no epicôndilo

lateral através de três feixes. Dois feixes englobam a cabeça radial, um anteriormente e o

outro, posteriormente. O terceiro insere-se sobre a face lateral do olécrano.

Devido à obliqüidade superior e lateral do eixo troclear, o cotovelo, quando em extensão,

forma um ângulo aberto externamente chamado de valgo do cotovelo (KAPANDJI, 2007).

Superfícies articulares de prono-supinação

A cabeça do rádio articula-se com a incisura radial da ulna, e o ligamento anular da

cabeça do rádio insere-se na borda anterior e posterior da incisura radial da ulna. Esse

conjunto forma um anel no qual se aloja a cabeça do rádio e que permite que a cabeça do

rádio gire em torno de si mesma, enquanto, distalmente, a base do rádio gira ao redor da

cabeça da ulna (CALAIS-GERMAIN, 2010).

Na Supinação (CALAIS-GERMAIN, 2010):

A ulna e o rádio estão situados lado a lado em eixos longitudinais paralelos.

12

(1) Camada interóssea anterior, fibras oblíquas para baixo e para dentro.

(2) Camada interóssea posterior, fibras oblíquas no sentido oposto.

(3) Corda de WEITBRECHT, elemento fibroso

(4) Ligamento anterior da articulação radioulnar inferior.

(5) Camada interóssea anterior, fibras oblíquas para baixo e para dentro.

(6) Camada interóssea posterior, fibras oblíquas no sentido oposto. (7) Corda de WEITBRECHT, elemento fibroso

(8) Ligamento anterior da articulação radioulnar inferior.

FIGURA 4: Vista anterior do rádio e da ulna em supinação Fonte: CALAIS-GERMAIN, 2010.

Na pronação (CALAIS-GERMAIN, 2010): A ulna e o rádio estão cruzados.

O rádio está à frente em relação à ulna, a sua concavidade dirigida para trás

permite o encaixe na ulna. O movimento de pronação está mecanicamente limitado pelo

contato do rádio quando cruza a ulna.

Em pronação, o rádio está em relação à ulna:

Acima: Lateralmente

Abaixo: Medialmente

VALGO DO COTOVELO

13

Valgo fisiológico do cotovelo

O eixo da tróclea umeral é oblíquo e lateral para cima. O antebraço é ligeiramente

oblíquo para baixo e para fora, o seu eixo não prolonga o do braço, forma com este um

ângulo aberto para fora. Por esse motivo o cotovelo em extensão forma um ângulo aberto

lateralmente denominado valgo do cotovelo. O valgo do cotovelo se apresenta nitidamente

em supinação e parece desaparecer na pronação devido à mudança de obliqüidade do eixo

diafisário do rádio. Na pronação, o eixo global do antebraço encontra-se no prolongamento

do eixo do braço.

Valgo aumentado do cotovelo Músculos encurtados:

Extensor radial longo do carpo

Extensor radial curto do carpo

Supinador

Braquiorradial

Bíceps Braquial

Braquial Anterior

Músculos implicados na correção do valgo do cotovelo:

Pronador Redondo

Pronador quadrado

Flexor ulnar do carpo

Palmar longo

Flexor superficial dos dedos

Utilizar calços para apoio de punho, mão e

dedos.

A B

14

Teste do Valgo

Com o paciente sentado, coloca-se bilateralmente os membros superiores em extensão

máxima e compara-se os dois lados.

Tratamento

Realizar o encaixe das escápulas e a propriocepção respiratória antes de iniciar o trabalho de

correção.

1) Postura global rã no chão ou rã no ar com alça de bule

Paciente: membros superiores em alça de bule

Ação:

- Pode-se iniciar com calço sob o

cotovelo

- Realizar encaixe escapular ou

músculo energia bilateral com apoio no

ombro e antebraço durante a postura

global ou de forma analítica

FOTO 3: A) Posicionamento em alça de bule; B) músculo-energia de cotovelo Fonte: ALMEIDA, 2006.

2) Postura global rã no chão ou rã no ar para valgo do cotovelo com colocação de calço

FOTO 4: Calços para vago de cotovelo - Fonte: ALMEIDA, 2006.

Passar de prono para a posição neutra e evoluir tirando os calços

Passar de prono para a posição neutra e evoluir tirando os calços

15

FOTO 5: Evolução do cotovelo na postura: prono para neutro e retirar calços Fonte: ALMEIDA, 2006.

B

A

16

TÉCNICAS DE POMPAGE PARA COTOVELO, PUNHO E MÃO

1) Pompage do punho

Paciente: em decúbito dorsal, ou sentado

Fisioterapeuta: sentado, do lado da lesão.

O antebraço do paciente fica estabilizado contra o

peito do fisioterapeuta e o braço do mesmo. O

fisioterapeuta então entrelaça seus dedos com os do

paciente. A mão externa ajuda a fixar o antebraço.

Ação: tração axial com extensão do

punho do fisioterapeuta (podendo orientar o punho

do paciente em várias direções).

FOTO 6: A) Posicionamento manual do terapeuta; B) pompage do punho Fonte: ALMEIDA, 2006.

2) Pompage do cotovelo

Paciente: sentado ou em decúbito dorsal com o cotovelo a 90o

Fisioterapeuta: com a mão cefálica empalma e fixa a parte distal do braço enquanto a mão

caudal empalma a parte distal do antebraço

Ação: tração da mão caudal

FOTO 7: Pompage de cotovelo Fonte:

ALMEIDA, 2006.

TÉCNICAS SENSOPERCEPTIVAS DE PRESSÃO E VIBRAÇÃO

17

1) Pressão nos Ossos

Paciente: em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos Ação

- Iniciar com mapeamento

- Pressionar uma parte de cada vez, depois, duas ao mesmo tempo, depois, três,

e assim por diante, até oito partes ao mesmo tempo

- Pressionar as partes horizontal, vertical e obliquamente

- Pressionar na expiração e soltar na inspiração

- Finalizar pressionando todas as partes ao mesmo tempo

- Mapeamento final

2) Trabalho de pressão dos pés, pelve, escápulas e cabeça

Paciente: em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos Ação

- Mapeamento inicial

- Flexionar os membros inferiores, apoiando os pés no chão

- Primeiro tempo: pressionar no chão seqüencialmente pés, pelve, escápulas e cabeça

- Pressionar durante a expiração e relaxar na inspiração - Segundo tempo: pressionar simultaneamente todas as partes na expiração e relaxar

na inspiração

- Deve-se mapear cada parte, antes de iniciar e ao finalizar a pressão - Deve-se tentar

perceber a repercussão da pressão de cada parte em outras regiões e/ ou no

conjunto do corpo

- Mapeamento final

Nota: A pressão pode ser administrada através de bolas, bastões, rolinhos de areia.

3) Palmear

Paciente: em decúbito dorsal ou em sedestação

Ação

- Palmear todo o corpo, partindo dos pés, em sedestação e do peito, em decúbito

dorsal

18

- Pode-se fazer utilizando uma forma dinâmica, ou seja, mudando de posição, do

decúbito ou assentado até a posição de pé.

Objetivo – desenvolver a percepção do limite

corporal, consciência da forma e do volume

4) Trabalho Proprioceptivo de vibração

Posição ereta Ação:

-através de discretas pressões e relaxamento dos pés ao solo, com ritmo, fazer vibrar toda a

estrutura óssea. Observar as partes que não vibram e tentar fazê-las vibrar.

Vibração sobre o trocânter maior

Paciente: em posição ereta

Ação:

- Fazer uma discreta flexão do quadril e inclinação lateral lombar, para tornar saliente o

trocânter maior

- Com o punho fechado, fazer vibrar essa área, deixando cair os punhos sobre o trocânter

maior

- Tentar perceber a repercussão da vibração até os ossos do pé

- Mudar de lado ritmicamente

A

B C

19

Integração Inicial e Final – Vibrar-Palmear

FOTO 8: A – Integração; B – Vibração; C - Palmear Fonte:

ALMEIDA, 2006.

Mapeamento integrativo em decúbito dorsal e ventral

FOTO 9: Integração final em decúbito dorsal

A

20

Fonte: ALMEIDA, 2006.

FOTO 10: Mapeamento integrativo A – esternal; B – escapular; C - facial Fonte:

ALMEIDA, 2006.

ALGIAS DORSAIS

21

A coluna vertebral, seu conteúdo (medula espinhal, saída de raízes nervosas) e estruturas

vizinhas (ligamentos e músculos) podem ser acometidos por disfunções e dores que afetam

profundamente a funcionalidade dos indivíduos. A maioria dos episódios de dor cervical e lombar

é transitória e não está associada a anormalidades patológicas graves. Dentre as regiões

vertebrais, a coluna lombar é a mais freqüentemente afetada por lesões vertebrais ou

paravertebrais de origem ocupacional (KAPANDJI, 2007; MACHADO, 2000).

Em meio aos constituintes da coluna vertebral, existem estruturas sensíveis à dor, como,

por exemplo, o periósteo; por esse motivo fraturas compressivas são, pelo menos inicialmente,

dolorosas. A inervação dessas estruturas se dá através dos nervos meníngeos recorrentes ou

sinuvertebrais de Luschka, que são ramificações de cada nervo espinhal originado distalmente ao

gânglio da raiz dorsal. Os músculos paravertebrais, que circundam e dão suporte à coluna

também são sensíveis à dor, particularmente quando distendidos ou espasmados. Já o disco

intervertebral não apresenta sensibilidade álgica, entretanto, se a hérnia comprime as camadas

exteriores do anel fibroso ou o ligamento longitudinal posterior, pode ocorrer dor, mesmo se a

raiz nervosa não estiver envolvida (MACHADO, 2000).

Hérnias Discais Conceito

Hérnia de disco é um termo coletivo que descreve um processo no qual há ruptura do

anel fibroso e deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais. A idade média

para o aparecimento da primeira crise discal é de aproximadamente 37 anos, sendo que em 76%

dos casos há antecedente de dor lombar uma década antes (NEGRELI, 2001).

Fatores de risco (NEGRELI, 2001)

Hábitos de carregar peso e dirigir

Processo patológico do envelhecimento

Possível componente genético

Gene receptor da vitamina D, VDR

Gene que codifica uma das cadeias polipeptídicas do colágeno IX, gene COL9A2

Gene “aggrecan” humano (AGC), responsável pela codificação do proteoglicano,

maior componente protéico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica

nesse tecido.

A B

22

Fisiopatologia

O disco consiste em um núcleo pulposo interno, macio, cicundado por um tecido fibroso

espesso, o anel fibroso. O núcleo pulposo tem uma estrutura gelatinosa e absorve os choques

entre os corpos vertebrais adjacentes, possui a forma de uma esfera e permite pequenos

movimentos de inclinação lateral, flexão/extensão, rotação e deslizamento de um platô vertebral

sobre o outro. Cada movimento tem uma amplitude mínima, porém resulta em movimentos

amplos no conjunto de toda a coluna vertebral (KAPANJI, 2007).

A forma do disco entre as vértebras varia de acordo com posição corporal. Dessa forma,

na posição ortostática, a água contida no núcleo migra para o corpo vertebral, fazendo com que o

disco diminua em espessura. Em decúbito dorsal, o líquido retorna ao núcleo, o que aumenta a

dimensão discal (KAPANJI, 2007).

FIGURA 5: A migração de líquido em função da posição corporal; A – Posição ortostática; B – Decúbito dorsal Fonte:

KAPANDJI, 2007.

Com o envelhecimento, o núcleo perde líquido, volume e elasticidade, e toda a estrutura do

disco torna-se mais susceptível a traumatismos compressão. Como resultado de microtraumatismos

de repetição, desenvolvem-se lacerações no anel fibroso, e, por fim, se as lacerações ficarem muito

grandes, uma parte do núcleo pulposo hernia através do anel (KAPANJI, 2007).

Evolutivamente, pode-se diferenciar as condições patológicas de herniação e extrusão. A

primeira se apresenta quando o disco mantém continuidade com o núcleo pulposo, enquanto

que, a extrusão se refere a um fragmento dentro do canal espinhal que tenha perdido a

continuidade com o próprio disco.

23

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas específicos da hérnia de disco dependem da localização da

compressão predominante (se na medula espinhal ou na raiz nervosa) e também do nível em que

as estruturas neurais estão sendo comprimidas (MACHADO, 2000).

A dor que acompanha e caracteriza esse processo patológico é geralmente causada por

herniação, degeneração do disco, estenose do canal espinhal, compressão mecânica e reações

inflamatórias ao redor do disco e da raiz do nervo (NEGRELI, 2001). O sintoma álgico é ainda bem

delimitado topograficamente e sentido como uma ardência surda associada à rigidez. É,

freqüentemente, episódico, em resposta a um traumatismo mínimo, meses ou anos antes do

desenvolvimento da dor radicular. Esta pode ocasionalmente ser o primeiro sinal do distúrbio de

disco, mas é muito mais provável que apareça depois de ataques repetidos de dor localizada. A

dor radicular caracteriza-se por irradiar-se da coluna ao longo do território de inervação da raiz

envolvida ou afetar somente uma parte da mesma. Tanto a dor localizada quanto a dor radicular

aumentam com a atividade e diminuem com o repouso. Nas hérnias lombares pode ocorrer dor

aguda, recorrente; dor ciática (lombociatalgia aguda); dor na posição sentada ou em flexão

anterior de tronco (KAPANDJI, 2007; MACHADO, 2000). Ao exame clínico, há limitação para a

flexão anterior e dor seletiva à palpação do nível comprometido (pontos-gatilho) (KAPANDJI,

2007).

Localização das lesões

Locais mais comuns de hérnia de disco:

Entre L4 e L5 e entre L5 e S1, comprimindo as raízes L5 e S1, respectivamente. Na área

cervical, entre C5 e C6 (raiz C6) e, especialmente, C6 e C7 (raiz C7). As herniações de disco

torácico são menos comuns, mas podem causar mielopatia grave, porque a área torácica é a mais

estreita de todo canal vertebral e a medula tem um sistema vascular relativamente pobre,

fazendo-a vulnerável à compressão isquêmica.

Apesar da localização clínica no diagnóstico da doença ser geralmente exata, algumas

vezes um fragmento de disco extruso pode ser grande o suficiente para afetar várias raízes ou

migrar e causar sinais à distância (KAPANDJI, 2007).

24

Exames complementares

A radiografia é imprecisa, havendo necessidade de tomografia computadorizada ou

ressonância magnética para o diagnóstico e avaliação do grau da lesão. Nesse sentido, pode-se

observar que, sob pressão axial, o núcleo pulposo pode tomar diferentes direções:

Se o anel ainda é resistente, pode-se formar a hérnia intra-esponjosa

As difusões podem ser concêntricas, mas na maior parte das vezes são radiais

As difusões anteriores são raras As difusões posteriores são freqüentes, sobretudo no sentido póstero-lateral

A B

FIGURA 6: A - hérnia intra-esponjosa; B - hérnia por difusão radial Fonte: KAPANDJI, 2007.

Quando um disco sofre esmagamento, uma porção do núcleo é obrigada a se difundir,

podendo alcançar a borda posterior do disco e se alojar sob o ligamento vertebral comum

posterior.

FIGURA 7: O esmagamento do disco Fonte: KAPANDJI, 2007.

A

B

C

25

As seguintes evoluções são possíveis:

A - permanece fixada no núcleo.

B – libera-se para o interior do canal vertebral – “Hérnia livre”.

C – permanece bloqueada pelo ligamento vertebral comum

posterior e as fibras do anel se fecham por detrás,

impedindo-a de retornar.

D – desliza para cima ou para baixo, atrás do ligamento vertebral comum posterior – hérnia migratório sub-ligamentar.

FIGURA 8: As possíveis evoluções de uma hérnia por esmagamento Fonte: KAPANDJI, 2007.

CiatalgiasA dor ciática é causada pela compressão no trajeto do nervo ciático. A hérnia de disco é

uma causa comum desta compressão. A proveniência dessa condição álgica pode se dar pelos

ligamentos:

Ciática L5 - Ligamentos interespinhosos; ligamentos iliolombares. Ciática S1 - parte superior do ligamento sacroilíaco. Ciática S2 - parte inferior do ligamento sacroilíaco e ligamentos sacrociáticos:

sacrotuberal; sacroespinhal.

Na dor ciática (L4 – L5) paresiante, a marcha sobre os calcanhares é impossível, havendo

incapacidade de extensão do hálux. Já na dor ciática (L5 – S1) paresiante, a marcha na ponta dos

pés é impossível (KAPANDJI, 2007).

FIGURA 9: A: Trajeto da dor ciática L4-L5; B: Dificuldade para extensão do hálux; C: Dificuldade para marcha nos calcanhares. Fonte: KAPANDJI, 2007.

B

Teste negativo

Elevação de 60

º - Teste positivo

26

FIGURA 10: A: Dificuldade para marcha na ponta dos pés; Trajeto da dor ciática L5-S1 Fonte: KAPANDJI, 2007.

A) Sinal de Lasègue

O sinal de Lasègue é uma dor

provocada pelo tensionamento do nervo

ciático ou uma de suas raízes.

É pesquisado elevando-se progressiva e

lentamente o membro

inferior em extensão, com o paciente

em decúbito dorsal. A 60O de flexão do quadril

tem-se o ponto de tensionamento máximo do

nervo ciático, portanto, a dor deverá surgir

abaixo deste limite, sendo o teste negativo se

o sintoma álgico for referido acima dessa

angulação (BUTLER, 2003).

FIGURA 11: Sinal de Lasègue. (Acréscimo de diagramas para

fins didáticos). Fonte: KAPANDJI, 2007.

27

B) Atitude Antálgica

Cruzada

Flexão para o lado oposto da hérnia.

Alivia uma raiz situada internamente em relação

à hérnia

Flexão para o mesmo lado da hérnia provoca a

dor ciática.

É frequente na hérnia de L4 – L5

FIGURA 12: Posição antálgica cruzada de hérnia discal Fonte: RICARD e SALLÉ, 2002.

Direta

Flexão para o mesmo lado da hérnia

Alivia uma raiz situada externamente em relação à

hérnia

Flexão para o lado oposta da hérnia provoca a dor

ciática

É frequente na hérnia de L5 – S1

FIGURA 13: Posição antálgica direta da hérnia discal

Fonte: RICARD e SALLÉ, 2002.

28

Cruralgias

A cruralgia se dá pela compressão da raiz nervosa do disco no nível de L3-L4. Os sintomas

constituem-se em irradiação dolorosa na face anterior da coxa, dores profundas ou superficiais e

sensação de dormência e formigamento no trajeto do nervo femoral.

Diagnóstico diferencial

Nevralgia do nervo obturatório, irradiando para a face interna do quadril

Nevralgia do nervo genitocrural, irradiando para a raiz da coxa e órgãos

genitais externos

Nevralgia do nervo ciático atípica do tipo L5, irradiando para a face anterior

do quadril

Coxoartrose +++

Osteonecrose da cabeça do fêmur

Doença de paget Osteomalácia.

Outra causa dessa condição pode ser a compressão relacionada ao psoasilíaco. O nervo

ílio hipogástrico, o nervo ílio inguinal, o nervo cutâneo femoral e o nervo femoral emergem todos

na borda lateral do músculo psoas, e o nervo obturador emerge em sua borda medial. Sendo

assim, essas ramificações nervosas estão sujeitas à compressão por espasmos ou outras

condições do músculo psoasilíaco.

29

Síndrome do Piriforme

Anatomicamente, o nervo ciático sai, em geral, entre o músculo piriforme e a borda da

incisura isquiática maior e inerva a pele e os músculos da face posterior da coxa e a maior parte

dos músculos da perna e do pé. Dessa forma, o espasmo do músculo piriforme causa compressão

dos vasos e nervos contra a borda da incisura isquiática maior e disfunção da articulação

sacroilíaca, sendo um dos mais freqüentes reflexos miotônicos em casos de lombalgias. O

componente miofascial desta síndrome comporta uma dor lombar, na nádega e na parte

posterior da coxa, agravada pela posição de pé e pela marcha. (PRAVATO, 2008; VICENTE, 2007).

Além disso, segundo PRAVATO (2008), o teste de AIF (adução, rotação interna e flexão de quadril)

identifica e diferencia os casos de síndrome do piriforme das condições discais.

FIGURA 14 - Adução, rotação interna e flexão de quadril distendem o músculo piriforme contra o nervo isquiático causando dor na nádega e irradiação dolorosa para a perna ipsilateral. Fonte: PRAVATO, 2008.

30

Causas:

Sobrecarga

- Retesamento para evitar uma queda

- Oposição a uma rotação interna intensa ou rápida da coxa. Ex: durante a corrida.

Sobrecarga prolongada

- Manutenção da posição em flexão e abdução do quadril por muito tempo. Ex:

dirigindo carro.

- Diferença de comprimento dos membros inferiores

- Hiperpronação dos pés

Diagnóstico diferencial

Hérnia de disco (neste caso, haverá diminuição ou desaparecimento do reflexo aquileu)

Osteofitose

Síndrome facetária (com lombalgia e ciática)

Bloqueio da sacroilíaca Lipoma epissacroilíaco

Estenose do canal lombar (neste caso haverá dor bilateral).

31

GRUPO

O grupo pode estruturar-se com uma composição mista, ou seja, pacientes com disfunções,

posturas e idades diversas, ou seguindo um padrão específico, como grupo de gestantes, idosos,

crianças, adolescentes, esportistas ou empresas. Pode ainda ser composto por pessoas que

apresentam a mesma disfunção ou lesões de características semelhantes.

Nas possíveis contra-indicações, incluem-se os casos de lesões agudas; pessoas bastante idosas;

emocionalmente fragilizadas; escolióticos em período de crescimento; aqueles com dificuldades

maiores de equilíbrio, coordenação e percepção do corpo e ainda nos distúrbios acentuados de

postura.

Durante o tratamento em grupo, o paciente pode participar ativamente, tentando perceber as

sensações do seu próprio corpo. É importante que o fisioterapeuta sempre chame o paciente

para “estar presente” durante o atendimento, observando o que ocorre consigo mesmo.

De forma geral, o trabalho é iniciado de pé, em seguida sentado e, por último, em

decúbito. Finalmente, retornamos à posição ereta, na qual cada um tenta fazer um paralelo entre

o início e o fim do atendimento, procurando identificar e verbalizar as mudanças ocorridas no seu

corpo. A prática em dupla ou com mais pacientes pode ser iniciada após algum tempo de prática

individual, pois o paciente terá tido a oportunidade de adquirir melhor contato consigo mesmo,

maior capacidade de concentrar-se, melhor autopercepção. Além disso, a convivência com o

grupo fará como que o nível de confiança entre os participantes esteja mais elevado.

Os atendimentos em grupo não são elaboradas antecipadamente e sim orientados após

discussão com os participantes a respeito de suas conquistas e queixas, no início de cada

trabalho, e as técnicas utilizadas são autoposturas referentes a músculos ou a cadeias

musculares, com ou sem grandes bolas e as técnicas sensoperceptivas.

32

TRATAMENTO INDIVIDUAL E TRATAMENTO EM GRUPO

Durante o tratamento, o paciente precisa de referências que possam ajudá-lo a perceber a

melhora dos sintomas, os ganhos de mobilidade, o alongamento das cadeias, o equilíbrio e a

coordenação obtidos. A amplitude de flexão anterior do tronco, os testes das cadeias

musculoaponeuróticas, as dobradiças anterior e/ou lateral, os mapeamentos, a percepção das

sensações antes e após cada manobra e a verbalização das transformações obtidas são utilizados

como parâmetros para fornecer um feedback para os pacientes e para o fisioterapeuta,

objetivando avaliar os resultados, motivar e registrar as mudanças. A partir dessa percepção, o

paciente constata também a melhoria dos seus sintomas, de suas retrações, compensações,

enfim, de sua postura.

A consciência das mudanças tende a promover o registro das mesmas, a motivação, a

confiança, a auto-estima, uma aliança terapêutica mais sólida. A visualização através do espelho

como feedback é secundária. Só é válida se utilizada de forma moderada e em parceria com os

elementos já citados.

De uma maneira geral, o início do tratamento é também uma continuação do diagnóstico, e

tenta-se promover a aliança terapêutica e uma relação de confiança. Tentase fazer compreender

o tratamento e a unidade do corpo, explicar e localizar estruturas corporais, trabalhar a

propriocepção usando técnicas sensoperceptivas e liberar a respiração. E, no caso dos grupos,

promover também a integração dos participantes do mesmo.

33

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, L. Reeducação postural e sensoperceptiva: fundamentos teóricos e práticos. Rio de Janeiro:

MedBook , 2006.

BARREIROS, C.A. Análise da dor e da qualidade de vida em pacientes com lombalgia antes e após a

reeducação postural global. Revista digital EBOM.

BUTLER, David. Mobilização do sistema nervoso. São Paulo: Manole, 2003.

CALAIS - GERMAIN, Blandine. Anatomia para o movimento 2°ed. São Paulo: Editora Manole, 2010.

DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 3. ed.

Rio de Janeiro: Atheneu, 2007.

KAPANDJI AI. Fisiologia Articular – 6° ed. Vols. I, II e III - Editora Guanabara Koogan: Rio de Janeiro,

2007.

LIMA, P.S.Q. et al. O método Pilates no ganho de flexibilidade dos músculos isquiotibiais em

pacientes portadores de hérnia de disco lombar. Revista Fisioterapia Brasil. São Paulo, v.

10, n° 5, p. 314-317, set/out, 2009.

MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia funcional 2°ed. Rio de janeiro: Atheneu, 2005.

MAHMUD, M.A.I. et al. Relação entre tensão neural adversa e estudos de condução nervosa em

pacientes com sintomas da síndrome do túnel do carpo. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo,

v.64, n.2-A, p.277-282, 2006.

NEGRELI, W.F. Hérnia discal: procedimentos de tratamento. ACTA ORTOP BRAS, São Paulo, v.9, n.4,

p. 39-45, Out/Dez, 2001.

NETO, A.P.M. Eficácia do método rpg/reposturarse em paciente com lombalgia crônica.

Revista digital EBOM.

NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana 2°ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

PINHEIRO, C.D.G. Efetividade do tratamento com rpg/reeducação postural sensoperceptiva, no

alívio da dor em pacientes com algias na coluna vertebral. Revista digital EBOM.

PINHEIRO, S.G. Dor lombar no período de gestação e sua melhora através da reestruturação postural

sensoperceptiva. Revista digital EBOM.

34

PRAVATO, E.C. ET AL. Relação da síndrome do piriforme e da dor isquiática na avaliação

fisioterapêutica. Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.21, n.1, p. 105-114, Jan/Mar,

2008.

RICARD, F; SALLÉ, J. Tratado de Osteopatia: Teoria e Prática. São Paulo: Ed. Robe; 2002. TAVARES,

L.S; Bandeira, U. Eficácia do método reposturarse no tratamento da lombalgia crônica: um estudo

de caso. Revista digital EBOM.

VICENTE, E.J.D. et al. Estudo das relações anatômicas e suas variações entre o nervo ciático e o

músculo piriforme. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 3, p. 227232, Maio/Jun,

2007.

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ANEXO

ANEXO 1 - ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO DE GRUPO1. Avaliação inicial

2. Número de atendimentos por semana

36

Uma ou duas vezes/semana

Uma vez grupo e uma vez individual

Após tratamento individual, quando indicado.

3. Número de participantes: quatro

4. Duração - aproximadamente uma hora.

5. Iniciar atendimento de pé

6. Mapeamento

7. Trabalho com as linhas, triângulo de apoio, apoio.

8. Dobradiça

Trabalho com os pés

Dobradiça

9. Dobradiça lateral esquerda e direita

10.Trabalhos na posição de pé

11.Trabalhos assentado

Mapeamento,

Trabalhos nesta posição.

12.Expressar sensações/sentimentos de forma dirigida

Liberdade para expressar, a qualquer momento, as sensações e/ou sentimentos

Respeito ao ritmo

Importância da percepção, e não da repetição mecânica

Qualidade e não da quantidade

Trabalhar cada parte, para pouco a pouco, integrar num todo

13.Decúbito dorsal

Mapeamento

Todos os trabalhar em decúbito dorsal e lateral

14.Mapeamento

Espreguiçar/palmear

Integrar com contato/rolar

15.Palmear em dupla e em grupo

16.De pé – mapeamento

Integração das mudanças/ Dobradiças e recolocação.

Obs.: Iniciar trabalhos em dupla e em grupo após algum tempo de trabalho individual.

Indicar livros para os clientes e marcar atendimentos individuais quando necessário.