RELAJANTES MUSCULARES EN ANESTESIA OBSTETRICA.

DR. ANTONIO LEONEL CANTO-SANCHEZ

Relajantes Musculares en ObstetriciaObjetivos

• Paso transplacentario.

• Sus propiedades farmacológicas

• Respuesta en el recién nacido.

• Selección adecuada.

• Empleo de antagonistas.

Farmacología PerinatalDefinición

Es el estudio de los efectos fisiológicos y bioquímicos de compuestos endógenos y exógenos sobre el desarrollo del organismo humano, desde la concepción hasta los primeros 28 días de vida neonatal.

Farmacología Perinatal

• FARMACOCINETICA:– Lo que el organismo le hace al fármaco.

Absorción, distribución, metabolismo y excreción.

• FARMACODINAMIA:– Lo que el fármaco le hace al organismo.

• DOS ORGANISMOS:– La madre y el feto.

Es el porcentaje o fracción de la dosis de fármaco administrada que permanece

en la circulación sistémica del paciente.

Biodisponibilidad

Factores que rigen la transferencia placentaria de fármacos.

• Factores maternos.Factores maternos.

• Características fisicoquímicas Características fisicoquímicas del fármaco del fármaco

• Factores placentarios.Factores placentarios.

• Factores fetales.Factores fetales.

Q/t = K A ( Cm – Cf ) D

Q/t = Cantidad de droga libre que se transfiere por unidad de tiempo.

K = Constante de difusión de la droga.A = Area disponible para la difusión.Cm = Concentración libre en la madre.Cf = Concentración libre en el feto. D = Diámetro de la membrana.

Ecuación de Fick

Características fisicoquímicas del fármaco

• Peso molecular. Mayor peso, menor valor de K

• Grado de ionizacion. Mayor grado, menor valor de K.

• Liposolubilidad. Mayor grado, mayor valor de K.

• Unión a las proteínas. Mayor grado, menor valor de K.

• K constante de difusión del fármaco.

Propiedades físico químicas de los relajantes musculares

• Son amonios cuaternarios.• Altamente solubles en agua.• Compuestos muy ionizados. • Propiedades físico químicas de catión en

medio acuoso como el plasma y la orina.• Paso transplacentario mínimo sin efecto

en el feto, siempre y cuando se administren en dosis terapéuticas en la madre.

Cantidad de fármaco libre materno ( Cm ).

• Dosis total .

• Vía de administración.

• Metabolismo materno y excreción.

• Unión a las proteínas plasmáticas maternas.

• pH materno.

• pK del fármaco.

Concentración de fármaco libre materno.(Cm)

• Dosis total administrada.• Vía de administración.• Tiempo de administración en relación

a la contracción uterina.• Empleo de vasoconstrictores.• Interacción farmacológica.• Patología agregada

Factores Placentarios

• Area disponible para la transferencia.

• Espesor de la membrana.

• Metabolismo de la droga en la placenta.

• Presencia de Enzimas Citocromo P-450.

• Enzimas inducibles 3methylcholanthrene.

Cantidad de fármaco libre en el feto. (Cf)

• Cantidad de fármaco en vellosidades coriónicas.

• Circulación fetal.• pH fetal.• Unión a proteínas plasmáticas del feto.• Captación del fármaco por tejidos fetales.• Metabolismo del fármaco.• Transferencia de la droga hacia la madre.

Cantidad de fármaco libre en el feto (Cf) .

• Concentración en la vena umbilical.

• pH fetal, unión a las proteínas fetales.

• Captación del fármaco por los tejidos fetales.

• Metabolismo del hígado fetal.

• Eliminación por el riñón del feto.

• Rutas no placentarias de eliminación fetal de los fármacos.

Relación arteria umbilical/vena umbilical. AU / UV.

• Es la relación entre la concentración de fármaco en la arteria y vena umbilical .

• Representa la captación de fármaco por los tejidos fetales.

• No mide la cantidad total de fármaco presente en el feto.

• Para esto es necesario tomar muestras repetidas y medición en sangre y orina del neonato.

Significado de la Relación Arteria Umbilical / Vena Umbilical. AU/UV

• Valor de 1. Equilibrio materno / fetal.

• Valor menor a 1. Captación continua del fármaco por los tejidos fetales.

• Valor mayor a 1. Eliminación del fármaco del feto por difusión hacia la sangre materna.

Significado de la Relación Vena Uterina/Vena Materna. UV / MV.

• Es la relación entre la concentración de fármaco en la vena umbilical y la vena materna.

• Representa el grado y extensión del paso de fármaco por la placenta.

UV / MV.

Paso transplacentario de relajantes musculares.

• Fármaco Dosis/kilo MV UV UV /MV

• Atracurium 0.3 mg 0.7-3.34 ND-0.23 0.05*• Vecuronium 0.04mg 162-10 17.9-2.0 0.11• Pancuronium 0.04mg 115-10.5 21.6-4 0.19• Rocuronium 0.6 mg 2412-180 389.6 0.161

• * microgramos/ ml. nanogramos/mL

• ND no demostrable.

Efecto de los relajantes musculares sobre el recién nacido.

• Es diferente al del adulto por que:– El desarrollo completo de la placa

neuromuscular ocurre hasta la 2a semana.– Los receptores de Acetilcolina son inmaduros.– Conductancia de canal único pequeña,

tiempo medio de su apertura es de 2 a 4 veces mayor al del aduto.

– Metabólicamente inestables.

Efecto de los relajantes musculares sobre el recién nacido.

• Agua corporal total 80%, liquido extracelular 45%. Función renal disminuida.

• Menor contenido de grasa corporal (12%).

• Mayor volumen de distribución.• Metabolismo fase I o II disminuido.• Enzimas plasmáticas disminuidas.

Características de un relajante muscular ideal.

• Mecanismo de acción No despolarizante.• Rápido inicio de efecto.• De acción corta, y controlable.• Recuperación al 100% en tiempo mínimo.• Sin efecto acumulativo.• Sin fenómenos secundarios indeseables

en diversos órganos y sistemas como: cardiovascular, renal, hepático, electrolitos, etc.

Características de un relajante muscular ideal.

• Que no libere histamina.• Metabolismo por eliminación de Hoffman.• Que sus metabolitos no sean activos.• Potencia adecuada.• Que pueda ser revertido su efecto.• Fácil de administrar .• Bajo costo. • Que no requiera refrigeración.

Características de un relajante muscular ideal en anestesia obstétrica.

• No despolarizante.• Tiempo de latencia corto para facilitar la

intubación endotraqueal.• De acción corta, y controlable.• Recuperación al 100% en tiempo mínimo.• Sin efecto acumulativo.• Sin fenómenos secundarios indeseables en

diversos órganos y sistemas como: cárdio- vascular, renal, hepático , electrolitos, etc.

¿Por qué necesitamos un tiempo de latencia corto del relajante muscular?

• Estomago potencialmente lleno: aumento del volumen de contenido gástrico y baja del pH, disminución de la motilidad.

• Mayor incidencia de problemas en el manejo de la vía aérea. Diez veces más.

• Mayor susceptibilidad a la hipoxemia en la embarazada por el aumento en el consumo de oxígeno y la disminución de su capacidad residual funcional.

Características de un relajante muscular ideal en anestesia obstétrica.

• Tiempo de latencia y duración corta. (Vital)• Que no libere histamina.• Metabolismo por eliminación de Hoffman.• Que sus metabolitos no sean activos.• Potencia adecuada.• Que pueda ser revertido su efecto.• Fácil de administrar . Bajo costo. • Que no requiera refrigeración.• Mínimo o nulo paso trans- placentario.• Sin efecto farmacológico en el neonato.

Opciones de relajantes musculares en obstetricia.

• Succinilcolina. Efecto y duración corto, fenómenos secundarios indeseables.

• Rocuronium en dosis 2 a 3 ED 95 . Aumento en la duración de su efecto, tiempo de latencia corto similar pero no semejante a la succinilcolina. Mínimos efectos colaterales

• Puede administrase dosis de “cebamiento” del relajante no despolarizante previa a la succinilcolina ( ? ) .

Succinilcolina• Altamente hidrosoluble, se distribuye

rápidamente en el liquido extracelular.• Puede administrarse por vía intramuscular.• Dosis mayores a 300 mg cruzan la placenta

pero el recién nacido no presenta signos de relajación muscular.

• Su administración en grandes dosis en embarazadas con deficiencia de pseudocolinesterasa puede producir apnea en el recién nacido.

Succinilcolina• Sigue siendo considerada como el relajante

muscular de elección para la inducción de secuencia rápida de la anestesia general. Actualmente constituye su única indicación.

• Tiene efectos colaterales indeseables: – muscarínicos, aumento de la presión intraocular,

fasciculaciónes, hiperpotasemia.

• Las dosis que requiere el recién nacido para relajación muscular son mayores a las que se necesitan en el adulto

Succinilcolina.• Se metaboliza por la pseudocolinesterasa

plasmática.• La actividad de esta enzima disminuye 30% en

el embarazo. No prolonga su efecto.• Efectos colaterales importantes:

– Hiperkalemia, fasciculaciones, hipertermia maligna.• La administración conjunta de metoclopramida

prolonga su duración.• No administrarla en infusión continua.• El monitoreo de la placa neuromuscular debe

hacerse en forma obligatoria.

Efecto en el recién nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.

• Se pueden observar concentraciones mínimas de Succinilcolina detectables en la sangre fetal.

• Raramente las dosis clínicas administradas en la madre afectan el tono muscular del recién nacido.

• Después de una dosis de intubación de Succinilcolina, no se detecta esta en sangre de vena umbilical.

Efecto en el recién nacido de la Succinilcolina aplicada a la madre.

• Dosis mayores de 300 mg de Succinilcolina en la madre ocasionan detección de este fármaco en la vena umbilical.

• Puede producirse bloqueo neuromuscular en el RN después de aplicar en la madre sobredosis de SC en forma repetida.

• Puede suceder también cuando el feto tiene deficiencia de Pseudocolinesterasa.

Rocuronium.• Es una alternativa para la intubación de

secuencia rápida en anestesia general.• La administración de 3 a 4 veces la ED95

reduce su tiempo de latencia.• Pero esto prolonga su efecto, el cual puede

revertirse en el momento adecuado.• Actúa en músculos laríngeos antes de los del

abductor del pulgar. Condiciones de intubación.• Adecuar interpretación y sitio del monitoreo de

la placa neuromusuclar • Mínimos efectos colaterales.

Otros relajantes no despolarizantes

• Vecuronium: Gran estabilidad cardiovascular.

• Atracurium: liberación de histamina.• Cisatracurium: tiempo de latencia

prolongado.• Todos tienen tiempo de latencia

prolongado por lo que no son útiles en la inducción de secuencia rápida de la anestesia general en la embarazada.

Efecto de los relajante musculares no

despolarizantes sobre el recién nacido.

• Cruzan la placenta en cantidades mínimas

• El recién nacido no es afectado cuando se utilizan en la embarazada dosis terapéuticas.

• Estudios clínicos han confirmado que la administración de estos fármacos no altera las calificaciones de Apgar y el comportamiento neurológico del recién nacido.

Empleo de anticolinesterásicos en anestesia obstétrica

• Cuando se trata de antagonizar el efecto de relajantes musculares no despolarizantes.

• En obstetricia se utilizan en cirugía no obstétrica en la embarazada. Posibilidad de efecto sobre el feto y útero por dosis inadecuada de la atropina que se administra concomitantemente.

• Y al final de la operación cesárea, en este caso solo puede afectar a la paciente ya que el feto ha sido extraído.

Efecto de los anticolinesterásicos sobre el feto

• Son amonios cuaternarios altamente ionizados• Tienen un paso mínimo por la placenta.• Su inyección materna en bolo puede aumentar

en forma importante el nivel de acetilcolina y el tono uterino causando parto pretérmino.

• La administración previa o conjunta de atropina en dosis inadecuadas produce taquicardia fetal

• La neostigmina no revierte la taquicardia fetal causada por la atropina.

• Extremar cuidados en dosis y velocidad de administración

Efecto de los anticolinesterásicos sobre el feto

• El glicopirrolato cruza menos la placenta relación vena umbilical/vena materna 0.22.

• La atropina cruza rápidamente la barrera placentaria relación vena umbilical/vena materna 0.93, produciendo taquicardia y pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.

• Con dosis terapéuticas este efecto no se observa.

Conclusiones

• El empleo de relajantes musculares en obstetricia tiene indicaciones precisas:

• Asegurar la vía aérea en la anestesia general para prevenir broncoaspiración y resolver problemas en su manejo.

• Ambos factores constituyen la principal causa de mortalidad en anestesia obstétrica.

• En forma secundaria para mejorar las condiciones del campo quirúrgico.

Conclusiones

• Cuando se administran a la embarazada en dosis terapéuticas su paso transplacentario es mínimo.

• Las concentraciones que se obtienen en el feto y recién nacido no producen relajación muscular.

• La fisiología del feto y recién nacido y la circulación fetal constituyen elementos que evitan su efecto de relajación muscular.

Conclusiones

• Las características vitales que se requiere tenga un relajante muscular para administrarlo en obstetricia son tiempo de latencia y duración corta.

• La succinilcolina es el único fármaco que las ofrece, pero sus efectos colaterales indeseables han limitado su empleo.

• Alternativa es rocuronium en dosis tres veces mayores a su ED95.

Conclusiones

• Estas dosis incrementan en forma importante su duración requiriéndose en ocasiones utilizar anticolinesterásicos.

• La acción del rocuronium se manifiesta inicialmente en los músculos de la laringe antes que los del abductor del pulgar.

• Otros relajantes musculares no despolarizantes tienen el inconveniente de tener un tiempo de latencia prolongado.

Conclusiones

• El empleo del estimulador de la placa neuromuscular es obligatorio para titular en forma adecuada la dosis y duración del efecto de los relajantes musculares.

• El sitio de monitoreo debe valorarse en relación al tipo de relajante muscular.

• Su selección debe hacerse en forma individual de acuerdo a las condiciones de la embarazada y necesidades del caso.