extremidade superior

8/10/2019 Extremidade Superior

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Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Mestrado Integrado de Medicina

Clnica Universitria de Ortopedia dos HUC

Patologia Cirrgica do Cotovelo, Antebrao, Punho e Mo- Conceitos essenciais -

Fernando Judas, Pedro [email protected]

Sumrio

A Patologia cirrgica do cotovelo e antebrao

1. Consideraes gerais .............................................................. 3

2.

Fraturas da extremidade distal do mero ............................... 5

a. Fraturas supracondilianasb. Fraturas supra e intercondilianasc. Fraturas unicondilianasd. Fraturas da epitrclea e do epicndiloe. Fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum)

3. Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebrao .... 13

a. Fraturas da cabea do rdiob. Fraturas do colo do rdioc. Fraturas do olecranod.

Fraturas da apfise coronoide4. Luxaes traumticas do cotovelo .......................................... 21

5. Sndrome de pronao dolorosa ............................................. 22

6. Bursite olecraniana ................................................................. 24

7.

Epicondilite e epitroclete ....................................................... 25

8. Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo ...................... 27

9. Fraturas diafisrias e fraturas-luxaes dos ossos do antebrao .. 30


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B Patologia cirrgica do punho e mo

10. Consideraes gerais ............................................................ 36

11. Fraturas da extremidade distal do rdio ............................... 41

12. Fraturas dos ossos do carpo .................................................. 46

13.

Fraturas dos metacrpicos .................................................... 51

14. Fraturas das falanges ............................................................ 57

15. Luxaes do carpo ................................................................ 63

16. Luxaes metacarpofalngicas ............................................. 64

17. Luxaes interfalngicas ....................................................... 66

18. Sndrome do canal crpico .................................................... 67

19. Sndrome do canal ulnar de Guyon ........................................ 70

20. Tenossinovite estenosante de De Quervain ........................... 72

21.

Dedo em ressaltoou gatilho .............................................. 73

22. Quistos sinoviais ................................................................... 74

23. Doena de Dupuytren ............................................................ 75

24. Rizartrose ............................................................................. 77

25.

Doena de Kienbck .............................................................. 79

26. Infees da mo ................................................................... 81

27. Malformaes congnitas da mo ......................................... 87


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A Patologia cirrgica do cotovelo e antebrao

1. Consideraes gerais

As fraturas e luxaes do cotovelo so, de uma forma geral, leses

relativamente frequentes que importa diagnosticar e tratar corretamente, de

modo a tentar evitar as complicaes, que incluem, entre outras, rigidez do

cotovelo (limitao dos movimentos de flexo-extenso e prono-supinao),ossificao ectpica (osteoma do msculo braquial anterior), consolidao

viciosa (originando cotovelo varo ou valgo), neuropatias (radial, ulnar ou do

mediano), leses vasculares (contratura isqumica de Volkman dos msculos

flexores), irritao provocada por material de osteossntese e as complicaes

gerais das fraturas (no consolidao, infeo, etc.).

O diagnstico passa pela anamnese e por um exame fsico cuidadosos

procurando determinar o tringulo de Nlaton e a linha de Heuter (Fig. 1.1).

Em situaes de fratura e/ou luxao estas referncias anatmicas esto

alteradas.

Fig. 1.1. Regio posterior do cotovelo: com o cotovelo flectido a 90 o epicndilo, aepitrclea e a ponta do olecrano formam um tringulo issceles (tringulo de


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Nlaton). No cotovelo posicionado em extenso estas referncias anatmicas estoalinhadas (linha de Heuter).

Outra etapa a atingir o exame vascular e neurolgico do membro superior,

uma vez que estruturas anatmicas importantes podem ser lesadas no decurso

dos traumatismos do cotovelo (Fig. 1.2).

Fig. 1.2. Vasos e nervos da regio do cotovelo: artrias braquial, radial, ulnar;nervos ulnar, mediano e radial (ramo motor e sensitivo).

Edema, hematoma, dor local ou difusa, crepitao e deformidade so os

achados mais comuns, procurando avaliar os quatro pontos cardeais: aspectolocal, mobilidade, estabilidade e fora muscular.

O exame radiolgico (frente, perfil e eventualmente incidncias oblquas)

determinante para afirmar o diagnstico e estabelecer a estratgia teraputica

mais indicada. Na dvida, fundamental proceder ao exame comparativo com

o cotovelo contralateral, se a no houver patologia. Por vezes, nas fraturas

complexas do mero distal pode estar indicado efetuar uma TAC com

reconstruo tridimensional, documento de extrema importncia para o

conhecimento da personalidade da fratura e para a planificao pr-operatria. Por outro lado, a TAC pode, tambm, estar indicada nas situaes

traumticas em que as radiografias no foram esclarecedoras.

Um dos pontos a dar ateno tem a ver com a associao de leses da

articulao radioulnar distal e fraturas do cotovelo, mormente as da cabea do


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rdio. Por sua vez, pode ocorrer um quadro de cotovelo flutuante quando a

fraturas complexas do mero distal se associam fraturas do rdio e da ulna.

A preocupao maior nas fraturas com compromisso articular, nas fraturas

cominutivas e/ou com desvios significativos, tem a ver com a reconstituio da

anatomia do cotovelo e, desta forma, evitar a instalao progressiva de uma

artrose.

Da os objectivos da interveno cirrgica inclurem: reduo anatmica das

fraturas, fixao estvel da superfcie articular, restaurao do alinhamento do

eixo articular, alinhamento e fixao estvel do segmento articular com a

metfise e a difise e, por ltimo e no menos importante, uma mobilizao

precoce do cotovelo de modo a evitar a rigidez articular. Alis, estes princpios

aplicam-se, de um modo geral, ao tratamento de qualquer tipo de fratura

ssea. Ao cabo e ao resto com estas medidas tenta-se evitar a instalao de

um quadro clnico de doena fraturria ssea: atrofia das partes moles, rigidez

articular e osteoporose.

2. Fraturas da extremidade distal do mero

a) Fraturas supracondilianas do mero

Classificao das fraturas supracondilianas do mero: trao simples e

cominutivas (Fig. 2.1).

As fraturas de trao simples so fraturas das crianas, entre os 3-11 anos de

idade. Apresentam dois subtipos, consoante o mecanismo de fratura: por

extenso em que o fragmento distal est desviado para trs e as fraturas por

flexo em que o fragmento distal est desviado para diante (Fig. 2.2 e 2.3).


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Fig.2.1. Classificao das fraturas da extremidade distal do mero.

Fig.2.2. Fraturas supracondilianas de trao simples. Por flexo (1) e por extenso(2).


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Fig.2.3. Exame radiogrfico do cotovelo direito numa criana mostrando umafratura supracondiliana do mero de trao simples por extenso, as maisfrequentes.

As fraturas por extenso so de longe as mais frequentes. Nas fraturas

supracondilianas do mero interessa realar as leses vasculares (artriaumeral/braquial), as leses nervosas, do nervo mediano, do nervo cubital e do

nervo radial e a exposio cutnea dos topos sseos (Fig. 2.4).

Por isso, o exame vasculonervoso cuidadoso do membro superior assume a

maior importncia, como em qualquer tipo de fratura. Na dvida, pode estar

indicado o estudo da artria braquial com eco-doppler ou eventualmente uma

arteriografia, uma vez que podem existir feridas arteriais e disseces sub-

adventcias traumticas, que podem justificar um gesto urgente de

reconstruo vascular. Deste modo, podemos evitar graves sequelas, desde

uma amputao por isquemia a uma contractura isqumica de Volkman.

Fig.2.4. As fraturas supracondilianas do mero podem provocar leses da artriabraquial/umeral, dos nervos mediano, ulnar e radial.


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O tratamento destas fraturas depende do desvio dos topos sseos e da

estabilidade da fratura aps a reduo ortopdica.

Assim, as fraturas sem desvio e estveis so imobilizadas com gesso

braquipalmar (tala gessada posterior) durante 3-4 semanas.

As fraturas instveis, uma vez conseguida a reduo ortopdica, so fixadas

com fios metlicos e imobilizadas com gesso braquipalmar. Por vezes,

necessrio reduzir estas fraturas por via aberta/cirrgica e proceder sua

fixao igualmente com fios metlicos, por forma a restabelecer a anatomia do

cotovelo (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Reduo e fixao de fraturas supracondilianas do mero com fios

metlicos.

As fraturas supracondilianas cominutivas do mero so leses do adulto idoso.

Sempre que possvel, so tributrias de tratamento cirrgico, osteossntese

com placas e parafusos (Fig. 2.6). Nos casos em que no possvel a

reconstruo cirrgica anatmica das fraturas, pode estar indicado uma

osteossntese com fios metlicos percutneos e imobilizao com gesso

braquipalmar.


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Fig. 2.6. Ilustraes representativas do tratamento de fraturas supracondilianas domero no adulto: osteossntese com placa e parafusos em fratura cominutiva e emfratura de trao simples.

b) Fraturas supra e intercondilianas do mero

Fraturas essencialmente do adulto idoso podem apresentar traos simples ou

serem cominutivas.

Nas fraturas com trao simples, procede-se osteossntese com parafusos, fios

metlicos ou com placa e parafusos de acordo com o desvio da fratura e a

qualidade ssea. Nas cominutivas, a reconstruo com placas e parafusos

encontra indicao. Se houver uma compromisso articular significativo, sem

possibilidade de uma reconstruo cirrgica aceitvel, pode-se recorrer a uma

artroplastia do cotovelo (Fig. 2.7 a 2.10).

Fig. 2.7. Osteossntese de uma fratura supra e intercondiliana do mero com placaem Y e parafusos.


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Fig. 2.8. Osteossntese de uma fratura supra e intercondiliana do mero com placase parafusos.

Fig. 2.9. Reconstituio anatmica da extremidade distal do mero.

Fig. 2.10. Artroplastia total do cotovelo no tratamento de uma fratura supra eintercondiliana cominutiva, em doente idoso.

c) Fraturas unicondilianas do mero

As fraturas do cndilo lateral e as do cndilo medial sem deslocamento so

tributrias de tratamento conservador, imobilizao braquipalmar durante 3


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semanas, seguida de reabilitao funcional do cotovelo. Nas situaes em que

existe deslocamento dos cndilos est indicada uma osteossntese da fratura,

por forma a reconstituir a anatomia da superfcie articular (Fig. 2.11).

Fig. 2.11. Osteossntese com parafusos de fratura do cndilo lateral e fratura docndilo medial.

d) Fraturas da epitrclea e do epicndilo

As fraturas da epitrclea so o resultado de um arrancamento da epitrclea

pela trao exercida pelos msculos epitrocleanos e pelo ligamento lateral

medial, consequncia de um movimento em valgo forado com o cotovelo em

extenso. sobretudo um deslocamento apofisrio, em crianas dos 9 aos 14

anos, em que no existe fuso da cartilagem de crescimento (ponto de

ossificao). A fuso acontece por volta dos 17-18 anos de idade (mais

precoce nas raparigas), altura em que se atinge a maturidade esqueltica (Fig.

2.12).


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Fig. 2.12. Fratura da epitrclea com o fragmento sseo interposto encarcerado nazona da interlinha articular do cotovelo.

Nas fraturas com desvio procede-se reduo e fixao do fragmento com fios

metlicos ou parafusos (Fig. 2.13). Nas crianas os fios metlicos so menos

agressivos para a cartilagem de crescimento. Uma imobilizao braquipalmardurante 3 semanas suficiente no tratamento das fraturas da epitrclea sem

desvio.

As fraturas do epicndilo, com e sem desvio, tratam-se de forma semelhante

s fraturas da epitrclea.

Fig. 2.13. Osteossntese de fraturas da epitrclea e do epicndilo com parafusos.

e) Fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum)

As fraturas tangenciais da trclea ou do cndilo radial (capitellum), que se

apresentam com desvio mais ou menos acentuado, podem envolver um grande

fragmento e incluir parte de trclea ou envolver um pequeno fragmento com

cartilagem (Fig. 2.1 e 2.14).


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No ltimo tipo de fratura, se o fragmento for de reduzidas dimenses, no

sendo possvel uma osteossntese, deve ser removido cirurgicamente, por via

aberta ou por artroscopia, caso contrrio constitui um corpo livre intra-

articular. Nas fraturas com grande fragmento deve-se proceder a uma

osteossntese do fragmento com parafusos, por forma a restabelecer a

anatomia da articulao.

Fig. 2.14. Fratura tangencial da trclea/cndilo radial (capitellum)

3. Fraturas da extremidade proximal dos ossos do antebrao

a) Fraturas da cabea do rdio

As fraturas da cabea do rdio ocorrem habitualmente na faixa etria entre os

20 e 40 anos, e so o resultado de uma compresso axial da cabea contra o

capitellum, provocada por uma queda com o punho em extenso e antebrao

em pronao, que fora o cotovelo em valgo.

Da, poder estar associada uma rotura do ligamento medial do cotovelo, que

pode causar uma instabilidade articular. Se a cabea do rdio for excisada a

instabilidade ser maior. Assim sendo, torna-se importante nestas situaes

conservar a cabea do rdio a todo o custo, por forma a conseguir a

estabilidade do cotovelo.


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Estas leses podem tambm ocorrer por traumatismo direto, embora com

menor frequncia.

Classificao das fraturas da cabea do rdio (Fig. 3.1): trao simples (sem

deslocamento, com deslocamento 1 mm) e

cominutivas (sem deslocamento e com deslocamento).

Fig. 3.1. Classificao das fraturas da cabea do rdio.

O exame radiogrfico com incidncias oblquas pode ser necessrio para

estabelecer o diagnstico.

Nas fraturas de trao simples sem deslocamento, o tratamento consiste na

imobilizao do cotovelo com uma tala gessada ou uma orttese suspensora

do cotovelo durante 7-10 dias, seguida mobilizaes do cotovelo ativa e


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passiva precoces. Aspirar o sangue do derrame articular se houver dor

significativa.

As fraturas de trao simples com deslocamento 1 mm, tm indicao para a

cirurgia de resseco da cabea. No entanto, nos doentes adultos jovens pode-

se proceder osteossntese, desde que se consiga uma reduo anatmica da

fratura. Nos idosos, considerar o tratamento conservador.


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As fraturas cominutivas sem desvio so tributrias de tratamento conservador.

Nas cominutivas com desvio est indicada a exciso da cabea do rdio.

Contudo, nos doentes adultos jovens considerar a osteossntese da fratura, se

possvel, ou a implantao de uma prtese metlica, por forma a evitar a

subluxao radioulnar inferior e a instabilidade do cotovelo (Fig. 3.3). Nas

crianas a exciso da cabea radial est proscrita, porque origina deformidades

significativas, cotovelo valgo.

Fig. 3.3. Osteossntese de fratura da cabea radial com placa e parafusos. Nasfraturas cominutivas com desvio pode estar indicada a substituio da cabea radialpor uma prtese metlica.

b) Fraturas do colo do rdio

Classificao das fraturas do colo do rdio (Fig. 3.4): sem deslocamento, com

deslocamento moderado (bscula 60), sem contacto das superfcies da fratura (bscula> 90).

Fraturas frequentes, sobretudo em crianas.

As fraturas sem deslocamento ou com pequeno desvio (bscula


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Fig. 3.7. Classificao das fraturas do olecrano.

Fig. 3.8. Fratura do olecrano. Osteossntese com placa e parafusos.


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Fig. 3.9. Desenho ilustrativo e exames radiogrficos de fraturas de trao simples doolecrano tratadas atravs de uma osteossntese com 2 fios metlicos e cabometlico em banda de tenso (cerclagem em figura de oito).

d) Fraturas da apfise coronoide

Esto habitualmente associadas a luxao posterior do cotovelo ou a fraturas

da extremidade superior da ulna.

Classificao:fraturas da ponta e fraturas da base (Fig. 3.10). A radiografia

de perfil estabelece o diagnstico.

Fig. 3.10. Classificao das fraturas da apfise coronoide.


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As fraturas da ponta so tratadas com imobilizao gessada durante 2-3

semanas. No caso de o fragmento penetrar na articulao do cotovelo est

indicada a sua exciso cirrgica.

As fraturas da base tm indicao para fixao cirrgica com parafusos ou

placa e parafusos, porque so fraturas articulares e muito instveis, pela ao

do msculo braquial anterior (Fig. 3.11). Para alm disso, esto geralmente

associadas a luxao posterior do cotovelo.

Fig. 3.11. Osteossntese de fratura da apfise coronoide com um parafuso.

4.

Luxaes traumticas do cotovelo

As luxaes do cotovelo so mais frequentes no adulto, na criana

predominam as fraturas. So leses causadas por uma queda sobre a mo o

que provoca a sensao de que o cotovelo saiu do lugar, com dor intensa e

impotncia funcional absoluta.

Classificam-se em anteriores, posteriores, laterais (externas/laterais,

internas/mediais). Na classificao, considerar a posio de referncia do

antebrao em relao ao brao. Assim, nas posteriores o olecrano e rdio esto

desviados para trs.

A luxao pstero-lateral a forma mais frequente (Fig. 4.1). Uma luxao

posterior produz a sensao de um encurtamento do antebrao, enquanto uma

luxao lateral alarga o cotovelo em observao no plano frontal.


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Fig. 4.1. Luxao posterior e lateral do cotovelo esquerdo com fratura da cabea dordio.

Nas luxaes do cotovelo procurar fraturas associadas (do olecrano, da cabea

do rdio, da apfise coronoide, da epitrclea e do epicndilo), ou seja, devem

ser avaliadas no contexto do quadro clnico de uma fratura-luxao do

cotovelo.

O tratamento das luxaes do cotovelo pode ser conservador, reduo e

imobilizao gessada durante 2-3 semanas, seguidas de reabilitao funcional

precoce. No caso de haver fraturas associadas, o tratamento depende do tipo

de fratura, conservador ou cirrgico, por forma a reconstituir a anatomia

articular perdida.

Complicaes:leses neurovasculares associadas, tumefao e sndrome daslocas, rigidez articular, instabilidade crnica por insuficincia do ligamento

lateral interno, ossificaes ectpicas e subluxao residual.

5. Sndrome de pronao dolorosa

Tem a ver com uma subluxao da cabea radial que rompe o ligamento

anular, numa criana com 2-6 anos de idade, tendo como mecanismo uma

trao exercida com o antebrao em extenso e em pronao, no sentido

longitudinal. uma leso especfica da criana.


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Na maioria das situaes provocada pela me quando atravessam uma rua:

a me puxa a criana pela mo e levanta-a para subir o passeio. Outra

situao semelhante quando os pais ajudam a criana a subir uma escada,

ou quando balanam a criana segurando-a pelas mos (Fig. 5.1).

Diagnstico: o interrogatrio elucidativo, o exame fsico mostra um

cotovelo doloroso, dor ao nvel da cabea radial, o movimento de pronao

doloroso e a supinao tambm dolorosa e limitada. A radiografia normal.

O tratamento consiste na reduo da subluxao, inclinando o punho para

fora e forando a supinao do antebrao e flexo do cotovelo, com o polegarna cabea radial, com uma discreta trao axial, manobra que se acompanha

com um clickaudvel ou um clickpalpvel, que traduz a reposio anatmica

da cabea radial (Fig. 5.2). O alvio da criana e a capacidade de mobilizar

novamente o cotovelo em todas as direes praticamente imediato. As

recidivas no so frequentes.

Fig. 5.2. Manobra de reduo da subluxao dacabea radial.

Fig. 5.1. Mecanismo de subluxao da cabea do rdio numa criana.


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Movimentos de pronao e supinao alternados podem ser suficientes para

conseguir a reduo. Considerar que a reduo pode acontecer de forma

espontnea. No caso de no ser conseguida a reduo da subluxao, pode

ocorrer uma deformidade permanente do cotovelo.

6. Bursite olecraniana

Bursite uma inflamao da bolsa sinovial como consequncia de irritaes

mecnicas repetitivas. A bolsa sinovial protege as salincias sseas e inserestendo-osso e permite o deslizamento das partes moles nas regies de frico.

Podem ser agudas ou crnicas (higromas). O termo bursite refere-se a

maioria das vezes a situaes agudas, traumticas, spticas, embora o termo

bursiteseja utilizado tambm para descrever situaes crnicas asspticas.

Etiologia:traumtica, infeciosa, reumatismal e tumoral.

Tratamento: puno aspirativa da bolsa sinovial (Fig. 6.1) (derrame

hemtico, purulento, seroso, rico, com depsitos calcrios, cartilagneos,

fibrosos, etc.), ligadura compressiva, gelo, anti-inflamatrios, antibiticos,fisioterapia. Se houver recidivas, procede-se ao tratamento cirrgico, com

exciso da bolsa sinovial.

Fig. 6.1. Puno de hematoma em bursite traumtica do cotovelo.


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7. Epicondilite e epitroclete

Epicondilite (tennis elbow): tendinite de insero dos msculos

epicondilianos (extensores do punho) relacionada com microtraumatismos de

repetio. Ocorre em jovens atletas praticantes de tnis, squashe, na maioria

das vezes, em empregadas domsticas e outros trabalhadores que exercem

atividades de repetio ou esforos intensos isolados com punho em extenso

(Fig. 7.1).

Fig. 7.1. A epicondilite ocorre em jovens desportistas e tambm em trabalhadoresque exeram fora manual.

Esta condio patolgica pode ser o resultado da aplicao de trao contnua

de repetio, originando microrruturas na origem do curto extensor radial do

carpo, com formao de um tecido angiofibroblstico. Assim, no estaria em

causa uma inflamao do tendo mas antes uma alterao degenerativa

sendo, por isso, de considerar a presena de uma tendinosee no de uma

tendinite. Seria, no dizer de Nirschl, consequncia de um enfarte do

cotovelopor hipovascularizao tecidular.

Na avaliao clnica h dor palpao do epicndilo, dor extensocontrariada do punho e/ou dos dedos e dor no movimento de pronao

contrariada do antebrao (Fig. 7.2). Prova da cadeira (Fig. 7.3.b): o paciente

instrudo no sentido de levantar uma cadeira com a mo, estando o antebrao

em pronao e o punho em flexo palmar (palma da mo virada para trs). A

presena de uma forte dor a nvel do epicndilo indica para o diagnstico de


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epicondilite. A dor tambm pode surgir quando se ergue uma xcara cheia de

caf. Outro sinal fidedigno a presena de dor no epicndilo quando se

procede extenso contra resistncia do dedo mdio da mo.

Fig. 7.2. Na avaliao da epicondilite, a palpao do epicndilo dolorosa (a). Osmovimentos de extenso contrariada do punho e a pronao contrariada doantebrao (b) e a extenso contra resistncia do dedo mdio da mo (c) causam

dor no epicndilo.

A radiografia pode ser normal ou pode mostrar calcificaes no epicndilo.

Por vezes as dores no epicndilo so devidas a artrose do cotovelo ou a uma

compresso do ramo posterior do nervo radial a nvel da sua entrada no

msculo curto supinador.

O tratamento inicial inclui repouso, medicao anti-inflamatria, infiltrao com

corticosteroides e uso de orttese com banda elstica de descompresso.

O tratamento cirrgico raramente necessrio. Consiste na exciso do tecidoangiofibroblstico e epicondilotomia mnima para um maior aporte sanguneo

(mtodo de Nirschl). Outras tcnicas incluem a desinsero ou alongamento

dos msculos epicondilianos.

Epitroclete (golfer elbow): neste caso a tendinite est localizada na

epitrclea e mais frequente nos jogadores de golfe (msculos flexores).

Ocorre dor palpao da epitrclea e flexo contrariada do punho. As

queixas podem ser reproduzidas na prova da cadeira, em que o paciente instrudo para levantar uma cadeira com o punho em flexo palmar, com a

palma da mo virada para a frente. A presena de uma forte dor a nvel da

epitrclea indica o diagnstico de epitroclete.

a) b) c)


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a) b)

Fig. 7.3. a) A epitroclete ocorre nos desportistas que praticam golfe (golferelbow) e nos que lanam dardo. b) A prova da cadeira com punho em extenso(palma da mo virada para trs) orienta para o diagnstico de epicondilite.

Esta situao pode estar associada a uma sndrome de compresso do nervo

ulnar a nvel da goteira epitrcleo-olecraniana.A interveno cirrgica raramente est indicada, excepto se houver

concomitantemente compresso do nervo ulnar

8. Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo

A compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo mais frequente do que a

nvel do punho no canal de Guyon. No cotovelo, pode ser comprimido a nvel

da arcada de Struthers, do epicndilo medial, do sulco epitrcleo-olecraniano,

do tnel cubital (ligamento de Osborne) e a nvel da aponevrose profunda dos

msculos flexores e pronadores.

Notar que no cotovelo o nervo radial pode ser comprimido na arcada de Froshe

e o nervo mediano pela expanso do tendo do bicpite braquial.

A etiologia pode ser primria ou secundria (traumatismo, doenas

degenerativas e tumorais).

Clnica: a palpao da goteira epitrcleo-olecraniana provoca parestesias. A

presena do sinal de Tinel no trajeto do nervo ulnar a favor do seu

sofrimento (Fig. 8.1).


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Fig. 8.1. A palpao e percusso da goteira epitrcleo-olecraniana provocamparestesias.

Encontram-se alteraes neurolgicas sensitivas ou motoras associadas (Fig.

8.2), por vezes com dor, no trajeto do nervo ulnar. Parestesias no 5 dedo e

na metade ulnar do 4 dedo, no incio de predomnio noturno (postura do

cotovelo flectido durante o sono) e depois de forma constante. Hiperestesia na

face medial do cotovelo, agravada pela flexo do cotovelo e atividades que

exijam fora e movimento de prono-supinao do antebrao. Diminuio da

fora da pina polegar-indicador (devido diminuio da fora do adutor do

polegar) com sinal de Froment (flexo marcada da articulao interfalngica do

polegar durante a pina polegar-indicador pela ao compensadora do longoflexor em substituio do adutor do polegar), insuficincia dos msculos

intersseos com sinais de atrofia muscular e garra cubital (Fig. 8.3).

a) b) c)

Fig. 8.2. Compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo. a) Parestesias a nvel do4 e 5 dedos. b) Atrofia dos msculos intersseos. c) Garra cubital.


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Fig. 8.3. Doente com compresso do nervo ulnar no cotovelo aps traumatismoantigo (veja-se cicatriz na face medial do cotovelo). Queixa-se de hipoestesia nolado medial da mo at metade ulnar do 4 dedo e apresenta garra cubital.

Exames complementares

Radiografia do cotovelo:pode pr em evidncia uma artrose do cotovelo, um

ostefito agressivo que pode comprimir o nervo, uma malformao ssea ou

uma deformidade do cotovelo, como o caso de cbito valgo.Eletromiografia:permite afirmar e determinar o nvel da leso do nervo.

Ecografia e RM:exames importantes para procurar e determinar a natureza de

uma eventual leso tumoral.

Tratamento:Inicialmente, o tratamento conservador consiste no uso de anti-

inflamatrios, vitamina B, fisioterapia e ortteses de repouso noturnas, com o

cotovelo fletido a 30.

No caso de falncia do tratamento conservador e de evoluo da paralisia

ulnar, o tratamento cirrgico consiste na descompresso do nervo ulnar com

ou sem epitroclectomia, e com ou sem transposio anterior do nervo

(subcutnea, transmuscular ou submuscular) (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. Descompresso do nervo ulnar a nvel da goteira epitrcleo-olecraniana. Aflexo do cotovelo coloca o nervo sob tenso no seu trajeto na goteira (esquerda) eaps a libertao e transposio anterior, o nervo deixa de ficar sob tenso(direita).


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9. Fraturas diafisrias e fraturas-luxaes dos ossos do antebrao

Breves noes de anatomia

A mobilidade do antebrao est na dependncia da integridade anatmica do

rdio e da ulna, das duas articulaes radioulnares (superior e inferior) e da

membrana interssea. As fraturas afetam a relao do rdio com a ulna

(encurtamento, desvio, perda da curvatura radial) limitando o movimento de

prono-supinao. Este movimento possvel devido forma particular do rdio

que tem duas curvaturas (manivela radial). Por sua vez, a membrana

interssea liga os dois ossos entre si e permite a individualizao da loca dorsal

(msculos extensores) e da loca palmar (msculos flexores). As modificaesanatmicas de um dos ossos (calo vicioso) reduzem o movimento de prono-

supinao do antebrao e a ossificao da membrana interssea (sinostose)

pode levar ao bloqueio da prono-supinao.

De entre os trs nervos (radial, mediano e ulnar) que percorrem esta regio

anatmica, o radial e seus ramos so os mais lesados.

Classificao

As fraturas diafisrias so classificadas de acordo com a classificao doServio de Ortopedia dos HUC em tipos A, B, C e D (Fig. 9.1). Deve-se levar

em linha de conta a leso ssea e a presena ou ausncia de leses das

estruturas ligamentares do punho e do cotovelo.

Pode ocorrer fratura isolada da ulna (choque direto com basto, por exemplo),

fratura isolada do rdio ou fratura dos dois ossos do antebrao.

A fratura-luxao de Monteggia associa uma fratura proximal da ulna e uma

luxao radioulnar superior, ou melhor, e uma luxao da cabea do rdio

(anterior, posterior ou lateral) (Fig. 9.2).

A fratura-luxao de Galeazzi associa uma fratura do rdio distal e uma

luxao/disjuno radioulnar distal (Fig. 9.3).


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Fig. 9.1. Classificao das fraturas diafisrias do membro superior e inferior (HUC).

Fig. 9.2. Fratura-luxao de Monteggia: fratura proximal da ulna associada a umaluxao anterior da cabea do rdio.

Fig. 9.3. Fratura-luxao de Galeazzi: fratura do rdio distal associada a umaluxao da cabea da ulna.


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A leso de Essex-Lopresti ocorre por um mecanismo de compresso axial

violenta (queda sobre a palma da mo) e produzem-se, em simultneo, uma

fratura cominutiva da cabea radial e uma disjuno da articulao radioulnar

distal. Neste caso existe uma rotura da membrana interssea que destabiliza

os dois ossos do antebrao (Fig. 9.4).

Fig. 9.4. Leso de Essex-Lopresti: por um mecanismo de compresso axial violenta(queda sobre a palma da mo) produzem-se, em simultneo, uma fraturacominutiva da cabea radial e uma luxao/disjuno da articulao radioulnardistal.

O cotovelo flutuante ocorre devido a um traumatismo grave, associando uma

fratura da difise umeral a uma fratura dos dois ossos do antebrao. So

leses, na maioria das vezes, abertas e muito instveis, com compromissovasculonervoso.

Diagnstico clnico

Deve-se identificar o mecanismo da leso e distinguir entre traumatismos de

alta ou baixa energia cintica. Podem-se encontrar deformidades segundo a

natureza do acidente. Deve-se examinar cuidadosamente o cotovelo e o punho

procurando uma leso articular, vascular ou neurolgica. Registar e repetir o

exame vasculonervoso distal. O exame radiogrfico de frente e perfil deveabranger a articulao do cotovelo e o punho (Fig. 9.5).


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Fig. 9.5. Exame radiolgico do antebrao onde se pode observar uma fratura daulna e luxao anterior da cabea radial. O exame deve abranger o cotovelo e opunho. Avaliar a congruncia da articulao radioulnar distal.

Tratamento

A maioria das situaes so tributrias de tratamento cirrgico atravs da

osteossntese das fraturas com placas e parafusos (eventualmente com

implantes endomedulares) e correo das leses radioulnares (Fig. 9.6). Deste

modo, restabelece-se o comprimento dos ossos do antebrao, a curvatura dordio, a prono-supinao e, em ltima anlise, a anatomia e fisiologia

perdidas. Por outro lado, a osteossntese autoriza uma mobilizao e

recuperao funcional precoces.

Fig. 9.6. Osteossntese de fraturas de ambos os ossos do antebrao com placa eparafusos.


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Nos casos de fraturas isoladas do rdio ou da ulna, sem desvio, o tratamento

pode ser conservador: gesso braquipalmar com cotovelo flectido a 90,

seguido por um gesso funcional. A consolidao das fraturas diafisrias dos

ossos do antebrao demorada, durante cerca de 3-4 meses, da o tratamento

cirrgico ser o mais seguido. Contudo e de uma forma geral, as fraturas

diafisrias do tero superior devem ser imobilizadas em supinao, as do tero

mdio em posio neutra e, as do tero inferior em pronao, por forma a

manterem a estabilidade mecnica.

Nas fratura-luxao de Monteggia procede-se reduo e osteossntese da

fratura da ulna com placa e parafusos e reduo da luxao da cabea radial

(com ou sem reparao do ligamento anular) Fig. 9.7.

Fig. 9.7. Tratamento cirrgico de fraturas-luxaes de Monteggia - osteossntese daulna com placa e parafusos e reduo da luxao do rdio.

Na fratura-luxao de Galeazzi procede-se osteossntese do rdio com placa

e parafusos e reduo da luxao/disjuno radioulnar distal. A estabilizao

da articulao radioulnar distal pode ser conseguida com fios metlicos que so

removidos s 5-6 semanas (Fig. 9.8), atravs da sutura do ligamento

triangular do carpo ou com a imobilizao gessada, consoante as situaes.


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Fig. 9.8. Tratamento cirrgico de fratura-luxao de Galeazzi (osteossntese dordio com placa e parafuso, reduo da luxao radioulnar distal e fixao

temporria com fios de Kirschner).

A osteotaxia com fixadores externos tem indicao para o tratamento das

fraturas expostas dos ossos do antebrao.

Complicaes

Sndrome compartimental (sndrome de Volkmann: mo em garra por

retrao isqumica irreversvel dos flexores das dedos).

Sinostose radioulnar (ossificao da membrana interssea com perda daprono-supinao).

Instabilidade radioulnar.

Limitao da prono-supinao em casos de consolidao viciosa em

rotao e/ou encurtamento do rdio e/ou da ulna.

Artrose do cotovelo e do punho.


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B Patologia cirrgica do punho e mo

10. Consideraes gerais

Breves noes de anatomia

O carpo composto por oito ossos (Fig. 10.1) distribudos por duas fileiras: a

proximal que inclui o scaphoideum (escafoide), lunatum (semilunar) e

triquetrum (piramidal), e a distal constituda pelo trapezium (trapzio),

trapezoideum (trapezoide), capitatum (grande osso), pisiforme e hamatum(unciforme).

Fig. 10.1. O carpo constitudo por oito ossos distribudos por duas fileiras.

A tabaqueira anatmica uma depresso com uma localizao distal e dorsal

em relao apfise estiloide do rdio, entre o longo abdutor e o longo

extensor do polegar. Por sua vez, o tubrculo de Lister situa-se a 2 cm da

estiloide radial no sentido medial e dorsal.A flexo do punho de 80 e a extenso de 90, a inclinao ulnar 35 e a

radial 25.

A articulao carpometacrpica do polegar permite movimentos de flexo,

extenso, aduo, abduo e o mais importante a oponncia. As articulaes

metacarpofalngicas dos dedos permitem movimentos de flexo de 90 e de


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hiperextenso de 20-30. Em flexo os ligamentos laterais esto sob tenso e

distendem-se em extenso.

As articulaes interfalngicas so verdadeiras trcleas permitindo o

movimento de flexo/extenso, exclusivamente.

A sensibilidade da mo depende predominantemente do nervo mediano

(primeiro, segundo, terceiro dedos e bordo radial do quarto dedo), do nervo

ulnar (bordo ulnar do quarto dedo e quinto dedo) e nervo radial (dorso da

mo).

A pele dos dedos da mo est fixa estrutura ssea atravs de ligamentos e

de septos.

A irrigao sangunea assegurada predominantemente pela artria ulnar,

com a formao dos arcos superficial e profundo por anastomose com a artria

radial.

A complexa anatomia da mo expressa as mltiplas funes que pode realizar

e, tambm, as diferentes leses que pode apresentar. O estudo e tratamento

das leses da mo constituem, em muitos pases, uma especialidade cirrgica.

O tratamento das leses da mo tem como escopo primordial a recuperao da

funo. A perda da funo pode estar na origem de incapacidade assinalvel,

uma vez que a mo um instrumento de trabalho e de relao social.

Anamnese e exame fsico

Os motivos da consulta esto, as mais das vezes, relacionados com a presena

de feridas, dor ou deformidade. A determinao da cronologia dos sintomas,

assim como das causas possveis, reveste-se da maior importncia. O exame

fsico (inspeo, palpao, avaliao muscular e articular, explorao

neurolgica e avaliao da circulao perifrica) representa uma etapa

primordial para permitir o diagnstico, deve ser minucioso e, por isso, requer

tempo e pacincia. Para o exame vascular recorre-se prova de Allen (Fig.

10.2). Em determinadas situaes pode haver necessidade de repetir o exame

fsico para conhecer a evoluo da doena.


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a b c d

Fig. 10.2. A prova de Allen avalia a permeabilidade das artrias ulnar e radial. a) Odoente eleva e fecha a mo enquanto o examinador bloqueia o fluxo vascular deambas as artrias. b) Aps a extenso dos dedos a mo apresenta palidez. c)Quando se desbloqueia apenas a artria radial a cor da mo volta ao normal se aartria radial estiver permevel. d) Procede-se de igual forma para a artria ulnar:no caso de estar obstruda (trombose) a cor da mo permanece plida e a prova positiva.

O exame da mo deve ser complementado com a explorao de todo o

membro superior e do pescoo, assim como por um exame geral, dado os

sintomas locais poderem ser uma manifestao de afees do membro

superior, da coluna cervical ou de uma doena sistmica.

Princpios gerais do tratamento das fraturas da mo

O tratamento cirrgico est, de uma forma geral, indicado: nas fraturas

expostas; nas fraturas instveis, com desvio, onde no foi conseguida a

reduo ortopdica da fratura; nas fraturas articulares com desvio, para se

conseguir uma congruncia articular e uma mobilizao precoce e, em fraturas

mltiplas.

A cirurgia requer uma assepsia rigorosa, uma tcnica precisa e atraumtica,

uma reduo anatmica da fratura, uma abordagem percutnea ou aberta da

fratura, a conteno/fixao da fratura com fios metlicos (fios de Kirschner),

parafusos, bandas de tenso, placa e parafusos, osteotaxia, etc.Por outro lado, uma vez que a maioria das fraturas da mo so tributrias de

tratamento conservador/ortopdico torna-se importante conhecer os princpios

gerais que suportam este tipo de modalidade teraputica, alguns dos quais so

comuns a outros tipos de fraturas, para se poder alcanar o melhor resultado.


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Neste contexto, torna-se importante conseguir a reduo correta das fraturas e

das fraturas-luxaes para evitar as sequelas, tais como as deformidades

rotacionais e angulares e as alteraes degenerativas articulares.

Os dedos fletidos convergem para a eminncia tenar (escafoide), se assim no

for, existe um defeito da rotao das estruturas sseas (Fig. 10.3). O arco

longitudinal e transversal da mo deve estar conservado.

Fig. 10.3. Os dedos flectidos convergem para a eminncia tenar. Na figura dadireita observa-se um defeito rotacional do dedo anelar (consolidao viciosa defratura no 4 raio da mo)

No exagerar a flexo das articulaes interfalngicas para se conseguir a

reduo da fratura. Se indicado, deve-se recorrer reduo e estabilizao

cirrgicas.

No aplicar um aparelho gessado em toda a extenso de uma cadeia digital,

envolvendo-a completamente. A imobilizao das falanges habitualmente

assegurada por talas de alumnio maleveis (talas de Zimmer), a parte

proximal da tala pode estar incorporada num aparelho gessado, ao nvel da

mo ou do punho. Por sua vez, a sindactilizao com adesivo do dedo lesado

ao dedo so vizinho um mtodo eficaz e permite uma mobilizao precoce.

O punho deve ser imobilizado em extenso nas fraturas diafisrias dos

metacrpicos e nas fraturas diafisrias da falange proximal. As articulaesmetacarpofalngicas so mantidas em flexo de 90 e as articulaes

interfalngicas so imobilizadas em extenso: a chamada posio de

segurana da mo. Desta forma, os ligamentos colaterais ficam em tenso e

previne-se a rigidez articular, que na maioria das situaes , sobretudo,

consequncia das leses das partes moles (Fig. 10.4).


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11. Fraturas da extremidade distal do rdio

Quadro nosogrfico

Correspondem s fraturas metafisrias e epifisrias do rdio distal, articulares

ou extra-articulares. Englobam as fraturas do quarto distal dos dois ossos do

antebrao e as associaes com um arrancamento da estiloide radial.

Acompanham-se por leses radioulnares distais ou intracrpicas.

Epidemiologia

Ocupam o lugar cimeiro na frequncia de fraturas traumticas do aparelho

locomotor. Com um pico no adulto acima dos 60 anos, predominando nasmulheres com osteoporose, so tambm frequentes em jovens que sofreram

um traumatismo violento (desporto, trfico, trabalho).

Resultam de uma queda sobre a mo com o punho em hiperextenso (fraturas

com desvio dorsal), em hiperflexo (fraturas com desvio palmar), em

inclinao radial (fraturas da estiloide radial, chauffeur) ou em inclinao ulnar.

Classificao (Fig.11.1)

Fraturas por extenso (com ou sem envolvimento da superfcie articular,com ou sem desvio).

Fraturas por flexo (com ou sem envolvimento da superfcie articular,

com ou sem desvio).

Fraturas marginais anteriores.

Fraturas marginais posteriores.

Fraturas da estiloide radial ou de chauffeur


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Fig. 11.1. Classificao das fraturas da extremidade distal do rdio.

Dentre todas, torna-se importante descrever a fratura de Pouteau-Colles.

Trata-se de uma fratura situada a menos de 2,5 cm da interlinha radiocrpica,

numa zona de transio entre o osso esponjoso e o osso cortical, sem

envolvimento articular. Corresponde a uma fratura por extenso-compresso

com desvio do fragmento distal para trs, para cima e para fora (Fig. 11.2).

Assim, sob ponto de vista clnico observa-se uma deformidade do punho em

dorso de garfo (no perfil) e uma subida da estiloide radial ou mo bota radial

(no plano frontal). Pode haver um arrancamento da apfise estiloide da ulna e

uma disjuno radioulnar inferior.

Fig. 11.2. Fratura de Pouteau-Colles, deformidade do punho em dorso de garfo


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Tratamento

As fraturas do rdio distal consolidam em pouco tempo (4-6 semanas), a taxa

de no consolidao baixa, devido ao facto de este zona ser bem

vascularizada (osso esponjoso).

As fraturas por flexo ou por extenso sem desvio so tratadas com uma

imobilizao com aparelho gessado braquipalmar durante 1-2 semanas,

seguido por um punho gessado at estabilizao das leses, por volta das 4-

5 semanas.

As fraturas por flexo ou por extenso com desvio devem ser em primeiro

lugar reduzidas e, depois, imobilizadas com um gesso braquipalmar ou fixadas

com material de osteossntese (fios metlicos, fixadores externos), por forma a

no perderem a reduo conseguida.

A reduo da fratura pode ser conseguida por manobras externas ou por via

aberta, cirrgica. A reduo por manobras externas deve ser efectuada sob

anestesia (plexo braquial ou geral).

As fraturas por extenso com desvio, sem envolvimento da superfcie articular,

por exemplo a fratura de Pouteau-Colles, so reduzidas e imobilizadas com um

gesso braquipalmar posicionando o antebrao em supinao relaxada, o punhoem ligeira flexo e desvio ulnar, durante 3 semanas. Depois, o gesso

substitudo por um punho gessado durante mais 3 semanas.

As manobras de reduo compreendem trs movimentos elementares, numa

ordem cronolgica: trao do punho segundo o eixo do antebrao; flexo

palmar da mo e inclinao ulnar. Ao cabo e ao resto estas manobras

consistem na realizao dos movimentos inversos aos que provocaram a

fratura.

No caso de no se conseguir uma reduo aceitvel da fratura ou a fratura

mostrar-se instvel, prefervel recorrer a um tratamento cirrgico: reduo e

fixao da fratura com fios metlicos e punho gessado que ser removido s 4-

5 semanas. Ao fim das 6 semanas retiram-se os fios metlicos e continua-se a

reabilitao funcional do punho.


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As fraturas por flexo com desvio, sem envolvimento da superfcie articular,

so tratadas de forma semelhante s fraturas por extenso, diferindo nas

manobras de reduo e da posio de imobilizao da mo, que so inversas.

De igual modo, se houver envolvimento da superfcie articular, estas fraturas

tm indicao cirrgica.

As fraturas marginais anteriores e posteriores so na maioria tributrias de

tratamento cirrgico: osteossntese com placas e parafusos. No caso de no

haver desvio o tratamento conservador, uma imobilizao com um aparelho

gessado ou com aparelhos confecionadas com outros materiais (resinas

sintticas).

Os mesmos princpios so usados na abordagem das fraturas da estiloide radial

ou de chauffeur. A osteossntese do fragmento radial com fios metlicos ou

parafusos adequados o procedimento mais recomendado. Se no houver

desvio da apfise estiloide do rdio, uma imobilizao com aparelho gessado

permite a estabilizao da leso, s 6 semanas.

Nas fraturas expostas com complicaes vasculonervosas, a osteotaxia

encontra a melhor indicao (Fig. 11.5).

Fig. 11.5 Fratura exposta da extremidade distal dos ossos do antebrao. Reduo eestabilizao com fixadores externos. Fasciotomia do antebrao por sndromecomportamental.


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semelhana do talus, o escafoide tem uma vascularizao precria, no

sentido distal para proximal. A maioria dos vasos nutritivos penetra na metade

distal.

Cerca de quatro quintos do osso esto cobertos por cartilagem. Apenas uma

pequena rea permite a penetrao dos vasos sanguneos, 80% dos vasos

penetram na poro distal e dorsal e 20% no tubrculo do escafoide (face

palmar). Da, as fraturas localizadas em posio proximal entrada dos vasos

nutritivos comprometerem a irrigao do fragmento proximal com o risco de

necrose assptica, ou seja, quanto mais proximal for a fratura maior o risco

de pseudartrose e de necrose do fragmento proximal.

Clnica: Edema e dor presso/palpao da tabaqueira anatmica. Dor

presso do tubrculo do escafoide, dor compresso e distrao axial do

polegar (movimento de pisto). Para o diagnstico de uma fratura do escafoide

h necessidade de uma confirmao com exames radiogrficos do escafoide

(frente, perfil, oblquas e com desvios) e eventualmente complementado com

TAC e RM (Fig. 12.2).

a) b)

Fig. 12.2. Fratura do escafoide crpico: a) aspecto radiolgico na incidncias defrente e perfil de uma fratura do colo do escafoide. A figura da direita (b)mostra

uma fratura do escafoide crpico de difcil identificao na radiografia de frente oque no acontece na TAC. O exame mais sensvel para o despiste destas fraturasocultas a RM.

Com efeito, perante a suspeita clnica de uma fratura do escafoide, o exame

radiogrfico pode ser inconclusivo (fratura oculta). Na dvida deve-se

imobilizar o punho com um aparelho antebraquipalmar (punho gessado)


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durante 15 dias e voltar a radiograf-lo recomendando-se, para isso, efetuar a

radiografia sem gesso ou outro material, para melhor identificao da leso. Se

houver uma fissura/fratura o exame radiogrfico mostra a leso devido ao

processo de reabsoro dos topos sseos e, ento, continuamos o tratamento.

Esta uma atitude aceitvel, porque mesmo que no haja uma fratura a

imobilizao permite tratar uma suposta leso traumtica (contuso, entorse).

O exame com mais sensibilidade para detetar uma fratura do escafoide a RM,

sendo no entanto o mais dispendioso e de mais difcil acesso. Um hipossinal

em T1 e T2 identifica a fratura/fissura.

Tratamento: O tratamento destas fraturas determinado pelo desvio e

estabilidade da fratura.

No que concerne ao tratamento conservador consiste numa imobilizao,

durante 3-4 semanas, com um gesso/aparelho braquipalmar. Notar que se

imobiliza a primeira falange do polegar, com o polegar em posio de

oponncia e o punho em discreta extenso (Fig. 12.3.a). Aps este tempo, o

gesso substitudo por um gesso/aparelho antebraquipalmar, que deve ser

mantido at consolidao da fractura que ocorre aos 2-3 meses com

imobilizao da primeira falange do polegar.

Outro tipo de conduta consiste na aplicao de um gesso antebraquipalmarcom encaixe tipo Munster a nvel do cotovelo (permite a flexo/extenso do

cotovelo, bloqueando a prono-supinao), a partir das 3 semanas e at ao final

do tratamento, com imobilizao da 1 falange do polegar. Com efeito,

importante libertar o cotovelo o mais precocemente possvel para evitar a

rigidez articular.

Neste tipo de fratura, continua a existir controvrsia sobre a posio do punho,

o tipo e extenso da imobilizao (gesso braquipalmar ou antebraquipalmar) e,

tambm, quanto imobilizao do cotovelo e do polegar.


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a) b)

Fig. 12.3. Aparelhos gessados para tratamento de uma fratura do escafoide semdesvio a) Gesso braquipalmar: polegar em posio de oponncia com imobilizaoda primeira falange. b) Gesso antebraquipalmar com o polegar livre e ligeiraextenso do punho.

Seja como for, parece-nos que nas fraturas do escafoide sem desvio e estveis

uma imobilizao com aparelho antebraquipalmar (punho gessado), com o

punho em posio neutra e com o polegar livre, at consolidao da fratura,

uma opo teraputica eficaz (Fig. 12.3.b). Para isso, torna-se importante

controlar radiograficamente a evoluo da fratura, intervindo cirurgicamente se

porventura surgir um desvio inaceitvel, ou pseudartrose.

As fraturas sem desvio e estveis, como j referido, so geralmente tratadas

com imobilizao gessada, podendo tambm ser tratadas por osteossntese

minimamente invasiva (percutnea). Nas fraturas com desvio e instveis

procede-se a uma osteossntese (por via minimamente invasiva ou pelo

mtodo aberto com parafusos de pequenos fragmentos ou parafusos

autocompressivos de Herbert Fig. 12.4).

Fig. 12.4. Osteossntese de fratura do escafoide crpico com parafuso de Herbert.


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Complicaes: As fraturas do escafoide podem evoluir para pseudartrose. Se

localizadas no polo superior, aumenta o risco de necrose assptica do

fragmento proximal. A histria natural destas complicaes se no forem

tratadas em tempo til a evoluo para artrose do punho.

Quanto pseudartrose do escafoide, o tratamento cirrgico inclui uso de

enxertos sseos, estando indicados os enxertos vascularizados no caso de

necrose avascular do polo proximal (Fig. 12.5).

Fig. 12.5. Tratamento de pseudartrose do escafoide crpico. Na tcnica de Matti-Russe usa-se um autoenxerto cortico-esponjoso do ilaco. O foco da pseudartrose preenchido com o enxerto sseo.

No caso de j existirem alteraes degenerativas com artrose ps-traumtica,

podem ser necessrios procedimentos cirrgicos paliativos com diversas

tcnicas cirrgicas que podem incluir dessensibilizao do punho, exciso de

polo necrosado do escafoide (com aplicao de espaador sinttico), exciso da

primeira fileira do carpo, artrodeses intracrpicas ou artrodese radiocrpica

(Fig. 12.6).

Fig. 12.6 Radiografia de artrodese intracrpica com exrese de escafoide comocirurgia paliativa aps pseudartrose avascular do escafoide


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13. Fraturas dos metacrpicos

As fraturas dos metacrpicos podem localizar-se no colo, na difise, na base ou

envolver a cabea e a cartilagem articular (Fig. 13.1). Os desvios destas

fraturas so causados pela trao exercida pelos msculos flexores e

intersseos. As fraturas com trao cominutivo e oblquo so, em princpio, mais

instveis do que as fraturas com trao transversal.

Fig.13.1. Tipos diversos de fraturas dos metacrpicos: oblqua longa, oblqua curta,cominutiva, articular parcial e articular completa.

Fraturas do colo

Descritas classicamente como fraturas do boxeur. A fratura do colo do 5

metacrpico a mais frequente.A cabea do metacrpico bascula em flexo para a palma da mo (Fig. 13.2),

podendo apresentar um desvio lateral e uma rotao radial (4 e 5

metacrpicos) ou rotao ulnar (2 e 3 metacrpicos).

Fig. 13.2. Esquema ilustrativo de uma fratura do colo do 5 metacrpico com odesvio caracterstico: a cabea do metacrpico bascula em flexo para a palma damo. Ao lado ilustra-se a reduo da fratura.


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As fraturas sem desvio ou com desvio mnimo justificam uma imobilizao da

articulao metacarpofalngica em flexo (posio de estabilidade) durante 3 a

4 semanas.

No caso de haver desvio, procede-se reduo da fratura. Para isso, a

primeira falange deve ser fletida a 90 em relao ao metacrpico, o que

distende a cpsula articular. Depois, pressiona-se a cabea do metacrpico no

sentido dorsal atravs da primeira falange. Em seguida imobiliza-se a fratura

com uma tala de alumnio malevel durante 3-4 semanas, incorporada ou no

num gesso antebraquipalmar (Fig. 13.3). Fazer exame radiogrfico para

controlo da reduo da fratura.

Fig. 13.3. Aspecto clnico da reduo e imobilizao com tala de Zimmer de umafratura do colo do 5 metacrpico.

Se no se conseguir uma reduo e conteno aceitveis procede-se ao

tratamento cirrgico (reduo e fixao da fratura com fios metlicos ou

osteossntese com placa e parafusos). A interveno cirrgica pode ser

considerada como primeira opo, uma vez que o tratamento

conservador/ortopdico , por vezes, mal tolerado (Fig. 13.4 e 13.5).

Fig.13.4. Fratura do colo do 5 metacrpico com desvio: reduo e fixao cirrgicada fratura com fios de Kirschner, por via percutnea.


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Fig. 13.5. Fratura do colo do 4 metacrpico com o desvio: reduo e osteossntesecom um parafuso.

Fraturas da base

As fraturas da base do primeiro metacrpico so frequentes e apresentam

particularidades clnicas. Por sua vez, as fraturas da base dos outros

metacrpicos so causadas por traumatismos diretos e em regra no

apresentam desvios dos topos sseos.

Assim, estudaremos as fraturas articulares de Bennett e de Rolando e as

fraturas extra-articulares do primeiro metacrpico.

Fratura de Bennett: A fratura-luxao de Bennett uma leso intra-articular

da base do primeiro metacrpico. Um pequeno fragmento triangular

permanece in situ devido integridade do ligamento palmar da articulao

trapeziometacrpica. A parte restante do metacrpico apresenta um desvio

para cima e para trs devido ao do longo abdutor do polegar resultando

assim, uma subluxao dorsal e radial do metacrpico. A reduo conseguida

atravs de um movimento de trao e abduo do polegar combinado com

uma presso direta, para dentro, da base do metacrpico.

Uma vez conseguida a reduo fechada da fratura, imobiliza-se o punho com

gesso antebraquipalmar at consolidao da fratura, por volta das 4-5semanas. Mas, o tratamento de eleio cirrgico. Consiste na reduo

fechada e fixao/estabilizao da fratura com dois fios metlicos em posio

transversal ou fixao da fratura com fios metlicos. No caso de no se obter

uma reduo da fratura aceitvel, est indicada a reduo cirrgica e

osteossntese com parafusos ou fios metlicos (Fig. 13.6).


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Fig. 13.6. Exame radiogrfico de uma fratura-luxao de Bennett: reduo eosteossntese com dois parafusos. Desenho representativo da reduo e fixao domesmo tipo de fratura, neste caso com fios de Kirschner transversais (tcnica deIslin).

Fratura de Rolando: Trata-se de uma leso intra-articular em T ou em Y,muitas vezes cominutiva, da base do primeiro metacrpico (Fig. 13.7). O

tratamento de eleio a reduo cirrgica da fratura e osteossntese dos

fragmentos com fios metlicos ou placa e parafusos (mini-fragmentos),

consoante o trao de fratura.

Fig. 13.7. Exame radiogrfico da mo mostrando uma fratura de Rolando.

Fraturas extra-articulares da base do primeiro metacrpico: O trao defratura em regra transversal ao nvel da regio metafisria. O tratamento

consiste na reduo da fratura procedendo-se, para isso, a uma trao,

segundo o eixo da coluna do polegar, e presso direta na zona posterolateral

do metacrpico, seguida por uma fixao da fratura com fios metlicos (Fig.

13.8).


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Fig. 13.8. Esquema representativo de osteossntese de uma fratura extra-articular

do 1 metacrpico com fios de Kirschner. Exame radiogrfico do mesmo tipo defratura: osteossntese com placa e parafusos.

Fraturas diafisrias

Os metacrpicos esto fortemente unidos entre si por ligamentos e msculos,

de maneira que a maioria das fraturas da difise estvel e pode ser tratada

com uma imobilizao gessadas durante 3 semanas, deixando livres a

articulaes metacarpofalngicas.

Por sua vez, nas fraturas com desvio, o fragmento distal bascula em flexo

pela ao dos msculos flexores e msculos intersseos (Fig. 13.9).

Fig. 13.9. Nas fraturas dos metacrpicos com desvio o fragmento distal bascula emflexo pela ao dos msculos flexores e msculos intersseos, formando com ofragmento proximal um ngulo de abertura palmar.


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Fig. 13.12. Encavilhamento percutneo longitudinal de uma fratura do 4metacrpico, que conduziu sua consolidao.

Nas fraturas expostas pode estar indicado a aplicao de mini-fixadores

externos (osteotaxia) (Fig. 13.13).

Fig. 13.13. Osteotaxia de uma fratura exposta do 5 metacrpico.

14. Fraturas das falanges

Destacamos as fraturas das falanges proximal e mdia e as fraturas da falange

distal.

Fraturas das falanges proximal e mdia

Distinguem-se as fraturas da difise e as fraturas articulares.

As fraturas da difise da falange proximal (F1) apresentam, em regra, uma

angulao de abertura dorsal O fragmento proximal bascula em flexo por


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ao dos msculos intersseos e o fragmento distal em extenso por ao do

aparelho extensor (Fig. 14.1).

Fig. 14.1. Fraturas da falange proximal e mdia com desvio. a) Na falange proximala angulao da fratura de abertura dorsal b) Na falange mdio a angulao dafratura depende da sua localizao em relao insero do tendo do flexorsuperficial

Nas fraturas diafisrias da falange mdia (F2) a angulao da fratura varia

consoante a localizao do trao de fratura relativamente insero do tendodo flexor superficial. Assim, a angulao dorsal se estiver localizado numa

posio distal insero tendinosa e palmar se o trao estiver localizado numa

posio proximal.

As fraturas diafisrias sem desvio tratam-se com uma imobilizao em tala de

alumnio malevel (tala de Zimmer), durante 4-5 semanas, com o segmento

digital em posio de funo ou, ainda melhor, usando a sindactilizao de dois

dedos com adesivo. Este ltimo mtodo protege a falange fraturada e permite

o movimento das articulaes digitais, o que constitui, por si s, uma mais-

valia (Fig. 17.1).

As fraturas com desvio devem ser reduzidas e imobilizadas em flexo ou em

extenso de acordo com o desvio inicialmente apresentado. Nas proximais o

dedo deve ser imobilizado em flexo marcada, especialmente a nvel da


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interfalngica proximal (Fig. 14.2). Nas da falange mdia, se a angulao for

dorsal o dedo imobiliza-se em flexo, se a angulao for palmar, deve-se

imobilizar em extenso.

Fig. 14.2. Esquema ilustrativo de uma fratura da falange proximal com desvio.Reduo e imobilizao com tala de Zimmer em posio de funo da mo(articulao metacarpofalngica e interfalngica proximal em flexo) permitindo oalinhamento da fratura. Este tipo de fratura tambm pode ser reduzida e depoisimobilizada na posio de segurana da mo (metacarpofalngica a 90 earticulaes interfalngicas em extenso).

Nas situaes em que no se consegue uma reduo aceitvel da fratura, ou

nos casos em que ocorreu um desvio secundrio no decurso do tratamento

ortopdico, est indicada a interveno cirrgica. Assim, procede-se a reduo

e fixao da fratura com fios metlicos, parafusos ou placas e parafusos (Fig.

14.3).


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a b c

Fig. 14.3. Osteossntese de fraturas das falanges. a) Esquema ilustrativo dediferentes tipos de osteossntese com placas e parafusos de minifragmentos; b)Fratura diafisria da falange proximal com fixada com parafusos; c) Fracturacominutiva fixada com placa e parafusos.

Nas fraturas articulares, salvo nas estveis que no apresentam desvio,

procura-se sempre que possvel uma reduo anatmica e fixao por mtodo

cirrgico (fios metlicos, parafusos) por forma a evitar a doena fraturria

ssea (atrofia das partes moles, rigidez articular, osteoporose) e a evoluo

para a artrose. Se o fragmento da fratura articular for de grande dimenso

associam-se, em regra, uma subluxao ou luxao da articulao, que

urgente reduzir e estabilizar.

Fraturas da falange distal

A maioria destas fraturas estvel devido ao suporte dorsal proporcionado

pelas unhas e ao suporte palmar conferido pela polpa digital com os seus

septos fibrosos e, por isso, podem ser tratadas com uma tala de alumnio

malevel durante 2 semanas.

Todavia, as fraturas associadas a perda das partes moles (esfacelos, expostas)

podem perder esse suporte e, por isso, devem ser estabilizadas com fios

metlicos, aps limpeza e desbridamento cirrgicos.

Por outro lado, as fraturas cominutivas esto associadas ao esmagamento dafalange distal.

Se houver hematoma subungueal doloroso, deve ser drenado. Para isso, aps

aquecer umclip metlico para papel na chama de um isqueiro, por exemplo,

perfura-se a espessura total da unha o que vai originar a sada do sangue

acumulado, que est sob tenso. O alvio da dor latejante imediato.


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As fraturas da base ocorrem, em geral, por avulso/arrancamento de um

fragmento dorsal pela trao dos tendes extensores (dedo em martelo)

(Fig. 14.4) ou por avulso/arrancamento de um fragmento palmar provocado

pela trao exercida pelos tendes flexores profundos (raras) (Fig. 14.7).

Fig. 14.4. Fratura-arrancamento da base da falange distal. Aspecto clnico do dedoem martelo.

Se o fragmento dorsal for volumoso por forma a ocorrer a subluxao palmar

da falange distal, deve-se proceder reduo e fixao do fragmento com um

parafuso ou fio metlico (Fig. 14.5). Se o fragmento for de pequenas

dimenses, o tratamento ortopdico com uma tala de Stack (Fig. 14.6)

durante 6-8 semanas, mantendo a articulao interfalngica distal em

extenso, constitui uma opo teraputica geralmente eficaz.

Fig. 14.5. Fratura-arrancamento da base da falange distal com um fragmentoarticular dorsal e com desvio: reduo e osteossntese do fragmento articular comfios de Kirschner.


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a) b) c)

Fig. 14.6. a) e b) As fraturas-arrancamento da base da falange distal com umfragmento articular dorsal sem desvio podem ser tratadas com uma tala de Zimmercom a interfalngica em hiperextenso, ou com uma tala de Stack com ainterfalngica em hiperextenso (c).

Os mesmos princpios so seguidos na fratura-arrancamento palmar (Fig.

14.7), s que neste caso, o tratamento ortopdico requer a imobilizao da

articulao interfalngica distal em flexo, com tala de alumnio malevel.

Fig. 14.7. Fratura-arrancamento da base da falange distal com desvio, com umfragmento articular palmar: reduo e osteossntese do fragmento articular.


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15. Luxaes do carpo

A luxao anterior isolada do lunatum/semilunar a mais frequente. O

lunatumluxa para a frente enquanto todos os outros ossos do carpo mantm a

sua posio anatmica. Na luxao retrolunar do carpo, o lunatummantm a

sua posio e os restantes ossos do carpo luxam para trs (Fig. 15.1),

podendo associar-se uma fratura do escafoide (luxao transescafoperilunar do

carpo).

As luxaes do carpo antigas, no diagnosticadas e no tratadas em tempo

til, so causa de sequelas muito difceis de tratar (instabilidades do carpo).

Luxao anterior do lunatum

Uma queda sobre a mo com o punho em hiperextenso provoca uma rotura

do ligamento posterior do lunatum e, como consequncia, a luxao do

lunatumno sentido palmar (Fig. 15.1). O lunatumsofre uma rotao de 90 e

pode provocar uma compresso do nervo mediano a nvel do canal crpico.

Sob o ponto de vista clnico, o paciente queixa-se de dores no movimento de

extenso dos dedos e o punho apresenta-se edemaciado.Na face palmar do punho pode ser possvel palpar uma salincia anormal

correspondente ao lunatum, e na face dorsal uma depresso devido sua

ausncia. O doente pode apresentar parestesias originadas pela compresso

do nervo mediano.

O exame clnico e o exame radiogrfico estabelecem o diagnstico.

O tratamento de uma luxao recente consiste na reduo da luxao (trao

e presso direta sobre o lunatum) seguida de uma imobilizao

antebraquipalmar com o punho em flexo durante 10 dias. Aps este perodo

de tempo substitui-se a imobilizao por outra com o punho em posio de

funo, por mais 3 semanas.

No caso de no ser possvel reduzir a luxao do lunatum pelo mtodo

ortopdico, est indicada a sua reduo e estabilizao cirrgicas.


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Fig. 15.1. Luxaes do carpo. Em cima: luxao anterior do lunatum. Os outrosossos do carpo mantm a sua posio anatmica. A incidncia de frente mostrauma distase entre o escafoide e o triquetrum devido luxao do lunatum.Em baixo: luxao retrolunar do carpo. O lunatum mantm a sua posioanatmica por baixo da superfcie do rdio, os outros ossos do carpo estodesviados para trs.

Como complicaes pode haver compresso do nervo mediano, que regride

aps a reduo da luxao; mais tarde pode ocorrer necrose avascular do

lunatume artrose do punho.

16. Luxaes metacarpofalngicas

As luxaes metacarpofalngicas do polegar e do dedo indicador so as mais

frequentes.

No polegar, a falange desloca-se para cima e no sentido dorsal em relao

cabea do metacrpico, por um mecanismo de hiperextenso (Fig. 16.1).


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Existe rotura da cpsula articular placa palmar -, por onde penetra a cabea

do metacrpico de tal forma que pode haver um bloqueio a nvel do colo do

metacrpico. Da, poder ser difcil reduzir a luxao por mtodo ortopdico e

haver necessidade de recorrer reduo cirrgica, aberta. De forma

semelhante pode ser impossvel reduzir uma luxao metacarpofalngica do

indicador sem recorrer cirurgia.

Fig. 16.1. Aspecto clnico de uma luxao metacarpofalngica do polegar. O dedo

desloca-se para cima e para trs. Imagem do polegar aps a manipulao/reduo

da luxao.

Mas a reduo da luxao em regra fcil, atravs de trao e manipulao do

dedo. Procede-se, depois, imobilizao da articulao em ligeira flexo

durante 2 a 3 semanas com tala de Zimmer (Fig. 16.2).

Fig. 16.2 Luxao metacarpofalngica do polegar. a) Aspecto radiolgico antes dareduo da luxao. b) Reduo ortopdica e imobilizao com tala de alumniomalevel (tala de Zimmer).


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17. Luxaes interfalngicas

As luxaes interfalngicas so provocadas por mecanismos de aduo e

abduo forados dos dedos, conduzindo rotura do ligamento medial ou

lateral. Depois de reduzidas, o dedo deve ser imobilizado em extenso durante

2-3 semanas (sindactilizao de dois dedos com tiras de adesivo, ou

imobilizao com tala de alumnio ou gesso) (Fig. 17.1).

Fig. 17.1. Luxao da articulao interfalngica proximal do dedo mdio. Reduo eimobilizao atravs da sindactilizao com adesivo do dedo mdio ao dedo anelarso, permitindo uma mobilizao precoce e estvel do dedo lesado.

As luxaes interfalngicas podem ser tambm anteriores (por hiperextenso)

ou posteriores (por hiperflexo), consoante haja leso da cpsula palmar ou

dorsal, respectivamente. Uma vez reduzidas devem ser imobilizadas,

igualmente, durante 2-3 semanas. No caso da luxao por hiperextenso a

articulao deve ser imobilizada em flexo.


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18. Sndrome do canal crpico

A sndrome de compresso do nervo mediano a nvel do canal/tnel crpico e a

sndroma de compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo (goteira epitrclea-

olecraniana) representam as sndromes de compresso dos nervos perifricos

mais frequentes.

O canal crpico um espao anatmico inextensvel, onde os ossos do carpo

constituem a parede posterior, o pisiforme e o hamatuma parede medial, o

tubrculo do scaphoideum e o trapezium a parede lateral, e o retinculo

anterior do carpo a parede anterior.

A sndrome do canal crpico tem a ver com um conjunto de sinais e sintomasoriginados pela compresso do nervo mediano a nvel desse canal. Ainda que

possam existir causas diversas, na maioria das vezes a sndrome do canal

crpico de natureza idioptica (Fig. 18.1), afetando mormente as mulheres

entre os 40 e 60 anos de idade, bilateral em mais de metade dos casos.

Etiologia

Aumento do contedo do canal: luxaes ou fraturas dos ossos do carpo e

suas sequelas, depsito de material estranho (amiloidose, tofos gotosos,

hematoma em doentes anticoagulados), leses paratumorais e tumores

(quistos sinoviais, angioma), trombose arterial, msculos aberrantes, aumento

Fig. 18.1. Na maioria das vezes a compresso do nervomediano a nvel do canal crpico de natureza idioptica(1- retinaculum anterior do carpo). O nervo ulnar podeser comprimido a nvel da loca de Guyon.


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do volume das bainhas tendinosas (tenossinovite reumatoide, tenossinovite

tuberculosa);

diabetes; alcoolismo; alteraes do metabolismo hidroeletroltico (gravidez,

menopausa, eclmpsia, hipotiroidismo, insuficincia renal, obesidade, lpus,

esclerodermia, doena de Paget); vibraes; presso traumtica direta;

idioptica

Quadro clnico

Parestesias, dor e diminuio da fora muscular.

As parestesias no territrio digital do nervo mediano (na face palmar dos

dedos polegar, indicador, mdio e metade radial do anelar) e a dor so

noturnas, acordam o paciente e aliviam/cessam com as mobilizaes do punho

e dedos em pouco minutos (movimento do tipo sacudir). As parestesias

podem irradiar para o antebrao e inclusivamente at ao ombro e pescoo,

levando alguns autores a descrev-las num quadro de braquialgia parestsica

noturna. As parestesias podem estar localizadas no territrio palmar, muito

raramente, originando uma sensao de comicho na palma da mo.

Dependente da evoluo, a sintomatologia aparece, tambm, durante o dia e

comea a manifestar-se um dfice sensitivo e uma paresia parcial dos

msculos da eminncia tenar, que pode conduzir a uma atrofia muscular, commarcada dificuldade para a realizao de trabalho manual fino. A diminuio da

fora de oponncia do polegar e a hipotrofia da eminncia tenar devem-se a

um compromisso do ramo motor do mediano para o msculo curto abdutor do

polegar.

A prova de Tinel e a prova de Phalen (Fig. 18.2) so importantes para afirmar

o diagnstico. A primeira consiste na percusso do nervo mediano na face

palmar do punho, que desencadeia uma sensao de um choque eltrico

irradiando at aos dedos. A prova de Phalen consiste em manter a flexo

forada do punho durante 1 a 2 minutos. A prova positiva no caso da

presena de parestesias nos dedos, sobretudo no dedo mdio, isto , a presso

no interior do canal crpico aumenta e reproduzem-se os sintomas. Esta prova

pode ser realizada, tambm, com o punho em extenso (Phalen invertido).


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conhecido, o tratamento consiste na correo cirrgica da causa da

compresso do nervo mediano (tenossinovectomia, osteotomia corretiva do

rdio, remoo tumoral, remoo de msculo aberrante...).

A seco do retinculo anterior do carpo pode ser efetuada por via aberta

(inciso cutnea clssica ou mini-inciso) ou por via endoscpica.

Fig. 18.3. A seco do retinculo anterior do carpo representa o gesto teraputicomais usado para o tratamento da sndrome do canal crpico.

19. Sndrome do canal ulnar de Guyon

A sndrome do canal/tnel de Guyon devida compresso do nervo ulnar a

nvel do punho (Fig. 18.1). O nervo ulnar e a artria ulnar entram na palma da

mo por um estreito tnel osteofibroso, que formado pelo pisiforme no lado

medial, pelo hamatumno lado lateral e por um ligamento que se estende entre

estes dois ossos, conferindo-lhe uma forma triangular. Este tnel osteofibroso

no apresenta uma parede rgida, donde a designao de canal de Guyon mais

adaptada ao seu contedo anatmico.

O nervo ulnar, na palma da mo e logo que sai do canal de Guyon, divide-se

em trs ramos, dois ramos superficiais e um profundo, sendo responsveispela sensibilidade dos dois lados do dedo mnimo e o lado ulnar do anelar. Por

sua vez, o ramo profundo motor inerva os msculos abdutor, flexor curto e

oponente do dedo mnimo, os msculos intersseos, o terceiro e quarto

msculos lumbricais e na sua parte terminal os msculos adutor e parte do

flexor curto do polegar existindo, naturalmente, muitas variaes anatmicas.


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A sndrome do canal ulnar de Guyon muito menos frequente do que a

sndrome do canal crpico.

Etiologia

Pode estar relacionada com traumatismos (fraturas do hamatum, da base do

quinto ou quarto metacrpicos), tumores (lipoma, quistos sinoviais), variaes

das estruturas anatmicas (msculos aberrantes), sndrome do martelo na

eminncia hipotenar (trombose da artria ulnar e da arcada superficial por

traumatismo), artrose radioulnar inferior, entre outros. Torna-se

extremamente difcil aceitar uma causa idioptica para a sndrome do canal

ulnar de Guyon.

Clnica

O quadro clnico pode variar de acordo com a localizao da compresso:

motora, sensitivo-motora ou s sensitiva.

De uma forma geral, presena de dor moderada e persistente na regio

hipotenar (podendo irradiar para o cotovelo), acompanhada por parestesias no

bordo ulnar da mo, nos dois lados do dedo mnimo e no bordo cubital do

anelar. medida que o quadro compressivo evolui, pode haver paresia dos

msculos inervados pelo nervo ulnar e hipotrofia da mo, com exceo daregio tenar dependente da inervao do nervo mediano.

A prova de Allen negativa (Fig. 10.3) pode afastar um quadro de trombose da

artria ulnar. Notar que importante pesquisar a sensibilidade na regio

dorso-ulnar da mo, que depende do ramo dorsal sensitivo do ulnar, que

emerge num stio proximal ao canal de Guyon. Assim, se houver alteraes

suposto haver uma compresso a nvel mais proximal, como no tnel ulnar do

cotovelo, e no a nvel do canal de Guyon.

O eletromiograma faz parte da avaliao do sofrimento do nervo ulnar, assim

como uma radiografia do punho para despiste de uma fratura ou das suas

sequelas e, ainda, uma ecografia (tumor, anomalia muscular) e o exame

Doppler da artria ulnar (trombose). Em raros casos pode estar indicada uma

RM para informao clnica complementar (tumor).


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Tratamento

O tratamento da sndrome do canal de Guyon , frequentemente, cirrgico

tentando evitar, sempre que seja possvel, a instalao de alteraes motoras.

Consiste na libertao da artria ulnar, do nervo ulnar e dos seus ramos,

deixando o canal aberto, suturando-se apenas a aponevrose e a pele, ou na

correo cirrgica da causa da compresso do nervo ulnar.

20. Tenossinovite estenosante de De Quervain

Tenossinovite um processo inflamatrio da bainha do tendo originando,

neste caso, uma estenose dolorosa das bainhas dos tendes do longo abdutor

e curto extensor do polegar, no primeiro compartimento dorsal do punho, a

nvel da estiloide radial.

Presente em ambos os gneros e independentemente da idade, a tenossinovite

estenosante de De Quervain mais frequente em jovens do gnero feminino,

durante a gravidez e no puerprio. A dor localizada sobre a apfise estiloide do

rdio a queixa principal, sendo agravada pela prova de Finkelstein, isto ,pelo desvio ulnar do punho com flexo do dedo polegar (Fig. 20.1). Edema e

crepitao podem, por vezes, acompanhar o quadro clnico.

Fig. 20.1. A dor localizada sobre a apfise estiloide do rdio a queixa principal datenossinovite estenosante de De Quervain sendo agravada pela prova deFinkelstein.


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O tratamento comear por ser conservador, tala de repouso durante 15 dias,

administrao de anti-inflamatrios no esteroides, imobilizao do punho e

infiltrao com corticosteroides, fisioterapia. O tratamento cirrgico consiste na

abertura do primeiro compartimento dorsal do punho e seco da bainha

tendinosa do longo abdutor e curto extensor do polegar, e est indicado em

caso de insucesso do tratamento conservador ou, menos frequentemente,

como medida teraputica inicial.

21. Dedo em ressalto ou gatilho

Nos dedos em ressalto ou em gatilho existe uma dificuldade no

deslizamento dos tendes flexores, no movimento de flexo/extenso dos

dedos, devido a um espessamento e constrio da bainha fibrosa do tendo

podendo, contudo, ser devido a uma alterao da estrutura do prprio tendo.

Assim, partindo da posio de extenso, detecta-se um ressalto durante o

movimento da flexo do dedo, causado por um obstculo localizado na

articulao metacarpofalngica, relacionado com a passagem do tendoespessado na polia de reflexo A1 (Fig. 21.1). Trata-se em ltima anlise de

um conflito de espao entre o continente (polia) e o contedo (tendo e sua

bainha). Da, em alguns casos poder verificar-se, mesmo, uma impossibilidade

da extenso ativa do dedo, isto , o dedo fica bloqueado, dedo engatilhado.

Fig. 21.1. No dedo em gatilho deteta-se um ressalto durante omovimento daflexo do dedo, relacionado com a passagem do tendo espessado na polia A1.


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Como causas descrevem-se os traumatismo e o uso excessivo da mo, embora

nas crianas possa ser de origem congnita. Mais frequente em mulheres,

envolve na maioria dos casos o dedo polegar, seguindo-se o dedo anelar e o

mdio.

A queixa inicial uma dor na regio metacarpofalngica, presena de um

ressalto e, por vezes, perda do movimento com o dedo em flexo ou extenso.

As infiltraes com corticosteroides e o repouso podem estar indicados na fase

inicial. Todavia na fase crnica, perante a presena de um ressalto tendinoso,

a seco cirrgica da polia A1 o procedimento mais recomendado permitindo,

desta forma, a excurso livre do tendo flexor (Fig. 21.2). Nas crianas adiar

cirurgia at aos 18 meses, uma vez que pode haver uma remisso espontnea.

Fig. 21.2. Libertao dos tendes flexores do 4 dedo aps seco da polia A1.

22. Quistos sinoviais

Os quistos sinoviais (ganglion em ingls) podem estar presentes em qualquer

articulao e/ou tendo, muito embora a localizao mais frequente seja no

punho dorsal, punho palmar e nas bainhas dos tendes flexores da mo (Fig.

22.1). Embora a etiologia seja discutvel, as causas mais consideradas incluema degenerao mucoide da cpsula e bainhas tendinosas, tecidos

periarticulares embrionrios, tumor mesenquimatoso qustico e, at mesmo, os

esforos e traumatismos. Os quistos so formados por uma cpsula fibrosa e

um contedo claro e viscoso.


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Fig. 22.1. Quisto sinovial na regio dorsal e na regio palmar da mo.

Assintomticos na maioria das vezes podem, no entanto, ser causa de dor

(quando se realizam movimentos de repetio e esforos) e podem causar

uma compresso vascular e nervosa. Com uma forma arredondada, costumam

ter consistncia firme, ou mole e flutuante, dependendo do seu contedo.

Podem desaparecer de forma espontnea.

Em caso de dor persistente ou de compresso vascular e nervosa, a exciso

cirrgica o tratamento mais efetivo, com uma taxa de recidiva de cerca de

20%. A puno e infiltrao do quisto com corticosteroides, a sua destruio

por presso, a transfixao com agulha, so tcnicas de ndole conservadora

com resultados variveis. A simples aspirao, uma vez em stio facilmente

acessvel, outro dos mtodos de tratamento.

23. Doena de Dupuytren

A doena de Dupuytren consiste num espessamento da aponevrose/fscia

palmar e dos seus prolongamentos digitais, podendo levar a uma retrao

fibrosa acentuada da palma da mo e a uma flexo irredutvel de um ou mais

dedos (Fig. 23.1).


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Fig. 23.1. A doena de Dupuytren pode levar a uma retrao fibrosa acentuada dapalma da mo e a uma flexo irredutvel de um ou mais dedos.

Trata-se de uma retrao da aponevrose palmar mdia consequncia, muito

provavelmente, de uma modificao do colagnio causado pelos

miofibroblastos, clulas caractersticas da doena, a que se associa uma

perturbao da circulao local.Atinge sobretudo os homens acima dos 40 anos de idade, existe um

predisposio gentica (pacientes de origem nrdica, viking) aparecendo, por

vezes, associada doena de Ledderhose (retrao da aponevrose plantar) e

doena de Peyronie (esclerose dos corpos cavernosos do pnis). Para alm

disso, o alcoolismo e doenas pulmonares so reconhecidos como factores

favorecedores, e numerosos estudos mostram a sua associao com epilepsia

e diabetes.

Quadro clnico

O sinal mais precoce da doena a presena de ndulos pr-tendinosos,

indolores, a nvel das pregas de flexo da palma da mo. Contudo, comum

os pacientes procurarem tratamento numa fase mais avanada da doena,

onde possvel identificar: cordes fibrosos, retraes grosseiras da palma da

mo, depresses cutneas, flexo fixa dos dedos da mo, quer a nvel das

articulaes metacarpofalngicas, quer a nvel das articulaes interfalngicas

proximais. O dedo anelar o mais afetado, seguido pelos dedos mnimo,

polegar, mdio e indicador.

Podem surgir ndulos subcutneos no dorso das articulaes digitais, tipo

fibroma, denominados por ndulos de Garrod.


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Tratamento

O tratamento cirrgico atualmente a nica soluo teraputica, e deve ser

indicado quando houver uma contratura articular, isto , uma flexo articular

fixa que origine incapacidade funcional limitativa da atividade manual.

Dentre as vrias tcnicas cirrgicas, a aponevrectomia / fasciectomia parcial,

ou seja, a exciso da fscia patolgica a mais indicada (Fig. 23.2). A

fasciotomia (inciso sem exciso da fscia) tem indicao no paciente idoso,

uma interveno pouco agressiva. A fasciotomia por agulha justifica-se nos

casos em que a doena envolve, apenas, a regio palmar.

Fig. 23.2. A aponevrectomia parcial o procedimento ci

extremidade superior

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