Extrasistolele ventriculare.

Extrasistola ventriculara reprezinta o bataie in plus prin activarea electrica anormala originara in ventriculi care este declansata inaintea batai cardiace normale. Este asociata cu numeroase:

boli structurale cardiace, ischemia cardiaca, aritmia congenitala, boala pulmonara. Extrasistolele sunt frecvente si la persoanele sanatoase. Aritmie poate fi cauzata de stressul fizic sau emotional, consumul de cafeina, alcool sau efedrina-medicament folosit in tratarea starilor de febra si raceala. Alte cauze includ boala arteriala coronariana, in cadrul cardiomiopatiilor dilatative, valvulopatiilor si insuficientei cardiace.

Extrasistolele ventriculare izolate au un efect minor asupra functiei de pompa a inimii si de obicei nu determina simptome, doar daca nu sunt foarte frecvente. Simptomul principal este perceptia unei batai cardiace puternice sau absente. Extrasistolele ventriculare nu sunt periculoase pentru persoanele care nu prezinta si o afectiune cardiaca. Totusi cind apar frecvent la persoanele cu afectiuni cardiace structurale pot fi urmate de aritmii mai periculoase cum ar fi tahicardia supraventriculara sau fibrilatia ventriculara care pot determina moartea subita.

La persoanele sanatoase nu este nevoie de alt tratament decit reducerea stressului si evitarea cafeinei, alcoolului si a altor medicamente antipirexice care stimuleaza inima. Terapia farmacologica este recomandata doar daca simptomele sunt intolerabile sau daca se suspicioneaza progresia spre fibrilatia ventriculara sau tahicardia supraventriculara. Se incearca ca prima optiune beta-blocantii deoarece sunt mai siguri.

Patogenie.

Extrasistola ventriculara reflecta activarea ventriculilor dintrun punct situat inferior nodulului atrioventricular. Exista trei mecanisme frecvent intilnite pentru dezvoltarea extrasistolelor ventriculare: automatismul, reintrarea si activitatea declansata.

Automatismul. Reprezinta dezvolatrea unui nou loc de depolarizare in tesutul ventricular non-nodal care poate conduce la extrasitola. Mecanismele focale joaca un rol important in originea aritmiilor ventriculare asociate cu cardiomiopatia ischemica. Cresterea automatismului poate fi determinata de anormalitatile electrolitice sau miocardul ischemic. Circuitele reintrante. Reintrarea apare de obicei cind este prezent un tesut care conduce lent electric (miocardul infarctat) . Tesutul care conduce lent se poate datora miocardului lezat, cum este cazul in cicatricele post-infarctionale.

Activitatea declansata. Depolarizarea secundara celei principale declansata de un impuls anterior poate duce la activarea prematura si poate determina extrasistola. Post-depolarizarea poate apare in stadiul initial sau tardiv al repolarizarii. Sunt prezente in cardul bradicardiilor, tulburarilor electrolitice si ischemiei.

Ectopia ventriculara asociata cu o inima normala structural apare cel mai frecvent din tractul ventricular drept de sub valva pulmonara. Mecanismul se pare a fi o combinatie intre cresterea automatismului si activitatea declansata. Aceste aritmii sunt induse de activitatea fizica, repausul imediat acesteia si modificarile hormonale la femei. Electrocardiografic acestea sunt caracterizate de unde R largi, inalte in derivatiile inferioare cu aspect de bloc de ram sting in V1. Cauze si factori de risc

Factorii declansatori ai extrasitolelor ventriculare cuprind: -cafeina, ciocolata, exercitiile fizice, emotiile puternice -efedrina, sexul masculin, virsta inaintata -rasa african-americana, hipertensiunea -bolile cardiace structurale dobindite sau congenitale -blocul de ram, hipomagneziemia, hipokaliemia.

Cauzele extrasistolelor ventriculare. Cauzele cardiace includ: -infarctul miocardic acut, boala cardiaca valvulara-prolapsul de valva mitrala -cardiomiopatia ischemica, dilatativa, hipertrofica, infiltrativa -intinderea miocardica, contuzia miocardului -bradicardia, tahicardia.

Cauzele non-cardiace includ: -tulburarile electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia -hipercalcemia, anestezicele, infarctul -stressul, cocaina, amfetaminele, cafeina, ecstasy, alcoolul -medicamentele: digoxina, antidepresantele triciclice, aminofilina, amitriptilina, pseudoefedrina, fluoxetine -hipoxia, hipercapnia, fumatul, nivele crescute de adrenalina -hipertiroidismul, oboseala extrema, privarea de somn.

Semne si simptome

De obicei pacientii sunt asimptomatici. Forta de contractie crescuta dupa extrasistola poate determina palpitatii si descomfort toracic sau in zona gitului. Pacientul poate raporta senzatia ca inima s-a oprit. Cei cu extrasistole frecvente sau bigeminism pot raporta sincopa. Simptomul se datoreaza volumului debitului cardiac inadecvat. Episoadele lungi de extrasistole pot conduce la hipotensiune. Exercitiile fizice pot scade sau accentua frecventa extrasistolelor.

Examenul fizic cuprinde urmatoarele elemente: -presiunea sanguina-extrasistolele frecvente pot conduce la compromiterea hemodinamica; hipotensiunea franca este rara, dar hipotensiunea relativa este o descoperire intilnita mai ales la pacientii cu boli cardiace -pulsul-extrasistola poate determina diminuarea sau absenta pulsului in functie de forta contractiei ventriculare -pulsoximetria-hipoxia poate precipita extrasistolele

-elemente cardiopulmonare-asociate cu hipertensiunea prelungita sau insuficienta cardiaca congestiva sunt importante pentru evaluarea semnificatiei clinice a extrasistolelor -elementele neurologice-agitatia si activarea simpatica (pupile dilatate, piele calda si uscata, tremor, tahicardie, hipertensiune) sugereaza drept cauza catecolaminele.

Evolutia pacientului depinde de frecventa si caracteristicele extrasistolelor si de tipul si severitatea bolii cardiace asociate. Extrasistolele ventriculare sunt asociate cu un risc crescut de deces, mai ales daca este diagnosticata si o cardiomiopatie dilatativa. La pacientii asimptomatici ectopia ventriculara frecventa inregistrata in timpul exercitiilor este asociata cu cresterea de 3 ori a riscului de deces cardiovascular.

In general extrasitolele multimorfe prezinta un prognostic mai negativ fata de cele uniforme morfologic. Diagnostic si clasificare

Studii de laborator: -testarea pentru medicamente proaritmice -evidentierea tulburarilor electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia, hipercalcemia -evaluarea functiei tiroidiene-hipertiroidism -evaluarea unui infarct miocardic acut.

Studii imagistice.

Electrocardiografia permite caracterizarea ectopiei ventriculare si determinarea cauzei Elementele electrocardiografice pot include: -hipertrofia ventriculara stinga -ischemia cardiaca activa-segment ST subdenivelat sau supradenivelat si inversarea undei T -unde Q patologice sau lipsa undelor R, bloc de ram-in infarctul miocardic -tulburarile electrolitice-prelungirea QT, unde T hiperacute -efectele medicamentelor-largirea QRS, prelungirea QT -estrasitola este prematura fata de urmatoarea contractie cardiaca asteptata a ritmului bazal, pauza de dupa bataia prematura este una compensatorie, intervalul RR de dupa extrasistola este egal cu dublul RR bazal -extrasistola poate apare in bigemjinism, trigeminism sau quadrigeminism, care prezinta aparitia dupa o bataie normala, dupa doua, dupa trei -extrasistolele cu morfologie similara se numesc monomorfe sau unifocale -daca sunt doua sau mai multe morfologii se numesc multimorfe, pleomorfe sau polimorfe.

Clasificarea Lown pentru extrasistole, cu cit gradul este mai mare cu atit ectopia este mai severa: Gradul 0-fara extrasistole Gradul 1-extrasistole ocazionale, 30/ora Gradul 3-multiforme Gradul 4-repetitive (A-cuplete, B-salve de 3 sau mai multe) Gradul 5-mod R-pe-T.

Clasificarea clinica a extrasistolelor: -benigne -potential maligne -maligne.

Clasificarea in functie de frecventa: -frecvente-10 sau mai multe extrasistole ventriculare pe ora sau peste 6 pe minut -ocazional-sub 10 extrasistole pe ora sau sub 6 pe minut.

Clasificarea in functie de contractiile cardiace normale: -bigeminism-complexe in pereche, extrasistola alternind cu contractie normala -trigeminism-extrasistola care apare dupa a treia bataie (doua batai normale urmate de o extrasistola) -quadrigeminism-extrasistola aparind dupa fiecare a patra bataie -cuplete-doua extrasistole consecutive -tahicardie nesustinuta-3 extrasistole consecutive.

Clasificarea in functie de originea extrasistolelor. Numar de focare: -unifocale/unimorfice-extrasistolele provin dintrun singur focar si au toate aceasi morfologie -multifocale/multimorfice-au mai mult de o morfologie si provin din mai multe focare. Locul de origine: -ventricular sting -ventricular drept.

Monitorizarea Holter (pe 24 de ore) poate stabili gradul de instabilitate electrica la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Poate determina eficienta terapiei la pacientii cu extrasistole frecvente sau complexe. Rolul cel mai important este cel de a cunatifica pacientii cu infarct miocardic recent sau cu disfunctie ventriculara stinga. Complementar se foloseste testul de stress fizic care poate demasca extrasistolele ventriculare prin cresterea catecolaminelor sau a ischemiei miocardice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindrom coronarian acut, infarct miocardic, miocardita, fibrilatia ventriculara, tahicardia ventriculara, extrasistolele atriale, bataile cardiace fuzionate, contractiile premature jonctionale, ritmurile de scapare idioventriculare, parasistola, contractiile ventriculare interpolate.

Tratament

Terapia medicala de urgenta. Depinde de scenariul clinic in care s-a instalat extrasistolia ventriculara. In absenta bolii cardiace, ectopia ventriculara izolata, asimptomatica nu necesita tratament. In cazul unor boli cardiace, toxicitate medicamentoasa, tulburari electrolitice este important tratamentul.

In cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura libertatea cailor aeriene si se va administra oxigen.

In cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii specifice pentru anumite medicamente, de exemplu digoxina-anticorpi Fab, triciclicele-bicarbonat, aminofilina-decontaminarea digestiva si hemodializa.

Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale magneziului, calciului si potasiului.

Ischemia acuta si/sau infarctul. Lidocaina sau alt antiaritmic de clasa I nu se mai folosesc datorita efectelor adverse toxice. Ischemia acuta sau infarctul include pacientii cu ectopie in perioada imediata cu administrarea de antitrombolitice. Terapia de prima linie pentru ectopia fara semnificatie hemodinamica la pacientii post-infarct este cu beta-blocanti. Lidocaina se foloseste mai ales cind ectopia simptomatica se asociaza cu interval QT prelungit, deoarece aceasta nu largeste QT cum fac alte antiaritmice. Amiodarona este utila pentru a supresa ectopia/tahicardia ventriculara daca este semnificativa hemodinamic.

Agentii farmacologici.

Antiaritmicele. Amiodarona este un antiaritmic de clasa III care inhiba conducerea atrioventriculara si functia nodulului sinusal. Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de deces subit. Este eficient in stoparea fibrilatiei si flutter-ului atrial si la supresarea recurentei, cu riscuri scazute de prearitmic. Se foloseste la pacientii cu boli cardiace structurale.

Lidocaina este un agent de clasa IB care stabilizeaza membrana celulara si scurteaza perioada de repolarizare.

Procainamida este un agent de clasa IA care creste perioada refractara a atriilor si ventriculilor. Inhiba activitatea de pacemaker ectopic si reduce excitabilitatea miocardica.

Bretilinium este un agent de clasa III. Datorita proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine si efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital. Utilizarea este limitata la extrasistolele ventriculare refractare la terapia cu antiaritmici de clasa I.

Beta-blocantii adrenergici. Actioneaza prin supresarea ectopiei ventriculare prin ischemie sau excesul de catecolamine. In ischemia miocardica beta-blocantii au proprietati antiaritmice si reduc cererea de oxigen miocardic prin cresterea frecventei cardiace si a inotropismului.

Propranolol este un antiaritmic de clasa II, care scade automatismul contractiilor.

Terapia electrolitica este o alternativa pentru extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul de magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazind frecventa extrasistolelor ventriculare mai ales a celor prin ischemie acuta.

Blocantii canalelor de calciu inhiba miscarea calciului prin membrana celulara scazind formarea de impulsuri electrice si viteza conducerii. Verapamil poate scade riscul de fibrilatie ventriculara si tahicardie ventriculara.

Terapia pe termen lung. Implica folosirea antiaritmicelor de clasa A, B, C impartite in functie de efectele asupra fazei 0 a contractiei, repolarizarii, potentialului de actiune si conducerii.

Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este tolerata prost. Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse noncardiace crescuta. Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare si sunt tolerate relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara stinga normala sau putin scazuta si fara boala cardiaca ischemica. Clasa II (beta-blocantii) sunt optiunea pentru pacientii simptomatici dar fara boli cardiace structurale.

Terapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare post-infarct miocardic. Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar in aritmii amenintatoare de viata. Clasa IV (blocantii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau extrasistolele ventriculare idiopatice.

Prognostic. La pacientii asimptomatici fara boli cardiace, prognosticul pe termen lung este similar cu cel din populatia generala. Pacientii asimptomatici cu fractia de ejectie >40% au o incidenta de 3. 5% de tahicardie ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia ventriculara frecventa (>4000/24 ore) este asociata cu dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica anormala a inimii.

In cadrul ischemiei/infarctului miocardic acut pacientii cu extrasistole simple progreseaza rar la forme maligne. Pacientii cu boli cardiace structurale si ectopie complexa au o rata a mortalitatii crescuta. Disfunctia ventriculara stinga asociaza cresterea mortalitatii.

Extasistolele la copii sunt mai rare. Aproximativ 20% dintre baieteii sanatosi de 10-13 ani virsta prezinta extrasistole ventriculare la monitorizarea Holter. Extrasistolele la nou-nascutii sanatosi se rezolva in 12 saptamini dupa nastere si nu necesita tratament daca inima este normala. La copii mai mari extrasistolele se asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces sau medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau astm. Se rezolva fara tratament.

Cind extrasistolele se observa in sarcina sau imediat dupa se indica o electrocardiografie pentru cardiomiopatia peripartum