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Explorations Fonctionnelles Respiratoires

Recommandations Séminaire Atelier

Alger 17 – 18 Décembre 2008

Sommaire Page 2. Avant propos Page 3. Liste des participants

Page 4. L’ EFR : Définitions Page 8. Les indications des EFR 2. Techniques d’EFR Page 29. Les EFR dans le diagnostic et la surveillance de la BPCO et de l’asthme Page 40. Les EFR en pré-opératoire

Page 44. Glossaire

Recommandations sur les Explorations Fonctionnelles Respiratoires Séminaire Atelier Alger 17 – 18 Décembre 2008

Société Algérienne de Pneumophtisiologie 1

Explorations Fonctionnelles Respiratoires

Recommandations Séminaire Atelier

Alger 17 – 18 Décembre 2008



Avant propos

L’Exploration Fonctionnelle Respiratoire est un élément clé de

la prise en charge pneumologique. Elle oriente le diagnostic, évalue l’handicap et permet le suivi évolutif des patients. Cependant l’EFR repose sur des mesures qui doivent remplir des conditions particulières nécessitant la coopération des patients et la rigueur de l’exécution. Les résultats obtenus ne peuvent être interprétables que par rapport à des valeurs théoriques préétablies (tables ou abaques).

L’European Respiratory Society (ERS) a publié en 1993 un document de synthèse sur les recommandations essentielles à la bonne réalisation des EFR. La Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) a adopté en 2001 ces recommandations qui s’inspirent largement de celles publiées en 1989 par l’Americain Thoracic Society (ATS). Les indications de l’EFR concernent presque tous les professionnels de santé, les pneumologues bien sûr mais aussi les physiologistes les anesthésistes, les chirurgiens et aussi les médecins généralistes.

La Société Algérienne de Pneumophtisiologie a réunit un groupe de travail lors d’un séminaire atelier en vu de rédiger des recommandations simples facilement réalisables en pratique de routine, grâce à des équipements fiables, faciles à entretenir et peu coûteux.

Le Professeur JF. Dessanges a accepté de coordonner cet atelier et a orienté les travaux du groupe de travail qu’il trouve ici l’expression de nos sincères remerciements et notre fidèle amitié.

Professeur S. NAFTI



Atelier sur les Recommandations pour les Explorations Fonctionnelles Respiratoires

Hôtel El Aurassi 17 – 18 décembre 2008

Coordinateur de l’Atelier : Pr. J.F. Dessanges

Liste des participants

ABAD HACHEMI LIBERAL ALGER ABDERRAHIM SABRINA HU BLIDA ALI PACHA SAMIA SP ALGER BACHA HASSANE LIBERAL TIZI OUZOU BELAID-ATAMNA Fairouz Meriem SP JIJEL BELHABIB MEZAIB CHABHA LIBERAL BOUIRA BELMEKKI KERMICHE SAMIA LIBERAL KHENCHELA BENAHMED BACHIR LIBERAL RELIZANE BOUDOUAOUR EL HADDI LIBERAL KHENCHELA CHAHED RACHID LIBERAL TIZI OUZOU DJEGHRI YACINE HU CONSTANTINE FISSAH AZIZA HU ALGER FETTOUCHI SAMIA SP ALGER GHARNAOUT MERZAK HU ALGER GUEMMADI NADJET HU CONSTANTINE HAMIZI ALI LIBERAL BATNA KADI KAMEL HU ALGER KHELAFI RACHIDA HU ALGER KHELIOUENE ASSIA HU ALGER KHERBI SALAH HU CONSTANTINE LARBANI BACHIR HU ALGER LEBIB HACENE SP ROUIBA LELLOU SALAH HU ORAN L’HADJ MOHAMED HU ALGER MAKHLOUFI MED TAYEB HU ALGER MEGUENNI WASSILA HU TIZI OUZOU MOUMENI ABDELHAK HU SETIF NACEF LOTFI HU BLIDA NAFTI SALIM HU ALGER NEHAL ABDENACER HU ALGER SABEG YACINE HU AIN BEIDA SNOUBER ABDELMADJID HU ORAN TARIGHT SAMIA HU ALGER YAHIAOUI RACHIDA HU ALGER ZIANE BENATTOU HU ORAN (HU : hospitalo-universitaire SP : Santé Publique L : Liberal)



L’ EFR : DEFINITIONS

1- INTRODUCTION : La spirométrie est une mesure physiologique de la façon dont un individu inspire ou expire des volumes. Cette mesure est obtenue par les variations de volumes ou de débits. L’exploration fonctionnelle respiratoire peut être réalisée avec de nombreux types d’appareils ; elle nécessite une coopération entre le patient et l’examinateur dont le résultat dépend aussi bien de facteurs techniques qu’humains. Le bénéfice attendu (cabinet libéral, médecine du travail, laboratoire de recherche, CHU) peut être obtenu à moindre coût. Il ne faut jamais acheter un matériel sans service après vente. 2- DEFINITIONS : 2-1 Mesure des volumes pulmonaires 2-1-1 Volumes mobilisables - Le volume courant (VT): Le volume courant correspond au volume inhalé à chaque inspiration du cycle ventilatoire normal. - Le volume de réserve inspiratoire (VRI) : est le volume d’air mobilisable au cours d’une inspiration forcée. - Le volume de réserve expiratoire (VRE) : est le volume d’air mobilisable au cours d’une expiration forcée. - Le volume maximale minute (VMM) : est le volume d’air maximum pouvant être mobilisé en une minute. Cette mesure s’effectue pour des raisons de commodité sur une période de12 secondes. - La capacité vitale (CVL) : La capacité vitale est le volume maximal d’air mobilisable à la bouche lors d’une inspiration effectuée après une expiration complète. Elle représente la somme du volume courant, du volume de réserve expiratoire et du volume de réserve inspiratoire (VRE+VT+VRI). - La capacité vitale forcée (CVF) : La capacité vitale forcée est le volume maximal d’air mobilisable à la bouche lors d’une expiration complète et forcée précédée d’une inspiration complète. -La capacité pulmonaire totale (CPT) : La capacité pulmonaire totale représente la somme de la capacité vitale et le volume résiduel (CV+VR).



2-1-2 Volumes non mobilisables - La capacité de résiduelle fonctionnelle (CRF) : est la quantité d’air restant dans le poumon en respiration normale. - Le volume résiduel : est le volume d’air non mobilisable restant dans les poumons après une expiration complète. 2-2 Mesure des débits - Le débit expiratoire de pointe (DEP) ou Peak-Flow : est le débit maximal obtenu lors d’une expiration forcée, précédée d’une inspiration forcée. Il explore les grosses bronches (bronches proximales). - Le VEMS : Volume expiré maximal en une seconde après une inspiration forcée. Il explore les grosses bronches et la partie proximale des petites bronches. - Le rapport VEMS/CV :( Le rapport de Tiffeneau) mesure le degré d’obstruction bronchique - DEM 25-75 : Débit expiratoire moyen entre 25-75% de la capacité vitale forcée. Ce paramètre explore les petites bronches. 2-3 Mesure des résistances des voies aériennes - Les résistances des voies aériennes (RVA) : sont déterminées par la différence de pression entre la bouche (Pb) et les alvéoles (Pa) qui est divisée par le débit enregistré à la sortie de la bouche(V) RVA = (Pb – Pa) /V Les résistances sont mesurées à l’aide d’un plétysmographe. Elles sont indiquées chez les enfants et surtout chez les nourrissons. 2-4 Mesure de la capacité de transfert de l’oxyde de carbone (TLCO) - La capacité de transfert de CO : permet de détecter des anomalies de la membrane alvéolaire et plus souvent des réductions du volume des capillaires pulmonaires. Elle exprime la surface d’échange. Sa mesure est simple, rapide et automatisée. Plusieurs techniques sont disponibles ; la plus répondue est celle de l’apnée. Elle consiste à faire inhaler 1% de CO durant une seule CV inspiratoire ; le malade se maintient en apnée pendant quelques secondes, puis souffle rapidement. Le gaz expiré est recueilli pour analyser le CO. La capacité de transfert de CO est égale au rapport du débit de CO transféré dans le sang à la pression alvéolaire de CO (elle correspond à l’équation : TLCO = VCO/ PACO).



2-5 Mesure des gaz du sang - La mesure des gaz du sang c’est l’ensemble des mesures concernant l’oxygène et le gaz carbonique. - Elle est effectuée à partir du sang artériel qui est un bon reflet de l’état du sang à la sortie des poumons .Le prélèvement doit se faire au repos en position assise et sans oxygène. - Les éléments mesurable dans les gaz du sang sont : les pressions partielles de l’02 et du C02, la saturation d’02, la concentration de bicarbonates et le potentiel H+ du sang artériel (pHa). La réglementation actuelle ajoute à ces mesures pour les laboratoires d’analyse, celle de la concentration de l’hémoglobine. - La technique de prélèvement la plus utilisé est la méthode directe qui utilise deux techniques (la macro méthode et la micro méthode) - La macro méthode : nécessite une seringue en verre ou en plastique jetable (5 à 10 CC) ou une seringue à gaz du sang prête à l’emploi, une aiguille de diamètre suffisant, un récipient rempli de glace pour le transfert du prélèvement. Le prélèvement consiste en une ponction artérielle fémorale ou radiale. La seringue doit être remplie entièrement pour éviter les bulles d’air et l’espace mort de la seringue. Le délai entre la ponction et l’analyse doit être le plus court possible. Au delà de 10 minutes, la seringue doit être plongée dans la glace pour éviter le métabolisme oxydant. Avantages de cette méthode : l’examen est fiable, son inconvénients, il est inconfortable pour le malade, ses contre indications sont : l’hypo coagulation qui peut entraîner un hématome volumineux. - La micro méthode : utilise un tube capillaire hépariné. La ponction capillaire se fait au niveau d’une zone hyperhémiée soit au niveau du lobe de l’oreille ou du doigt. Le sang doit couler spontanément dans le tube capillaire .Le délai entre la ponction et l’analyse doit être inférieure à 10 minutes. Il faut utiliser un récipient rempli de glace pour le transfert. Avantages : geste confortable pour le malade. Contre indication : insuffisance cardiaque, état de choc. - Valeurs normales des gaz du sang : Pa02 (mm Hg) = 85(jeune) à 75 (âgé) + ou – 7(11,5 – 10 vkpa) PaCO2 (mm Hg) = 40+ou – 2 (5- 5,5 vkpa) Sa02 (%) = 99 (jeune) à 96 (âgé) PHa = 7,40 +ou- 0,2 Bicarbonates (RA) = 24 à 28 meq/l Hb (g/dl) =13,5 +ou- 0,5 (femme)

=14,5 +ou – 0,5 (homme)



2-6 Les épreuves d’efforts 2-6-1 Test de marche : il permet d’évaluer la capacité fonctionnelle d’effort en endurance (proche des activités quotidiennes), sa durée habituelle est de 6 minutes et il consiste à mesurer la distance maximale parcourue à plat par un sujet dans ce laps de temps. 2-6-1 Epreuve d’effort sur un ergo cycle : elle permet d’évaluer l’intolérance à l’effort par la mesure de la consommation maximale de l’oxygène (VO, max) et de détecter et / ou d’identifier le ou les facteurs limitant l’effort. Les principales variables étudiées lors d’une épreuve d’effort sont : les symptômes, le travail, les échanges gazeux, la ventilation, L’hématose et la réponse cardio-vasculaire.



LES INDICATIONS DES EFR

L'exploration fonctionnelle respiratoire a pour but de mesurer les débits bronchiques et les volumes pulmonaires, ainsi que la qualité des échanges gazeux.

La qualité des échanges gazeux au repos ne présage pas de l'absence d'anomalies à l'exercice ou pendant le sommeil.

A – Indications générales : 1- Diagnostic et dépistage : L’EFR est utile pour confirmer le diagnostic et quantifier le retentissement global de l’atteinte respiratoire 1-1- Respiratoires : - Asthme - BPCO - Pneumopathies interstitielles diffuses - Insuffisance respiratoire chronique 1-2- Extra-respiratoires : - Pathologies cardio-vasculaires - Pathologies neuro-musculaires - Déformations thoraciques 2- Evaluation du retentissement de toutes ces affections sur la fonction respiratoire. 3- Bilan pré-opératoire de la chirurgie thoracique et extra-thoracique : La chirurgie thoracique ou abdominale haute entraîne des diminutions de plus de 50% de la CV et de 20% de la CRF, essentiellement par dysfonctionnement des muscles respiratoires. 4 – Indications médico-légales (Expertises) : 4-1- Médecine du travail, dans le cadre des pathologies professionnelles respiratoires. 4-2- Médecine sportive, dans le cadre de l’aptitude ou l’inaptitude

B – Place de l’EFR dans les pathologies respiratoires : 1- Asthme : - DEP : utile mais non suffisant pour la surveillance de la maladie et des exacerbations, mais ne peut se substituer à la spirométrie.

http://www.respir.com/doc/abonne/examens-complementaires/efr/EFRDebitVentilatoireForce.asp

http://www.respir.com/doc/abonne/examens-complementaires/efr/EFRDebitVentilatoireForce.asp

http://www.respir.com/doc/abonne/examens-complementaires/efr/EFRVolumesPulmonaires.asp



- Spirométrie avec courbe débit/volume : diagnostic, contrôle et suivi. - Test de réversibilité pour le diagnostic différentiel avec la BPCO - Test de provocation bronchique non spécifique dans les formes atypiques. - SpO2 et/ou Gaz du sang dans les crises d’asthme sévères - Mesure des résistances chez l’enfant âgé de moins de 05 ans : l'enfant plus jeune a beaucoup plus de difficultés à réaliser une expiration forcée. Une alternative consiste à mesurer la résistance du système respiratoire (Rrs) ou la résistance spécifique des voies aériennes (sRaw).

2 – BPCO : - Spirométrie avec courbe débit/volume et test de réversibilité - Mesure du VR et de la CPT par pléthysmographie - Test de marche de 6 min - Oxymétrie - Gaz du sang dans les formes sévères

- Test d’effort : L'épreuve est le plus souvent réalisée sur bicyclette ergométrique. Elle permet la mesure de la VO2 max. 3 – Pneumopathies interstitielles diffuses :

- Spirométrie avec courbe débit/volume - Pléthysmographie pour la mesure des volumes mobilisables et non mobilisables et les compliances statiques et dynamiques.

- TLCO - Gaz du sang au repos et à l’effort - Test de marche de 6 min - Mesure de la VO2 max 4 – Bronchectasies :

- Spirométrie (syndrome mixte, obstructif ou restrictif) et gaz du sang pour évaluer le troubles de l’hématose.

5 – Toutes causes d’insuffisance respiratoire chronique respiratoire ou extra-respiratoire (voir annexe 1) C- Oxymétrie : Le saturomètre ou oxymètre de pouls, permet la mesure de la saturation artérielle en oxygène par voie transcutanée (SpO2). 1-à l’état stable: - Surveillance de l’OLD pour les patients sous oxygénation longue

durée. - Toutes insuffisances respiratoires chroniques. 2- Exacerbation: Asthme, BPCO et insuffisance respiratoire chronique



D- La gazométrie artérielle : Cet examen est essentiel au diagnostic et à la surveillance des pathologies respiratoires au stade d’insuffisance respiratoire (aigue ou chronique). 1- A l’état stable - Les insuffisances respiratoires chroniques (diagnostic, type et gravité) - BPCO sévères et très sévère (III et IV de la classification GOLD et SAPP) - Pathologies interstitielles - OLD 2- dans le cadre de l’urgence - Crise d’asthme sévère - Syndrome de détresse respiratoire aigu - BPCO en exacerbation avec signes de gravité - IRC décompensées

ANNEXES

ANNEXE 1 : Causes des insuffisances respiratoires chroniques respiratoires et extra-respiratoires

LLLeeesss iiinnnsssuuuffffffiiisssaaannnccceeesss rrreeessspppiiirrraaatttoooiiirrreeesss ccchhhrrrooonnniiiqqquuueeesss ooobbbssstttrrruuuccctttiiivvveeesss - Bronchite chronique obstructive associée ou non à l'emphysème - Emphysème pan lobulaire - Asthme chronique avec obstruction bronchique permanente - Bronchiolite oblitérante - Bronchectasies diffuses - Mucoviscidose - Syndrome d’hypoventilation alvéolaire

LLLeeesss iiinnnsssuuuffffffiiisssaaannnccceeesss rrreeessspppiiirrraaatttoooiiirrreeesss ccchhhrrrooonnniiiqqquuueeesss rrreeessstttrrriiiccctttiiivvveeesss

- D'origine neuromusculaire : séquelles de polio, myopathies, paralysie diaphragmatique bilatérale. - D'origine ostéo-articulaire : scolioses et cyphoscolioses sévères, cyphoses, séquelles d'interventions chirurgicales mutilantes - D'origine pulmonaire : - résections parenchymateuses - Séquelles graves de tuberculose pulmonaire - Fibrose pulmonaire sarcoïdosique - Pneumoconioses - Fibroses pulmonaires interstitielles diffuses primitives - Autres pneumopathies interstitielles (collagénoses, alvéolites allergiques extrinsèques, etc...) - D’origine pleurale (pachypleurite….)

LLLeeesss iiinnnsssuuuffffffiiisssaaannnccceeesss rrreeessspppiiirrraaatttoooiiirrreeesss ccchhhrrrooonnniiiqqquuueeesss mmmiiixxxttteeesss

- Bronchectasies diffuses - Pneumoconioses : silicose - Séquelles importantes de tuberculose pulmonaire

- Sarcoïdoses type III



ANNEXE 2 : Appréciation des niveaux de gravité de l’obstruction bronchique

Degré de gravité VEMS % v. Réf*

Léger > 70

Modéré 60 – 69

Assez grave 50 – 59

Grave 35 – 49

Très grave < 35

*% v. réf = en % de la valeur de référence

Le tableau propose une méthode de stratification de la sévérité des anomalies spirométriques en fonction du degré de réduction du VEMS exprimé en pourcentage de sa valeur de référence.

Oxymétrie

Débitmètre



Techniques d’EFR

1. Recommandations pour le choix de l’appareil Le matériel utilisé doit être fiable et étalonné, muni de tables d’Ecart-type = 1,64 σ et toutes les valeurs spirométriques doivent être données en condition BTPS. (annexe1)

2. Recommandations pour le laboratoire La contamination par des agents infectieux est possible pour les patients et le personnel au cours des examens spirométriques.

La transmission peut être par contact direct du matériel utilisé ou par contact indirect (aérosols émis par le patient). La prévention est assurée en nettoyant le matériel, utilisant des filtres antibactériens et embouts à usage unique et se laver les mains.

Il est nécessaire de réaliser les examens spirométriques dans l’ordre suivant :

– Études dynamiques (spiromètrie, courbe débit-volume, DEP) – Volumes pulmonaires statiques – Inhalation d’un bronchodilatateur – Capacité de diffusion – Reprise des études dynamiques (après bronchodilatateur)

3. Recommandations pour le technicien Le technicien doit :

• Vérifier l’étalonnage du spiromètre • Interroger sur le tabagisme, les co-morbidités et les éventuelles

prises médicamenteuse • Peser et toiser (sans chaussures) • Se laver les mains • Expliquer et démontrer le test au patient • Effectuer la manœuvre (circuit fermé ou circuit ouvert) • Nombre de manœuvres : Minimum 3 / Maximum 8 •

4. Recommandations pour le patient La préparation des patients consiste à éviter avant l’examen:

• de fumer <1h • Prise d’alcool < 4h • Exercice physique intense < 3O mn • Les vêtements gênant l’expansion thoracique et

abdominale



• Repas copieux < 2h • Prise de médicaments bronchodilatateurs (4h si courtes

durées d’action et 12h si longues durées d’action) ou β bloqueurs (4 à 6 h)

Les caractéristiques du patient: sexe, âge (années), taille (cm) et poids (kg) doivent être précisées

5. Les manœuvres de mesure 5.1. la mesure du VEMS et de la CVF

5.1.1. Méthode : • Demander au patient de se placer correctement • Mettez en place le pince nez (si manœuvre inspiratoire) • Demander au patient de prendre l’embout buccal en refermant les

lèvres dessus • Demander au patient d’inspirer à fond et rapidement avec une pause

inférieure à 1 seconde • Demander au patient d’expirer à fond jusqu’il n’y ait plus d’air, en

gardant le tronc vertical • Répéter les instructions en encourageant le patient à faire un effort

maximum • Répéter la manœuvre au minimum 3 et au maximum 8 • Vérifier la répétition du test et effectuer des manœuvres

supplémentaires si nécessaire.

5.1.2. Critères d’acceptabilité L’évaluation durant la mesure, doit prendre en considération :

• L’absence d’artéfacts: - Toux pendant la 1ère seconde d’expiration - Fermeture de la glotte modifiant la mesure - Arrêt prématuré - Effort sub-optimal pendant toute la manœuvre - Fuite - Embout buccal obstrué (langue)

• Bon début: Volume extrapolé<5% de la CVF ou O, 15 L si cette valeur est plus élevée

• Expiration satisfaisante: Durée ≥ 6s ou un plateau dans la courbe volume- temps le patient ne doit pas continuer à expirer

Evaluation entre 2 mesures :

• Ecart entre les 2 valeurs les plus élevées de la CVF ne doit pas dépasser 0,150litre

• Ecart entre les 2 valeurs les plus élevées du VEMS ne doit pas dépasser 0,150litre

• Si ces 2 critères sont remplis le test peut être arrêté



• Le cas contraire: - Poursuivre jusqu’à l’obtention d’un test acceptable (au maximum

8) - Si le patient ne peut pas continuer: sauvegarder au minimum les

3 manœuvres satisfaisantes

5.1.3. Résultats • La CVF et le VEMS sont mesurés après au moins 3 courbes

d’expiration forcée • Les meilleures valeurs du VEMS et de la CVF doivent être retenues

même s’ils ne proviennent pas de la même courbe • Relever : VEMS/CVF, VEMS/CVL, VEMS 6, DEM25-75 et DEP.

5.2. Courbe débit- volume 5.2.1. Procédure de mesure : • Inspiration rapide et complète jusqu’à la CPT - Par la bouche - En air ambiant • Mise de l’embout buccal • Expiration forcée avec effort maximum suivi d’une inspiration maximale rapide

5.2.2. Manœuvres et critères d’acceptabilité: identiques à ceux du VEMS/CVF

5.2.3. Résultats : (Schéma 1)

Courbe débit volume normale Trouble ventilatoire obstructif



Trouble ventilatoire restrictif Trouble ventilatoire mixte

5.3. La mesure de la CVL et de la CI 5.3.1. Procédure : • La mesure de la CVL consiste en une expiration complète jusqu’au VR suivi

inspiration jusqu’à la CPT et expiration à nouveau jusqu’au VR. Il existe une différence importante entre CVL et CVF chez certains patients avec syndrome obstructif, la manœuvre ne doit être pas être forcée mais par contre un encouragement à la fin de l’inspiration et de l’expiration est utile.

• La manœuvre de la CI : respirer calmement avec un pince nez et à la fin de l’expiration, prendre une grande inspiration jusqu’à la CPT.

5.3.2. Critères d’acceptabilité: (voir critères d’acceptabilité du VEMS) 5.3.3. Résultats : (schéma 2)

La capacité vitale lente



5.4. Débit expiratoire de pointe (DEP) Il peut être obtenu :

• Soit par spirométrie (exprimé en BTPS, litre/seconde) • Soit par appareil de mesure ambulatoire mécanique ou électronique (litre /minute)

5.4.1. Matériel :

Peak Flow Piko-6

5.4.2. Procedure : • Dépend de l’effort et du volume pulmonaire : la coopération du patient est essentielle • Patient debout, cou dans une position neutre • Ne doit pas tousser • Pince nez non nécessaire • Remplissage pulmonaire maximum bouche ouverte puis souffler (une hésitation de 2

secondes ou la flexion du cou baisse le DEP de 10%) • 3 mesures sont indispensables • Apprentissage est indispensable en auto utilisation

http://www.mediflux.fr/courbes-normal-peak-flow.html�



5.4.3. Résultats: prendre le chiffre de mesure le plus élevé comparé à la meilleure valeur du malade ou à une valeur théorique (annexe 3).

5.5. Test de bronchomotricité

• Il consiste à faire : - Un test de bronchodilatation si le VEMS de base est diminué - Un test de bronchomotricité si le VEMS de base est normal

5.5.1. Test de provocation Il s’agit d’un test diagnostique, il est indiqué pour confirmer ou infirmer un

asthme par la chute du VEMS ; il est réalisé à l’aide de :

- Stimulus pharmacologique: métacholine (3100µg) - Stimuli spécifiques: aérocontaminants professionnels

Ce test doit être réalisé en milieu hospitalier (disponibilité de moyens de réanimation : β2mimétiques inhalés, corticoïdes injectables, adrénaline et



oxygène). Si le test est positif, il faut impérativement procéder au test de bronchodilatation jusqu’à normalisation du VEMS.

Procédure :

Il est réalisé à distance d’une crise d’asthme (test spécifique), d’une infection respiratoire, d’une exposition connue à l’allergène, après arrêt de traitement bronchodilatateur et du tabac au moins 12 heures auparavant.

Résultats : Le test est dit positif si chute du VEMS > 12% de la valeur initiale

5.5.2. Test de bronchodilatation Son objectif est d’apprécier la réversibilité du syndrome obstructif

Procédure :

- Le technicien doit vérifier que le patient n’a pas pris des β2 mimétiques ou d’anticholinergiques à courte durée d’action et de longue durée d’action (y compris la théophylline depuis au moins 12h et que le malade n’a pas fumé depuis au moins 1h.

Méthodes :

• Test aux bronchodilatateurs Apres une mesure spirométrique de base, le technicien fait inhaler au

patient un bronchodilatateur dans une chambre d’inhalation, en lui demandant de retenir sa respiration pendant 10 secondes avant d’expirer.

La dose totale administrée de salbutamol est de 400µg (4 bouffées), ou de 160 µg (4 bouffées) pour le bromure d’ipratropium. Les bouffées doivent être espaces de 30 s.

La mesure spirométrique doit se faire 15 min après les β2 mimétiques et 30 min après l’anticholénergique.

• Test aux corticoïdes: Indiqué si pas de réversibilité significative aux B2 mimétiques ; en cure courte per os (0,5mg /kg pendant 10jours) ou inhalés (1000µg/j équivalent béclométhasone) pendant 2 à 3 semaines

Résultats :

La réversibilité du test est définie par une augmentation du VEMS >12% ou 200 ml de la valeur de base

5.6. Test de marche de 6 mn : 5.6.1. Matériel: Un couloir plat étalonné, de 30 m de long au moins (marqué tous les trois mètres). Ce test nécessite le matériel suivant de :



- Chronomètre - Chaise - Source d’oxygène - Oxymètre - Tensiomètre - Echelle visuelle analogique d’évaluation de la dyspnée 5.6.2. Procédure : - Identification du malade : sexe, âge, poids, taille - Respect des contre indication: infarctus récent < 1mois, angor instable - Malades aux antécédents d’IDM : un ECG de moins de 6 mois 5.6.3. Méthode : - Réaliser un test d’apprentissage - Marcher le plus rapidement possible afin de parcourir la plus grande

distance - Le sujet peut s’arrêter si nécessaire et repartir - Ne pas encourager le malade - Indiquer au patient le temps à chaque minute

5.6.4. Interprétation : - Mesurer à chaque minute : FC, SpO2 et le nombre d’arrêts - Distance parcourue



TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES (TDM 6)

Date : ___/___/___ En air ambiant

Heure : _____ Sous O2 (___ l/mn)

Saturation de départ : ____ Fréquence cardiaque : ____

Nom : ________________

Prénom : ______________

Date Naissance : __/___/___

Renseignements cliniques : ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

REPOS

MARCHE RECUPERATION

Temps (Minutes) 0 1 2 3 4 5 6 1 3 5

SpO2

FREQENCE

CARDIAQUE

Distance parcourue en m : ________

Epreuve menée à son terme : oui non

Si non : motif : _________________________________________________________

______________________________________________________________________

Nombre d’arrêts : _______ Raisons : _______________________________________

Conclusion :



5.7. La mesure du VO2 max L’exploration fonctionnelle à l’exercice ou VO2 Max est un test diagnostic global qui intègre des grandeurs cardio-vasculaires et métaboliques et permet de mieux évaluer les pathologies chroniques, les thérapeutiques, et d’observer les modifications fonctionnelles associées aux symptômes persistants. L’exercice est une situation de contrainte complexe qui met en jeux simultanément des adaptations musculaires hémodynamiques, respiratoires et métaboliques. La réalisation d’un VO2 max comprend : L’information et la participation du patient, et un interrogatoire à la recherche de contre-indications. La préparation du patient : Le patient doit avoir une tenue adéquate à la réalisation de l’épreuve (chaussures, short, ou pantalon) respecter un intervalle de 2 heures après les repas et ne pas avoir fumé avant l’examen. Anthropométrie : Le patient sera mesuré et pesé et la mesure du VO2 sera exprimée en LO2.min-1 et LO2.min-1.kg -1 Méthode : Avant le test seront réalises. - Une spirométrie complète avec mesure de la capacité vitale maximale (en général de la CV lente) et des débits maximaux inspiratoires et expiratoires (courbe débit volume). - Un ECG Un enregistrement continu multipiste est optimal pour le diagnostic d’une ischémie myocardique au cours de l’exercice - La mesure répétée de la pression artérielle par méthode manuelle. - La préparation pour la mesure répétée des gaz du sang (avec prélèvement systématique lors de l’exercice à la fin du palier de l’échauffement, et un second à l’exercice maximal). - La gazométrie de repos et durant l’exercice : la technique de référence est la ponction artérielle au niveau de l’artère radiale ou au niveau du lobe de l’oreille). Exigence matérielle : Il faut disposer d’un défibrillateur en état de marche, et d’une source d’oxygène (immédiatement opérationnelle) Les autres appareils nécessaires Le saturomètre (et ou un appareil de mesure des gaz du sang) L’ Echelle visuelle analogique. Un embout buccal ou un masque facial pour recueil des gaz expirés. L’ergomètre : Les données prioritaires pour le choix de l’appareil de mesure sont la convivialité du logiciel et la réalité de la maintenance.



L’ergocycle : le patient doit être confortablement assis avec une hauteur de selle suffisante pour que l’extension maximale du membre inférieur en bas de course corresponde à un flexion du genou de 150, le guidon doit être réglé à une distance confortable. Sur le tapis roulant : L’environnement doit être sécurisé notamment l’arrière du tapis. L’opérateur doit s’assurer que le patient est capable de réaliser une marche coordonnée sans soutien. Les mesures de VO2 MAX réalisées su tapis roulant sont généralement supérieures de 7 à 12 % à celles obtenues sur cyclo-ergomètre chez le sujet sain. La fiabilité des grandeurs mesurés au cours de l’exercice dépend des qualités (précision, reproductibilité) de l’ergomètre (ergocycle, tapis roulant) et de l’ergospiromètre (analyseur des gaz expirés). Explication des échelles des symptômes Lors de l’épreuve l’opérateur sera renseigné sur l’évolution de la dyspnée et de la fatigue musculaire (Echelle de Borg, ou Echelle visuelle analogique) par le patient. Technique L’exercice incrémental. Après une période de repos assis sur le cyclo-ergomètre, le matériel de mesure de la ventilation et de la composition des gaz expirés en place, l’exercice débute par une puissance d’échauffement (pédalage à vide ou faible puissance :20 watts par exemple) pendant 3 minutes puis la puissance de travail est augmentée progressivement par palier de puissance constante, afin d’atteindre une durée totale d’exercice inférieure à 15 minutes. L’incrément de la puissance peut varier de 5 à 30 watts par minutes, selon l’aptitude du patient. Critères d’acceptabilité La durée d’incrémentation 8-12 minutes La durée de chaque palier : 1 minute. L’estimation de la puissance obligatoire : L’individualisation de l’épreuve d’effort. L’estimation de la puissance (watts) puissance estimée (ŴE).

Configuration du protocole pour une VO2 max estimée de 150 watts 20 % V02 max estimée 80 % V02 max estimée/10 Récupération

Echauffement de 3 mn 10 paliers de 1 mn 2 mn 3 mn

12 watts Période vide repos 30 watts



Critères d’arrêt de l’exercice : - Symptômes ou circonstances cliniques : Douleur thoracique évocatrice d’angor, pâleur soudaine, perte de coordination, confusion mentale, signes d’insuffisance respiratoire aigue, signe de bas débit périphérique (pâleur et sudation excessive, froideur des extrémités confusion, cyanose), demande incessante et pressante du patient - Mesurés : Ischémie myocardique sur l’ECG, extrasystoles ventriculaires menaçantes fréquentes et polymorphes, bloc auriculo-ventriculaire du 2ème ou 3ème degré, baisse de PA >20mm Hg alors que la puissance augmente, PAS >250 mm Hg, PAD >120-130 mm Hg, désaturation en 02 sévère avec SpO2 < 80% accompagnée de signe clinique, surveillance insatisfaite de l’ECG. Résultats L’enregistrement des grandeurs cardiorespiratoires doit être poursuivi après la fin de l’exercice. La récupération comprend une phase active de 3 minutes de pédalage à vide (ou à faible puissance) suivie d’une phase passive d’au moins 5 minutes jusqu’au retour des grandeurs circulatoires aux valeurs mesurés pendant la période d’échauffement normale. ŴE= Ŵ th X VEMS VEMS th Ŵ th = VO2 max th – VO2 repos 10 Equivalent watt de l’oxygène: 1 watt ≡ 10 ml d’O2.

On peut cependant aborder la VO2 Max avec moins de complexité et donc moins d’exigence, selon la nature des questions auxquelles on souhaite répondre et bien sur selon le type de pathologie. La sobriété des moyens d’investigations va généralement de pair avec une moindre complexité technique. Conclusion D’autres approches, plus simples, peuvent être proposées comme le suggère la nouvelle nomenclature CCAM V2. Par exemple, la mesure des gaz du sang à l’effort, le test de marche avec oxymétrie, ou encore la mesure de VO2 avec éventuellement une mesure des gaz du sang.

5.8. La plethysmographie

Le plethysmographe est un appareil qui permet de mesurer le volume gazeux thoracique (VGT).

5.8.1. Matériel :

Le plethysmographe corporel est composé d’une cabine étanche permettant de mesurer les volumes et les pressions à l’intérieur.



5.8.2. Procédure Après avoir allumé l’appareil suffisamment pour se réchauffer, effectuer un test avec étalonnage puis faire asseoir confortablement le patient à l’intérieur de la chambre en lui expliquant la procédure. Ensuite, on ferme la porte et on demande au patient de respirer calmement dans l’embout buccal, pince nez en place et mains sur les joues et à la fin d’une expiration (correspondant à la CRFpleth), on ferme la valve de l’embout buccal quelques secondes, on demande au patient d’haleter doucement puis on ouvre la valve et le patient fait la manœuvre de la VRE puis celle de la CVI lente.



5.8.3. Résultats Cette méthode d’exploration permet de mesurer les volumes mobilisables et non mobilisables (CRF, CPT, VR, VR/CPT), la compliance statique et dynamique

6. Rédaction d’un compte rendu d’EFR • Date et heure • Nom prénom âge • Taille Poids sexe • Résumé: ATCD, Tabagisme, Symptômes, Examen clinique, RX, • Motif • Interprétation des valeurs spirométriques :

• Les valeurs observées • EFR normale, trouble ventilatoire obstructif, restrictif ou mixte,

syndrome de distension. Le degré de sévérité : léger, modéré ou sévère • La réversibilité du VEMS et/ou la CVF et des débit distaux après

bronchodilatateurs • Test à la métacholine : recherche d’une hyperréactivité bronchique • Transfert du CO

Conclusion :

- Réinterprétation des résultats en fonction des conditions de l’examen (coopération, prise de médicaments, éléments du dossier médical)

- Suggestion éventuelle de mesure de la TLCO, ou test d’HRB si non prescrits - Suggestion de surveillance régulière et réajustement thérapeutique si

médecin non spécialiste - Poser un diagnostic, donner la sévérité ou l’évolution d’une pathologie

Opérateur :



Annexe 1

Le matériel spirométrique :

Il nécessite au minimum : • Une exactitude du système qui dépend du capteur de volume et de débit, du

filtre, de l’enregistreur, de l’écran e t du processeur (logiciel simple et pratique) • Une capacité d’accumuler les volumes pendant au moins 15 secondes

Une mesure des volumes supérieurs ≥ 8litres (BTPS) L’appareil doit afficher :

– Des courbes volume/ temps: • de durée ≥ 0,25 seconde et au mieux 1 seconde avant le début

de l’expiration • et un tracé des 2 dernières secondes

– Courbe débit volumes : • Rapport 2 :1

Le contrôle de qualité et l’étalonnage nécessite : (annexe 2) – Un registre des résultats d’étalonnage. – Une traçabilité des interventions sur l’appareil. – La date des mises à jour du logiciel. – La vérification d’étalonnage ou de contrôle de qualité si appareil a été

déplacé. Recommandations concernant la gamme et l’exactitude du matériel

Test Gamme/exactitude (BTPS) Gamme débit l/s

T(s) Résistance et contre pression

CV 0.5-8l, 3% de la valeur lue ou ± 0.05l si cette valeur est plus élevée

0-14 3 0

CVF Idem 0-14 15 <1.5 cmH2O/l/s

VEMS Idem 0-14 1 idem

DEP Exactitude de lecture à ±10% ou ±0.3l/s ou 20 l/mn si celle-ci est plus élevée ; repétabilité:5% de la valeur lue ou ±0.15l/s ou 10l/mn si celle-ci est plus élevée

0-14 Résistance moyenne à 200, 400, 600l/mn doit être <2.5 cm H2O/l/s

Débits instantanés

Exactitude de la valeur lue a ± 5% ou ± 0.200l/s si celle-ci est plus élevée

±14 <1.5 cmH2O/l/s

DEMM25-75 250l/mn au VT de 2l dans une fourchette de lecture de ±10% ou ±15l/mn si cette valeur est plus élevée

±14 (±3%) 15 <1.5 cmH2O/l/s



Contrôle de qualité du matériel

Test Intervalle minimum

Action

Volume quotidien Vérification de l’étalonnage avec une seringue de 3 litres

Fuite (pléthysmographe) quotidien Pression constante de 3cmH2O pendant 1mn

Linéarité du volume Trimestriel Paliers de 1l avec une seringue d’étalonnage mesurés sur toute la gamme de volume

Linéarité du débit Hebdomadaire Tester au moins 3 gammes de débit différents

Logiciel Nouvelles versions Relever la date d’installation et effectuer un test avec un patient « connu »

Paramètres spirométriques



VALEURS THEORIQUES DU DEP CHEZ L’HOMME (L / MIN)

Tiré de : Gregg I, Nunn AJ, B. M. J. 1989 ; 298 : 1068 - 1070

âge / taille

15

ans

20

ans

25

ans

30

ans

35

ans

40

ans

45

ans

50

ans

55

ans

60

ans

65

ans

70

ans

75

ans

80

ans

85

ans

190 cm 580 610 640 655 660 655 650 635 620 600 580 565 540 520 500

185 cm 570 610 635 645 655 650 640 630 615 595 575 555 535 515 495

180 cm 565 600 625 640 645 645 635 620 605 600 570 550 530 510 490

175 cm 560 590 620 630 640 635 630 615 600 580 560 540 520 500 480

170 cm 555 585 615 630 630 630 620 610 595 575 555 535 515 495 480

165 cm 540 580 605 620 620 620 610 600 580 565 545 525 510 490 470

160 cm 530 570 590 605 610 605 600 585 570 555 535 515 500 480 465

VALEURS THEORIQUES DU DEP CHEZ LA FEMME (L / MIN)

âge / taille

15

ans

20

ans

25

ans

30

ans

35

ans

40

ans

45

ans

50

ans

55

ans

60

ans

65

ans

70

ans

75

ans

80

ans

85

ans

180 cm 485 500 515 515 515 505 495 485 470 460 445 430 415 405 390

175 cm 475 495 505 510 510 500 490 480 465 450 440 425 410 395 380

170 cm 470 490 500 505 500 495 485 470 460 445 435 420 405 395 380

165 cm 460 480 490 495 495 490 475 465 455 440 425 415 400 385 375

160 cm 455 475 485 490 490 480 470 460 450 435 420 410 395 380 370

155 cm 440 470 480 485 480 475 465 455 440 430 415 405 390 380 365

150 cm 435 460 470 480 475 470 460 445 435 420 410 400 385 370 360



Les EFR dans le diagnostic et la surveillance de la BPCO et de l’asthme

A. EFR dans la BPCO

1. DEFINITION de la BPCO

- La BPCO est défini par l’installation progressive d’une dyspnée, survenant le plus souvent chez un fumeur, se traduisant à l’EFR par un trouble ventilatoire obstructif, incomplètement réversible.

2. Profil fonctionnel de la BPCO

a/ Le trouble ventilatoire obstructif (TVO) - Il se défini par une diminution du coefficient de Tiffeneau en deçà de

70%, témoin d’une diminution plus importante du VEMS par rapport à la capacité vitale, alors que le DEM 25-75 est nettement plus abaissé.

b/ La courbe débit-volume - L’aspect curviligne de la portion descendante de la composante expiratoire de la courbe débit-volume est fortement évocateur de l’obstruction bronchique

Courbe débit/volume normale



c/ La non réversibilité du TVO - La réversibilité est définie par une augmentation de plus de 200 ml

(12%) du VEMS et /ou de la CVF par rapport à la valeur de base selon l’ATS.

Dans la BPCO le TVO est peu ou pas réversible. d/ La distension

- Elle est définie par une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) qui est supérieure à 120 % de la valeur prédite, associée à une diminution de la capacité vitale lente, à une majoration du volume résiduel (VR) et du rapport VR/CPT.

La distension dans la BPCO est constante dans les formes sévères. e/ La capacité inspiratoire - Elle est définie comme le volume inspiré maximal à partir de la capacité résiduelle fonctionnelle.

- Elle permet l’évaluation indirecte de la distension statique dans la BPCO.

- C’est un déterminant important de la dyspnée, corrélé aux performances à l’exercice dans la BPCO.

- Elle représente en outre un paramètre essentiel complémentaire du VEMS pour évaluer la réversibilité sous bronchodilatateurs.

f/ Le test de marche de 6 mn (TDM 6)



Il est utilisé pour mesurer la capacité fonctionnelle (tolérance à l’effort) des patients atteints de BPCO, pour déterminer le pronostic de leur maladie, guider le choix d’une intervention thérapeutique et mesurer l’impact de celle-ci. g/-Le score de BODE

L’indice BODE intègre les différents paramètres de la BPCO : B (body-mass index) pour index de masse corporelle, O (Airflow Obstruction) pour VEMS, D (Dyspnea) pour dyspnée suivant l’échelle de la Britannique Medical Research Council (MRC) et E (Exercise Capacity Index) pour distance parcourue au test de marche. Le score est calculé en additionnant l’indice de masse corporelle (IMC ; 0 ≥ 21 ; 1 ≤ 21), au degré d’obstruction bronchique (VEMS ; 0 ≥ 65 %; 1 = 50-64 % ; 2 = 36 - 49 % ; 3 ≤ 35 %), au niveau de dyspnée (0 = à la marche rapide ou à la montée d’un étage; 1 = à la marche normale d’un accompagnant; 2 = à son propre pas; 3 = lors des activités de la vie quotidienne) et au niveau de tolérance à l’effort (distance au test de marche de 6 mn ; 0 ≥ 350m; 1 = 250-349 m; 2 = 150-249 m; 3 ≤ 149m). On obtient un score de 0 à 10. (Annexe) La sévérité de la BPCO est évaluée en fonction de ce score, plus le score se rapproche de 10, et plus la sévérité de la BPCO est importante. Un score supérieur à 4 pose l’indication d’une réhabilitation. L’indice de BODE trouve tout son intérêt dans sa capacité à augurer de la durée de vie chez le patient BPCO, en effet en fonction du score atteint, un indice pronostique de survie à trois ans est dégagé. 3. Eléments de surveillance :

- Le meilleur indice de surveillance de la BPCO est le VEMS. C’est un paramètre objectif, reproductible et qualitatif.

- Les autres éléments de surveillance (de moindre pertinence) sont la CV, la capacité inspiratoire et la capacité pulmonaire totale.

- La mesure de la CI et de CVF est plus pertinente dans la BPCO car leurs valeurs peuvent augmenter indépendamment du VEMS.



B. L’EFR dans L’asthme 1/ DEFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, caractérisée par un trouble ventilatoire obstructif, réversible spontanément ou sous l’effet d’un traitement bronchodilatateur.

2/ DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’asthme est clinique, basé essentiellement sur l’anamnèse.

3/ INDICATIONS de l’EFR

L’EFR est indiquée dans le bilan initial de l’asthmatique, dans les cas douteux ou l’interrogatoire du patient est non concluant, pour apprécier la sévérité de la maladie asthmatique, pour surveiller son évolution et en cas de nécessité d’expertise.

4/ PROFIL FONCTIONNEL

a-EFR NORMALE L’EFR est normale en période inter-critique dans l’asthme intermittent et persistant léger.

b- L’asthme stable Il est définit par un profil fonctionnel associant, une CV normal, un VEMS normal ou diminué, un DEM 25-75 normal ou diminué, un VR normal et une CPT normale.

c- DEMM 25 – 75 Ce paramètre fonctionnel est d’un grand intérêt puisqu’il est plus précocement perturbé que le VEMS dans la maladie asthmatique. Le DEM 50 est mieux corrélé au DEM 25-75 que le DEM 25 (sujet à une très grande variabilité).

d- Trouble ventilatoire obstructif L’obstruction bronchique est retrouvée dans l’asthme persistant modéré et sévère.

e- La réversibilité La mise en évidence de la réversibilité d’une obstruction bronchique est indiquée soit pour vérifier la possibilité d’améliorer la fonction respiratoire au-delà du gain apporté par un traitement de fond, soit pour rechercher l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif réversible.



Dans le premier cas, le patient continuera à prendre ces médicaments normalement, dans le deuxième cas, le patient doit surseoir à l’utilisation des bronchodilatateurs inhalés à durée d’action courte, au moins pendant les quatre heures précédents le test et Les bronchodilatateurs à durée d’action longue, au moins douze heures avant le test.

Après la réalisation de trois mesures acceptables du VEMS et de la CVF, le patient doit recevoir le bronchodilatateur inhalé à l’aide d’une chambre d’inhalation munie d’une valve. Le choix est porté soit sur un β2-agoniste (salbutamol) à raison de quatre bouffées (400ug) délivrées à trente seconde d’intervalle, soit un anti-cholinergique (bromure d’ipratropium) à la dose totale de 160 ug.

Trois mesures post-bronchodilatation du VEMS doivent être obtenues 15 mn plus tard pour les β2-agonistes de durée d’action courte, et 30 mn pour les atropiniques de synthèse à durée d’action courte. Le test de réversibilité est positif, si on obtient une amélioration du VEMS ou de la CVF d’au moins 12% représentant au moins 200 ml. Si le test est négatif, un test aux corticoïdes est réalisé en administrant 1 mg/kg/j de prednisone pendant 10 jours. Au terme de cette durée, une EFR est pratiquée. Si le test est concluant le diagnostic d’asthme est retenu, si à contrario, le test est négatif, le diagnostic de BPCO est porté.



f- Test de bronchomotricite En cas de symptomatologie respiratoire récidivante sans retentissement fonctionnel (EFR normale), des tests de provocation, réalisés par des spécialistes, en milieu hospitalier, sont indiqués afin de mettre en évidence une Hyperréactivité bronchique (HRB) - L’HRB se définit comme une réaction exagérée à un agent bronchoconstricteur administré par voie inhalée. Elle traduit l’augmentation de la sensibilité bronchique à des stimuli variés, physiques, chimiques ou allergéniques, avec une réponse obstructive. Le but du test de provocation bronchique est de mesurer la réactivité bronchique d’un patient à un agent chimique administré par voie locale sous forme de nébulisation. IL évalue la réactivité bronchique non spécifique. Le test se fait avec une méthode dosimétrique. Le test témoin s’effectue avec du sérum salé. Le test est dit positif lorsque la diminution du VEMS est ≥ 20% du VEMS post-diluant, pour dose cumulée d’agoniste muscarinique ≤ 3100 ug. Le test est dit négatif, lorsque la diminution du VEMS est < 20% du VEMS post-diluant pour la même dose cumulée. Lorsque la recherche d’une HRB est négative lors d’un test de provocation bronchique, on peut récuser le diagnostic d’asthme.

IMPORTANT : à la fin de l’épreuve, le patient doit bénéficier d’un traitement bronchodilatateur afin d’assurer le retour au VEMS initial, même si le test est négatif.

5) la surveillance et contrôle de l’asthme, par le débit expiratoire de pointe (DEP) - Le DEP est mesuré par un débit-mètre (peak-flow). Il permet d’explorer essentiellement les bronches proximales. Sa variabilité nycthémérale normale est inférieure à 15%. La mesure de la variabilité du DEP apprécie la sévérité de l’asthme. La mesure du DEP ne remplace en aucun cas la réalisation de l’EFR. L’objectif recherché dans l’asthme étant la normalisation de la fonction respiratoire ce qui nécessite un suivi à court, moyen et long terme. Le suivi d’un asthmatique par la mesure du DEP est largement suffisant dans la majorité des cas.


ANNEXE (BPCO)

Echelle de la dyspnée

de la Medical Research Council modifiée par Rose et al.

0 dyspnée à la marche rapide ou à la montée d’un étage 1 dyspnée à la marche normale d’un accompagnant 2 Dyspnée à son propre pas 3 Dyspnée lors des activités de la vie quotidienne.

SCORE PRONOSTIQUE de BODE

0 1 2 3

Indice de masse corporelle

> 21 = 21

VEMS% = 65 50-64 36-49 = 35

Dyspnée( MRC ) 0 - 1 2 3 4

Distance en 6 mn = 350 250-349 150-249 = 149

C L A S S IF IC A TIO N D E L A B P C O

S A P P G O L D C A R A C T E R IS T IQ U E S

I B P C O p e u s é vè re 1 V E M S = 8 0 %

I I 2 V E M S /C V F < 7 0 % 5 0 % < V E M S < 8 0 %

I I I 3 V E M S /C V F < 7 0 % 5 0 % < V E M S < 3 0 %

I V B P C O s é vè re

* V a l e u r p r é d i te

4 V E M S /C V F < 7 0 % V E M S < 3 0 %o u V E M S < 5 0 % d e la V P * e t IR C o u IC D

: Valeur pronostique Utilité




ANNEXE (ASTHME)

Classification GINA de la Sévérité de l'Asthme

DEP ou VEMS DEP variabilité

Stade 1Intermittent

>/= 80% < 20%

Stade 2Persistant Léger

>/= 80% 20-30%

Stade 3Persistant Modéré

60%-80% > 30%

Stade 4Persistant Sévère

</= 60% > 30%

CLASSIFICATION DE LA MALADIE ASTHMATIQUE

Elle est basée sur des éléments fonctionnels ( DEP ou VEMS )



SURVEILLANCE DE L’ASTHME

Elle est basée sur des éléments clin iques et fonctionnels La rythmicité est conditionnée par la sévérité et la qualité du contrô le

STADE VEM S

INTERMITTENT 1 fois/ 24 mois

PERSISTANTLEGER

1 fois / 12 mois

PERSISTANTMODERE

1 fois / 6 mois

PERSISTANTSEVERE

1 fois / 3 mois



APPLICABILITE DES RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES EN ALGERIEATS ERS BTS

* *

* * *

* Si appareil disponible



Equipements et personnels de santé nécessaires à la prise en, charge de l’asthme et la BPCO selon le niveau d’intervention

Niveau 1:

Structure périphérique ou USBConsultation de médecine générale

Débit-métreRadiographie facultative

Médecin généraliste

Niveau 2:

Hôpital régional - WilayaConsultation spécialiséé

Débit-métreSpirométre

Gaz du sangRadiographie

TDM-6Médecin spécialiste, Généraliste et kinésithérapeute

Niveau 3:CHU

Appareil d’EFR, Pléthysmographe, mesure de la DLCO,Gazométrie sanguine, TDM-6



Les EFR en pré -opératoire

I- Intérêt de l’EFR en préopératoire : Evaluer le retentissement de l’anesthésie générale et de la chirurgie

sur la fonction respiratoire. Identifier les malades à risque afin de prévenir la survenue de

complications. II- Modification de la respiration au cours de l’anesthésie générale :

Une réduction du volume courant, Une élévation de la fréquence respiratoire, Une augmentation du rapport espace mort/volume courant.

Toute anesthésie locorégionale peut être suivie d’une anesthésie générale, elle doit comporter le même bilan préopératoire. De plus, les anesthésies locorégionales ne mettent pas à l’abri de la survenue de complications respiratoires.

III- Les principaux facteurs de risques qui peuvent entraîner l’apparition de complications respiratoires :

1- tabagisme 2- Age plus de 60 ans 3- Obésité 4- Pathologies respiratoires susceptibles d’entraîner une insuffisance

respiratoire (infection broncho-pulmonaire, asthme ou BPCO).

IV- Principales situations chirurgicales : Exérèse pulmonaire et

thoracique Chirurgie

abdominale haute Chirurgie périphérique

Maladie respiratoire chronique

EFR + GDS indispensables

EFR + GDS recommandés

Réévaluation si aggravation clinique postérieure au dernier bilan

Facteurs(s) de risque, antécédents, signes cliniques



EFR Possibles

Absence de facteurs de risque

EFR EFR si possible

GDS : gaz du sang Tableau adapté de recommandations de l’Américain College of Physicians et l’ANAES (1995)



V- Valeurs prédites des fonctions respiratoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire :

La fonction respiratoire va diminuer de 5.26% par segment pulmonaire réséqué, la formule suivante permet d’estimer le VEMS post opératoire :

VEMS post-op = VEMS pré-op x [1-(0.0526 x S)]

S: nb de segments à réséquer

Analyse de la perfusion par injection IV de Technétium 99 :

VEMS post-op = VEMS pré-op x (1- FC)

FC : Contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer = fraction de la perfusion totale

Mesure de la VO2 max :

Si > 20 ml / Kg /mn : faible risque

Si < 10 ml/Kg/mn : très haut risque et donc contre-indication chirurgicale

VI- Rédaction d’un compte rendu d’EFR préopératoire :

1- EFR normale : - Patient sans ATCD pathologiques respiratoires : L’EFR montre une fonction respiratoire normale, on conclu dans le compte rendu que l’EFR est normale et se prononcer sur l’indication à l’anesthésie générale en vue d’une intervention chirurgicale.

- Patient présentant des ATCD respiratoires : L’EFR montre une fonction respiratoire normale, on conclura que l’EFR est normale en précisant la pathologie respiratoire et la médication suivie par le patient, et se prononcer sur l’indication à l’anesthésie générale en vue d’une intervention chirurgicale, en indiquant les risques en pre et post opératoire.

- Patient présentant des ATCD extra respiratoires : L’EFR montre une fonction respiratoire normale, on conclura que l’EFR est normale en précisant la pathologie extra respiratoire.



2- EFR anormale :

- VEMS < 1 L/s:

• Chirurgie d’exérèse pulmonaire : le VEMS inférieur à 1 litre/s, il faut conclure à la contre- indication de toute chirurgie d’exérèse pulmonaire ».

• Chirurgies thoracique ou abdominale : le VEMS inférieur à 1 litre/s, il faut conclure au haut risque opératoire respiratoire sous anesthésie générale et la nécessité d’un complément d’exploration : gaz du sang, scintigraphie pulmonaire de ventilation…

- VEMS 1 - 1,5 L/S:

• Chirurgie d’exérèse pulmonaire: L’indication de la chirurgie dépend de l’étendue de l’exérèse, il faut conclure à la nécessité d’un complément d’exploration : gaz du sang, scintigraphie pulmonaire de ventilation, et terminer par la prédiction du VEMS post opératoire.

• Chirurgie thoracique ou abdominale : on peut conclure à la possibilité d’intervenir chirurgicalement, en précisant la nécessité de la surveillance et prendre des précautions particulières pour le patient.

ANNEXE 1 : Conséquences sur les fonctions respiratoires selon le type de chirurgie :

Type d’intervention Conséquences

Chirurgie thoracique ou abdominale haute (y compris la cholécystectomie laparoscopique)

Diminution de plus de 50% de la CV

Diminution de plus de 50% de la CRF

Chirurgie abdominale basse ou chirurgie pelvienne

Diminution de moins de 50% de la CV

Diminution de moins de 25% de la CRF

Chirurgie périphérique, chirurgie ORL, chirurgie de « surface »

Pas de modification des volumes pulmonaires

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle ; CV : capacité vitale J. F. Dessange et H. Guenard



ANNEXE 2 : Référentiel

Evaluation du risque opératoire :

Tests de 1ère ligne : Antécédents Clinique Radio thoracique EFR : VEMS > 2L => pneumectomie possible VEMS > 1,5 L => lobectomie possible Gaz du sang : PO2 > 50 mm Hg

Tests de 2ème ligne : Scintigraphie de ventilation-perfusion (VEMS prédictif)

Contre-indication si VEMS < 1 L

Tests de 3ème ligne : Mesure de la VO2 max VO2 max < 10 ml / Kg / mn : contre indication opératoire VO2 max > 20 ml / Kg / mn : faible risque



GLOSSAIRE

Dyspnée : sensation de difficulté respiratoire, d’essoufflement.

EFR avec DLCO:

- EFR = explorations fonctionnelles respiratoires : ensemble d’examens destinés à évaluer la fonction respiratoire.

- DLCO : diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone, examen servant à mesurer la perméabilité des alvéoles à l’oxygène et au gaz carbonique.

Epreuve de marche : test d’exercice standardisé visant à mesurer la saturation de l’oxygène dans le sang avant et après un effort, généralement pendant 6 minutes. (= test de marche, ou TM6).

Gaz du sang : prélèvement de sang dans une artère, le plus souvent au niveau du poignet, afin de déterminer les taux de gaz dissous dans le sang, notamment l’oxygène et le gaz carbonique.

VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde : volume d’air expiré (mesuré en litre et rapporté à une valeur théorique) pendant la 1ère seconde d’une expiration forcée, après une inspiration profonde.

Capacité vitale : volume d'air maximum qu'une personne arrive à mobiliser entre une expiration et une inspiration forcées.

Cycle respiratoire : durée qui sépare deux inspirations consécutives. Il comprend donc une inspiration suivie d'une expiration et d'un bref temps de repos avant le début du cycle suivant.

Volume courant (VC) : Le volume courant correspond au volume d’air qui est inspiré puis expiré à chaque mouvement respiratoire, il est environ 0,5 L

Volume réserve inspiratoire (VRI) : Le volume de réserve inspiratoire correspond au volume maximum d’air qu’un individu peut inspirer en plus de l’inspiration normale de repos, c’est-à-dire de la respiration habituelle sans forcer

Volume résiduel (VR) : Le volume résiduel représente le volume d’air qui reste dans les poumons après avoir effectué une expiration forcée, c’est-à-dire avoir vidé les poumons de tout l’air qu’ils contiennent

Capacité vitale (CV) : La capacité vitale représente le volume courant, c’est-à-dire les volumes de réserve inspiratoire et inspiratoire

Capacité pulmonaire totale (CPT) : La capacité totale pulmonaire est la somme de la capacité vitale et du volume résiduel

Recommandations sur les Explorations Fonctionnelles Respiratoires


Séminaire Atelier Alger 17 – 18 Décembre 2008

Coefficient de Tiffeneau = VEMS/CV

La pléthysmographie : consiste à placer le sujet dans une petite pièce fermée où l’on peut mesurer les variations de volume de son thorax mais également les modifications de pression.

VO2MAX : Épreuve qui détermine le Volume Maximum d'Oxygène que le corps peut gérer. L'examen consiste à pédaler sur un cycloergomètre et à respirer à l'aide d'un masque une quantité connue d'oxygène et de gaz carbonique tout en enregistrant un électrocardiogramme et en mesurant la pression artérielle et la saturation en oxygène. Oxygénothérapie : Traitement consistant à administrer au patient de l'oxygène par l'intermédiaire de lunettes ou d'une sonde afin de permettre une normalisation ou une amélioration du taux d'oxygène dans le sang.

Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) : État pathologique caractérisé par l'incapacité pour l'appareil respiratoire d'apporter l'oxygène nécessaire à l'organisme et, plus ou mois, d'éliminer le gaz carbonique pour satisfaire les besoins de l'organisme.

Test d'hyperréactivité bronchique non spécifique : Utilisant des doses croissantes d'un aérosol de méthacholine jusqu'à apparition d'un bronchospasme significatif, mesuré sur la boucle débit-volume en spirométrie ou pléthysmographie.

Test de bronchodilatation : Réalisé à la suite de la spirométrie ou pléthysmographie s'il existe un trouble obstructif. On utilise le produit bronchodilatateur de référence (salbutamol).

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