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  • Explorations

    Fonctionnelles

    Respiratoires

    et quilibre

    acido-basique

    aux ECN

    Le cours

    Les EFR et dsquilibres acido-

    basiques "tombables"

    Les auteurs suivants ont particip lcriture et la relecture de cet ouvrage :

    Pr Franois CHABOT (Nancy), Pr Bruno CRESTANI (Paris), Pr Bruno HOUSSET (Crteil),

    Pr Romain KESSLER (Strasbourg), Pr Charles-H MARQUETTE (Nice), Pr Yves

    MARTINET (Nancy), Dr Cline SANFIORENZO (Nice), Dr Valrie SELLAM (Nice), Dr

    Pierre WOLTER (Nice)

    Coordination : Pr Charles-H MARQUETTE (Nice)

  • INTRODUCTION Au mme titre que llectrocardiogramme en cardiologie, les explorations fonctionnelles

    respiratoires (EFR) participent au diagnostic et la prise en charge dun nombre important de

    pathologies respiratoires. Les EFR viennent juste aprs la radiographie du thorax dans lorientation

    tiologique dune dyspne chronique. Elles permettent de caractriser un trouble ventilatoire

    (obstructif, restrictif ou mixte). Des examens plus pousss (gazomtrie, capacit de transfert du CO,

    explorations leffort ou la nuit) mettent en vidence une insuffisance respiratoire ou un trouble

    respiratoire du sommeil. Enfin elles permettent de surveiller lvolution naturelle ou sous traitement

    des principales pathologies respiratoires.

    A ce titre elles ont leur place dans les examens paracliniques qui peuvent se trouver exposs dans

    un dossier clinique propos aux Epreuves Classantes Nationales.

    A titre dexemple le dossier n4 pos aux

    ECN 2009 comportait lexamen suivant

    chez un homme fumeur de 65 ans qui

    prsentait des hmoptysies ( dabondance

    croissante ces derniers jours, estime un

    verre/jour ). On demandait dans la 1re

    question : - cette hmoptysie est-elle

    grave ?

    On sait que les deux facteurs qui font la

    gravit dune hmoptysie sont son

    abondance, le terrain sur lequel elle

    survient et son retentissement respiratoire.

    Si on sen tenait uniquement au volume de

    lhmoptysie on laurait classe de

    moyenne abondance et donc pas forcment

    grave. Si en revanche on intgrait cette

    hmoptysie de moyenne abondance au

    terrain : BPCO svre (stade III de la

    classification GOLD), on pouvait dire

    quil sagissait dune hmoptysie grave.

    Nous rappellerons brivement ce quon entend par EFR, les principales situations o ces

    explorations ont leur place et les informations essentielles que lon peut en retirer.

    Par le biais dexercices pratiques "tombables" aux ECN, nous envisagerons ensuite la meilleure

    faon dinterprter les EFR en un coup dil, pour la pratique mdicale de tous les jours mais aussi

    pour le jour "J". Certains aspects de la pathologie sont dlibrment omis de ces exercices

    pratiques, car ne faisant pas partie du programme de lECN.. Pour la ralisation pratique des diffrents examens on conseille de consulter les clips vidos accessibles sur le site du

    Collge des Enseignants de Pneumologie (www.cep-pneumo.org) dans la rubrique : Enseignement du 2me

    Cycle -

    Banque de vidos - Examens complmentaires en Pneumologie

    Pour une approche plus complte des EFR on conseille de consulter louvrage de rfrence suivant : Matriser les

    preuves fonctionnelles respiratoires, de la thorie la clinique. Jonathan Dakin, Elena Kourteli, Robert Winter,

    Bruno Housset, Editions Masson 2007 ainsi que L'exploration fonctionnelle respiratoire en pneumologie. Emmanuel

    Weitzenblum, Editions Margaux Orange 2004

    http://www.cep-pneumo.org/http://www.splf.org/s/spip.php?rubrique266http://www.splf.org/s/spip.php?article1137http://www.elsevier-masson.fr/livres-maitriser-les-epreuves-fonctionnelles-respiratoires-p-4381.htmlhttp://www.elsevier-masson.fr/livres-maitriser-les-epreuves-fonctionnelles-respiratoires-p-4381.htmlhttp://www.elsevier-masson.fr/advanced_search_result.php?search_in_description=1&keywords=Jonathan+Dakin&x=0&y=0http://www.elsevier-masson.fr/advanced_search_result.php?search_in_description=1&keywords=Elena+Kourteli&x=0&y=0http://www.elsevier-masson.fr/advanced_search_result.php?search_in_description=1&keywords=Robert+Winter&x=0&y=0http://www.elsevier-masson.fr/advanced_search_result.php?search_in_description=1&keywords=Bruno+Housset&x=0&y=0

  • QUENTEND-T-ON PAR EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES ?

    Du simple au plus complexe, elles comprennent :

    ltude des volumes et des dbits respiratoires : spirographie, spiromtrie, plthysmographie

    ltude des changes gazeux au repos (transfert du CO, gaz du sang)

    ltude des changes gazeux leffort : oxymtrie leffort (test de marche de 6 minutes),

    preuve fonctionnelle lexercice (EFX)

    polygraphie ventilatoire et polysomnographie

    Ne sont pas intgrs ici l'tude de lhmodynamique Pulmonaire, du contrle de la ventilation, de

    l'activit des muscles respiratoires.

    1. Etude des volumes et des dbits respiratoires 1.1. La spiromtrie explore les volumes pulmonaires mobilisables (figure 1), notamment le

    VEMS, volume expiratoire maximum au cours de la 1re

    seconde lors dune expiration

    force, partir de la capacit pulmonaire totale (CPT) et la capacit vitale force (CVF) et

    lente (CVL). C'est volumes sont exprims en valeur absolue et en pourcentage de la valeur

    prdite (par rapport des donnes issues dtudes de centaines de sujets). Ils sont considrs

    comme anormaux lorsqu'ils sont infrieurs 80 % de la valeur prdite ou suprieurs 120 %

    de la valeur prdite.

    Les termes valeur thorique ou de rfrence sont souvent utilis comme synonymes de

    valeur prdite.

    Mesure les volumes pulmonaires mobilisables en fonction du temps (figure 2).

    Figure 1:volumes et capacits pulmonaires

    volumes

    pulmonaires

    mobilisables

    volume

    pulmonaire

    non mobilisable

    Figure 2 : dtermination du VEMS et de la CV

  • On peut galement mesurer les dbits

    expiratoires et inspiratoires diffrents

    volumes pulmonaires grace aux volumes

    pulmonaires grace des spiromtres

    lectroniques qui calculent la drive du

    volume par unit de temps (dbits) et donc

    permettent d'exprimer le dbit en fonction du

    volume. Ces spiromtres dits

    dbitmtriques fournissent une courbe (ou

    boucle) dbit-volume (figure 3).

    VEMS et CV peuvent aussi tre mesurs par

    cette mthode.

    DEP= dbit expiratoire de pointe

    DEM = dbit expiratoire moyen x% de la

    capacit vitale

    1.2. La plthysmographie et les techniques de dilution gazeuse (dilution lhlium) permettent de mesurer le volume pulmonaire non mobilisable ou "statique", en pratique le Volume

    Rsiduel (VR = ce qui reste dans le thorax quand on a fini dexpirer, cf figure 1).

    Ceci permet donc de calculer notamment la Capacit Pulmonaire Totale (CPT = tout lair que

    peut contenir un thorax en fin dinspiration force).

    1.3. Tests pharmacologiques : explorent le caractre variable dun trouble ventilatoire obstructif (TVO cf. infra) aprs

    ladministration dun bronchodilatateur (2 agoniste ou dun danti-cholinergique)

    recherchent une hyperractivit bronchique par ladministration dactylcholine ou le

    plus souvent de mtacholine. nutiliser quen labsence de TVO ltat de base.

    2. Etude des changes gazeux au repos

    2.1. Transfert pulmonaire des gaz

    On peut mesurer le transfert alvolocapillaire de certains gaz (CO en particulier). Le facteur

    de transfert est appel TL ou DL. On parle alors indiffremment de TLCO ou de DLCO. La

    technique consiste inhaler une quantit connue de CO, de raliser une apne de 10 secondes,

    puis dexpirer. En retranchant la partie qui est expire aprs lapne de la quantit totale de

    CO, on connat la quantit qui a diffus.

    Le transfert du CO explore le systme respiratoire dans sa globalit (ventilation, diffusion,

    circulation, hmoglobine). Le transfert du CO dpend donc du volume alvolaire (VA)

    disponible pour sa diffusion. Ceci conduit utiliser galement le rapport DLCO/VA ou KCO

    ou coefficient de transfert du CO.

    Pour la pratique on considre comme pathologique toute valeur de DLCO (ou TLCO) <

    70% de la valeur thorique.

    En pathologie respiratoire, une altration du TLCO ou du KCO oriente vers trois grandes

    pathologies :

    maladies infiltratives pulmonaires (par atteinte de la membrane alvolo-capillaire)

    emphysme (par destruction du lit vasculaire)

    maladies vasculaires pulmonaires (embolie pulmonaire ou hypertension pulmonaire par

    amputation du lit vasculaire)

    Figure 3 : courbe dbit-volume

  • 2.2. Ltude des gaz du sang artriel

    Ralise en gnral au repos, mais peut aussi se faire leffort (cf infra), chez un patient en

    air ambiant ou sous oxygne. Il est souhaitable davoir au moins une mesure faite au repos,

    en position assise, en air ambiant.

    Les pressions partielles en O2 et en CO2 sont mesures en mm Hg ou en kPa Le pH est

    mesur

    La concentration en bicarbonates (HCO3-) est calcule

    La saturation artrielle en oxygne (SaO2) est

    soit calcule partir de la PaO2 sans tenir compte des caractristiques de lhmoglobine

    du patient (qui peut avoir une affinit anormale pour lO2, ex : mthmoglobinmie).

    soit mesure directement, de mme que la concentration en carboxyhmoglobine

    (HbCO), en hmoglobine totale et en mthmoglobine (MetHb).

    Limites de la mesure de la SaO2 :

    En raison de la relation qui lie

    SaO2 et PaO2, la baisse de la SaO2

    nap