EXPLORARI MODERNE IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

Miculita M.

ECOGRAFIA HISTEROSCOPIA HISTEROSALPINGOGRAFI

A LAPAROSCOPIA

Ecografia

Ecografia utilizeaza un fascicul de ultrasunete emis de sonda pe care medicul o misca pe corp, fascicul care strabate cu viteze diferite tesuturi diferite. In contact cu tesuturile si organele explorate, fascicolul emis este reflectat, recaptat de sonda si tradus cu ajutorul unui program in imagini afisate pe un monitor. Deoarece foloseste in explorarea organelor ultrasunete, ecografia nu produce practic nici un efect secundar, indiferent de organul analizat sau de durata examinarii.

Ecografia si-a gasit cu succes utilizare in diagnosticul si urmarirea prenatala, pentru ca nu produce nici un rau mamei sau fatului, iar cu noile ecografe moderne, imaginile obtinute in timp real sunt extraordinar de detaliate, motiv pentru care ecografia prenatala poate diagnostica o varietate de malformatii ale fatului.

(ecograf)

Ecografia in obstetrica:

In primul trimestru de sarcina(pana la 14 saptamani) ecografia este realizata pentru:

Diagnosticul de sarcină. Localizarea sarcinii Determinarea evolutiei sarcinii-stabilirea

viabilității sarcinii Estimarea varstei gestationale A determina daca sarcina este multipla sau nu  Identificarea malformatiilor congenitale care

afecteaza creierul sau maduva spinarii;Morfologia fetală de trimestrul I- la 11-14 saptamani

În primele săptămâni de dezvoltare a embrionului structurile sarcinii sunt atât de mici încât categoric ecografia transvaginală

este favorită

Sacul gestațional este primul element al sarcinii care apare sub forma unei formațiuni rotunde de culoare neagră în interiorul cavității uterine. Este vizibil începând de la un diametru de 2 – 3 mm, ceea ce corespunde unei sarcini de aproape 5 săptămâni.

Vezicula vitelină este primul element care se formează în interiorul sacului gestațional la 5 săptămâni. Așa cum sugerează și numele, este o formațiune rotundă, neagră (deci conține lichid), cu un contur intens alb, măsurând 4 – 5 mm. Are rolul de a asigura hrana embrionului în stadiile inițiale de dezvoltare și de a produce o parte dintre celulele sângelui embrionului înainte ca această funcție să fie preluată de organele sale, ficat și apoi splină și măduvă osoasă. Dimensiunea sa are relevanță, astfel un diametru sub 2 mm sau peste 6 mm poate sugera un prognostic prost (avort spontan, anomalii genetice).

(Embrion și veziculă vitelină în interiorul sacului gestațional-eco 3D)

Embrionul apare sub forma unei îngroșări pe marginea veziculei viteline și poate fi depistat ca o structură de sine stătătoare la o lungime de 2 – 3 mm, deci 5 săptămâni și 3 – 4 zile. Lungimea embrionului se numește lungime cranio-caudală (LCC) și este cel mai fidel element de stabilire a vârstei de gestație și a datei probabile a nașterii. Datarea sarcinii în primul trimestru bazată pe LCC comportă o eroare de mai puțin de 5 zile, în timp ce în trimestrul II această eroare poate să ajunga la 10 zile, iar în trimestrul III la 3 săptămâni.

(fat de 10 sapt.-ecografie 2D) (fat de 11 sapt- ecografie 4D)

Intervalul de 11 – 14 săptămâni în care se efectuează una dintre cele mai importante examinări ecografice (morfologie fetala de trimestrul I) nu a fos ales întâmplător, el reprezentând o fereastră de timp la limita dintre trimestrul I și trimestrul II de sarcină.

Desigur, din punct de vedere al examinării anatomiei fătului, cu cât fătul este mai mare, mai aproape de 14 săptămâni, cu atât este mai ușor. Dar în afară de structura corpului, exterior și interior, în acest moment se măsoară și se analizează și o serie de trăsături fetale care poartă numele de markeri pentru sindromul Down (sau markeri pentru aneuploidii).Markerii sunt: a)translucenta nucala,b) osul nazal, c)ductul venos,d) fluxul prin valva tricuspidă.

In trimestrul al doilea de sarcina (14-28 saptamani) ecografia este realizata

pentru:

A estima varsta fatului (varsta gestationala);

Aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului, placentei si fluidului amniotic;

Determinarea pozitiei fatului, cordonului ombilical si a placentei in timpul procedurilor gen amniocenteza sau a recoltarii de sange din cordonul ombilical;

Detectarea unei malformatii congenitale, ca de exemplu defectul de tub neural sau al afectiunilor cardiace

Morfologia fetala de trimestrul al II-lea (20-22 saptamani) consta in evaluarea ecografică a anatomiei, a structurii și dezvoltării fătului si are drept scop confirmarea normalității, a sănătății acestuia și asigurarea parinților în acestă direcție, în masura în care aceste aspecte sunt detectabile pe cale ecografica

Ecografia 4D este utilă pentru a aprecia normalitatea feței, mișcările fătului, structura articulațiilor, forma capului și a corpului, în general.

In al treilea trimestru de sarcina (28-40 saptamani) ecografia este realizata

pentru: Estimarea greutatii fetale cu urmarirea

variatiilor de la ritmul normal de crestere Aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului Evaluarea cantitatii de lichid amniotic si a

localizarii placentei Evaluarea stării de bine a fătului O trecere în revistă a anatomiei fetale, în

măsura în care acest lucru este posibil la acest moment

Greutatea fetală se estimează prin măsurarea dimensiunilor capului, a abdomenului și a femurului, osul coapsei. Pe baza acestor date ecografului are un anumit algoritm standardizat de calcul a unei greutați estimate, marja de eroare fiind de 15%. Desigur, și poziția fetală, cantitatea de lichid amniotic, habitusul matern vor influența aceste măsurători, îngreunând sau ușurând măsurătorile efectute de medic.

Alături de evaluarea greutății, se măsoară și cantitatea de lichid amniotic. Aceasta se poate evalua fie măsurând numai înălțimea unei singure pungi de lichid, cea mai mare, caretrebuie să fie cel puțin 2 cm, fie prin calcularea indexului de fluid amniotic. Aceasta este o metodă mai corectă, deoarece însumează dimensiunile a 4 pungi amniotice, din cele 4 colțuri ale uterului gravid. Valorile normale sunt cuprinse, în linii mari, între 8 – 18, dar există și în acest caz grafice de apreciere a normalității, dat fiind că volumul de lichid amniotic variază mult de la o săptămână la alta.

Informații despre starea de bine a fătului provin și din evaluarea fluxurilor de sange prin anumite vase , cum ar fi : artera cerebrala medie fetala, artera ombilicala fetala, ductul venos fetal, arterele uterine materne.

Acest lucru se realizeaza cu ajutorul ecografiei Doppler.

Ecografia Doppler este un tip mai special de ecografie care aduce informatii despre fluxurile de sange prin artere si vene.

Ecografia in ginecologie:

Ecografia in ginecologie se refera la studierea organelor pelvine ale femeii (uter, ovare, trompele uterine), precum si a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas. Metoda nu este dureroasa, este neinvaziva si pacienta nu este iradiata. Examinarea se poate face transabdominal, in general cu vezica urinara plina (pentru o mai buna vizualizare a organelor pelviene) sau transvaginal, ceea ce ofera imagini mai bune ale ovarelor si uterului. Cu ajutorul ecografiei se evalueaza organele pelvine, se stabileste diagnosticul unor boli ginecologice (endometrioza, chisturi ovariene, diferite leziuni, cancer din sfera ginecologica etc.), se identifica sarcina ectopica.

(Chist ovarian endometriozic) (chist dermoid ovarian)

(Fibrom uterin-imagine ecografica)

Histeroscopia diagnostică și operatorie

  Histeroscopia este o metodă chirurgicală minim invazivă de explorare a cavităţii uterine (histeroscopia diagnostică) şi de tratament chirurgical a patologiei cavităţii uterine (histeroscopia operatorie). 

Histeroscopul -instrument optic foarte subtire, 3-8 mm, conectat la o unitate video printr-o sursa de lumina cu fibra optica;

Prin histeroscop pot fi introduse, la nevoie, instrumente pentru biopsie, electrocauterul, instrumente chirurgicale.

Indicaţiile histeroscopiei diagnostice şi operatorii:

infertilitatea de cauză feminină,  metroragia (sângerarea de origine uterină) la femeia în

pre şi postmenopauză (permite efectuarea unei biopsii ţintite),

evaluarea cavităţii uterine la pacienta cu avort habitual, fără alte cauze de avort habitual decelabile,

extragerea unui dispozitiv intrauterin (sterilet) inclavat intracavitar sau a unor resturi ovulare,

extirparea polipului endometrial, secţionarea septului uterin în cazul unui uter septat, tratamentul sinechiei uterine (de ex. postchiuretaj uterin), practicarea miomectomiei (la pacientele cu fibrom uterin

intracavitar sau parţial intracavitar cu dimensiuni sub 5 cm) 

posibilitatea de cateterizare ale orificiilor tubare uterine la pacientele cu obstrucţie tubară proximală la histerosalpingografie,

sterilizare prin obstrucţia tubară prin inserarea de dispozitive Essure,

Beneficii:

metodă minim invazivă (nu necesită incizia peretelui abdominal sau a uterului),

durere postoperatorie de mică intensitate și durată,

timp operator scurt, internare în spital de scurtă durată  (12-

24 ore),  recuperare postoperatorie rapidă, fără riscuri obstetricale în cazul unei

viitoare sarcini,

Riscuri – incidența complicațiilor este foarte mică, dar se descriu:

sângerarea pe cale vaginală, sindromul de intravazare perforația uterină, endometrita,

Histerosalpingografia

Histerosalpingografia este o metoda radiologica de vizualizare a interiorului uterului si a tubelor (trompelor) uterine, cu folosirea unei substante de contrast

Indicaţii: Histerosalpingografia este o investigatie

recomandata femeilor care nu reusesc sa ramana insarcinate sau sufera avorturi spontane, care prezinta dureri menstruale intense sau hemoragii uterine abundente (menstruale sau in afara acestei perioade).

Contraindicaţii: Procedura nu trebuie facuta in timpul

sarcinii, a unei infectii pelvine acute sau in cazul unei hemoragii in desfasurare. Ea se programeaza, de regula, la cateva zile dupa incheierea menstruatiei.

(vizualizarea cavitatii uterine si a traiectului trompelor dupa instilarea de

substanta de contrast-radiografie pelvis)

Tehnica:

Pacienta este asezata pe masa de examinare. Este expusa zona genitala. Se introduce un specul in vagin si se localizeaza colul uterin. Se spala colul cu o solutie si se introduce prin acesta in uter un tub subtire, prin care se instileaza substanta de contrast. Aceasta ajunge in uter si, ulterior, daca trompele sunt permeabile, si in interiorul lor. Pe parcursul examinarii, i se poate cere pacientei sa isi schimbe pozitia sau masa de examinare este inclinata. Dupa obtinerea imaginilor se extrage tubul, investigatia durand 15-30 de minute.

Complicatii: Dupa examinare este posibil sa apara pentru cateva zile

dureri abdominale, mici sangerari si scurgeri de substanta de contrast. De asemenea, este posibila o eventuala infectie pelvina, mai ales in cazul femeilor care au prezentat astfel de episoade in trecut, de aceea este posibil ca medicul sa decida administrarea de antibiotice. Oricum daca apar febra, sangerari abundente sau care se prelungesc peste 4-5 zile ori dureri abdominale severe, trebuie anuntat medicul.

 

Beneficii: Este o procedura simpla, minim invaziva, rapida,

accesibila, care poate oferi importante informatii, chiar daca ele sunt limitate, referindu-se doar la o anumita portiune a tractului genital.

Rezultatele investigatiei pot sa indice modificari ale uterului (malformatii, aderente, sechele inflamatorii, formatiuni tumorale etc.) sau trompelor uterine (trompe ingustate, rigide, cu traiect anormal, neregulat sau blocate, modificari care sunt de regula rezultatul inflamatiei locale).

Laparoscopia diagnostică și operatorie

Laparoscopia este o interventie chirurgicala cu ajutorul careia se pot diagnostica si opera anumite probleme ale organelor aflate in cavitatea abdominala si pelviana cum ar fi ficatul si vezica biliara, stomacul si intestinele, pancreasul, apendicele, rinichii si vezica urinara, ovarele, uterul si trompele uterine

Astazi, in tarile dezvoltate, laparoscopia este una dintre cele mai comune proceduri chirurgicale efectuate de catre ginecologi, aproximativ 95% din afectiunile ginecologice putand fi rezolvate prin procedee minim invazive.

TEHNICA:

In cadrul interventiilor pe cale laparoscopica se introduce in abdomen printr-o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul ombilicului un instrument optic numit laparoscop la care se ataseaza o camera video ce permite afisarea imaginilor pe un monitor. De asemenea, se ataseaza si un cablu de fibra optica care permite iluminarea campului operator cu lumina produsa de o sursa ”rece”. Abdomenul este insuflat cu dioxid de carbon ceea ce duce la ridicarea peretelui abdominal ca un dom deasupra organelor interne permitand vizualizarea si interventia asupra acestora.

Se foloseste dioxid de carbon acesta fiind un gaz care se gaseste in mod obisnuit in organismul uman, este absorbit de tesuturi si eliminat prin sistemul respirator, este de asemenea, neinflamabil facand posibila utilizarea instrumentelor de electrochirurgie frecvent folosite in acest tip de interventii. In functie de tipul interventiei se mai fac 2 pana la 3 incizii de 0.5 cm sau 1 cm pe lateralele sau pe mijlocul abdomenului prin care se introduc instrumente chirurgicale speciale pentru acest tip de operatie. Aceste interventii se desfasoara sub anestezie generala cu intubatie orotraheala care asigura confort maxim atat pacientului cat si medicului.

INDICATII

Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru evaluarea pelvisului in durerile acute sau cronice, sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau in alta patologie chirurgicala. In functie de aspectele constatate acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica. Daca se ridica suspiciunea unei malignitati se pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele suspecte. Pentru evaluarea permeabilitatii tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei canule plasate intrauterin si se vizualizeaza pasajul acesteia la nivelul trompelor uterine.

Sterilizarea tubara: reprezinta o metoda contraceptiva sigura recomandata cuplurilor care au incheiat planificarea familiala; se

poate realiza utilizand electrochirurgia bipolara cu ajutorul careia se coaguleaza aproximativ 2 cm din trompele uterine ceea ce duce la

obstructia acestora.

Liza aderentelor: aderentele reprezinta tesut fibros format intre organele pelvine ca urmare a unor infectii (apendicita,

boala inflamatorie pelvina, etc), endometriozei sau interventiilor chirurgicale in antecedente. Aderentele pelvine

pot duce la infertilitate si la durere pelvina cronica. Liza acestora pe cale laparoscopica reprezinta tratamentul de

prima intentie.

Tratamentul endometriozei: Endometrioza reprezinta prezenta de tesut endometrial (mucoasa uterina) in afara localizarii sale normale,

cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau la nivelul tesuturilor pelvine astfel tesutul care captuseste uterul (denumit endometru) va

ajunge sa se dezvolte si in alte regiuni din exteriorul uterului. Laparoscopia reprezinta principala metoda de diagnostic si tratament

al acestei afectiuni. Leziunile endometriozice pot fi excizate sau se practica ablatia acestora folosind instrumentele de electrochirurgie.

Studiile efecutate in centre medicale de renume arata o imbunatatire a fertilitatii si o diminuare a durerilor pelvine dupa acest tip de

interventii.

Sarcina extrauterina: Sarcina extrauterina reprezinta implantarea oului oriunde in afara cavitatii uterine. Tratamentul chirurgical de prima intentie

este laparoscopia care poate sa definitiveze diagnosticul si sa ofere posbilitatea terapeutica minim invaziva. In functie de localizare si de gradul de evolutie cel mai frecvent se practica salpingostomie (crearea unui mic orificiu

la nivelul trompei prin care se aspira sarcina), salpingectomie (rezectia portiunii din trompa uterina care a fost distrusa de dezvoltarea sarcinii).

Tratamentul chirurgical laparoscopic este contraindicat in sarcina extrauterina rupta cu instabilitate hemodinamica, in aceste cazuri unii medici preferand

interventia prin laparotomie.

Chisturile ovariene: Chisturile simple ovariene cu dimensiuni de peste 6 cm si care persista mai mult de doua cicluri menstruale la femeia in

premenopauza si negravida au indicatie terapeutica chirurgicala. Interventia se poate efectua fie prin laparoscopie fie prin laparotomie daca exista suspiciunea unei malignitati. Tratamentul chirurgical este

necesar in cazul aparitiei unor complicatii: torsiunea sau ruptura chistului, dureri pelvine severe sau sangerari, dimensiuni mari ale

chistului sau existenta unei suspiciuni de cancer ovarian.

Fibroamele uterine: Fibromul reprezinta o tumora benigna ce se dezvolta din fibrele musculare ale uterului. Indicatia si modalitatea de tratament chirurgical se pun in functie de

varsta pacientei, localizarea si dimensiunea fibroamelor. In cazul femeilor ce doresc pastrarea functiei reproductive sau la care prezenta fibroamelor reprezinta cauza infertililtatii se

indica miomectomia ce reprezinta ablatia fibroamelor cu pastrarea uterului, aceasta se poate efectua atat

laparoscopic cat si prin laparotomie (In cazul fibroamelor voluminoase, etc).

Tulburarile de statica pelvica: Prolapsul uterin reprezinta alunecarea uterului din pozitia sa fiziologica ca urmare a slabirii elementelor anatomice de sustinere, situatie similara fiind intalnita si in cazul

prolapsului de bolta vaginala (ce poate apare la femeile histerectomizate). Uneori, prolapsul este atat de pronuntat, incat uterul

poate sa se exteriorizeze prin vagin. Pentru rezolvarea acestei probleme au fost dezvoltate o serie de tehnici chirurgicale al caror scop este repunerea in pozitie normala a uterului si intarirea elementelor de sustinere a acestora. Pe cale laparoscopica se poate realiza suspensia

uterului sau boltei vaginale folosind o plasa de polipropilena.

Oncologie: Laparoscopia este de mult timp utilizata in afectiunile oncologice pentru second-look-ul ce urmeaza tratamentului chimioterapic si chirurgical radical. Recent, laparoscopia este utilizata pentru stadializare putandu-se efectua pe aceasta cale biopsii, omentectomie, limfadenectomie pelvica si periaortica. Limfadenectomia pe cale laparoscopica face parte integranta din tratamentul radical cu pastrarea fertilitatii in cancerul de col incipient. Laparoscopic se poate efectua si transpozitia ovariana preiradiere pentru scoaterea acestora din zona iradiata astfel pastrandu-se functia acestora.

Histerectomia: reprezinta indepartarea pe cale chirurgicala a

uteruluiLaparoscopic sunt trei mari abordari: Histerectomia vaginala asistata laparoscopic Histerectomia supracervicala (subtotala) pe cale

laparoscopica Histerectomia totala pe cale laparoscopica In cazul histerectomiei vaginale asistata laparoscopic

intr-un prim timp operator pe cale laparoscopica se electrocoaguleaza si se sectioneaza elementele de sustinere si cele vasculare superioare ale uterului. In timpul doi pe cale vaginala se sectioneaza restul pediculilor si se indeparteaza uterul. Indicatie pentru acest tip de interventie il au uterele de mari dimensiuni la care accesul la pediculii superiori este dificil sau imposibil.

Histerectomia supracervicala reprezinta indepartarea portiunii uterine de deasupra colului iar cea totala asa

cum ii este si numele reprezinta indepartarea in totalitate a uterului pe cale laparoscopica.

 Daca este prezenta si o patologie ovariana oricare din

interventiile de mai sus pot fi completate si cu indepartarea acestora

AVANTAJE

Avantajele chirurgiei laparoscopice vin in principal din caracterul minim invaziv al acesteia ceea ce duce la o agresiune mult mai mica asupra organismului cu scaderea in intensitate a durerii postoperatorii si de aici scaderea medicatiei, risc infectios redus, durata de spitalizare redusa unele interventii pot fi efectuate cu internare de zi, vindecare mai rapida si cu rezultat estetic bun, mobilizarea mai rapida postoperator, scaderea complicatiilor intra si postoperatorii.

  Durata mai scurta a interventiilor chirurgicale laparoscopice se

datoreaza in principal lipsei timpului parietal. Pierderea mai mica de sange intraoperator si agresiunea imunologica minima reprezinta aspecte importante la pacientii tarati al caror organism ar suporta mai greu o interventie clasica.

Integrarea sociala se face in medie cu 2 saptamani mai devreme decat in cazul chirurgiei deschise.