expediente clínico y medicina basada en evidencias
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El expediente clínico, el paciente y la evidencia
Integración para la toma de decisiones
Dr. Carlos A. Cuello García
Escenario clínico
• En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.
• Presenta dificultad respiratoria.
- Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.
• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
¿Te atreverías?
A dudar de tus profesores
A ser escéptico de muchas
cosas que se hacen de rutina
A dudar de lo ya escrito en el
expediente
Expediente clínico
Indicaciones médicas
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis¿es necesario?
¿es lo correcto?
¿disminuye los días en el hospital?
¿es eficaz?
Medicina basada en evidencias
•La integración de la
mejor evidencia
encontrada con la
pericia clínica
individual y los
valores del paciente
PrevenciónHemos hecho cosas bien...
Aunque...también hemos cometido errores...
Posición para dormirRecomendaciones previas
Edición 1958
"if [an infant] vomits, he's more likely to choke
on the vomitus."
Todos los padres y casi todos los profesionales
de la salud aceptaban esto como un hecho
irrefutable.
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Evidencia de daño ya existía
Se introduce campaña “Back to sleep”
Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
Textos decían...
Boca abajo Lado Boca arriba
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⚫⚫⚫⚫
Warn
ing
Las cosas empezaron a cambiar
De haber hecho una revisión sistemática en 1970, se hubiesen prevenido 10 000 muertes de lactantes en el Reino Unido y50 000 en Europa, EEUU y Australasia
Otros ejemplos
Aceite hirviendo para heridas de guerra
Sanguijuelas y sangrías
Insulina para la esquizofrenia
Vitamina K para infarto al miocardio
Fuga del conocimiento
Transferencia del conocimiento
Transferencia del conocimiento
Proceso dinámico e iterativo
Incluye síntesis,
diseminación, intercambio y
aplicación ética del
conocimiento
Busca mejorar la salud de la
población y proveer de
productos y servicios más
efectivos
Canadian Institutes of Health Research
¿Cómo se puede lograr?
Habilidades de MBE
Aplicarla al lado del paciente
Mejora continua de la calidad de la atención
Ayudar e incluir al paciente en la toma
de decisiones
Investigación
Evidencia
Pacientes
Clínicos
Gestores en
salud
Pero sabemos de la sobrecarga de información
• En Medline se agregan cada
semana:
- 12,000 artículos biomédicos
nuevos
- 300 reportes de ensayos
clínicos aleatorios
¿Cuánto tendría que leer al día?
Relax
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente + filtro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Evolución de las inquietudes del clínico
Preguntas avanzadas
Preguntas básicas
Experiencia
Para la toma de decisiones
•¿Qué tipo de evidencia puedo encontrar?
•¿Dónde buscar?
•¿Que tipo de estudios clínicos?
El expediente clínico
‣Fuente de preguntas
clínicas que se puede
(debe) aprovechar día a
día.
‣Oportunidad de
retroalimentación y
refuerzo
Expediente clínico
Indicaciones médicas
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
¿es mejor la solución hipertónica?
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición
ComparaciónOutcome / desenlace
Lactantes con bronquiolitis
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con placebo
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?¿efectos
adversos?
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición
ComparaciónOutcome / desenlace
Lactantes con bronquiolitis
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con placebo
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?¿efectos
adversos?
¿Qué tipo de pregunta es?
•Tratamiento
•Diagnóstico
•Daño
•Pronóstico
•Etiología
Información
PUSH
PULL
PUSH
PUSH
PUSH
Información
PUSH
PULL
¿Qué tipo de estudios existen para obtener información?
Sesg
o
Recomendaciones de experto
Transversales(cross-sectional)
Observaciones clínicas
(serie de casos, reporte de un caso)
casos y controles
cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
Analíticos
Descriptivos
Observacional
Experimental
Síntesis
¿Cómo encontrarlos?
?
Estudios individuales
Sinopsis de estudios individuales
crítico
Síntesis
= Revisiones sistemáticas
entre otros...
estudios individuales
Revisiones sistemáticas
Sinopsis de síntesis
P. ej.-
¿Qué es la bronquiolitis? ¿Qué la
causa?
¿Cuál es el tratamiento?
¿Cómo se diagnostica?
Yo puedo ayudar a responder TODAS las
preguntas
Sumarios
•Textos basados en evidencia
•Guías clinicas
•CATs
paciente con trauma craneal severo... iniciar
glucocorticoides...
HEY!me imagino que ya leíste el
estudio CRASH donde los glucocorticoides incrementaron la
mortalidad...
SistemasExpedientes electrónicos inteligentes
meta
-busca
dor
las herramientasse requieren habilidades y práctica
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición
ComparaciónOutcome / desenlace
Lactantes con
bronquiolitis
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
P I C O
Paciente / problema
Intervención / exposición
ComparaciónOutcome / desenlace
Lactantes con
bronquiolitis
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
bronchiolitis hypertonicAND
bronchiolitis AND hypertonic
Expediente clínico
Indicaciones médicas
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
Expediente clínico
Indicaciones médicas
1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Creador o fabricante
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtrada
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Usuario
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Replicante
Implementación de guías clínicasEl expediente clínico
Implementación de guías clínicasEl expediente clínico
Resumen: ¿cómo se puede usar el expediente clínico para la práctica basada en evidencia?
Auditorías con reforzamiento/retroalimentación (feedback)
• Detección de áreas de oportunidad de educación médica continua
Obtención de preguntas clínicas para:
• retroalimentación al clínico
• enseñanza a estudiantes y residentes
• práctica de los pasos de la MBE con cada pregunta
• obtener preguntas de investigación de aquellas preguntas clínicas en los que la evidencia es escasa o inexistente
El motor de búsqueda será tan importante para el clínico como
su estetoscopio
Paul Glasziou
