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Federação Portuguesa de Ténis de Mesa Departamento de Ténis de Mesa Adaptado Ficha de Caraterização/Inscrição Nome:_________________________________________________________ _ Idade:_____ Data de Nascimento:___ /___ / ______ Email:____________________________________ Morada:_______________________________________________________ _____________ Telemóvel:________________ Outro contacto(casa,família,etc..):_____________________ Instituição/Associação/ Clube:___________________________________________________ Se souber a que classe desportiva pertence indique-a _______________________________ Se não, gostava de a conhecer?____________ Tipo de deficiência: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________ Para a sua Mobilidade que tipo de equipamento/os de apoio utiliza: Bengala___ Canadianas___ Cadeira de rodas___ Outro______________

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Page 1: Exmo - FPTM · Web viewFederação Portuguesa de Ténis de Mesa Departamento de Ténis de Mesa Adaptado

Federação Portuguesa de Ténis de Mesa

Departamento de Ténis de Mesa Adaptado

Ficha de Caraterização/Inscrição

Nome:__________________________________________________________ Idade:_____

Data de Nascimento:___ /___ / ______ Email:____________________________________

Morada:____________________________________________________________________

Telemóvel:________________ Outro contacto(casa,família,etc..):_____________________

Instituição/Associação/Clube:___________________________________________________

Se souber a que classe desportiva pertence indique-a _______________________________

Se não, gostava de a conhecer?____________

Tipo de deficiência: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Para a sua Mobilidade que tipo de equipamento/os de apoio utiliza:

Bengala___

Canadianas___

Cadeira de rodas___

Outro______________