examenul neurologic pdf

8/18/2019 Examenul Neurologic PDF

1/149

MIHAIL GAVRILIUC

EXAMENULNEUROLOGIC

UNIVERSITATEA DE STATDE MEDICINĂ ŞI FARMACIE„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CHI INĂU 2012Ș


2/149

616.8-0 1 G 26

Examinat i aprobat spre editare de Consiliul Metodic Centralal USMF „Nicolae Testemi anu”

(proces verbal nr. 4 din ! "ebruarie #$ #%

M!"#!$#$ %&'% (%&')"!' *%()+)$, "%# ,$, )/ (% !*)$)%/ % )(%" )ț) &'#(%" )$, !+#$' )$, (% *%()+)"ș ț ț

A#', 3M)4!)$ G!5 )$)#+dr. &ab. med.' pro"esor universitar USMF „Nicolae Testemi anu”

R%+%" %" )3țD),*)( G4% *!" academician al din )M' dr. &ab. med.' pro"esor

universitar' USMF „Nicolae Testemi anu”E$%"! M!",$% con"eren iar universitar' dr. med.' USMF „Nicolae Testemi anu”

D%&+ )% %! CI ! C!*% %) N!7),"!$% ! C 7))*avriliuc' Mi&ailExamenul Neurolo+ic , Mi&ail *avriliuc. - C&. S. n.' #$ # („Tipo+ra"ia/Sirius”%. - 4$ p.0$$ ex.1S2N 3 5/33 6/6 /$#3/3. ! !.5/$* #!

IS N978-9975-57-029-9.


3/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+ :

CU; )"&

C#5


4/149

@ E9!*%"#$ N%# ,$, )+

4.0 Sindromul de neuron motor peri"eric...................................................................504.4 Sindromul de neuron motor central.....................................................................504.6 Func iile s"incteriene...............................................................................................54

>. SISTEMUL EXTRA IRAMIDAL..............................................................................86. =ate anatomice / "i9iolo+ice..................................................................................5

6.# Examenul clinic al "unc iei sistemului extrapiramidal......................................556. CERE ELUL................................................................................................................?>!. =ate anatomice / "i9iolo+ice..................................................................................36!.# Examenu "unc iei cerebeloase.............................................................................35

. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV.......................................................................102. 2a9ele anatomice 8i "i9iolo+ice..........................................................................$#.# Examenul sistemului nervos autonom (ve+etativ%......................................... $!.0 Func7ia de continen7: a urinei............................................................................. $3.4 >upila........................................................................................................................ $.6 *landele lacrimale................................................................................................. $.! Manevra ;alsalva................................................................................................... $. Testul cu masa ?nclinat: pentru sincop:.......................................................... $.5 Testele "armacolo+ice........................................................................................... $

8. FUNCŢIILE CERE RALE SU ERIOARE.........................................................112

5. =ate +enerale......................................................................................................... #5.# Con8tien7a................................................................................................................ #5.0 St:rile acute de dere+lare 8i deprimare a con8tien7ei................................... 05.4 Func7iile co+nitive.................................................................................................. 6

?. EXAMENUL ACIENTULUI FĂRĂ CONŞTIENŢĂ.........................................12

I LIOGRAFIE SELECTIVĂ.....................................................................................1::

INDEX ALFA ETIC AL SEMIOLOGIEI LE IUNILOR.........................................................................................................................135


5/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+ >

CU5


6/149

6 E9!*%"#$ N%# ,$, )+

rea prin prisma metodei neurolo+ice a re9ultatelor ob inute. Ma@oritatea +reelilor de dia+nostic medicul ?ncep:tor le comite nu pe motiv de ne tiin :' ci pe

motiv de ne+li@en :' deoarece a sc:pat din vedere "enomenul caretrebuia s:/l exami/ne9e' acesta din urm: "iind c&eia succesului' veri+aprincipal: ?n ?ntre+ul pro/ces de dia+nosticare.

Cu aceast: convin+ere' l:s:m cititorului prile@ul consult:riipre9entului manual i vom "i bucuro i s: primim observa iile i su+estiilelui critice' pentru a "ace ?n viitor o edi ie mai reu it:.

Mi&ail *avriliucChi inău, 1 mai 2012


7/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+

1. METODA EXAMENULUINEUROLOGIC. ANAMNESTICUL.

1.1. S;%+) )+#$ %9!*%"#$#) "%# ,$, )+.Examenul neurolo+ic comport: "a : de alte disciplini medicale un anumit +rad de

speci"icitate. >e primul loc se plasea9: prioritatea determin:rii re+iunii sistemuluinervos responsabile de simptomele i semnele clinice pre9ente la pacient.

Este nevoie a r:spunde la un ir de ?ntreb:ri// le9iunea are o locali9are speci"ic:' sunt pre9ente mai multe "ocare de

su"erin : sau este di"u9:// este oare le9iunea limitat: doar la su"erin a sistemului nervos sau semani"es/t: ?n contextul unei boli de sistem

// problema ?n cau9: este +enerat: de le9area sistemului nervos central'siste/mului nervos peri"eric sau de ambele

// dac: su"er: sistemul nervos central' care anume din p:r ilecomponente ale lui scoar a cerebral:' +an+lionii ba9ali' trunc&iulcerebral' cerebelul sau m:/duva spin:rii

// sunt implicate oare ?nveli urile cerebrale ?n procesul patolo+ic

// dac: su"er: sistemul nervos peri"eric' care din p:r ile lui componentese "ac responsabile de mani"est:rile clinice r:d:cinle medulare'+an+lionii para/vertebrali' nervii spinali' plexurile re+ionare' nervulperi"eric (sen9itiv' moto/riu sau mixt%' @onc iunea neuro/muscular:

// este oare maladia primitiv muscular: namnesticul va o"eri primele in"orma ii re"eritoare la r:spunsurile la aceste

?n/treb:ri' iar examinul clinic va permite con"irmarea sau in"irmarea acestor primeim/presii. Bn toate ca9urile' ?ns:' examenul neurolo+ic va "i reali9at ?n con"ormitatecu sc&ema unic: l:sat: de +enera iile prem:r+:toare de medici' c&iar dac:consider:m c: dia+nosticul este clar de@a dup: modul cum se deplasea9:pacientul. cest princi/piu ne va asi+ura evitarea multor +re eli de dia+nostic.

Ddat: ce am r:spuns la ?ntrebarea „Unde este locali9at: le9iunea ”(dia+nosticul topo+ra"ic sau de locali9are% purcedem s: +:sim r:spunsul la ?ntrebarea „Ce este le9i/unea ” (dia+nosticul etiolo+ic%.

1.2. A"!*"%&')+#$ "%# ,$, )+.=e@a anali9a acu9elor pre9entate de c:tre pacient' rude sau alte persoane

impli/cate o"er: in"orma ia care poate conduce la dia+nosticul topo+ra"ic i cel

etiolo+ic' c&iar i pAn: la e"ectuarea examenului obiectiv. 1storicul bolii va contribuii la extin/derea examenului neurolo+ic ?n direc ia necesar:.1.2.1. Evolu ia bolii.ț Este important a stabili exact cAnd au ap:rut

primele mani"est:ri ale bolii' modul de pro+resie a simptomelor i semnelor ei.


8/149

8 E9!*%"#$ N%# ,$, )+=ebutul maladiei poate "i acut ?n decurs de cAteva secunde sau minute' evolu ia

ulterioar: - cu pro+resie +radat:' remitent: sau insidioas:. Ne vom in"orma asupramodi"ic:rii "enomenelor clinice' apari iei altora noi' examenelor complementaree"ectuate' tratamentelor urmate i e"ectelor lor asupra evolu iei bolii.

.#.#. Descrierea acuzelor de către pacient. >acientul' c&iar i cu studii medicale' nupoate ?n multe ca9uri distin+e acu9ele principale de cele mai pu in importante' deseoriutili9ea9: imprecis no iunile de „ame eală” ț ' „vertij” ' „scăderea vederii” ' „acces” ' „slăbiciune”etc. Misiunea medicului const: ?n clasi"icarea acu9elor dup: importana lor i determinarea exact: a "enomenelor pe care le/a avut pacientul.

.#.0. Colaborarea cu rudele sau alte persoane care cunsoc evnimentele referi- toare la pacient. Este ?ntotdeauna "oarte "olositor a ?ntre ine o discu ie cu apropia iibolnavului sau cu alte persoane care ?l cunosc. ceast: in"orma ie poate "idecesiv: ?n ca9ul pacientului ":r: con tien :' care are dere+l:ri de memoriesau care din anumite motive nu dore te s: comunice cu medicul.

.#.4. Anamneza familială.Multe maladii neurolo+ice sau care contribuiela in/stalarea lor au un component +enetic. Ne vom in"orma dac: ?n "amiliabolnavului i la rudele de sAn+e au existat boli cu caracter "amilial i ereditar.

.#.6. Antecedentele personale pot scoate ?n eviden : di"erite maladii care auputut determina direct apari ia unor boli ale sistemului nervos sau ?n modindirect au "avori9at instalarea lor.

.#.!. Antecedentele sociale. Se va insista asupra in"roma iei despre utili9areaprescris: de c:tre medic sau ilicit: a medicamentelor' alcoolului' altor substan e cue"ect narcoti9ant. Se va acorda aten ie condi iilor de via :' locuin :' alimenta ie a pa/cientului' precum i condi iilor de munc:' "elului muncii' "actorilor toxici de mediu. Se vapreci9a dac: pacientul nu s/a a"lat ?n alte :ri' i anume ?n care 9one +eo+ra"ice.

.#. . Formularea impresiei generale despre pacient. Bntre inAnd discu ia cupacientul ne vom "orma o impresie +eneral: despre starea ?n care se a"l: el.Se va aprecia modul lui de expunere' eventualele dere+l:ri de memorie'comportament. uarea unei anamne9e cAt mai complete are importan :ma@or: ?n stabilirea dia+/nosticului.

1.:. S#++%&)#"%! %9!*%"#$#) "%# ,$, )+.Experien a acumulat: ?n anii de activitate clinic:' anali9a manualelor de

speciali/tate ne permite s: recomand:m urm:toarea sc&em: de examinare a"unc iilor neu/rolo+ice

// nervii cranieni// sensibilitatea// motilitatea// semnele menin+iene// sistemul nervos ve+etativ// activitatea cerebral: superioar:.

Descrierea detaliată a compartimentelor respective este pre entată !ncapitolele care urmea ă.


9/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+ ?

2. TRUNCHIUL CERE RAL. NERVII CRANIENI.

2.1. N,7)#") !"!',*)+% B) ) ),$, )+% (%&; % ' #"+4)#$ +% % !$Trunc&iul cerebral este o parte component: a ence"alului care se a"l: ?n "osa cra/

nian: posterioar: ?mpreun: cu cerebelul. Bn componen7a trunc&iului cerebral intr:// 2ulbul cerebral(myelencephalon)// >untea lui ;arolio (mentencephalon)// Me9ence"alul(mesencephalon).

T #"+4)#$ +% % !$ %; % )"' 3. Aparatul segmentar al extremită ii cefalice (analo+ al aparatuluise+mentar medular%' constituit din nucleii sen9itivi 8i motori ai nervilor cranieni.

#. !tructuri func ionale proprii doar trunc"iului cerebral#cum ar "i// nucleii *oll 8i 2urdac& (corpii neuronilor # ai sensibilit:7ii pro"unde

pentru extremit:7i 8i trunc&iul corpului%// oliva bulbar: in"erioar:// "orma7ia reticulat:// nucleii sen9itivi ai perec&ii ;111 de nervi cranienin. cohlearis cu

derivatele lor sub "orm: decorpus trapezoides' oliva superiior et al . n.vestibularis cu nucleii =eiters' 2ec&tereGet al ./- substantia nigra/- nucleii rubri // acumul:ri celulare din vecin:tatea eminen7ei Huadri+eminale

superioare 8i in"erioare cu "unc7ii re"lectorii vi9uale 8i auditive// nucleii protuberan7ei// nucleii bandeletei lon+itudinale posterioare// centrii ve+etaivi de importan : vital: cardiovascular' respirator.

$. Căile de trecere ascendente %i descendente&conductorii'( a' căile ascendente(// "asciculul spino/talamic (tractus spino-thalamicus%' care trece din

m:duva spin:rii prin bulbul ra&idian' punte' pedunculi cerebrali 8i seopre8te ?n tu/berculul optic

// "asciculul bulbo/talamic (tractus bulbo-thalamicus%' care trece de lanucleii *oll 8i 2urdac& spre tuberculul optic' "iind de "apt axoniideutoneuronilor sensibilit:7ii pro"unde

/- lemniscus trigemini (la7ul sau pan+lica tri+eminal:%' care ve&iculea9:

impul/surile nervoase de la nucleii nervului tri+emen spre tuberculul optic;/- lemniscus lateralis (la7ul sau pan+lica lateral:% prin care se asi+ur:ve&icularea impulsurilor de la nervul acustic sprecorpus geniculatummediale 8i eminen7a Huadri+emin: posterioar: (centre acustice primare%


10/149

10 E9!*%"#$ N%# ,$, )+/- tractus spino-cerebellares dorsalis et ventralis ("asciculele Flec&si+ 8i

*oGers%' care se termin: ?n vermisul cerebelos// "asciculele ascendente de la nucleul ro8u spre tuberculul optic 8i

scoar7a ce/rebral:b' căile descendente( Bn mi8c:rile voluntare intervin "asciculele descendente/ tractus cortico-spinalis (calea cortico/spinal: sau piramidal:%' care su"er: o ?ncruci8are incomplet: la &otarul dintre m:duva spin:rii 8i bulbul ra&idian

(de-cussatio pyramidum% 8i care ve&iculea9: impulsurile c:ii motilit:7ii/ tractus cortico-nuclearis (direc7ionat spre nucleii motorii ai nervilor

cranieni 8i care se epui9ea9: pe m:sur: ce se apropie de bulbul ra&idian%.

>atolo+ia "iec:ruia din cele trei se+mente ale trunc&iului cerebral poate "ireali/9at: prin le9iuni de ori+ine in"lamatorie' vascular:' traumatic:' tumoral: etc.

2.2. N% 5)) + !")%")3 +$!&) )+! %! !"!',*)+ / !"!',*)+ -',;, ! )+ B) #"+7),"!$ .Nervii cranieni asi+ur: le+:tura sistemului nervos central cu or+anele

receptoa/re 8i e"ectoare de la nivelul extremit:7ii ce"alice (capului 8i +Atului%.

C$!&) )+! %3). Anatomică(în ordinea apari iei la baza ence!alului în direc ie !ronto-occpipitală)"perec&ea 1 n. ol"activ perec&ea ;11 n. "acialperec&ea 11 n. optic perec&ea ;111n. vestibuloco&lear perec&ea 111 n. oculomotor comun perec&ea 1< n. +loso"arin+ianperec&ea 1; n. tro&lear perec&ea < n. va+perec&ea ; n. tri+emen perec&ea


11/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+11nervii spinali sau accesori (perec&ea a


12/149

12 E9!*%"#$ N%# ,$, )+cranieni din trunc&iul cerebral

// dup: corpul neuronului al #/lea are loc ?ncruci8area./- o por iune centrală' cortical:' unde au loc procesele superioare de

anali9: 8i sinte9: +ra7ie c:rora excita7iile sosite de la receptori setrans"orm: ?n sen9a7ii 8i percep7ii .

e9iunile nervului cranian sen9itiv determin: instalarea tulbur:rilor de sensi/bilitate de tip peri"eric cu variantele mono/ sau multinevritic:' le9iunile deutoneu/ronilor sen9itivi se vor mani"esta prin tulbur:ri de sensibilitate de tip se+mentar.

2.$.2. *ervii cranieni motorii %i por iunile motorii ale nervilor cranieni mic%ti respect: re+ulile mor"o/"unc7ionale de constituire ale nervilor motorii ra&idieni' adic:

// neuronii motori peri"erici analo+i neuronilor motori peri"erici dincoarnele medulare anterioare sunt +rupa7i ?n nuclei motori de ori+ine ainervilor cra/nieni din trunc&iul cerebral// impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori peri"erici de la anali9a/torul cortical al motilit:7ii voluntare pre9entate prin celule 2et9 din stratul 6al scoar7ei motorii (treimea in"erioar: a circumvolu7iei precentrale cAmpul4 2rodmann% prin intermediul c:ii cortico/nucleare' precum 8i de lastructurile extrapiramidale care reali9ea9: mi8c:rile involuntare automate

N. .Spre deosebire de calea cortico/spinal: unde ?ncruci8area (?n volum de5$I% are loc ?ntr/un sin+ur loc /decussatio piramidum - ?ncruci8area c:iicortico/nucleare este separat: (autonom:' independent:% nemi@locit deasupranucleului nervului cra/nian respectiv. cest lucru este important pentru ?n7ele+erea ulterioar: a no7iunii de sindrom altern.

// su"erin7a nucleului 8i,sau nervului cranian 8i,sau @onc7iunii neuro/muscularedetermin: tulbur:ri „de tip peri"eric” ale "unc7iilor e"ectorii ale nervului crani/anrespectiv' tulbur:ri locali9ate de aceea8i parte cu "ocarul de altera7ie

// su"erin7a c:ii cortico/nucleare (pAn: la nucleul nervului cranian motoriu% de/termin: tulbur:ri „de tip central” ale "unc7iilor e"ectorii ale nervului cranianrespectiv' tulbur:ri locali9ate din partea opus: "ocarului de altera7ie.

2.@. E9!*%"#$ +$)")+/ &)*;',*%$% B) &%*"%$% (% % )"7 ! "%,$ !+-')5/ ,;')+/ ,+#$,*,', +,*#"/ ' ,4$%! / ! (#+%"&.2.+.1. *ervul olfactiv Date anatomice %i func ionale.%ecep ia incita iilor ol!active are loc la nivelul

celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bol ii !oselor nazale. &'onii acestor neu-roni senzoriali reuni i în număr de *-+, de !iri$oare nervoase străbat lama ciuruită aetmoidului $i ajung ast!el la bulbul ol!activ unde !ormează sinapse cu dendritelecelulelor mitrale. ilindra'onii neuronilor mitrali călătoresc prin bandeleta ol!activătrigonul ol!activ $i rădăcinile internă $i e'ternă ale acestuia apoi după ce străbat $i alte căi centrale ajung la ariile ol!active rinence!alice corticale care cuprind corpul &mmon circumvolu ia $i uncusul hipocampului circumvolu ia corpului calos $i o partea !e ei orbitare a lobului !rontal precum $i o serie de nuclei $i căi de asocia iesubcorticale cum ar !i nucleul amigdalian unele structuri hipotalamice septum luci-


13/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+1:dum' comisura alb: anterioar:' tri+onul cerebral. Bn aceste 9one centrale'activitatea neuronal: d: na8tere sen9a7iei ol"active.

Examenul func iei nervului olfactiv ț ' ol"actometria' este de dou: "elurisubiec/tiv: 8i obiectiv:. a rAndul s:u' ol"actometria subiectiv: poate "icalitativ: sau canti/tativ:.

,lfactometria subiectivă calitativă este examinarea ce se e"ectuea9: ?n modcurent ?n practic: bolnavul este invitat s: in&ale9e pe rAnd cu "iecare nar: 8i s: re/cunoasc: di"erite substan7e mirositoare cunoscute (alcool' l:mAie' tutun' tinctur: deiod etc%. Se vor evita substan7ele iritante (amoniac' acid acetilacetic%' ?ntrucAt acesteaexcit: 8i termina7iile nervului tri+emen' ceea ce poate +enera erori.

,lfactometria subiectivă cantitativă const: ?n stabilirea' cu a@utorulunor apa/rate speciale' a acuit:7ii ol"ac7iei pentru mirosurile men7ionate.

,lfactometria obiectivă aprecia9: intensitatea sen9a7iei de miros dup:modi"i/c:rile survenite asupra re"lexelor psi&o+alvanice 8i psi&ovoltaice' precum 8iale elec/troence"alo+ramei' e"ectuate ?n timp ce pacientul in&alea9: o substan7:odorant:. a momentul actual ?n unele laboratoare electro"i9iolo+ice cu scopuri8tiin7i"ice sunt utili9ate poten7ialele evocate ol"active.

Sim7ul ol"activ pre9int: "enomenulde acomodare individul plasat ?ntr/unmediu unde sunt mirosuri puternice' nu le mai percepe dup: un timp oarecare'de8i ele per/sist: ?n mediul respectiv.

!imptomele de suferin ă a mirosului se pot mani"esta clinic sub "orm: de. &normalită i cantitative" hipoosmie anosmie(diminuarea sau pierdereasim/7ului ol"activ% sau' mai rar' &iperosmie (exa+erarea sim7ului ol"activindividul percepe' ?n mod nepl:cut de puternic' concentra ii de substane volatile de intensitate redus:%.

#. &normalită i calitative" perceperea gre$ită a unui miros drept al miros(disosmia sau parosmia)' o "orm: particular: "iind cacosmia (mirosuripervertite' de obi/cei de9a+reabile%.

0. alucina ii ol!active"percep7ii ol"active ":r: cau9: obiectiv:

+eneratoare bol/navilor li se pare c: simt existen7a unor mirosuri' decele mai multe ori de9/a+reabile.4. &gnozia ol!activă"pierderea capacit:7ii de recunoa8tere a mirosurilor

cau9ate de su"erin7a por7iunii centrale a anali9atorului ol"activ.ulburările sim ului olfactivpot "i cau9ate de.=e9voltarea insu"icient: a c:ilor ol"active' "apt care poate "i un viciu dede9/voltare al re+iunii ba9ale a ence"alului.

#. e9iuni ale mucoasei ol"active (rinite atro"ice' sinu9ite' obstruc7ii na9ale'devi/a7ii de sept' &ipertro"ie de cornet' tumori na9ale etc%.

0.Traumatisme cranio/cerebrale' cu sau ":r: "racturi ale ba9ei craniului'care cu/prind sau rup c:ile ol"active' ?n special "iri8oarele nervuluiol"activ la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.


14/149


15/149


16/149

16 E9!*%"#$ N%# ,$, )+Explorarea clinică a anali9atorului vi9ual cuprinde

Acuitatea vizuală( se examinea9: cu a@utorul tabelelor optotip. a 6 mde tabel' pacientul trebuie s: citeasc: pe rAnd' cu "iecare oc&i' literele sausemnele de pe tabel. Bn lipsa optotipului' pacientului i se va cere s: citeasc:cu "iecare oc&i ?n parte un text tip:rit de la 6$ cm distan7: sau s: recunoasc:de+etele examinatorului de la distan7a de 6 metri.

C mpul vizual.>rin cAmp vi9ual se ?n7ele+e spa7iul perceput de un oc&i cupri/virea ?ndreptat: ?nainte. )epre9entarea sc&ematic: a acestui spa7iu perceputcu un oc&i const: ?ntr/o supra"a7: elipsoid:' mai limitat: supero/intern. D linievertical: ?m/parte cAmpul vi9ual ?n dou: @um:t:7i una na9al: (&emicAmpul na9al%8i una tempora/l: (&emicAmpul temporal%. D linie ori9ontal: delimitea9: patrucadrane ale cAmpului vi9ual dou: cadrane temporale (unul superior 8i unulin"erior% 8i dou: cadrane na9ale (unul superior 8i unul in"erior%.Examenul cAmpului vi9ual se e"ectuea9: cu a@utorul perimetrului saucampime/trului.

Bn clinic:' pentru un examen de orientare' se procedea9: ?n "elul urm:tor seacoper: un oc&i al bolnavului' acesta "iind invitat s: priveasc: tot timpul' cu cel:laltoc&i un punct "ix situat ?n "a7a lui. Examinatorul mi8c: un obiect la distan7a de 6$ cmde oc&i' venind din a"ara cAmpului vi9ual spre linia median:. >acientul trebuie s:preci9e9e momentul cAnd percepe apari7ia obiectului ?n cAmpul s:u vi9ual. )epe/tAndaceast: manevr: pe toate ra9ele cercului' se poate determina („grosso modo”%

cAmpul vi9ual al oc&iului respectiv. Se procedea9: la "el 8i cu oc&iul cel:lalt.a "el pentru un examen de orientare' ?n clinic: se "olose8te proba „8ter+arului”'cAnd pacientului cu privirea ?ndreptat: ?nainte i se propune s: indice cu de+etul ar:/t:tor sau cu t:i8ul palmei @um:tatea 8ter+arului 7inut ?ntins de c:tre examinator la odistan7: de 6$ cm. Bn ca9ul absen7ei tulbur:rilor cAmpului de vedere pacientul indic:exact @um:tatea 8ter+arului' ceea ce nu se ?ntAmpl: ?n su"erin7e ?nso7ite de tulbur:risevere ale cAmpului vi9ual (bolnavul indic: @um:tate din dimensiunile percepute%.

Distinc ia culorilor &vederea cromatică'se examinea9: cu a@utorultabelelor policromatice ale lui )abKin (pacientul trebuie s: recunoasc: di"erite

"i+uri +eometri/ce 8i ci"re desenate pe "ondal de alt: colora7ie% sau cu a@utorulunui set de pan+lici de &Artie colorat: (pacientul nume8te culorile%.Examenul fundului de oc"i constituie una dintre examin:rile de rutin: ?n pa/

tolo+ia neurolo+ic:' retina o+lindind "idel ceea ce se petrece ?n domeniul circula7ieicerebrale san+uine 8i lic&idiene. Examenul "undului de oc&i se e"ectuea9: cu un apa/rat numit o"talmoscop. 2olnavului i se dilat: ?n prealabil pupilele' instilAnd ?n saculcon@unctival #/0 pic:turi de &omatropin: I sau scopolamin: I. Bn timpul o"talmo/scopiei se examinea9: atAt partea central: cAt 8i partea peri"eric: a retinei. Bn partecentral:' elementele care trebuie anali9ate sunt papila nervului optic' pata galbenă

(macula lutea% 8ivasele sanguine./apila are "orm: rotund: sau oval:' cu mar+ini net delimitate 8i cu o supra"a7:uni"orm:' de culoare ro9./ata galbenă pre intă o colora(ie mai ro)ietică* dacă'ol-navul prive)te !n lumina o+talmoscopului, !n mi locul petei "al'eneapare un punct


17/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+1str:lucitor.0asele de s1nge sunt constituite din artere 8i vene. ;enele sunt mai+roase' uni"orm colorate ?n ro8u/?nc&is 8i 8erpuite dinspre peri"eria retinei sprepapil: arte/rele sunt mai sub7iri 8i sunt vi9ibile sub "orma a dou: linii paralele deculoare ro8ie' separate printr/o dun+: alb:' care repre9int: re"lexul luminii pesupra"a7a arterei. =e cele mai multe ori' din artera central: a retinei se des"acartera superioară cu ramurile ei superona9al: 8i superotemporal: 8iarterain!erioară' cu ramurile ei in"erona9al: 8i in"erotemporal:.

ulburările acuită ii vizuale.Sc:derea acuit:7ii vi9uale pe motiv „neurolo+ic” se nume8teambliopie' iar

pier/derea ei' amauroză. Tulbur:rile "unc7iei de acomodare a bastona8elor 8iconurilor sunt ?nso7ite dea%nictalopie"sc:derea acuit: ii vi9uale la lumina sc:9ut:' pe ?nserate 8i ?ncursul nop/7ii (motiv pentru care a"ec7iunii i se spune 8i „orbul +:inilor”%b%hemeralopie" sc:derea acuit: ii vi9uale ?n timpul 9ilei' prin de"icien7a deacomoda/re a conurilor (din +r.hemera O 9ialaos O orb obsis O vedere%.

0odificările c mpului vizual sunt(a%2ngustarea concentrică (sc:derea supra"e7ei cAmpului vi9ual de la

peri"erie spre centru 8i din toate direc7iile% tulburarea poart:denumirea devedere tubulară.

b%3cotoamele constituie 9one mici' insulare' de pe supra"a7a cAmpuluivi9ual. Scotoamele pot "i locali9ate la peri"eria cAmpului vi9ual sau pot"i centrale. Exist: 8i un scotom "i9iolo+ic' repre9entat pe cAmpul vi9ual ?n punctul co/respun9:tor 9onei papilare a retinei' unde straturilecelulare lipsesc 8i unde impresiile nu sunt percepute.

c%emianopsiileconstituie modi"ic:ri ale cAmpului vi9ual care constau ?n pier/derea unei @um:t:7i de cAmp vi9ual de la "iecare oc&i. Lemianopsiilesunt de trei "eluri

. emianopsia "eteronimă const: din pierderea vederii ?n ambele @um:t:7i temporale sau ?n ambele @um:t:7i na9ale ale cAmpurilor vi9uale.Lemianopsiile &ete/ronime apar numai ?n le9iunile c&iasmei optice.Lemianopsia &eteronim: bitempo/ral: se ?ntAlne8te ?n situa7ii ?n care procesulpatolo+ic le9ea9: por7iunea de mi@loc a c&iasmei optice' adic: locul de ?ncruci8are a "ibrelor ce provin din cele dou: &emire/tine na9ale.

#. emianopsia omonimă const: ?n pierderea vederii ?n @um:t:7ile dinstAn+a sau din dreapta ale ambelor cAmpuri vi9uale. Lemianopsia omonim:apare ?n le9iu/nile c:ilor optice situate ?napoia c&iasmei optice (bandeleta optic:'corpul +eniculat lateral' radia7iile *ratiolet' sci9ura calcarin:%. D le9iune abandeletei optice din dreap/ta va determina o &emianopsie omonim: stAn+:.

0. emianopsia în cadran apare de obicei ?n le9iunile occipitale' adic: ale cap:/tului cortical al anali9atorului vi9ual' putAnd "i +enerat: ?ns: 8i de le9iunile radia7iilor optice' ale corpului +eniculat 8i ?n anumite ?mpre@ur:ri' cAnd le9iunile sunt "oarte lo/cali9ate' c&iar 8i ?n le9iunile c&iasmei optice. Bn aceste ca9uri vederea macular: esterespectat:' "undul de oc&i este normal 8i re"lexul "otomotor p:strat.


18/149

18 E9!*%"#$ N%# ,$, )+ulburările de distinc ie a culorilor sunt următoarele(

cromatopsia pierderea total: a capacit:7ii de distinc7ie a culorilor.=iscromatopsia percep7ia +re8it: a culorilor. Cea mai "recvent ?ntAlnit: "orm: ?n

acest sens este daltonismul imposibilitatea deosebirii culorii ver9i de cea ro8ie.)ecep7ionarea tuturor obiectelor ?ncon@ur:toare ?ntr/o sin+ur: culoare (de

exemplu xantopsia recep7ionarea lumii ?ncon@ur:toare doar ?n culoare +alben:%.0odificările fundului de oc"i.a%Edemul %i staza pupilară.>apila apare tume"iat:' proeminent: 8i cu mar+i/

nile 8terse de edemul care se extinde 8i spre peri"eria retinei. Pter+erea mar+inilor seproduce mai ales ?n partea intern: a papilei. ;asele retinei apar ?necate ?n edem 8ipre9entAnd de aceea ?ntreruperi ale traseului venele sunt dilatate 8i mai 8erpuitedecAt de obicei' iar arterele devin "ili"orme. Uneori' mar+inile papilei dispar completast"el ?ncAt locali9area ei poate "i preci9at: numai prin depistarea emer+en7ei vaselor retiniene. cesta este stadiul deedem papilar. Cre8terea tensiunii intracraniene a+ra/vea9: situa7ia papilar: proeminen7a se accentuea9: 8i apar &emora+ii. Lemora+iilerecente au culoarea ro8u/intens' cele mai vec&i devin mai brune. Ele apar pe papil: 8iperipapil:' avAnd "orm: rotund:' alun+it: sau dun+i de/a lun+ul arterelor' de unde 8idenumirea de &emora+ii „?n "l:c:ri”. cesta este stadiul destază papilară. Edemul 8ista9a papilar: sunt expresia sindromului de &ipertensiune intracranian:. Caracteris/ticacestor st:ri este "aptul c:' ?n ciuda importantelor modi"ic:ri de la nivelul "undului deoc&i'vederea este conservată.

=up: cAteva s:pt:mAni sau luni de persisten7: a sta9ei papilare' apar modi"ic:riimportante ale "undului de oc&i' ca urmare a "enomenelor de de+enerescen7: Galle/rian: 8i retro+rad: a "ibrelor din nervul optic. >apila are mar+inile 8terse 8i nere+ulate'culoarea sa devine alb/cenu8ie proeminen7a este redus:' calibrul venelor scade' celal arterelor este "oarte mic. cesta este stadiul deatro!ie optică poststază se caracte/ri9ea9: prin "aptul c: odat: cu trecere de la sta9: la atro"ievederea începe să scadă ' ?n stadiul de atro"ie instalat: vederea "iind de"initiv compromis:. Bn sindroamele de&ipertensiune intracranian:' edemul 8i sta9a papilar: sunt de obicei bilaterale.

b%/apilita( este expresia unei interes:ri in"lamatorii papilonevritice cu modi"ic:riimportante la nivelul papilei "oarte asem:n:toare edemului papilar 8i mai ales sta9einein"lamatorii din sindroamele de &ipertensiune intracranian:. ceste modi"ic:ri sedi"eren7ia9: ?ns: tran8ant de cele descrise anterior prin trei caractere

. bolnavul are de la ?nceput mari tulbur:ri de vedere' care se potaccentua pAn: la amauro9:

#.modi"icarea poate surveni unilateral' iar cAnd este bilateral:' este ine+al:0.bolnavul are deseori dureri oculare spontane 8i,sau la mi8c:rile +lobilor

ocu/lari.c% Atrofia optică primitivăapare ?n le9iunile por7iunii posterioare a nervului

optic. a examenul "undului de oc&i' papila apare de culoare alb/str:lucitoare'de unde 8i denumirea de „papil: cretacee&* mar"inile papilei sunt netdelimitate* vasele, !n special arterele, sunt su'(iri, atro ce. n stadiul deatro e optică primitivă instalată, 'olnavul are totdeauna "rave tul'urări devedere.


19/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+1?e9iunile proiec7iilor centrale ale c:ilor vi9uale' precum 8i ale ariilor 5 8i

3 2rodmann pot determina o serie de mani"est:ri clinicea%epilepsie focală#constAnd din "os"ene sau &alucina7ii mai complexe'

din sco/toame sau &emianopsii paroxistice sau din "enomene&alucinatorii care apar ?ntr/un cAmp &emianopsic

b%metamorfopsii (tulbur:ri ale percep7iei spa7iale%c%discromatopsii (tulbur:ri ale perce7iei culorilor%d'"emianopsii de tip corticale%agnozii vizuale#cAnd bolnavul' de8i vede' nu recunoa8te obiectele din @ur'

pre9entAnd deci o perturbare a inte+r:rii sen9a7iilor ?n percep7ii apar ?n le/9iunile cAmpurilor 5 o "orm: special: de a+no9ie vi9ual: se re"er: la sem/nele +ra"ice ale scrisului' perturbare denumit:ale'ie 8i care apare ?n le9iunilecAmpului 3 din stAn+a sindromul include 8i tulbur:ri ale memoriei spa7iale'bolnavul neputAnd preci9a cu oc&ii ?nc&i8i topo+ra"ia camerei 8i a obiectelor din ?nc:perea care ?i este de alt"el "amiliar:' acest context simptomatic con/stituind un sindrom clinic bi9ar' care a "ost descris de =ide 8i 2otca9o

"%cecitatea corticală constituie urmarea le9:rii ambelor sci9uri calcarine 8i aambilor poli occipitali 8i se mani"est: prin "aptul c: de8i bolnavul nu vede' elsus7ine c: vede.

Afec iunile care pot leza nervii optici(a%a!ec iuni in!lamatorii(menin+oence"alita cronic: tuberculoas:' si"ilitic:

viro/9e ru@eola' rubeola' +ripa etc%b)into'ica ii -exo+ene cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic cu

nicotin: cele pro"esionale cu plumb' cu sul"ur: de carbon celemedicamentoase cu barbiturice' bromuri' salicila7i

- endo+ene diabetulc%boli demieliniizantesub "orm: de neuropatie optic: retrobulbar:

(slero9a ?n pl:ci ence"alomielita diseminat: acut: neuromielita optic:(boala =evic%' ence"alita periaxial: di"u9: (boala Sc&ilder%

d%neuropatia optică paraneoplazicăsurvine de obicei ?n cadrul unei polineu/ropatii mixte' sen9itivo/motorii' care se instalea9: ?n timpul evolu7iei unuicancer bron&o/pulmonar' di+estiv' mamar etc' datorit: "ie interven7iei uneitoxine secretate de celulele canceroase' "ie caren7ei de tiamin: sau dealte vitamnie (2#' 2 ! ' E% sau prin tulbur:ri metabolice' printr/o viro9:neurotrop: a c:rei instalare ar "i "avori9at: de sc:derea mecanismelor deap:rare ale or/+anismului' prin procese autoimune etc. Neuropatiile opticeparaneopla9ice nu au niciodat: determinism metastatic

e%neuropatiile optice tumoralesunt de cele mai multe ori unilaterale' determi/nAnd le9area nervului ?n re+iunea @uxtabulbar: sau posterioar:' ?n orice ca9intraorbitar' invadarea "osei cerebrale mi@locii "iind rar:. =etermin: amblio/pie8i tulbur:ri ale motilit:7ii oculare' precum 8i modi"ic:ri ale "undului de oc&i "iede tip edematos' "ie atro"ic. Tumorile nervului optic apar ca neopla9ii


20/149

20 E9!*%"#$ N%# ,$, )+primitive sau metastatice cele primitive survin destul de rar 8i pot "i menin+i/oame' sarcoame' +lioame sau melanoame cele metastatice provin mai alesdin carcinoame bron&opulmonare' mamare' di+estive sau ovariene

"%traumatismele cranienepot le9a nervul optic mai ales dac: determin: "racturaba9ei craniului cu interesarea 9onei canalului optic ?n aceste ?mpre@ur:ri' ner/vul 11 poate "i uneori sec7ionat total sau par7ial' determinAndu/se perturb:ride"initive ale vederii' alteori pot surveni traumati9:ri ale nervului' cu edem' ?nso7ite sau nu de &emora+ii perivenoase' situa7ii ?n care se pot ob7ine ame/lior:ri substan7iale cu terapie corespun9:toare

+%neuropatiile optice vascularesunt de cele mai multe ori de tip isc&emic 8i apar ?n cadrul &ipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici' tulburarea "iind deter/minat: ?n +eneral de oclu9iile de"initive sau tran9itorii ale arterei centrale a

retinei.>e lAn+: "actorii enumera7i mai sus' a"ectarea nervilor optici mai poateap:/rea ?n diverse avitamino9e (pela+r:' beri/beri%' boli di+estive cu"enomene de malab/sorb7ie' a"ec7iuni lim"omatoase' a"ec7iuni de cola+en (maiales lupusul ertitematos%' anemii' unele boli eredode+enerative (boala eber'idio7ia amaurotic:%' &idroce"alii +rave etc.

3ngustarea concentrică a c mpului vizualapare ?n menin+itele ba9ale 8i ?nara&noiditele care le9ea9: "ibrele peri"erice ale nervului optic' respectAnd "ascicululmacular' ca ?n retinita pi+mentar:' ?n sta9a papilar: mecanic:' precum 8i ?n le9iunile

occipitale care interesea9: ambele sci9uri calcarine' respectAnd ?ns: polii occipitali.!cotoamele apar ?n mi+rene' ?n &emora+iile retiniene' ?n nevritele opticeretro/bulbare' ?n le9iunile c&iasmatice 8i ale c:ilor retroc&iasmatice' inclusivale cortexului occipital.

emianopsia "eteronimă bitemporală se ?ntAlne8te ?n tumorile &ipo"i9are' ?nmenin+ioamele supraselare' ?n cranio"arin+ioame' ?n distensia ventriculului 111 etc.

emianopsiile "eteronime binazale sunt +enerate cel mai des deara&noidite opticoc&iasmatice' de menin+ite ba9ale' de ecta9ii ateromatoaseale arterelor caro/tide interne etc.

ulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien7:ereditar:. 4altonismulse ?ntAlne8te mult mai "recvent la b:rba7i.

2.+.$ 4 2.+.+ 4 2.+.5. *ervii oculomotori.Musculatura ocular: este dependent: de "unc7ia a trei perec&i de nervi

nervii oculomotori comuni (perec&ea a 111/a%' nervii tro&leari sau patetici(perec&ea a 1;/a% 8i nervii oculomotori externi sauabducens (perec&ea a ;1/a%. Teritoriul motor al "iec:ruia dintre nervii oculomotori este bine de"init' dar ?nmod obi8nuit activit:7ile lor nu sunt de sine/st:t:toare' ci inte+rate ?n treisisteme "unc7ionale care determin: mi8c:rile con@u+ate ale +lobilor oculari' 8ianume sistemul lateralit:7ii' sistemul verti/calit:7ii 8i sistemul conver+en7ei./rin urmare, +unc(iile nervilor oculomotori nu pot e aminate !n mod i olat,ele eviden(iindu-se numai cu oca ia le ărilor sin"ulare ale acestor nervi,c nd se o'servă +enomenul ne"ativ al de citului lor +unc(ional.


21/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+212.+.$. *ervul oculomotor comun.Date anatomice %i func ionale.Dri+inea real: a nervului oculomotor comun se

a"l: ?n calota me9ence"alic:' la nivelul substan7ei cenu8ii periapeductale' ventro/lateral "a7: de apeductul S lvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari detipul al"a' analo+i neuronilor motori peri"erici din coarnele anterioare ale m:du/veispin:rii. Nucleul de ori+ine al nervului 111 este sub?mp:r7it ?n mai multe +r:me9ineuronale' "iecare subnucleu "iind destinat unui mu8c&i ocular. *rupul neuronal celmai cranial constituie nucleul Edin+er/ estp&all' care este o structur: ve+etativ:parasimpatic: anexat: nervului 111. Bn rest' nucleul nervului 111 este repre9entat de ocoloan: de substan7: cenu8ie' care cuprinde 6 +rup:ri neuronale ?n8irate una dup:cealalt: ca ni8te m:t:nii 8i destinate mu8c&ilor ridic:torul pleoapei superioare' drep/tul superior' dreptul intern' oblicul mic 8i dreptul in"erior. >e linia median:' ?ntre celedou: coloane laterale' se +:se8te nucleul oculo+ir >erlia' care trimite "ibre la subnu/cleii mu8c&ilor drep7i interni ai celor doi oc&i 8i determin: ast"el mi8carea de conver/+en7: a +lobilor oculari.

xonii +rupelor neuronale descrise' reunite ?n mai multe ( $ / 6% m:nunc&iuri de"ibre' str:bat ?n direc7ie postero/anterioar: 8i ventral: calota me9ence"alic:' nucle/ulro8u' locus niger 8i por7iunea medial: a piciorului peduncular' ie8ind din trunc&iulcerebral la nivelul cisternei interpedunculare' unde "ormea9: un sin+ur trunc&i ner/vos' care trece printre arterele cerebral: posterioar: 8i cerebeloas: superioar:' lateralde artera comunicant: posterioar:. =in cisterna interpeduncular:' nervul oculomo/tor comun c:l:tore8te ?n peretele extern al sinusului cavernos 8i p:trunde ?n orbi/t: prin"anta s"enoidal:' unde se ?mparte ramuri terminale' care inervea9: mu8c&ii ridic:torulpleoapei superioare' dreptul superior' dreptul intern' oblicul mic' dreptul in"erior'mu8c&iul ciliar 8i "ibrele circulare ale irisului (s"incterul irian%. Fibrele parasim/paticepre+an+lionare' pornite de la nucleul Edin+er/ estp&all' "ac sinapsa ?n +an/+lionulciliar' anexat ramurii terminale in"erioare a nervului 111. xonii neuronilor din +an+lionulciliar constituie "ibrele parasimpatice post+an+lionare' care' sub "orma nervilor ciliariscur7i' asi+ur: inerva7ia s"incterului irian 8i a mu8c&iului ciliar.

2.+.+. *ervul tro"lear sau patetic &perec"ea )6'.Date anatomice %i func ionale.Dri+inea real: a nervului patetic se a"l: ?ntr/o

a+lomerare de celule de tip neuron motor peri"eric' situat: tot ?n calota me9ence"ali/c:' dedesubtul coloanei de celule ce "ormea9: nucleul nervului 111. Fibrele radiculareale acestor neuroni ?ncon@ur: apeductul S lvius ?ntr/un traiect antero/posterior' se ?ncruci8ea9: cu cele din partea opus: 8i ies din trunc&iul cerebral de o parte 8i de altaa "rAului valvulei ;ieussens. Este sin+urul nerv cranian care iese din trunc&iul cerebralprin partea posterioar: 8i care pre9int: o ?ncruci8are inte+ral: a "ibrelor sale radicu/lare. =up: ie8irea din trunc&iul cerebral' nervul ?ncon@ur: me9ence"alul dinapoi/?na/inte 8i se an+a@ea9: ?n peretele extern al sinusului cavernos' urmAnd acela8i drum ca8i nervul 111' care este situat deasupra sa. Nervul tro&lear inervea9: un sin+ur mu8c&iocular extrinsec' 8i anume oblicul mare' care mi8c: +lobul ocular ?n @os 8i ?n a"ar:.


22/149


23/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+2:v:m c: oc&ii pacientului r:mAn "ixa7i pe obiectul respectiv' e"ectuAndaste"l o deplasare a +lobilor oculari din po9i7ia intermediar: ?ntr/odirec7ie lateral: (sau vertical:%

// invit:m pacientul s: stea cu capul nemi8cat 8i plimb:m prin "a7a oc&ilors:i un obiect' ?ntr/o traiectorie ori9ontal: sau vertical:.

Explorarea reflexelor .7eflexul fotomotor direct( examinatorul ?ndreapt: spre "iecare pupil: ?npar/te un "ascicul de lumin:. Bn mod normal pupila se ?n+ustea9: rapid.CAnd o asemenea surs: de lumin: lipse8te' pacientul se a8ea9: cu "a7a lalumin:' examinatorul acoper: oc&ii pacientului cu palmele' pacientul esteru+at s: 7in: oc&ii desc&i8i sub palmele examinatorului 8i s: priveasc:pu7in ?n sus. =up: $/ 6 secunde examinatorul descoper: pe rAnd "iecareoc&i ?n parte. Bn mod normal are loc o ?n+ustare rapid: a pupilei.

#. 7eflexul fotomotor consensual( "asciculul de lumin: ?ndreptat spre pupiladreapt: provoac: ?n+ustarea pupilei stAn+i' la ?ndep:rtarea excita7iei lumi/noase pupila urm:rit: se dilat:. ceea8i manevr: se e"ectuea9: pentru cea/lalt: pupil:. =ac: o asemenea surs: de lumin: lipse8te pacientul se a8ea9:cu "a7a la lumin:. Se acoper: cu palma un oc&i 8i se observ: pupila oc&iuluiceluilalt. Se constat:' ?n mod normal' c: aceasta se dilat:' ?n+ustAndu/se dinnou cAnd oc&iul cel:lalt se descoper:.

!emiologia leziunilor nervilor oculomotori Diplopia#adic: perceperea unei ima+ini duble la privirea unui obiect'

cAnd bol/navul prive8te cu ambii oc&i dac: bolnavul prive8te cu "iecare oc&i ?nparte' vede o sin+ur: ima+ine. Expresia diplopiei cre8te de re+ul: la privireabolnavului ?n direc7ia mu8c&iului bolnav pentrun. oculomotorius la privire ?nsus' pentru n. oculomotorius sau n. abducens la privire ?n a"ar:' pentrun.trochlearis cAnd bolnavul prive8te ?n @os 8i ?n a"ar:.

/toza palpebrală superioară const: ?n c:derea pleoapei superioare' cu acope/rirea +lobului ocular. Bn dependen7: de expresia semnului respectiv bolnavul poateavea pto9: palpebral: par7ial:' semipto9:' pto9: palpebral: complet:. a solicitare'bolnavul nu/8i poate desc&ide oc&iul ?n mod voluntar' ci ?8i ridic: pleoapa cu de+etul.

!trabismul sau privirea cruci8: este po9i7ia asimetric: a +lobilor ocularila ?ncer/carea de a privi ?nainte. Bn patolo+ia nervului oculomotor comunstrabismul este di/ver+ent' le9iunile nervului abducens sunt ?nso7ite destrabism conver+ent. Su"erin7a nervului patetic nu determin: modi"ic:ri depo9i7ie a +lobului ocular' adic: nu duce la instalarea de strabisme.

/aralizia sau pareza mi8c:rilor +lobilor oculari se observ: la invita7ia dea ur/m:ri de+etul examinatorului sau obiectul 7inut de el.5!talmoplegia estelipsa oric:/ror mi8c:ri voluntare ale +lobului,+lobilor ocular. =e"icitul motor cau9at de su"erin7a nervului 111 se mani"est: prin limitarea mi8c:rilor delateralitate intern:' ridicare 8i co/borAre a +lobului ocular' patolo+ia nervului 1;este ?nso7it: de tulbur:ri de mi8care a +lobului ocular ?n @os 8i ?n a"ar:' iar ?natin+erile nervului ;1 +lobul ocular nu se poate deplasa ?n a"ar:.


24/149

2@ E9!*%"#$ N%# ,$, )+>entru a compensa starbismul 8i a reduce diplopia' bolnavii ?8i rotea9: de

obicei capul ?n direc7ia oc&iului parali9at' c:utAnd ast"el s: aduc: axul oc&iuluis:n:tos pa/ralel cu cel al oc&iului bolnav.

Cele expuse la acest compartiment pAn: ?n pre9ent se re"er: la inerva7ia mus/culaturii "iec:rui oc&i ?n parte. Bn mod obi8nuit' ?ns: +lobii oculari se deplasea9: si/multan 8i con@u+at' orientarea lor spre obiectul privit "iind simetric:' asi+urAnd ast"elvederea normal:' cu ima+ine unic:' tridimensional:' clar: 8i colorat:. Mi8c:rile con/ @u+ate se reali9ea9: prin coroborare siner+ic: 8i simultan: a tuturor mu8c&ilor ocu/lariextrinseci 8i intrinseci' a c:ror punere ?n ac7iune este asi+urat: de existen7a unuiaparat oculo+ir suprapus nucleilor nervilor 111' 1;' 8i ;1 8i care este "ormat din centre 8ic:i oculo+ire. e9area lor poate "i ?nso7it: de pierderea posibilită ii orientării voluntarede lateralitate8i,sau de verticalitatea +lobilor oculari 8i,sau dereglarea mi$cărilor au-tomatico-re!le'e ale +lobilor oculari. Bn le9iunile supranucleare' de cele mai multe oricorticale' pot ap:rea 8i "enomene iritative' care +enerea9: paroxisme de mi8c:ri con/ @u+ate tonice sau tonico/clonice ale capului 8i +lobilor oculari ?nspre partea opus:emis"erei le9ate' numite crize adversive. rizele oculogire ale mi$cărilor deverticalitate constau ?n orientarea tonic: 8i involuntar: a +lobilor oculari ?n sus'bolnavul nepu/tAnd s: modi"ice aceast: po9i7ie intempestiv:' implacabil:.

Bn condi7ii patolo+ice' pupila poate deveni ovalar:' crenelat:' poliedric: sau ne/re+ulat:. =imensiunile pupilei pot su"eri modi"ic:ri "ie ?n sens de cre8tere a diame/trului peste 6 mm' cAnd vorbim demidriază' "ie ?n sens de sc:dere a diametruluisub+ mm' cAnd vorbim de mioză. Exist: a"ec7iuni care determin: midria9: sau mio9: uni/lateral:' ceea ce +enerea9: ine+alitatea pupilelor' simptom ce se nume8teanizocorie.

0idriaza paralitică const: ?n dilatarea accentuat: 8i permanent: apupilei da/torit: le9:rii "ibrelor parasimpatice din componen7a nervului 111' cuparali9ia consecu/tiv: a s"incterului pupilar 8i ac7iunii simpaticului' care esteindemn 8i activea9: "ibrele radiare ale irisului. >upila nu mai reac7ionea9: lalumin: prin mio9:' deoarece e"ecto/rul re"lexului "otomotor este parali9at.

ippus se nume8te exa+erarea „@ocului” de contrac7ie - dilatare a pupileisub "orm: de mio9e 8i midria9e rapid alternante' spontane.

7eflexul fotomotor poate "i lene$ diminuat sau abolit.7eflexul de acomodare convergen ă poate "i diminuat sau abolit. Afec iunile care pot leza func iile oculomotorii(// diabetul 9a&arat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai

"recvent le9at ?n aceast: maladie%// procese in"ec7ioase (cu +ermeni sau virusuri neurotrope' coree acut:'

tuber/culo9:' si"ilisul nervos etc%// anevrisme carotidiene intracerebrale

// procese aterosclerotice 8i anevrismale ale arterelor cerebral:posterioar: // tumori// miastenie-- 'olile riedreich, u"el'er"-4elander, 4erdni"- o6man, e+sum, !nsindro-


25/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+2>mul Steele/)ic&ardson/Dl9eGsKi

// boala ittle (mai ales su"erin7a nervului ;1%// mio9ite oculare' distro"ii ale mucsulaturiioculomotorii // &ematoame// traumatisme// sclero9a ?n pl:ci.

2.>. N% 5#$ ' ) %*%".D!'% !"!',*)+%. Tri+emenul este un nerv mixt sen9itiv/motor cu con7inut

de "ibre ve+etative.7rigemenul senzitiv >entru partea sen9itiv: somatic:' protoneuronul (corpul primului neuron%

sen/9itiv este locali9at ?n +an+lionul *asser' care ?8i are sediul ?n "osetaMecKel de pe "a7a antero/superioar: a stAncii temporalului' ?n imediatavecin:tate a arterei carotide interne' care trece medial de +an+lion.>relun+irile dendritice ale protoneuronilor sen9itivi din +an+lionul *asser se+rupea9: ?n cele trei ramuri ale +an+lionului care constituie nervi de sine/st:t:tori' 8i anume nervul o"talmic' nervul maxilar 8i nervul mandibular.

#ervul o!talmicprin ramurile sale "rontal:' na9al: 8i lacrimal: asi+ur: sensibili/tatea "run7ii pAn: ?n vertex' a pleoapei superioare' a r:d:cinii nasului' a con@uctivei 8icorneei' a bol7ii "oselor na9ale' a menin+elor "rontale' a sinusului s"enoidal' a sinu/sului "rontal 8i a celulelor etmoidale' precum 8i a p:r7ii anterioare a sinusului sa+ital 8ia sinusului cavernos. Format din reuniunea acestor ramuri' nervul o"talmic intr: ?ncavitatea craniului prin "anta s"enoidal:' c:l:tore8te prin peretele extern al sinusuluicavernos' "iind situat dedesubtul nervilor 111 8i 1; 8i a@un+e ast"el la +an+lionul *asser.>e traiectul nervului o"talmic ?n orbit:' este ata8at un +an+lion ve+etativ' +an+lionulciliar' despre care 8tim c: d: trecere "ibrelor pupilare simpatice 8i parasimpatice celesimpatice trec prin +an+lion ":r: a avea contacte sinaptice' emer+And spre pupil: sub"ormanervilor ciliari lungi ' ?n timp ce "ibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice cuneuronii din +an+lion' axonii acestora constituindnervii ciliari scur i .

#ervul ma'ilar superior cule+e sensibilitatea pleoapei in"erioare' a aripiinasului' a re+iunii malare 8i temporale anterioare' a bu9ei superioare' a mucoasei+in+iilor su/perioare 8i a palatului dur' a mucoasei "oselor na9ale 8i a sinusuluimaxilar Li+&more' precum 8i sensibilitatea din7ilor superiori. Nervul intr: ?n craniuprin +aura rotund: mare' terminAndu/se ?n +an+lionul *asser. >e traiectul s:u' ?n"osa pteri+omaxilar: ?i este ata8at de asemenea un +an+lion ve+etativ' +an+lionuls"enopalatin' care d: trecere "ibrelor parasimpatice destinate +landei lacrimaleaceste "ibre provin din nu/cleul larcimal' ata8at nucleului nervului "acial.

#ervul mandibular(sau maxilar in"erior% cule+e sensibilitatea bu9ei in"erioare' ab:rbiei' a p:r7ii in"erioare 8i posterioare a obra9ului (respectAnd 9ona un+&iului man/dibulei' care este inervat: de nervul ra&idian C#%' te+umentele tAmplei' a +in+iilor in"erioare' a plan8eului bucal 8i a din7ilor in"eriori' precum 8i sensibilitatea +eneral: alimbii ?n cele #,0 anterioare ale sale. Nervul mandibular intr: ?n craniu prin +aura ova/


26/149

26 E9!*%"#$ N%# ,$, )+l:' a@un+And ast"el la +an+lionul *asser. >e traiectul s:u ?i este ata8at +an+lionulotic' care d: trecere "ibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar in"erior'ata8at nu/cleului nervului +loso"arin+ian 8i destinate +landei parotide. Nervulmandibular este un nerv mixt' ?n constitu7ia sa intrAnd 8i "ibre tri+eminale motorii.

xonii protoneuronilor sen9itivi din +an+lionul *asser alc:tuiesc un sin+ur trunc&i comun' care este nervul tri+emen propriu/9is 8i care str:bate un+&iulpon/to/cerebelos' p:trun9And ?n protuberan7: pe "a7a antero/lateral: aacesteia' ?ntr/un punct despre care este convenit c: repre9int: demarca7iadintre puntea ;arolio 8i pedunculul cerebelos mi@lociu. >:trunse ?n calotapontin:' "ibrele se +rupea9: ?n trei r:d:cini' 8i anume

a) rădăcina ascendentă scurt:' care se termin: ?n nucleul tri+eminalsuperior' a"lat ?n 9ona nucleuluilocus coeruleus;

b) rădăcina orizontală care se termin: ?n nucleul sen9itiv pontin altri+emenului 8i

c) rădăcina descendentă' care este lun+:' str:bate puntea in"erioar: 8i bulbul'a@un+And pAn: ?n m:duva cervical: "ibrele r:d:cinii descendente se termin: ?n nucleul descendent al tri+emenului care este alun+it de/a lun+ul acesteir:d:cini' din re+iunea mi@locie a pun7ii pAn: ?n m:duva cervical:. a nivelulbulbului ra&idian' pe "a7a sa lateral:' r:d:cina descendent: "ormea9: o pro/eminen7: numit: „tuberculul cenu8iu )olando”' punct de reperanatomic de mare importan7: ?n c&irur+ia durerilor tri+eminale.

Exist: o sistemati9are somatotopic: ?ntre "ibrele celor trei r:d:cini alenervului tri+emen 8i cei trei nuclei de terminare ai s:i.

xonii deutoneuronilor sen9itivi (corpilor neuronilor #% "ormea9: "ascicululHuintotalamic care' dup: o ?ncruci8are par7ial:' se adau+: pan+licii )eil' reali9ea9:conexiuni cu "orma7ia reticulat: 8i cu numeroase "orma7iuni din trunc&iul cerebral'terminAndu/se ?n nucleul ventral postero/medial (denumit 8i „nucleul arcuat sau se/milunar Flec&si+”% din talamus' unde se articulea9: cu neuronii sen9itivi de ordinul 111. xonii neuronilor din nucleul arcuat se proiectea9: pe ariile corticale 0' 8i #' undeprocesele superioare de anali9: 8i sinte9: a cAmpurilor de neuroni situa7i aici trans/"orm: incita7iile tri+eminale ?n sen9a7ii tactile' dureroase' termice' etc.

rigemenul motor ri"inea reală a tri"emenului motor constă !ntr-un "rup mare de

neuroni de tip motor peri+eric, care alcătuiesc, !n pro+un imea pun(ii )i lanivelul nucleului sen itiv pontin, nucleul masticator. cest nucleu se"ăse)te !n umătatea superioară a pun(ii :arolio, !n imediata vecinătate apedunculului cere'ral. onii motoneuronilor din nucleul masticator au odirec(ie ventrolaterală, ies din punte )i, alătur ndu-se tri"e-menuluisen itiv, a un" la "an"lionul ;asser. i'rele masticatorii nu pătrund !n "an-"lionul ;asser, ci trec pe su' el )i intră !n constitu(ia ramurii in+erioare a"an"lionu-lui, +orm nd nervul mandi'ular, care este un nerv mi t,sen itivo-motor. Din nervul mandi'ular pornesc apoi ramuri care diri ea ăactivitatea mu)chilor masticatori, )i anume< a mu)chilor temporal, maseter


27/149

)i pteri"oidian intern, care ridică mandi'ula* a milohiodianului )i ap ntecului anterior a di"astricului, care co'oară mandi'ula*


28/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+2a pteri+oidienilor externi' a c:ror contrac7ie bilateral: proiectea9: mandibula spre ?nainte 8i a c:ror contrac7ie unilateral: determin: mi8carea de lateralitate (diduc7ie% amandibulei a perista"ilinului extern' care dilat: trompa Eustac&io 8i a mu8c&iului cio/canului. >roiectarea spre ?napoi a mandibulei este reali9at: de contrac7ia simultan: a"ibrelor posterioare ale mu8c&iului temporal 8i ale mu8c&iului di+astric.

E9!*%"#$ +$)")+ !$ #"+7)%) "% 5#$#) ' ) %*%"Func ia senzitivă. >acientul se a"l: ?n po9i7ie 8e9And sau ?n decubit

dorsal cu oc&ii ?nc&i8i. Examenul se va ?ncepe de pe partea eventual a"ectat:.Se respect: ur/m:toarele re+uli de aplicare a excita7iilor

- direc7ie cranial/caudal: (&otarul superior - vertexul%- excita7ii consecutive simetrice (&emi"a7a dreapt: - &emi"a7a stAn+:%- se compar: reac7ia la excita7iile aplicate ?n 9onele de inerva7ie alenervului o!-

talmic(vertex - pleoapa superioar:%' nervului ma'ilar superior(pleoapa in"eri/oar: - bu9a superioar:% 8inervului mandibular (bu9a in"erioar: - b:rbia%

- se compar: excita7iile de pe dermatomurile vecine ale &emi"e7eidirec7ionAnd excita7ia de la linia median: spre cea parauricular:.

N. .Excita7iile din vecin:tatea mucoasei bu9elor de re+ul: sunt perceputemai acut de c:tre pacient din cau9a unei concentra7ii mari de receptori ?naceast: 9on: a te+u/mentelor.

!im ul algic(>entru examenul sensibilit:7ii al+ice se va "olosi un ac cuvAr"ul bine ascu7it care va "i aplicat moderat pe te+umente pentru a provoca osen9a7ie dureroas:' dar nu tactil:. Bn mod ideal se va "ace u9 de acu8orulsteril de o sin+ur: "olosin7: destinat acestei proceduri (de exempluNeurotipsTM%. >acientul este invitat s: aprecie9e excita7ia dureroas:(„obi8nuit:”' „mai exprimat: ca obi8nuit:”' „mai pu7in exprimat: ca obi8nuit:”%.

!ensibilitatea tactilă( Se va examina cu a@utorul unei buc:7i de bumbaccu care se vor atin+e u8or 8i cu aceea8i intensitate te+umentele "e7ei.>acientul este invitat s: r:spund: „da” la "iecare atin+ere.

!im ul termic( >entru explorarea acestei sensibilit:7i vor "i utili9ate dou:epru/bete' una cu ap: ?nc:l9it: la 4$/46$ C 8i alta cu ap: rece sub 6$ C.>acientul este invi/tat s: aprecie9e "iecare excita7ie cu cuvintele „rece” sau „cald”.

!im ul miocinetic( Examinatorul "ormea9: cu de+etul s:u ar:t:tor oplic: pe te+umentele pacientului' acesta din urm: "iind invitat s: aprecie9edirec7ia plicii „?n sus” (spre vertex% 8i „?n @os” (direc7ia caudal:%.

!ensibilitatea vibratorie( Se va "olosi un camerton cu timbru @os' piciorul vi/brAnd al c:ruia se va aplica consecutiv pe osul parietal' arcul 9i+omatic 8i un+&iulmandibulei. Se aprecia9: durata cAt bolnavul percepe vibra7iile (pAn: la 4$ ani Q5 s' dup: 4$ ani Q ! s% precum 8i intensitatea lor ?n locurile supuse compar:rii.

Func ia motorie. 1ni7ial se ?ntreab: bolnavul dac: are di"icult:7i ?n

le+:tur: cu mastica7ia' dac: nu obose8te ?n timp ce m:nAnc:' dac: nu aobservat apari7ia unor "enomene neobi8nuite ?n teritoriul musculaturiimasticatorii (sc:dere ?n volum' mi8/c:ri involuntare etc%.


29/149

28 E9!*%"#$ N%# ,$, )+Examenul static(

.1nspec7ia re+iunii masticatorii pune ?n eviden7: simetria 8i expresiade9volt:/rii mu8c&ilor din "osele temporale 8i maseterine.

#.Dbserva7ia eventualelor "ascicula7ii musculare ?n acelea8i 9one.0. Dbservarea eventualelor spasme ?n teritoriul mu8c&ilor masticatori (trismusu-

lui %. Cele mai obi8nuite spasme sunt acelea ale ridic:torilor mandibulei' caredetermin: ?nc&iderea "or7at: a +urii. Spasmele se ?nso7esc deseori cu scrA8/niri din din7i 8i constituie un impediment ?n desc&iderea +urii 8i ?n mastica7ie.

Examenul dinamic(. 2olnavul este invitat s: execute mi8c:ri de coborAre' ridicare' proiectare ?na/inte/?napoi 8i diduc7ie a mandibulei. =ac: le9iunea este unilateral: se

obser/v: imposibilitatea acestor mi8c:ri de partea le9iunii 8i deviereamandibulei de aceea8i parte la mi8carea de coborAre a ei.#. Se palpea9: simetric mu8c&ii temporali sau maseteri' apoi se invit: pacientul

s: imite cu +ura ?nc&is: mi8c:ri de mastica7ie. Bn a8a mod se aprecia9: di/mensiunea mu8c&ilor 8i "or7a lor.

Examenul reflexelor. Bn "unc7ionalitatea nervului ; exist: trei re"lexe7eflexul cornean este un re"lex tri+emino"acialoculomotor atin+erea

corneei (inervat: de tri+emen% determin: ?nc&iderea oc&iului prin contrac7iaorbicularului oc&iului (inervat de "acial%' apoi desc&iderea lui prin contrac7ia

ridic:torului pleoapei superioare (inervat de oculomotor comun%. Se examinea9: ?n "elul urm:tor pacien/tul este invitat s: priveasc: ?n sus sau spre partea opus:corneei pe care dorim s: o stimul:m corneea se atin+e u8or cu bumbac la nivelullimbului sclerocornean' exa/minatorul avAnd +ri@: s: se apropie de oc&i ?n modlent 8i din a"ara cAmpului vi9ual' pentru a nu declan8a re"lexul opticopalpebral. aatin+erea corneii' ?n mod normal' pacientul clipe8te. Bn le9iunile trunculare'tri+eminale sau ale nervului o"talmic' re"le/xul cornean este diminuat sau abolit.

7eflexul con8unctivaleste la "el un re"lex tri+emino"aciooculomotor. Seexa/minea9: atin+And cu bumbac con@unctiva bulbar: sau tarsal:' ceea ce

determin: clipitul. Modi"ic:rile re"lexului con@unctival apar concomitent cu celeale re"lexului cornean.7eflexul maseterin este un re"lex tri+eminotri+eminal. Se examinea9: ?n "e/lul

urm:tor pacientul este invitat s:/8i 7in: +ura ?ntredesc&is: 8i mu8c&ii ridic:torirelaxa7i examinatorul ?8i a8ea9: un de+et pe b:rbia pacientului 8i ?8i percut: de+etul'orientAnd cioc:na8ul de sus ?n @os. lt: metod: este de a a8e9a pe incisivii in"eriori aipacientului o spatul: 8i a percuta apoi spatula' ob7inAnd acela8i e"ect.

!',$, )! "% 5#$#) ' ) %*%".ulburările de sensibilitate subiectivă apar sub "orm: de hipoestezie' anestezie

(pentru toate "elurile de sensibilitate examinate%'hiperestezie ( ?n specialpentru sen/sibilitatea super"icial:% 8idisestezie (sen9a7ii inversate%.Dereglarea sensibilită ii pe fa ăpoate "i de tip periferic sau segmentar .Tulbur:rile de tip peri!eric sunt condi(ionate de su+erin(a uneia sau maimultor


30/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+2?ramuri ale nervului tri+emen' +an+lionului *asser 8i r:d:cinii nervului pAn: lain/trarea lui ?n un+&iul pontocerebelos 8i se mani"est: prin su"erin7aconcomitent: a sensibilit:7ii super"iciale' pro"unde 8i complexe (sintetice% ?ntr/un "el sau altul.0arian-ta mononeurală presupune locali9area tulbur:rilor desensibilitate ?n teritoriul unui sin+ur nerv derivat al tri+emenului' iar ceamultineural: desemnea9: atin+erea cel pu7in a dou: ramuri ale lui. Su"erin7an. ophtalmic este ?nso7it: de diminuarea sau abolirea re"lexului cornean.

ulburările de tip segmentar pe "a7: sunt condi7ionate de su"erin7anucleului descendent al tri+emenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini % 8i semani"est: prin tulbur:ri disociate ale sensibilit:7ii (su"er: sensibilitatea al+ic: 8itermic:' ?n timp ce cea tactil: este conservat:% pe dermatomerele "e7ei cunoscute8i sub denumirea de 9one Relder' care au "orma unor parante9e (semiluni%.Su"erin7a por7iunii orale a nu/cleului este ?nso7it: de tulbur:ri ale sensibilit:7ii ?nvecin:tatea bu9elor 8i r:d:cinii nasului' pe cAnd alterarea por7iunii caudale a luiprovoac: dere+l:ri ale sensibilit:7ii ?n vecin:tatea pavilionului urec&ii.

Tulbur:rile de sensibilitate subiectiv: apar deseori sub "orm: de durericaracte/ristice' ce constituie o entitate clinic:' particular: 8i caracteristic:'numit: nevral+ie tri+eminal:. Nevral+ia tri+eminal: se poate mani"esta subdou: "orme etiolo+ice nevral+ia tri+eminal: primitiv: (denumit: 8i „esen7ial:”%8i nevral+ia tri+eminal: se/cundar: (simptomatic:%.

3n nevralgia trigeminală primitivă' durerile sunt de tip "ul+urant' cu durat:"oarte scurt:' dar succedAndu/se "oarte repede' ?n salve cu intensitate accentuat:'uneori insuportabile. =urerile sunt ?ntotdeauna unilaterale 8i cuprind rareori toat: "a7a'de cele mai multe ori interesea9: teritoriul maxilar superior' mai rar cel mandi/bular sau cel "ronto/orbitar. Cri9ele dureroase se ?nso7esc de ro8ea7a te+umentelor. ainstalarea "enomenelor dureroase se asocia9: spasme ale mu8c&ilor &emi"e7ei' ?nspecial ale orbicularului oc&iului' de unde 8i denumirea a"ec7iunii' de „tic dureros al"e7ei”. =eseori declan8area durerilor este le+at: de anumite acte motorii ca mastica/7ia' sau de atin+erea anumitor puncte ale te+umentului "e7ei sau mai ales ale mucoa/selor' cu deosebire la nivelul +in+iilor' al mucoasei obra@ilor sau al mucoasei palatu/luidur' atin+ere care declan8ea9: cri9e de "ul+ura7ii tri+eminale' a8a cum ap:sareatr:+aciului declan8ea9: pornirea +lon7ului' motiv pentru care poart: denumirea de„trigger zone”. Bntre cri9ele de nevral+ie tri+eminal: primitiv: bolnavii nu acu9: du/reri'sunt ?ns: anxio8i' a8teptAndu/se mereu s: apar: noi paroxisme dureroase' motivpentru care evit: situa7iile care "avori9ea9: declan8area acestora' ?n special ?nca9urile cu „trigger zone”' cAnd nu se mai spal:' nu m:nAnc:' nu se expun la curen7ide aer etc. CAnd cri9ele dureroase sunt de lun+: durat:' bolnavii nu pot dormi' nu sealimentea/9:' scad ?n +reutate' consum: antinevral+ice 8i recur+ deseori la opiaceedevenind ?n "elul acesta toxicomani. Bn ca9urile "oarte +rave' pot a@un+e s: se

sinucid:. Este important de preci9at c: la ace8ti bolnavi nu se constat: tulbur:ri desensibilitate 8i nici tulbur:ri ale re"lexelor din teritoriul nervului tri+emen. =enumirea denevralgie esen ialăprovine din "aptul c: "actorii etiolo+ici 8i mecanismele pato+enicesunt ne/decelabile nici cu metode moderne de investi+a7ie.


31/149

:0 E9!*%"#$ N%# ,$, )+Se presupune locali9area procesului patolo+ic ?n +an+lionul *asser 8i nucleul

descendent al nervului tri+emen' la "el cAt 8i a unor irita7ii tri+eminale radiculare ?n9ona de str:batere a ara&noidei' datorit: unei in"lama7ii cronice a acesteia se maipresupune existen7a unor demielini9:ri locale prin "actori compresivi oso8i' vascu/lari'tumorali sau de alt: natur:' care ar "avori9a stabilirea de sinapse electrice prin care s/ar scurtcircuita e"aptic transmiterea stimulilor' explicAndu/se ast"el reac7iile explo9iveale paroxismelor dureroase "a7: de stimuli "i9iolo+ici de mic: intensitate.#evralgia trigeminală secundară (simptomatică)apare ?n ca9urile de le9are trauma/tic:' tumoral:' toxic: sau in"ec7ioas: a nervului tri+emen. =urerile nu constau ?n ac/cese care s: survin: pe un "ond nedureros' ci sunt continue' ?ns: de mic: intensita/te'locali9Andu/se deseori pe ?ntrea+: &emi"a7:. =e multe ori' pe acest "ond dureroscontinuu survin paroxisme cu durat: mai mult sau mai pu7in lun+:. Este important s:preci9:m c: ?n nevral+ia tri+eminal: secundar: se constat: tulbur:ri obiective desensibilitate' &ipoeste9ie 8i uneori c&iar aneste9ie ?n teritoriul ramurii sau ramurilor interesate' durere la presiunea punctelor de emer+en7: a acestor ramuri la nivelul"e7ei (punctele supraorbitar' suborbitar 8i mentonier% precum 8i diminuarea sau abo/lirea re"lexelor din teritoriul tri+eminal. Nevral+iile tri+eminale secundare sunt deter/minate de procese in"lamatorii' traumatice' para9itare' vasculare 8i mai ales tumorale(primitive sau metastatice% locali9ate ?n "osa cranian: mi@locie sau posterioar:' careimpletea9: asupra mor"o"unc7ionalit:7ii +an+lionului *asser 8i,sau asupra r:d:ciniinervului tri+emen. Bn aceste ca9uri' al:turi de semnele de le9are a nervului ; sen9itiv'

mai apar simptome din partea nervului ; motor' precum 8i a altor nervi cranieni dinun+&iul pontocerebelos 8i din vecin:tatea acestuia (nervii ;1' ;11' ;111' nervii bulbari%.ulburări trofice. e9iunile tri+eminale mai determin: 8i o serie de tulbur:ri

tro"ice. Una dintre cele mai redutabile mani"est:ri de acest tip este8eratitaneuropa-ralitică. ceast: tulburare +rav: este consecin7a le9:rii ramurii ot"almicea nervului tri+emen 8i apare sub "orm: de ulcera7ii corneene' care pot duce lapierderea vederii. Jeratita neuroparalitic: poate ap:rea ?n urma uneizone zoster o"talmice' dup: neu/rotomie reto+asserian: etc. Bn le9iunile tri+eminale se pot ?ntAlni rareori 8ihemiatro-!ii progresive ale !e ei(sindromul >arr /)omber+% cAnd'

pe lAn+: atro"ia musculaturii masticatorii' se constat: 8i o sc:dere de volum a"orma7iunilor osoase ale &emi"e7ei respective.*europatia trigeminală motorie unilateral: este "oarte rar:. ;olumul

mu8c&i/lor temporal )i maseter scade aprecia'il, +osele temporală )ii"omatică se ad ncesc, ceea ce +ace ca arcada i"omatică să e

proeminentă )i să apară puternic relie+ată pe "ură. tro a i olată amusculaturii masticatorii se constată !n sclero a laterală amiotro că, !npolioence+alitele trunchiului cere'ral, !n tumorile de un"hi pontoce-re'elosetc. =e area tri"emenului motor se asocia ă mai des unor nevral"ii tri"emi-nale simptomatice. > amenul electromio"ra c cu ac-electrod va detectamodi cări de denervare ai mu)chilor respectivi.


32/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+:12.6. N% 5#$ !+)!$.2.9.1. !tructura anatomică-func ională a nervului facial.

Nervul "acial este un nerv motor cu con7inut de "ibre ve+etative. Comen9ilede motilitate mimic: voluntar: vin de la neuronii motori centrali dispu8i ?n treimeain/"erioar: a circumvolu7iei precentrale din lobul "rontal. xonii acestor celule intr: ?n componen7a c:ii corticonucleare' trec prin +enunc&iul capsulei interne 8i se ?ncru/ci8ea9: ?n partea superioar: a protuberan7ei' a@un+And la nucleul "acialcontrolate/ral (compus din corpii neuronilor motori peri"erici%' situat ?n centrulcalotei pontine' ventro/lateral de nucleul nervului abducens' care de "apt esteori+inea real: a "ibrelor motorii somatice ale nervului "acial.

N. ./artea superioară a nucleului !acial prime$te !ibre de la ambele emis!ere

în timp ce por iunea lui in!erioară prime$te !ibre numai de la emis!era controlaterală. xonii motoneuronilor din nucleul "acial descriu o bucl: ?mpre@urul nucleuluinervului ;1' dup: care emer+ prin 8an7ul bulboprotuberan7ial' ?n 9ona lateral: a aces/tuia. =e aici' nervul str:bate un+&iul pontocerebelos 8i se an+a@ea9: ?n conductul au/ditiv intern i apoi ?n apeductul Fallope din stAnca temporalului' pe care ?l str:bate ?n ?ntre+ime' p:r:sind craniul prin +aura stilomastoidian:. Nervul p:trunde apoi ?n lo@aparotidian:' unde se divide ?n dou: ramuri ramura temporo"acial: 8i ramura cervi/co"acial:. Neuronii din partea superioar: a nucleului nervului "acial asi+ur: inerva7iamusculaturii din teritoriul ramurii temporo"aciale' ?n timp ce neuronii din partea in"e/rioar: asi+ur: inerva7ia musculaturii din teritoriul ramurii cervico"aciale a nervului ;11.

N. .9u$chii inerva i de ramura temporo!acială au legătură dublă cuscoar a" $i din partea sa $i din partea opusă pe c1nd mu$chii inerva i deramura cervico!acială sunt lega i cu scoar a doar din partea opusă.

Nervul "acial inervea9: to7i mu8c&ii mimicii expresive "rontalul' sprAncenosul'orbicularul pleoapelor' ridic:torul comun al aripei nasului 8i bu9ei superioare' 9i+o/maticul mare' ri9orius' orbicularul bu9elor' buccinatorul' mentonierul' pielosul+Atu/lui etc. >rin colaterale' "acialul mai inervea9: +lososta"ilinul' stilo+losul'stilo&ioidia/nul' pAntecele posterior al di+astricului' mu8c&iul sc:ri7ei.

Bn conductul auditiv intern nervul "acial 8i nervul sen9itiv/sen9orial intermediar risber+ (perec&ea a ;11/a bis sau a


33/149

:2 E9!*%"#$ N%# ,$, )+Nervul coarda timpanului (chorda tympani % se desprinde de la nervul risber+

"iind "ormat din prelun+irile dendritice ale protoneuronilor sen9itivi dispu8i ?n +an/+lionul +eniculat a"lat la prima an+ula7ie a apeductului Fallope. Ele asi+ur: sensibili/tatea +ustativ: ?n #,0 anterioare ale limbii. Este nevoie de men7ionat' c: prelun+iriledendritice ale celulelor sen9itive ale nervului intermediar risber+ asi+ur: 8i inerva/7iasen9itiv: ?n conca auricular:' conductul auditiv extern' "a7a extern: a timpanului'precum 8i o por7iune a te+umentelor retroauriculare' aceste teritorii sen9itive consti/tuind 9ona )amsa /Lunt. >rin nervul coarda timpanului trec 8i "ibre parasimpaticesecretorii venite dinnucleul salivator superior ' dispus ?n apropierea nucleului interme/diarului risber+. Fibrele pre+an+lionare mer+ ?mpreun: cu "ibrele sen9itivo/sen9o/riale ale acestui nerv' ?mprumut: traiectul nervului "acial' trec ?n nervul coarda tim/panului 8i' prin nervul lin+ual (ramur: din tri+emen%' a@un+ la +an+lionii submaxilar 8isublin+ual' unde are loc sinapsa cu neuronii ve+etativi peri"erici de aici pornesc"ibrele post+an+lionare' care se termin: ?n +landele salivare submaxilar: 8i sublin/+ual:' a c:ror secre7ie o controlea9:.

Nucleul pontin al nervului "acial mai este le+at 8i de centrii extrapiramidali' prinintermediul c:rora ?i parvin impulsurile mimicii automate. Conexiunile separate cor/ticale 8i subcorticale (extrapiramidale% ale "acialului creea9: posibilitatea apari7ieimodi"ic:rilor mimice disociate' mimica voluntar: putAnd r:mAne inte+r:' ?n timp cemimica automat: este abolit:' situa7ie pe care o ?ntAlnim ?n boala >arKinson' cAndpacientul are spontan o „"a7: de masc: inexpresiv:”' alteori dimpotriv:' mimica vo/

luntar: este a"ectat:' ?n timp ce mimica automat: involuntar: apare intact: sau c&iar exa+erat:' situa7ie care se ?ntAlne8te ?n sindroamele pseudobulbare' cAnd bolnaviipre9int: desc:rc:ri extrapiramidale traduse prin i9bucniri involuntare de rAs sau deplAns spasmodic' automat' ":r: ec&ivalent 8i determinism a"ectiv.

T%4")+! %9!*%"#$#) +$)")+ !$ "% 5#$#) !+)!$.Examenul static.

. Se aprecia9: simetria +eneral: a "e7ei (se observ: o eventual: asimetrie a ei%.#. Se aprecia9: expresia pliurilor &emi"run7ii drepte 8i stAn+i.0. Se aprecia9: simetria 8i dimensiunile "antelor palpebrale.4. Se aprecia9: expresia 8i dimensiunile 8an7ului na9o+enian stAn+ 8i drept.6. Se aprecia9: po9i7ia comisurii +urii stAn+i 8i drepte.!. Se observ: clipitul pentru ambii oc&i.

Examenul dinamic.. >acientul este invitat s: ?ncre7easc: "runtea.

#. >acientul este invitat s: ?nc&id: oc&ii.0. Bn ca9urile de de"icit motor incomplet examinatorul se opune mi8c:rilor

de ?ncre7ire a "run7ii sau ?nc&idere a oc&ilor bolnavului' constatAndast"el "or7a muscular: din partea s:n:toas: 8i cea eventual bolnav:.

4. >acientul este invitat s: arate din7ii.6. >acientul este invitat s: su"le drept ?n "a7a lui' s: stin+: un c&ibrit 7inut

de c:tre examinator ?ntr/un punct "ix' ?naintea pacientului.!. >acientul este invitat s: pronun7e corect labialele (b' p' m%.


34/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+::. Se examinea9: po9i7ia bu9elor ?n procesul de mastica7ie.

5. >acientul este invitat s: reali9e9e r:s"rAn+erea ?n a"ar: (eversiunea%bu9ei in/"erioare 8i se observ: ?n ce m:sur: pielosul +Atului (plat sma%particip: la mi8care' ap:rAnd pliurile caracteristice ale pielii dinre+iunea submandibu/lar:.

Explorarea reflexelor(. )e"lexul na9opalpebral percu7ia r:d:cinii nasului' ?ntre oc&i' determin:

?n mod normal un clipit bilateral.#. )e"lexul opticopalpebral proiec7ia brusc: spre oc&i a unui excitant

luminos sau apropierea brusc: de oc&i a unui obiect sau a de+etelor examinatorului produce ?nc&iderea simultan: a ambilor oc&i.

0. )e"lexul co&leopalpebral ?nc&iderea oc&iului la producerea unui sunetpu/ternic.

4. )e"lexul cornean la atin+erea corneei cu bumbac se produce clipitul.6. Explorarea +ustului aplicarea pe mucoasa &emilimbii ?n #,0 anterioare

a unor tampoane ?mbibate cu substan7e avAnd +usturile dulce' s:ratacru pune ?n eviden7: expresia sen9a7iilor +ustative.

M!") %&' )$% +$)")+% (% % )"7 ! "% 5#$#) !+)!$.3n timpul examenului static se observă(

. simetria "e7ei. ;ectorul "or7: al asimetriei va "i direc7ionat spremusculatura mimic: s:n:toas:.

#. a+o"talmia "anta palpebral: apare alun+it: de partea bolnav:.0.Semnul Ne+ro din cau9a la+o"talmiei oc&iul de partea bolnav: pare

deplasat ?n sus.4. >liurile &emi"run7ii parali9ate sunt 8terse comparativ cu cele ale

&emi"run7ii s:n:toase' care sunt marcate.6.Pan7ul na9o+enian de partea parali9at: este 8ters.!.*ura ?ntrea+: apare deviat: spre partea s:n:toas:.

. Comisura +urii de partea bolnav: este situat: mai @os "a7: de partea s:n:toas:.5.=e partea bolnav: clipitul lipse8te.3. acrimile de partea bolnav: se secret: ?n abunden : (&iperlacrima ie% i

c&iar se scur+ pe obra9 (epip&or:%.Examenul dinamic pune :n eviden ă(

.Semnul C&arles 2ell la invita7ia de a ?nc&ide oc&ii' se observ: c:pleoapele din partea bolnav: nu se ?nc&id' ceea ce permite vi9uali9areadevierii "i9iolo+ice a +lobului ocular ?n sus 8i ?n:untru sau ?n sus 8i ?n a"ar:.

#. Semnul +enelor descris de SouHues ?n ca9urile de de"icit motor incompletinvitAnd bolnavul s: ?nc&id: strAns oc&ii +enele din partea bolnav: se ascundmai pu7in printre pliurile pleoapelor strAnse decAt ?n partea indemn:.

0.Semnul =upu /=utemps 8i *estan bolnavul este invitat s: se uite ?n @os'dup: care i se cere s: ?nc&id: strAns ambii oc&i ?n timp ce de parteas:n:toas: cele dou: pleoape se alipesc 8i +enele dispar printre pliuri' departea bolnav: pleoapa superioar: "ace o mi8care brusc: ?n sus.


35/149

:@ E9!*%"#$ N%# ,$, )+0.Semnul ) villod bolnavul nu poate ?nc&ide ?n mod i9olat oc&iul bolnav.4. a invita7ia de a ?ncre7i "runtea' se observ: c: ?n @um:tatea bolnav: nu

apar pliurile "run7ii.6.Bn ca9urile de de"icit motor incomplet examinatorul opunAndu/se

mi8c:rilor de ?ncre7ire a "run7ii sau ?nc&idere a oc&ilor bolnavuluiconstat: c: "or7a este mai redus: de partea bolnav:.

!. Semnul paletei la invita7ia de a ar:ta din7ii se produce o deviere important: a+urii spre partea s:n:toas:' „mAnerul paletei” indicAnd partea bolnav:.

. 2olnavul nu poate su"la drept ?n "a7a lui' nereu8ind s: stin+: un c&ibrit7inut de c:tre examinator ?ntr/un punct "ix' ?naintea bolnavului.

5.2olnavul nu poate pronun7a corect labialele (b' p' m%.3.Bn timpul mastica7iei alimentele scap: printre bu9ele p:r7ii parali9ate.

$. Semnul 2abinsKi la r:s"rAn+erea ?n a"ar: (eversiune% a bu9ei in"erioare seob/serv: c: pielosul +Atului (plat sma% din partea paralitic: nu particip: la mi8/care' neap:rAnd pliurile caracteristice ale pielii din re+iunea submandibular:.

Explorarea reflexelor poate constata(. )e"lexul na9opalpebral clipitul lipse8te de partea bolnav:.

#.)e"lexul opticopalpebral ?nc&iderea oc&iului de partea bolnav: nu seprodu/ce.

0. )e"lexul co&leopalpebral ?nc&iderea oc&iului de partea bolnav: estede"ici/tar:.

4. )e"lexul cornean ?n partea bolnav: se reproduce semnul C&arles 2ell.Explorarea gustului( ?n #,0 anterioare a &emilimbii din partea bolnav: are loc pier/derea , diminuarea ,con"undarea sen9a7iilor +ustative (a+ue9ie , &ipo+ue9ie ,dis+u/e9ie%.

! !$) )) ;! % % !+)!$% (% '); +%"' !$” B) ;% ) % )+”. "ectarea neuronului motor central (le9iuni emis"erice' capsulare'

pedunculare%' ?nso7it: de pierderea comen9ilor de motilitate asupra neuronilor motori peri"erici din nucleul nervului "acial va determina instalarea

parali9iei,pare9ei "aciale de tip „cen/tral”' care se caracteri9ea9: prin.1nteresarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervico"aciale a nervului// 8an7ul na9o+enian de partea parali9at: este 8ters //+ura ?ntrea+: apare deviat: spre partea s:n:toas:// comisura +urii de partea bolnav: este situat: mai @os "a7: de parteas:n:toas: // semnul paletei po9itiv// bolnavul nu poate su"la drept ?n "a7a lui' nereu8ind s: stin+: un c&ibrit

7inut de c:tre examinator ?ntr/un punct "ix' ?naintea bolnavului// bolnavul nu poate pronun7a corect labialele (b' p' m%

// ?n timpul mastica7iei alimentele scap: printre bu9ele p:r7iiparali9ate // semnul 2abinsKi po9itiv.#. pari7ia ?n mod obi8nuit de aceea8i parte cu o &emiple+ie sau &emipare9:'

iar dac: le9iunea este ?n emis"era stAn+:' asociindu/se 8i tulbur:ri a"a9ice.


36/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+:>0. Mani"est:rile clinice sunt situate din partea opus: "ocarului de altera7ie.

e9area neuronului motor peri"eric (?ncepAnd cu nucleul nervului "acial 8itermi/nAnd cu @onc7iunea neuro/muscular:% va "i ?nso7it: de pare9:,parali9ie"acial: de tip „peri"eric”' c:reia ?i sunt proprii

. e9area +lobal: a musculaturii &emi"e7ei cu toate mani"est:rile propriiacestei su"erin7e

// asimetria "e7ei// la+o"talmie.// semnul Ne+ro po9itiv// pliurile &emi"run7ii parali9ate sunt 8terse comparativ cu cele ale

&emi"run7ii s:n:toase' care sunt marcate// 8an7ul na9o+enian de partea parali9at: este 8ters' //+ura ?ntrea+: apare deviat: spre partea s:n:toas:// comisura +urii de partea bolnav: este situat: mai @os "a7: de parteas:n:toas: // de partea bolnav: clipitul lipse8te// semnul C&arles 2ell po9itiv// semnul SouHues po9itiv// semnul =upu /=utemps 8i *estanpo9itiv // semnul ) villod po9itiv// la invita7ia de a ?ncre7i "runtea' se observ: c: ?n @um:tatea bolnav: nu

apar pliurile "run7ii// ?n ca9urile de de"icit motor incomplet examinatorul opunAndu/se

mi8c:rilor de ?ncre7ire a "run7ii sau ?nc&idere a oc&ilor bolnavuluiconstat: c: "or7a este mai redus: de partea bolnav:

// semnul paletei po9itiv// bolnavul nu poate su"la drept ?n "a7a lui' nereu8ind s: stin+: un c&ibrit

7inut de c:tre examinator ?ntr/un punct "ix' ?naintea bolnavului// bolnavul nu poate pronun7a corect labialele (b' p' m%// ?n timpul mastica7iei alimentele scap: printre bu9ele p:r7ii parali9ate// semnul 2abinsKi de eversiune a bu9ei in"erioare po9itiv// la explorarea re"lexului na9opalpebral se observ: c: clipitul lipse8te de

par/tea bolnav:// la explorarea re"lexului opticopalpebral ?nc&iderea oc&iului de partea

bolna/v: nu se produce// la explorarea re"lexului co&leopalpebral ?nc&iderea oc&iului de partea

bolna/v: este de"icitar:.// la explorarea re"lexului cornean ?n partea bolnav: se reproduce semnul

C&arles 2ell.


37/149

:6 E9!*%"#$ N%# ,$, )+S%*),$, )! $% )#")$, "% 5#$#) !+)!$/ ="&,7)' (% ;! % ;! !$) )% *

(% '); „ periferic ” ;,!'% ) *!) )"% &)&'%*!') !' =" () %+7)% +!#(!$ + !")!$ 3// Bn le9iunile nervului "acial dup: ie8irea din +aura stilomastoidian:' de"icitul

motor este locali9at adesea pe o sin+ur: ramur: a nervului "acial aseme/nealocali9:ri peri"erice sunt determinate de obicei de a"ec7iuni ale paroti/dei'in"ec7ii bacteriene sau virotice din vecin:tate' traumatisme obstetricale etc. Bnle9area ramurii temporo"aciale la "enomenolo+ia su"erin7ei mu8c&i/lor respectivi (8ter+erea pliurilor &emi"run7ii de partea bolnav:' la+o"talmie'semnul Ne+ro po9itiv' lipsa clipitului' semnul C&arles 2ell po9itiv' semnulSouHues po9itiv' semnul =upu /=utemos 8i *estan po9itiv' semnul ) vil/lodpo9itiv' diminuarea,abolirea re"lexelor na9opalpebral' opticopalpebral'co&leopalpebral% se adau+: "enomenul de &iperlacrima7ie iepiphoră con/di7ionat de pare9a orbicularului pleoapelor' care la rAndul s:u provoac: de/re+larea con"i+ura7iei 8an7ului lacrimal 8i deteriorarea re"lexului complex decontrolare a secre7iei lacrimale. Bn mod normal acest re"lex decur+e ?n con/"ormitate cu urm:toarea sc&em:nucleul lacrimal - glanda lacrimală - nervul ma'ilar superior - rădăcina ascendentă scurtă a nervului trigemen nucleul tri-geminal superiior nucleul lacrimal. Bn ca9ul cAnd lacrima nu a@un+e pAn:la mucoasa "oselor na9ale' termina7iunile tri+eminale „bat alarma”' provocAnd"luxul sporit de in"luen7e parasimpatice asupra +landei lacrimale 8i respectiv&iperlacrima7ia.

// Bn le9iunile situate la nivelul ie8irii nervului "acial prin +aura stilomastoidian: seinstalea9: su"erin7a de tip „peri"eric” a ?ntre+ii musculaturi mimice a &emi/"e7eiomolaterale ?n asociere cu "enomenul de epip&or:.

// Bn le9iunile situate ?ntre emer+en7a nervului mu8c&iului sc:ri7ei 8i cea aner/vului coarda timpanului exist: tulbur:ri de tip „peri"eric” amusculaturii mi/mice ?n asociere cu &iperlacrima7i 8i tulbur:ri +ustative ?n #,0 anterioare ale &emilimbii.

// ocali9area procesului patolo+ic ?ntre +an+lionul +eniculat 8i emer+en7anervului mu8c&iului sc:ri7ei +enerea9: parali9ii,pare9e "aciale de tip

peri"e/ric”' &iperlacrima7ie' tulbur:ri +ustative ?n #,0 anterioare ale&emilimbii' pre/cum 8i &iperacu9ie.// "ectarea nervului "acial ?n locul desprinderii nervului mare pietros

super/"icial se mani"est: prin pare9a,parali9ia "acial: de tip „peri"eric”' ?nso7it: de tulbur:ri +ustative' &iperacu9ie 8i xero"talmie.

// Bn apeductul Fallope' dia+nosticul topic al le9iunii se "ace pe ba9asimptoma/tolo+iei clinice determinate de locali9area procesului patolo+ic.

// =ac: le9iunea este locali9at: pe primul se+ment al apeductului' simptoma/tolo+ia este "oarte asem:n:toare locali9:rii din conductul auditiv intern

-- =ocali area !n "an"lionul "eniculat determină nevral"ia nervuluiinterme-diar #sindromul amsa?- unt%, a+ec(iune in+ec(ioasă, careeste de cele mai multe ori onatoasă.


38/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+:!indromul 7amsa;- unt poate avea(a% o "orm: otal+ic: exprimat: prin dureri conductul auditiv extern' ?n

urec&e 8i periauricular' precum 8i prin erup7ie ve9iculoas: caracteristic: ?nconductul auditiv extern

b% o "orm: al+oparalitic:' ?n care la simptomele de mai sus se mai adau+:8i pa/rali9ia "acial:' probabil prin "enomene de sc&Ganit: a "ibrelor motorii 8idemielini9:ri consecutive se poate a"irma c: orice parali9ie "acial: ?nso7it: dedureri mari auricula/re este suspect: a "i de ori+ine 9onatoas:' c&iar dac: nuse pune ?n eviden7: erup7ia caracteristic:

// Bn conductul auditiv intern' le9iunile dau o simptomatolo+ie asociat: aner/vilor ;111 8i ;11' acesta din urm: cu semne +lobale' la care seadau+: modi"ic:ri osoase caracteristice' eviden7iabile radio+ra"ic.

// Bn un+&iul pontocerebelos' nervul "acial este a"ectat de obicei unilateral 8i ?ntr/un context simptomatic caracteristic' ?n care coexist: 8i semne din par/teanervilor ;111' ;' ;1' semne cerebeloase 8i piramidale' determinate "recvent detumori' mai ales neurinoame acustice' menin+ioame sau tumori c&istice'ara&noidite ade9ive sau c&istice ale un+&iului pontocerebelos etc.

// e9iunile intracerebrale ale nervului "acial sunt de obicei vasculare' in"ec7i/oasesau tumorale. e9iunile in"ec7ioase pot +enera ?mboln:viri ale nucleuluinervului' ?n cadrul unor polioence"alite' dar de obicei modi"ic:rile patolo+i/ceinteresea9: atAt calota cAt 8i piciorul pontin' determinAnd a"ectarea tra/iectului

intrapontin al nervului "acial' de cele mai multe ori ?n cadrul unor sindroamemai extinse' pontobulbare sau pontopedunculare uni/ sau bila/terale.Mani"est:ri asem:n:toare apar 8i ?n a"ec7iunile vasculare' mai ales ?n&emora+iile secundare 8i,sau primitive din trunc&iul cerebral precum 8i ?n+lioamele in"iltrative pontine' pontopedunculare sau pontobulbare.

>arali9iile "aciale peri"erice sunt determinate de cele mai multe ori de procesepatolo+ice locali9ate ?n ultima treime a apeductului Fallope. =eterminismul lor este celmai des in"ec7ios' "ie bacterian' "ie virotic' virusurile determinate "iind "oarte va/riate+ripale' Ec&o' CoxsacKie' &erpetice' adenovirusuri etc. Una din cau9ele recent

identi"icate s/a dovedit a "i


39/149


40/149

E9!*%"#$ N%#-,$,.)+:?2. . N% 5#$ !+#&')+,5%&') #$! ;% %+4%! VIII .>erec&ea ;111 a nervilor cranieni cuprinde de "apt doi nervi distinc7i nervul

acus/tic (perec&ea ;111 a% 8i nervul vestibular (perec&ea ;111 v%.2. .1. N% 5#$ !+#&')+ &!# +,4$%! ;% %+4%! VIII ! .Date anatomice %i func ionale.Este un nerv exclusiv sen9orial' ":cAnd parte

din anali9atorul acustic' a c:rui prima por7iune o constituie. 1mportan7a biolo+ic: aacestui nerv este dublat: de valoarea social: a telereceptorului din care "ace parte.>rotoneuronul sen9itiv al nervului acustic se a"l: ?n +an+lionul spiral Corti' care estesituat ?n urec&ea intern:' la mar+inea lamei spirale a melcului. >relun+irile dendriti/ceale protoneuronului din acest +an+lion se pun ?n le+:tur: cu celulele sen9oriale aleor+anului Corti din melc' iar prelun+irile cilindraxiale traversea9: lama spiral: 8i"ormea9: nervul acustic (co&lear% acesta p:trunde ?n craniu prin conductul auditivintern' str:bate un+&iul pontocerebelos 8i intr: ?n calota pontobulbar:' unde se ter/min: ?n nucleii acustici (ventral 8i lateral% articulAndu/se cu dendritele deutoneuroni/lor acustici a"l:tori aici. xonii deutoneuronilor acustici se comport: di"erit cei pro/veni7idin nucleul acustic ventral se ?ncruci8ea9: par7ial cu "ibrele din partea opus: alc:tuindpe linia median: o "orma7iune de culoare alb:' denumit:corpul trapezoid ' terminAndu/se ?n nucleii corpului trape9oid din &emipuntea &omo/ 8i controlateral: o parte din"ibrele acustice reali9ea9: aici o nou: sinaps:. xonii proveni7i din nucleul acusticlateral (dorsal% se ?ncruci8ea9: 8i ei par7ial pe linia median: cu "ibrele din par/teaopus:' pentru a se termina ?n neuronii olivei protuberan7iale' care se a"l: ?n imedi/ataapropiere a nucleilor corpului trape9oid. =e la nivelul nucleilor corpului trape9oid 8iolivei protuberan7iale' "ibrele acustice directe 8i ?ncruci8ate iau o orientare vertical:ascendent:' alc:tuind pan+lica )eil lateral: sau lemniscul lateral' care ascensionea9:spre corpul +eniculat medial 8i tuberculul cvadri+emen posterior' structuri cu apar/tenen7: me9ence"alodience"alic:' unde deutoneuronii acustici se articulea9: cu ne/uronii de ordinul 0 ai acestei c:i. Bn neuronii din tuberculii cvadri+emeni posteriori seinte+rea9: numeroasele impulsuri corticosubcorticale sosite aici cu impulsurileacustice bilaterale' e"eren7a tectopontin:' tectobulbar: 8i tectooculo+ir:' determi/nAndo parte a comportamentului din cadrul re"lexelor de orientare. =e la nivelul cor/pului+eniculat medial porne8te ultimul neuron al c:ii acustice care' prin se+mentulsublenticular al capsulei interne se proiectea9: pe ariile 4 ' 4# 8i 6# 2rodmann' care"ormea9: circumvolu7iile transverse Lesc&l' unde datorit: proceselor superioare deanali9: 8i sinte9:' impulsurile acustice se trans"orm: ?n sen9a7ii 8i percep7ii audi

examenul neurologic pdf

Documents