CAPITOLUL

EXAMENUL CLINIC IN PEDIATRIEANAMNEZIstoric. In majoritatea bolilor pediatrice, istoricul afeciunii actuale constituie cea mai important etap pentru conturarea diagnosticului. Istoricul se obine de la mam sau persoana care ngrijete copilul, dar copilul mare poate da el nsui informaii despre boala lui. Aparintorul "povestete" cum s-au desfurat "evenimentele", dar adesea formularea aleas i accentul este pus pe o latur minor a problematicii. Medicul trebuie s dirijeze interlocutorul prin ntrebri pentru a contura faptele de interes medical. ntrebrile nu trebuie s fie insinuante sau s irite mama i nu se va insista nepotrivit asupra unor aspecte despre care familia dorete s pstreze discreie. Istoricul bolii trebuie s reprezinte o nregistrare detaliat, clar i cronologic a momentelor principale. n timpul relatrii, medicul sesizeaz modul n care boala copilului implic familia, care este interpretarea ei de ctre prini i ce ateapt acetia de la consultaie. nc de la nceput trebuie s fie cunoscute i formulate sintetic motivele prezentrii la medic, de obicei simptome sau semne. Descrierea debutului tulburrilor are mare importan. Elementul timp trebuie fixat bine, cnd i cum au aprut semnele, care au fost factorii agravani sau ameliorani ai simptomelor, dac a mai fost examinat de medic i ce medicaie a primit. Medicul analizeaz pe loc, sesizeaz inadvertenele i caut s intuiasc (folosind ntrebri suplimentare) substratul posibil al disimulrii, fr s dea aparintorului sau bolnavului impresia c are vreo ndoial. Istoricul bolilor cronice, care uneori au debutat din perioada de sugar, este ntretiat adesea de repetate internri. Copiii cu boli cronice sunt dispenserizai n cabinetele de specialitate ale policlinicilor teritoriale sau chiar n centre naionale. Prinii posed carnete de sntate n care sunt consemnate diferite instantanee din evoluia bolnavului. Reinternarea unui astfel de bolnav n aceeai clinic are avantajul c se poate utiliza informaia medical obinut din vechile foi de observaie. Biletele de externare din alte spitale constituie o surs de informaii important pentru alctuirea unui istoric complet. Se va preciza, la nevoie, legtura cauzal posibil ntre administrarea unor alimente sau medicamente i debutul unor simptome, repetabilitatea acelorai simptome n anumite mprejurri (criza de astm), caracterul demonstrativ "cu public" al unor manifestri pitiatice, declanarea unor dureri abdominale nainte de ora plecrii la coal etc. In timp ce colecioneaz datele de istoric, medicul se informeaz i asupra climatului familial al copilului, relaia printe-copil, elemente care reies chiar din modul n care mama copilului relateaz suferina acestuia. Antecedente personale Antecedentele anenatale sunt cu att mai semnificative pentru bolnav, cu ct vrsta acestuia este mai mic. Ele devin extrem de valoroase n anamnez noului nscut. Prin ntrebri adecvate se vor identifica factori de risc antenatal. O alt etap important se refer la anamnez mamei privind antecedentele ei fiziologice i patologice. Vrsta mamei la naterea copilului poate avea importan. Vrsta optim de procreere la femei este ntre 20-30 ani. Se consider factor de risc pentru copil vrsta mamei sub 18 ani sau peste 45 ani. Rangul copilului poate avea importan. Cel mai mare risc pentru copil este la prima sarcin i cel mai mic la a 2-a. Primiparele nasc mai frecvent copii prematuri, au

prezentaii pelvine i sarcina se complic mai des cu toxemie gravidic. Multiparele nasc copii cu greutate mai mare, ceea ce crete riscul obstetrical. Dintre antecedentele patologice ale mamei n timpul sarcinii citm toxemia gravidic, diabetul matern, infecii materne, care se pot transmite transplacentar la ft (rubeol, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoz, listerioz i lues), i pot avea implicaii n patologia nou nscutului. Infecia intrapartum cu streptococ, bacii coli sau enterobacteriacee, favorizat de ruptura prematur de membrane amniotice i infecie ascendent, explic o parte din patologia infecioas a nou nscutului. Agresiunea chimic54

Examenul clinic n pediatrie j 55 asupra produsului de concepie va fi de asemenea investigat. Vor fi trecute n revist medicamentele primite de mam n cursul sarcinii, din grupul citostaticelor,, anticonvulsivantelor, sulfamidelor hipoglicemiante, ca i medicaia hormonal (progestative); deasemenea se va consemna mediul toxic sau diferite noxe la locul de munc al mamei. Dintre bolile de sistem, lupusul eritematos sistemic, purpura trombocitopenic idiopatic, ca i miastenia se pot manifesta clinic la nou nscut, ca o consecin a unor factori transmii transplacentar (anticorpi). Izoimunizcirea Rh la nou nscut poate fi prevzut nc din timpul sarcinii unei femei Rh negative care are un so Rh pozitiv i la care titrul anicorpilor anti-Rh crete n cursul sarcinii la valori peste 1/64. Exist risc pentru nou nscut legat de iradierea lui intrauterin. In timpul perioadei embrionare malformaiile apar n direct legtur cu doza de iradiere. Sensibilitatea produsului de concepie la aciunea radiaiilor scade de la prima pn la a 6-a lun de sarcin. Dup aceast vrst nu mai apar malformaii, dar crete riscul neoplaziilorpostanatale. Unele femei nsrcinate au fost investigate pentru diagnosticul prenatal al unor boli cu transmitere genetic. Amniocenteza permite cariotipul intrauterin pentru evaluarea antenatal a bolilor cromozomiale, diagnosticul enzimatic al talasemiei, al mucopoli-zaharidozelor, al fibrozei chistice, al bolii Krabbe. Determinarea afetoproteinei n lichidul amniotic permite evaluarea unor posibile malformaii ale sistemului nervos central (anencefalie, mielo-meninongel, teratom sacrococcigian). Ecografia intrauterin poate diagnostica malformaii fetale cerebrale, cardiace, renale. Polihidramniosul se asociaz cu stenoza sau atrezia de esofag sau jejun, anencefalie. Oligohidramniosul se asociaz cu agenezie renal, anomalii ale aparatului urinar, hipoplazie pulmonar i posibil pneumotorax la nou nscut. Antecedentele intranatale se refer la modul n care a decurs sarcina, durata ei n sptmni, felul i durata travaliului, prezentaia, greutatea, lungimea i perimetrele copilului la natere, eventuale intervenii obstreticale (aplicare de forceps, seciune cezarian), anestezice aplicate mamei, starea nou nscutului la natere, prima respiraie (primul ipt), scorul Apgar, reanimarea n sala de nateri. Antecedentele neonatale se refer n special la patologia nou nscutului n maternitate. Se vor nota: momentul cnd a fost pus la sn, prima miciune, momentul eliminrii meconiului, scderea fiziologic n greutate, data apariiei icterului neonatal, durata i intensitatea lui, eventuale intervenii pentru influenarea lui (expunere la lumina albastr, exsanghinotransfuzie), durata spitalizrii, greutatea n ziua externrii din maternitate, moli vele prelungirii spitalizrii. Mama va fi special interogat asupra convulsiilor i infeciilor neonatale, a sindromului de adaptare a noului nscut, dificultilor de alimentaie. Majoritatea malformaiilor congenitale sunt depistate n maternitate i unele sunt supuse interveniei chirurgicale chiar din aceast perioad. Se semnaleaz n

perioada de nou nscut patologia legat de actul naterii (cefalhematom, paralizie de plex brahial). Creterea i dezvoltarea va fi urmrit fcnd un interogatoriu amnunit asupra evoluiei curbei ponderale i a creterii n lungime; se va semnala momentul de stagnare n greutate sau de oprire a creterii. Dezvoltarea organelor genitale externe i apariia semnelor sexuale secundare va fi consemnat secvenial sesiznd eventuale rmneri n urm; la nevoie se va face comparaie ntre creterea i dezvoltarea copilului examinat fa de frai sau prini. Dezvoltarea neuropsihic i comportamental ncepnd cu perioada de sugar, urmrit secvenial, va constitui un capitol separat al anamnezei care se refer la antecedentele personale; eventuale tulburri de comportament (debutate chiar naintea vrstei de 1 an), tulburri ale ritmului somn-veghe, momentul instalrii controlului sfincterian, controlul diurn i nocturn al miciunilor, primii pai, primele cuvinte, comportament n relaiile cu copii de aceeai vrst, colarizare, performane la nvtur etc. Alimentaia copilului, ncepnd cu perioada de nou nscut: alimentaie exclusiv la sn, aspectul curbei ponderale n aceast perioad, momentul introducerii alimentaiei mixte sau artificiale, preparatul folosit, modul de utilizare (concentraie, adausuri de ingrediente atunci cnd sunt necesare), momentul diversificrii alimentaiei, tipul i ordinea n care au fost introduse noile alimente, cum au fost primite de copil, eventuala apariie concomitent de tulburri digestive. Cnd copilul primete alimente de la masa adulilor se va specifica ce anume, cantitatea i orarul meselor, eventuale particulariti alimentare. Supra-alimentarea copilului obez este, de regul, negat de familie, dar ea trebuie evideniat anamnestic. In cazul unor boli cronice care presupun regim alimentar permanent (diabet zaharat, celiachie, insufucien renal cronic), se vor pune ntrebri privind respectarea lui. Antecedentele patologice constituie un moment important al anamnezei. Se vor nota accidente, intoxicaii, reacii alergice (eventual la medicamente),

56Esenialul n PEDIATRIEconvulsii, boli infecioase etc. Se vor semnala internri repetate sau mbolnviri repetate (episoade de mbolnviri respiratorii sau digestive recurente) survenite la un copil cu curba ponderal deficitar, rspunsul ("rezistena") la tratament, eventual decese la sugari din aceeai familie cu afeciuni incomplet precizate. Acestea trebuie s trezeasc atenia medicului pentru o posibil fibroz chistic. Infecii repetate la copil pot avea ca substrat unele malformaii sau un deficit al aprrii imune, de obicei constituional, bolnavul necesitnd investigaii n aceast direcie. Copiii cu diarei recurente pot fi suspectai de intoleran la gluten, giardioz. Sugarul inapetent, cu creterea ne satisfctoare n greutate, palid, cu episoade diareice repetate, va fi investigat pentru posibil infecie de tract urinar, tiut fiind c simptomele urinare lipsesc n mod notoriu la sugarul de vrst mic. ;. Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D (preparatul, calea de administrare, ritmul, doza, durata, eventuale reacii adverse) va completa datele antecedente personale.

Condiii de viaCondiiile de igien la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educaie sanitar, starea psihic a mamei, echilibru vieii de familie, existena unor situaii conflictuale n familie sau coal pot explica unele faete ale manifestrilor patologice prezentate de bolnav. Familiile dezorganizate, divorul prinilor, apariia unor copii din a 2-a cstorie sau dintr-o cstorie anterioar a tatlui sau a mamei, nenelegeri majore dintre soi, delicventa aparintorilor, boala cronic a unuia dintre prini sau existena unui frate cu o boal cronic incurabil sau dependent social, boli

psihice n familie, decesul unuia dintre prini sau a unui copil din familie, marcheaz negativ starea psihic a mamei i se repercuta asupra comportamentului copilului (hiperanxios, dependent). Trebuie de asemenea sesizat aspectul de copil "hiperprotejat" ca i a celui de copil "neglijat". Muli copii frecventeaz colectiviti organizate ncepnd din perioada de sugar i anteprecolar (cre), precolar (grdini) i coal (eventual cmine, internate). Mama va fi ntrebat despre comportamentul copilului n colectivitate, asupra gradului lui de adaptabilitate. Este foarte important, pentru intuirea profilului psihic al copilului, cunoaterea relaiilor cu ali copii, progresele colare, aptitudini speciale, reacia la colarizare, eventuale tulburri la nvtur.

Antecedente heredo-colateraleIstoric familial. Starea sntii mamei naintea actualei sarcini i n timpul sarcinii, vrsta mamei la naterea copilului, boli ale mamei debutate postnatal (tireotoxicoz, diabet, miastenie, colagenoze) trebuie s fie consemnate n anamnez. Starea sntii tatlui poate avea legtur cu boala actual a copilului (de exemplu furunculul/hidrosadenit la tat tratate local i neizolate pot explica Stafilococia pleuro-pulmonar a sugarului mic). Tuberculoza unuia dintre prini, mai ales n forme active cu bacili prezeni n sput, este de extrem interes n cazurile cu hiperergie tuberculinic sau complex primar tuberculos la copil. Luesul netratat al mamei explic prematuritatea sau fetopatia la nou nscut. Starea de purttor de AgHBs a mamei (eventual dobndit prin contractarea hepatitei acute virale B n ultimul trimestru de sarcin) explic unele manifestri patologice la nou nscutul i sugarul din primul trimestru de via care a dobndit antigenul prin pasaj transplacentar. Anamnez familial pozitiv pentru unele boli de colagen (lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid juvenil, alte Vasculite imune), sau boli atopice (astm, eczem), ca i diabetul sau schizofrenia ntre rudele apropiate, crete n mod semnificativ riscul fa de aceste mbolnviri la copilul examinat. Starea sntii frailor. Contactul cu o boal infecto-contagioas sau parazitar (inclusiv parazitoze digestive) la frai explic manifestri asemntoare la copilul examinat. Manifestri patologice ncadrabile n grupul bolilor cu transmitere genetic constatate la examenul fizic i la ali membri ai fratriei sugereaz necesitatea alctuirii unui arbore genealogic cuprinznd mai multe generaii.

EXAMENUL FIZICExamenul fizic al bolnavului ncepe cu inspecia. Medicul trebuie s aprecieze "dintr-o privire" dac starea general a copilului este foarte bun, bun, satisfctoare, mediocr sau grav. Uneori starea de contient abolit impune evaluarea de urgen a funciilor vitale (respiraie i bti cardiace). Cu ocazia inspeciei, un medic pediatru cu experien identific eventualele deficiene privind capacitatea de comunicare a bolnavului, retardul mental, faciesul particular sugernd sindroame genetice etc. n etapa urmtoare se obinuiete consemnarea unor msurtori: temperatura rectal sau cutanat, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal i suprafaa corporal. Aceste date msurabile se

Fig. 5-1. Pete hiperpigmentare cutanate "cafe au lait" multiple tumorete cutanate (neurinoame). Neurofibromatoz Recklinghausen tip I.

V