Examen periodico de salud

Hospital Universitario AustralPMIG 2010

Examen Periódico de Salud Es el conjunto de prácticas orientadas a

determinar la existencia de factores de riesgo para enfermedades prevenibles o a identificar una enfermedad en su estadío más temprano y asintomático.

Inmunizaciones Counseling (consejos ) Screening (rastreo )

Caso1 chequeo

Adulto joven de 28 años Fuma en forma social Actividad fisica : juega al tennis 2

veces por mes Trabaja en una oficina 12 hs dia No va al medico desde hace 4 años

Caso 2 : chequeo Adulto de 45 años femenino Madre de 3 hijos adolesc Trabaja 4 hs por dia No fuma Ultimo PAP hace 2 años Nunca mamografia Vegetariana estricta Pilates 4 por semana

Caso 3 chequeo

Adulto de 60 años Activo laboralmente No fuma Toma 2 copas de vino en la cena Juega al golf 3 por semana Antec familiares de aneurisma de

aorta Dieta sana . No sobrepeso

Expectativas y Objetivos de los Expectativas y Objetivos de los pacientes, los médicos y la salud pacientes, los médicos y la salud públicapública

Promover la salud del paciente y la familiaPromover la salud del paciente y la familia Detección temprana de enfermedad asintomática o Detección temprana de enfermedad asintomática o

con síntomas sutilescon síntomas sutiles Prevenir morbimortalidad del pacientePrevenir morbimortalidad del paciente Educar al paciente acerca de problemas para los que Educar al paciente acerca de problemas para los que

está en riesgoestá en riesgo Educar al paciente acerca de la adecuada utilización Educar al paciente acerca de la adecuada utilización

de los recursos de saludde los recursos de salud Facilitar la relación médico-pacienteFacilitar la relación médico-paciente Facilitar la relación entre paciente y sistema de saludFacilitar la relación entre paciente y sistema de salud Identificar la oportunidad de intervención temprana Identificar la oportunidad de intervención temprana

de enfermedadesde enfermedades Mejorar la salud pública Mejorar la salud pública Ann Intern Med. 2007;146:289-

300

Contacto regular con el medico Mayor sensacion de cuidado y

bienestar Oportunidad de educar al paciente

y su familia Impacto sobre la salud del

individuo

Examen Periódico de Salud

EPS 2010

Tan claro es el lugar de la prevención en la práctica médica que ya no está limitada a las acciones sobre niños o adultos sanos, sino que debe considerarse toda situación médica y todo ámbito como propicio para la aplicación de tales medidas.

PMIG 2010

No todas las condiciones de salud son pausibles de prevención y esto depende de características de la enfermedad y de los métodos existentes para su prevención.

Intervenciones

Rastreo o Screening Consejos Inmunizaciones y Quimioprofilaxis

Rastreo o screening

Interrogatorio, maniobras del examen físico o tests complementarios practicados en pacientes asintomáticos, con el fin de descubrir un factor de riesgo o una enfermedad en etapa subclínica o asintomática

Rastreo

Frecuencia : evaluar cual es la posibilidad de que un individuo sano desarrolle la condición en el intervalo entre los rastreos (intervalo interscreening)

¿Sobre qué enfermedades o condiciones de riesgo se debe intervenir?

Sobre aquellas que sean potencial y efectivamente modificables, o sea prevenibles.

No toda enfermedad o daño es prevenible. RgraAVEDADPREVALENCIA

… Siempre Que Exista Una Buena Prueba Disponible Para La Detección …

De alta sensibilidad y especificidad Con alto VPP o VPPN y buen coef.

Probabilidad Simple y reproducible Segura y de bajo costo Bien aceptada y sin efectos

psicológicos serios para el paciente

Sensibilidad Proporción de

pacientes que tienen la enfermedad y el test positivo.

O sea, porcentaje de enfermos diagnosticados por el gold standard que tienen el test positivo.

Especificidad Proporción de

pacientes que no tienen la enfermedad y cuya prueba de screening es negativa.

O sea porcentaje de sanos según el gold standard, que tienen el test negativo.

Screening de cancer Ninguno de los tests es muy bueno Todos tienen más FALSOS + que

VERDADEROS + Son caros y desagradables Pap: la excepción Ninguna modalidad de screening

cáncer-específica ha demostrado reducir mortalidad por todas las causas

Kopes-Kerr, MD,JD,MPH Editor, the Family Practice Newsletter & the Action Advisor for Primary Care;

March 2006

Consejos

En qué consiste: Intervenir sobre

un factor de riesgo modificable mediante cambios de conducta

Tipos: Intervenciones

breves Consejo intensivo Intervenciones

cognitivo-conductuales

Pasos para administrar consejos de promoción de la saludMayo Clin Proc. 2000;75:255-264

Definir riesgos para la salud Determinar disposición del paciente para

el cambio Invocar y recomendar el cambio de

conducta Ayudar a definir un objetivo de cambio, y

a definir barreras y beneficios Ofrecer recursos, estrategias, soporte y

diseñar un plan de acción y seguimiento

(Ask) Averigüe (Advise) Aconseje (Assess) Evalúe (Assist) Asista (Arrange) Acuerde seguimiento

Intervenciones Breves.LAS 5 A’s

ContemplaciónContemplación

MantenimientoMantenimiento

RecaídaRecaída

AcciónAcción

PrecontemplaciónPrecontemplación

TerminaciónTerminación Cómo cambian las Cómo cambian las personas?personas?

Preparación

Terapia cognitiva Los pensamientos o cogniciones

afectan directamente los sentimientos y las conductas.

Qué pretende: Aprender a establecer metas

realistas de cambio de hábitos Evaluar su progreso objetivamente Corregir los pensamientos

negativos cuando no se cumplen las metas

Terapia conductual

“Cadena de eventos” Identificar desencadenantes de

una conducta inapropiada, y aprender nuevas respuestas

Reforzar (o recompensar) las conductas positivas

La aplicación de una medida preventiva debe estar basada en evidencia.

Existen diferentes grados de evidencia científica, de acuerdo a su origen, y esto le da más o menos fuerza a la recomendación.

A partir de la evidencia y trabajando sobre una enfermedad prevenible, surgen las recomendaciones, las cuales también están clasificadas.

Grado de evidencia I Evidencia obtenida de al menos un Ensayo

apropiadamente aleatorizado y controlado.

II1 Evidencia obtenida de una investigación controlada, bien diseñada, sin aleatorizar.

II2 Evidencia obtenida de una investigación analítica, caso control o cohorte, bien diseñada preferentemente de mas de un centro o grupo de investigación.

II3 Evidencia proveniente de larga data, con o sin ensayos controlados.

III Evidencia proveniente de Estudios Descriptivos y Reporte de Casos, Autoridades respetadas basadas en la Experiencia Clínica, Comité de Expertos.

Fuerza de la recomendacionCriterios para la construcción de recomendaciones basadas en las evidencias

Tipo de Recomendación

Dirección de la recomendación

Nivel de Evidencia*

Resultados Beneficio neto (beneficios - daño)

A Fuerte Recomendación Muy Buena Mejora +++

B Recomendación Buena Mejora +

C No recomienda Buena Mejora 0 ó =

D Recomienda no hacer Buena No mejora 0 ó -

I No puede recomendar Pobre indeterminados indeterminados

Niveles De PrevenciónNiveles De Prevención

Enfermedad Enfermedad AusenteAusente

Enfermedad Enfermedad AsintomáticaAsintomática

Curso ClínicoCurso Clínico

Primaria:Primaria: Remoción de Remoción de FRFR

Secundaria:Secundaria: Detección y Detección y tratamiento tratamiento precocesprecoces

Terciaria:Terciaria: Reducir Reducir complicacionecomplicacioness

Diagnóstico ClínicoComienzo Comienzo de la enfermedadde la enfermedad

Tiempo

SCREENINGSCREENING

Identificacion de una condicion prevenible (Frame y Carson) GRAVEDAD : medida en cantidad o calidad de vida. Se

refiere a la mortalidad, invalidez, insatisfacción o disconfort que surge de esa condición. Se incluye aquí la contagiosidad en el área de las enfermedades infecciosas.

DISPONIBILIDAD de tratamiento o MEDIDAS DE INTERVENCIÓN ACEPTABLES.

La condición a prevenir debe tener un PERIODO ASINTOMATICO durante el cuál la DETECCION y el TRATAMIENTO REDUZCA LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD

El TRATAMIENTO en FASE ASINTOMATICA debe rendir un RESULTADO SUPERIOR al que se obtendría tratando la enfermedad cuando ya es sintomática.

EDAD 11 - 24 AÑOS

CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE: accidentes de tránsito - suicidio - homicidio - cáncer

ENTREVISTA Y EX FISICO Peso y Talla (B) Determinar el BMI Presión Arterial (A) PAP (A) Detección de clamidias en mujeres < 25 años (A) Detección de alcoholismo.(B) Serología o vacuna rubéola (B)

EDAD 11 - 24 AÑOS

COUNSELING

Prevención de accidentes de tránsito ( cint seguridad - casco- evitar alcohol.) (A;B)

Prevención de accidentes en hogar. (detector de humo) (A;B) Consejo contra tabaco, alcohol, drogas ilícitas (A) Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (A), Dieta con equilibrio calórico - limitación de grasas- rica en

fibra. (A;B) Adecuada ingesta de calcio en mujeres. (B) Actividad física regular (A) Control Odontológico regular. (B) Cepillado dental.(B)

EDAD 11 - 24 AÑOS

INMUNIZACIONES Tétanos-difteria (A) Hepatitis B (A) MMR

QUIMIOPROFILAXIS Ácido fólico en mujeres que planean

embarazo. (A)

EDAD 11 - 24 AÑOSINTERVENCIONES EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

Screening de clamidias en mujeres asintomáticas en riesgo aumentado de infección independientemente de la edad (A): tener más de una pareja sexual, haber tenido una ETS en el pasado o no usar condones en forma regular y correctamente

Screening de clamidias en embarazadas con riesgo aumentado (B) Comportamiento Sexual De Alto Riesgo : Screening de gonorrea- VDRL- HIV

- vac hep A. Uso De Drogas Ilicitas: HIV- hep A - consejo para reducir infección. Ciertas Patologias Cronicas: vac de influenza y neumococo. Antecedentes fliares y tipo de piel: consejo sobre baño solar y uso de

protectores, examen de piel. Obesidad/antec fliares/DBT gestacional: glucemia. Varones < 35 años y mujeres < 45 años con antec hipercolesterolemia

fliar, antec. fliar CHD , DBT o múltiples factores de riesgo cardiovascular personal( tabaco-hipertensión): colesterol total y HDL (B) (3rd edition) ##

Antec fliares : screening de anemia / Hemoglobinopatías. Antec de embarazo con alt tubo neural: acido fólico 4 mg/día

EDAD 25-64 AÑOS

CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE:

cáncer-cardíacas-accidentes de tránsito - HIV- suicidio - homicidio

INTERVENCIONES PARA LA POBLACION GENERAL

Peso y Talla (B) Presión Arterial (A) Colesterol total y HDL (varones > 35 y mujeres > 45) (A) PAP (A) SOMF y/o sigmoideoscopia ( >50 años) (A) Mamografía con o sin Examen mamario > 40 años cada 1-2

años (B) Detección de alcoholismo (B)

EDAD 25-64 AÑOS COUNSELING

Prevención de accidentes de tránsito (cint seguridad -casco-alcohol)

Prevención de accidentes en hogar. Consejo contra tabaco - alcohol - drogas. Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual Dieta con equilibrio calórico - limitación de grasas- rica

en fibra. Adecuada ingesta de calcio en mujeres. Actividad física regular Control Odontológico regular. Cepillado dental.

EDAD 25-64 AÑOS

INMUNIZACIONES

Tétanos-difteria Hepatitis B Rubéola (o serología) Influenza Neumococo

EDAD 25-64 AÑOS

QUIMIOPROFILAXIS

Ácido fólico en mujeres que planean embarazo.

Discutir hormonoterapia de reemplazo menopausia.

Discutir profilaxis con aspirina en varones > 50 años y mujeres postmenopáusicas. (A)

EDAD 25-64 AÑOSINTERVENCIONES EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

Obesidad/antec fliares/DBT gestacional: glucemia. Varones < 35 años y mujeres < 45 años con antec

hipercolesterolemia fliar, antec. fliar CHD , DBT o múltiples factores de riesgo cardiovascular personal( tabaco-hipertensión): colesterol total y HDL (B) (3rd edition)

Hombres>60 con fact riesgo vascular o hist fliar aneurisma de aorta: (palpación y ecografía de aorta abdominal)(5)

Tabaquistas/alcoholistas: cáncer cavidad oral Antec fliares : screening de anemia / Hemoglobinopatías. Hombres < 40 años y mujeres premenopáusicas con

factores de riesgo: hipertensión- hipercolesterolemia – diabetes – tabaquismo:

discutir profilaxis con aspirina. (A)

EDAD 25-64 AÑOSINTERVENCIONES EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

Screening de clamidias en mujeres asintomáticas en riesgo aumentado de infección independientemente de la edad(A): tener más de una pareja sexual, haber tenido una ETS en el pasado o no usar condones en forma regular y correctamente

(3rd edition) # Screening de clamidias en embarazadas con riesgo

aumentado (B) Comportamiento Sexual De Alto Riesgo : Screening de gonorrea- clamidia -VDRL- HIV - vac hep A.

(3rd edition) # Uso De Drogas Ilicitas: HIV- hep A - consejo para reducir

infección. Ciertas Patologias Cronicas: vac de influenza y

neumococo. Antecedentes fliares y tipo de piel: consejo sobre baño

solar y uso de protectores.

Personal de salud

Antigripal Hepatitis B Triple viral (sarampión-rubéola-

parotiditis) BCG Varicela

EDAD > 65 AÑOS

CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE: cardíacas-cáncer-ACV-EPOC-Neumonía-Influenza.

INTERVENCIONES PARA LA POBLACION GENERAL

Peso y Talla Presión Arterial Colesterol total y HDL (varones > 35 y mujeres > 45) (A) (3rd edition) PAP SOMF y/o sigmoideoscopia Mamografía con o sin Examen mamario sin límite superior según

condición de salud (B) ( 3rd edition) Detección de tabaco-alcohol. Screening vision (B) Screening audición (B)

EDAD > 65 AÑOS

COUNSELING

Prevención de accidentes de tránsito (cint seguridad -casco-alcohol)

Prevención de accidentes en hogar. Prevención de caídas. Consejo contra tabaco - alcohol - Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual Dieta con equilibrio calórico - limitación de grasas- rica en

fibra. Adecuada ingesta de calcio en mujeres. Actividad física regular Control Odontológico regular. Cepillado dental.

EDAD > 65 AÑOS

INMUNIZACIONES Tétanos-difteria Influenza- Neumococo

QUIMIOPROFILAXIS Discutir hormonoterapia de reemplazo

menopausia. Discutir profilaxis con aspirina (A)

EDAD >65 AÑOSINTERVENCIONES EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO

Institucionalizadas: vacuna hep A . Factores de Riesgo cardiovascular: colesterol . Antecedentes fliares y tipo de piel: consejo sobre

baño solar y uso de protectores. Comportamiento Sexual De Alto Riesgo : VDRL- HIV

- vac hep A - hep B Uso De Drogas Ilicitas: HIV- hep A - consejo para

reducir infección. Obesidad/antec fliares/: glucemia. Hombres>60 con fact riesgo vascular o hist fliar

aneurisma de aorta: (palpación y ecografía de aorta abdomial)

Tabaquistas/alcoholistas: cáncer cavidad oral

CONDICIONES ANTE LAS CUALES EL MÉDICO DEBE ESTAR ALERTA

CONDICION POBLACION

Síntomas de Enfermedad Vascular Periférica Ancianos /Tabaquistas/Diabéticos

Lesiones de piel de características premalignas o Población Malignas con factores de riesgo

Síntomas y signos de cáncer oral o lesiones Tabaquistas- alcoholistas premalignas

Síntomas y signos de disfunción tiroidea poco Ancianos/ Posparto / Sme

Down manifiestos

Alteración de la curvatura columna vertebral Adolescentes

CONDICIONES ANTE LAS CUALES EL MÉDICO DEBE ESTAR ALERTA

Síntomas depresivos Adolescentes / Personas con riesgo aument

Demencia Ancianos con alt de su performance funcional

Evidencia de ideación suicida Factores de riesgo para suicidio (depresión -

alcohol-drogas - patología psiquiát)

Violencia familiar Población General

Abuso de sustancias Población General

Signos de enfermedad dental y periodontal Población General

Screening glaucoma Hist. Fliar /Diabetes /Miopia severa