EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR

Nombre:_____________________________ Edad:_______ RUT:_______ Fecha:____/____/______/ I.- MEDICIONES ANTROPOMTRICAS Presin Arterial Sentado:______ Pulso:______ Peso:______ Talla:______ IMC:______ Presin Arterial de :______ CC:______ Realiza Actividad Fsica Si:______ No:______ II.- DIAGNOSTICO FUNCIONAL

EFAM Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje 1.- 1.- 1.- 2.- 2.- 2.- 3.- 3.- 3.- 4. - 4.- 4.- 5.- 5.- 5.- 6.- 6.- 6.- 7.- 8.- 9.- TOTAL

Autovalente sin riesgo:____ Autovalente con riesgo:____ En riesgo de Dependencia:___ Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa SI NO Usted observa SI NO

Mareos Dolor de hombro Temblor de reposo Dolor de espalda Alteracin del equilibrio Alteracin visual Dolor de cadera Alteracin auditiva Dolor de rodilla Otro

Identificacin de Redes

En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. tiene quien lo apoye? Si : ___ No:___ En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de: Familia:___ Amigos:___ Vecinos:___ Grupos Organizados:___

Riesgo de Cadas Estacin Unipodal Derecha .............segundos Izquierda ...............segundos

TIMED UP AND GO ..segundos

INDICE DE BARTHEL

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin

Comer - Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. - Dependiente

10 5 0

Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao - Dependiente

5 0

Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente

10 5 0

Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, - Dependiente

5 0

Deposiciones (Valrese la semana previa)

- Continencia normal - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse

supositorios o lavativas - Incontinencia

10 5 0

Miccin (Valrese la semana previa)

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia

10 5 0

Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente

10 5 0

Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente

15 10 5 0

Deambular - Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente

15 10 5 0

Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Dependiente

10 5 0

Independiente:_____ Leve:_____ Moderado:_____ Grave:_____ Total:_____ Yesavage: ______ Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer: ______ III.- SOSPECHA DE MALTRATO : Si:____ No:____

VIII.- PLAN DE ATENCIN: Marque con una x las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados Otras Indicaciones:

Profesional:________________________________________ Prximo Control:______/______/______/

IV.- EXMENES ANUALES: Glicemia:____ Colesterol Total:____ Baciloscopia:____ VDRL:____

V .- ADICCIONES : Beber Problema: AUDIT:____Tabaquismo: Estrategia 5As:____ VI.- PATOLOGAS

Patologas Patologas Patologas HTA EPOC Artrosis DM Depresin Artritis Reumatoidea Dislipidemia Demencia Ceguera, Baja Visin Obesidad AVC Incontinencia Urinaria Desnutricin Parkinson Inmovilismo Hipotiroidismo Cadas Frecuentes Secuela AVC Neumona Hipoacusia

VII- TERAPIA FARMACOLGICA Slo marque con una x el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue:

Glibenclamida Losartan Levadopa Metformina Enalapril Tolbutamida Hidroclorotiazida Nifedipino Diazepan Atenolol Fluoxetina Insulina Sertralina Propanolol Salbutamol Furosemida Inflamide Tramadol Aspirina Celecoxib Paracetamol Omeprazol Diclofenaco

Autovalente sin riesgo

Orientar a grupos de la comunidad

EMP Anual

Autovalente con riesgo

HTA, DM

Sospecha de Depresin

MMSE < a 13

Sospecha de Ansiedad

Cardiovascular Educacin

Derivar mdico Educacin

Derivar mdico Educacin

Derivar mdico Educacin

En riesgo de Dependencia

Limitacin Funcional y Dolor osteoarticular

Derivar a mdico

Derivar a Centro de Rehabilitacin Kinesilogo

Atencin Domiciliaria

Dependiente Leve

Dependiente Moderado y Severo