Exacerbação Aguda da Asma Exacerbação Aguda da Asma Importância e AbordagemImportância e Abordagem

Elcio ViannaElcio ViannaFMRPFMRPUSPUSP

Asma AgudaAsma Aguda TópicosTópicos

– Mortalidade - Por que permitimos a morte Mortalidade - Por que permitimos a morte por asma?por asma?

– Identificação da exacerbação de risco.Identificação da exacerbação de risco.

– Medidas terapêuticas no pronto-socorro.Medidas terapêuticas no pronto-socorro.

– Condutas para alta do paciente.Condutas para alta do paciente.

Asma AgudaAsma Aguda Definição: Definição:

Exacerbations of asthma (asthma attacks or Exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath, cough, increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or some wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms.combination of these symptoms.

GINA, 2006 – www.ginasthma.orgGINA, 2006 – www.ginasthma.org

MortalidadeMortalidadePor que permitimos a morte por Por que permitimos a morte por

asma?asma?

Quantas são as mortes por asma?Quantas são as mortes por asma?

Onde está o risco de morte por asma? Onde está o risco de morte por asma? Remodelamento x ExacerbaçãoRemodelamento x Exacerbação

Tratamento crônico perfeito da asma Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte?evita a morte?

Mortalidade: Quantas são as mortes por Mortalidade: Quantas são as mortes por asma?asma?

MortalidadeMortalidade Quantas são as mortes por asma?Quantas são as mortes por asma?

MortalidadeMortalidade Quantas são as mortes por asma?Quantas são as mortes por asma?

MortalidadeMortalidade Quantas são as mortes por asma? Quantas são as mortes por asma?

MortalidadeMortalidadeQuantas são as mortes por asma?Quantas são as mortes por asma?

In Brazil, asthma-related mortality is In Brazil, asthma-related mortality is statistically underestimated, statistically underestimated, increasing by nearly 50% when increasing by nearly 50% when deaths in which asthma is deaths in which asthma is mentioned in any of the fields on mentioned in any of the fields on the death certificate are included. the death certificate are included.

Santo HA. Cad Saúde Pública. 2006; 22:41-52.

MortalidadeMortalidadePor que permitimos a morte por Por que permitimos a morte por

asma?asma?

Onde está o maior risco da asma? Onde está o maior risco da asma? Remodelamento x ExacerbaçãoRemodelamento x Exacerbação

Provavelmente se associam, mas nós Provavelmente se associam, mas nós damos a mesma importância para damos a mesma importância para ambos?ambos?

Tratamento crônico perfeito da asma Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte?evita a morte?

Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico perfeito da asma Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte?evita a morte?

Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

16 mortes em 930 casos (seguidos de dez/2003 16 mortes em 930 casos (seguidos de dez/2003 a jun/2006).a jun/2006).

13 (81%) morreram no hospital (P.S., UTI, 13 (81%) morreram no hospital (P.S., UTI, enfermaria)enfermaria)

Dos 13, um teve avaliação funcional (ex: satO2)Dos 13, um teve avaliação funcional (ex: satO2)

Causas das mortes na Tabela 2.Causas das mortes na Tabela 2.

Tratamento crônico da asma evita a Tratamento crônico da asma evita a morte?morte?

Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico da asma evita a Tratamento crônico da asma evita a morte?morte?

Tratamento crônico perfeito da asma Tratamento crônico perfeito da asma evita a morte?evita a morte?

Características dos pacientes que Características dos pacientes que morreram:morreram:– Apenas 1 havia apresentado crise quase fatalApenas 1 havia apresentado crise quase fatal– 14 (87,5%) tinham visitas freqüentes ao PS14 (87,5%) tinham visitas freqüentes ao PS– 2 negavam idas ao PS e 6 negavam 2 negavam idas ao PS e 6 negavam

internaçãointernação– 9 (56%) negavam sintomas na última 9 (56%) negavam sintomas na última

consulta ambulatorialconsulta ambulatorial

Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Tratamento crônico evita a morte por Tratamento crônico evita a morte por asma?asma?

Certamente, reduz muito.Certamente, reduz muito. Infelizmente, não zera.Infelizmente, não zera. Mas, será que o paciente segue o Mas, será que o paciente segue o

tratamento?tratamento? Há falha na percepção da asma?Há falha na percepção da asma? O que ocorre no atendimento?O que ocorre no atendimento?

– Incapacidade de reconhecer a gravidadeIncapacidade de reconhecer a gravidade– Falta seguir protocolo terapêuticoFalta seguir protocolo terapêutico– Falta protocolo estabelecido na emergênciaFalta protocolo estabelecido na emergência– Atraso em intervenções terapêuticasAtraso em intervenções terapêuticas

Souza-Machado et al, J Bras Pneumol 2007; 33:372-9

Como reduzir o risco de morte Como reduzir o risco de morte por asma?por asma?

Identificar o paciente no consultório.Identificar o paciente no consultório.

Avaliar bem a gravidade da Avaliar bem a gravidade da exacerbação no pronto-socorro.exacerbação no pronto-socorro.

Conduta médica e estrutura Conduta médica e estrutura adequadas no pronto-socorro.adequadas no pronto-socorro.

Avaliação da gravidade da Avaliação da gravidade da exacerbação asmáticaexacerbação asmática

PARÂMETROPARÂMETRO INDICAÇÃO DE INDICAÇÃO DE GRAVIDADEGRAVIDADE

Duração e intensidade dos Duração e intensidade dos sintomassintomas

Atenção à percepção ruim dos Atenção à percepção ruim dos sintomas.sintomas.

Medicação em usoMedicação em uso Uso de corticoterapia sistêmica.Uso de corticoterapia sistêmica.Falta de corticoterapia inalatória.Falta de corticoterapia inalatória.Uso de βUso de β22-agonista de ação curta -agonista de ação curta

(≥ 8 doses/dia)(≥ 8 doses/dia)Resposta ao tratamento crônicoResposta ao tratamento crônico Falta de resposta (ou má adesão)Falta de resposta (ou má adesão)História das exacerbações História das exacerbações

préviaspréviasPerda de consciência, Perda de consciência, Parada respiratória, Parada respiratória, Necessidade de UTI, Necessidade de UTI, Ventilação mecânica.Ventilação mecânica.

Avaliação da gravidade da Avaliação da gravidade da exacerbação asmáticaexacerbação asmáticaPARÂMETROPARÂMETRO SINAL DE GRAVIDADESINAL DE GRAVIDADE

Posição e atividade do pacientePosição e atividade do paciente Não consegue se deitar.Não consegue se deitar.Necessita apoio para MMSS.Necessita apoio para MMSS.

DiscursoDiscurso Interrompido pela respiraçãoInterrompido pela respiração

Nível de consciênciaNível de consciência Sonolento ou confuso.Sonolento ou confuso.

Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória Acima de 30 respirações/minutoAcima de 30 respirações/minuto

Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca Acima de 120 batimentos/minutoAcima de 120 batimentos/minutoPulso paradoxal (redução na Pulso paradoxal (redução na inspiração)inspiração)

Inspeção do tóraxInspeção do tórax Uso de musculatura acessóriaUso de musculatura acessória

SibilosSibilos AusentesAusentes

Avaliação da gravidade da Avaliação da gravidade da exacerbação asmáticaexacerbação asmática

PARÂMETROSPARÂMETROS SINAIS DE GRAVIDADESINAIS DE GRAVIDADE

Pico de fluxoPico de fluxo < 60% do previsto ou do melhor < 60% do previsto ou do melhor valor pessoalvalor pessoal

SatOSatO22 < 90%< 90%

PaOPaO22 < 60 mmHg< 60 mmHg

PaCOPaCO22 > 45 mmHg> 45 mmHg

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2006 - www.ginasthma.org

Avaliação – Exacerbação da Avaliação – Exacerbação da AsmaAsma

Sequência terapêutica da Sequência terapêutica da exacerbação aguda da asmaexacerbação aguda da asma

Gravidadex

Resposta

Heliox

TratamentoTratamentoββ22-agonista e ipratrópio-agonista e ipratrópioResumo das dosesResumo das doses Em adultos (inalatório): 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de Em adultos (inalatório): 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de salbutamol ou 400 a 800 mcg (4 a 8 jatos) a cada 20 minutos salbutamol ou 400 a 800 mcg (4 a 8 jatos) a cada 20 minutos na primeira hora e depois a cada hora.na primeira hora e depois a cada hora.

Em adultos (endovenoso): 200 mcg de salbutamol Em adultos (endovenoso): 200 mcg de salbutamol infundidos em 10 minutos seguidos de 0,1 a 0,2 mcg/kg/min infundidos em 10 minutos seguidos de 0,1 a 0,2 mcg/kg/min de acordo com a resposta terapêutica inicial.de acordo com a resposta terapêutica inicial.

Brometo de Ipratrópio 0,5 mg = 40 gotas ou 120 mcg = 6 Brometo de Ipratrópio 0,5 mg = 40 gotas ou 120 mcg = 6 jatos a cada 60 minutos até 3 doses, depois, a cada 4 a 6 horas. jatos a cada 60 minutos até 3 doses, depois, a cada 4 a 6 horas.

Tratamento – Beta2 Tratamento – Beta2 agonistaagonista

Beta2 agonista por via endovenosa, Beta2 agonista por via endovenosa, apenas em situações excepcionais apenas em situações excepcionais (exemplo, em ventilação mecânica).(exemplo, em ventilação mecânica).

Nebulização contínua (5 a 10 mg/hora = Nebulização contínua (5 a 10 mg/hora = 20 a 40 gotas).20 a 40 gotas).

Uso de Uso de sprayspray dosificado (MDI, dosificado (MDI, nebulímetro).nebulímetro).

Tratamento – Sulfato de Tratamento – Sulfato de MagnésioMagnésio

Critérios de gravidadeCritérios de gravidade

– PFE ou VEF1 < 30% do previstoPFE ou VEF1 < 30% do previsto

– Falta de resposta ao tratamento inicialFalta de resposta ao tratamento inicial

– Falência em aumentar PFE ou VEFFalência em aumentar PFE ou VEF11 acima acima de 60%, após 1 hora de tratamentode 60%, após 1 hora de tratamento

Tratamento – Sulfato de Tratamento – Sulfato de MagnésioMagnésio

Em adultos: 1,2 a 2 g, via endovenosa em 20 minutos, dose Em adultos: 1,2 a 2 g, via endovenosa em 20 minutos, dose única.única.

Em crianças: 25 a 100 mg/kg (dose máxima de 2 g), via Em crianças: 25 a 100 mg/kg (dose máxima de 2 g), via endovenosa em 20 minutos, dose única.endovenosa em 20 minutos, dose única.

Resumo das dosesResumo das doses

Tratamento – Oxigênio e HelioxTratamento – Oxigênio e Heliox

OXIGÊNIOOXIGÊNIO Em adultos, manter Sat OEm adultos, manter Sat O22 ≥ 92%. ≥ 92%.

Em crianças, mulheres grávidas e cardiopatas manter Sat OEm crianças, mulheres grávidas e cardiopatas manter Sat O22 ≥ 95%. ≥ 95%.

HELIOXHELIOX 70 a 80% de Hélio para 30 a 20% de oxigênio.70 a 80% de Hélio para 30 a 20% de oxigênio.

Resumo das dosesResumo das doses

Tratamentos alternativosTratamentos alternativos

Medical management of severe acute asthma. In: Brenner B, editor. Emergency asthma. New York: Marcel Dekker; 1999.

Brenner et al, Proc Am Thorac Soc, 6:371–379, 2009

Anti-leucotrieno Já se demonstrou algum benefício. Uso ainda não recomendado.

Sulfato de magnésio INALADO

Já se demonstrou algum benefício quando nebulizado com β2 agonista.

Uso ainda não recomendado.

Formoterol Já se demonstrou algum benefício. Ainda não há consenso sobre sua utilização.

Corticosteróide inalado

Já se demonstrou algum benefício quando usado em associação aocorticosteróide sistêmico. Uso ainda não recomendado.

Furosemida Não se demonstrou benefício. Uso contra-indicado

Sedação ou ansiolítico

Uso contra-indicado.Pode ser administrado se indicada a IOT.

Mucolíticos Uso contra-indicado.

Fisiot. respiratória Uso contra-indicado.

Antibióticos Uso de rotina contra-indicado.Avaliar uso em suspeita de infecção não viral.

Adrenalina inalada Já se demonstrou algum benefício.Uso ainda não recomendado.

Hidratação EV Contra-indicada de rotina.Deve ser realizada apenas em casos de desidratação ou distúrbio eletrolíticoque não pode ser corrigido por via oral.

Opções terapêuticas em estudoOpções terapêuticas em estudo

Atualização e Reciclagem em Pneumologia, 8ª edição, 2009 - SPPT

Medicamentos usados na exacerbação Medicamentos usados na exacerbação aguda da asmaaguda da asma

Nome genéricoNome genérico DoseDose Efeitos colateraisEfeitos colaterais AçãoAçãoββ22-agonista-agonistaSalbutamolSalbutamolFenoterolFenoterolTerbutalinaTerbutalina

Salbutamol: 2,5 a 5 mg Salbutamol: 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) ou 400 a (10 a 20 gotas) ou 400 a 800 mcg (4 a 8 jatos) a 800 mcg (4 a 8 jatos) a cada 20 minutos na 1ª cada 20 minutos na 1ª hora.hora.

Taquicardia, tremor, hipocalemia, Taquicardia, tremor, hipocalemia, cefaléia, hiperglicemia, piora acidose cefaléia, hiperglicemia, piora acidose láctica.láctica.

BroncodilataçãoBroncodilatação

Anti-colinérgicoAnti-colinérgicoIpratrópioIpratrópio

1 a 2 jatos, 4 a 6 1 a 2 jatos, 4 a 6 vezes/diavezes/dia

Gosto desagradávelGosto desagradável BroncodilataçãoBroncodilatação

Corticoster. sistêmicoCorticoster. sistêmicoPrednisonaPrednisonaPrednisolonaPrednisolonaHidrocortisonaHidrocortisonaMetilprednisolonaMetilprednisolona

Pred: 40 a 60 mg/diaPred: 40 a 60 mg/diaHidroc: 400 mg/dia Hidroc: 400 mg/dia (100 mg, 4 vezes ao dia).(100 mg, 4 vezes ao dia).Metil: 60 a 80 mg/dia, Metil: 60 a 80 mg/dia, uma vez ao dia.uma vez ao dia.

Hiperglicemia, aumento do apetite, Hiperglicemia, aumento do apetite, ganho de peso, retenção hídrica, HAS, ganho de peso, retenção hídrica, HAS, úlcera péptica e alteração do humor.úlcera péptica e alteração do humor.

AntiinflamatóriaAntiinflamatória

MetilxantinaMetilxantinaTeofilinaTeofilinaAminofilinaAminofilina

5 mg/kg/dose em 20 min5 mg/kg/dose em 20 minDosar nível sérico e Dosar nível sérico e prescrever continuidade.prescrever continuidade.

Insônia, gastrite, piora de úlcera ou Insônia, gastrite, piora de úlcera ou RGE, taquicardia, náuseas, vômitos, RGE, taquicardia, náuseas, vômitos, arritmias, cefaléia, hematêmese, arritmias, cefaléia, hematêmese, hiperglicemia e hipocalemia.hiperglicemia e hipocalemia.

BroncodilataçãoBroncodilatação

Pred: Prednisona; Hidroc: hidrocortisona; Metil: Metilprednisolona; RGE: Refluxo gastro-esofágico; HAS: hipertensão arterial.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & ASMAASMA

Poucos estudos controlados, apenas 1 com Poucos estudos controlados, apenas 1 com uso de “placebo”, uso de “placebo”, sham-BiPAPsham-BiPAP ( (Soroksky et al, Soroksky et al, Chest 2003)Chest 2003).

Há séries e relatos de casos também Há séries e relatos de casos também evidenciando benefícios.evidenciando benefícios.

Uso ainda não recomendado de rotina, Uso ainda não recomendado de rotina, permitido com monitorização constante do permitido com monitorização constante do paciente.paciente.

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA & ASMAASMA

Estudo com 15 pacientes em cada grupo Estudo com 15 pacientes em cada grupo (estudo piloto).(estudo piloto).

Soroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria DSoroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria D

Protocolo BiPAP na Asma Protocolo BiPAP na Asma AgudaAguda

Soroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria BSoroksky et al, Chest 2003 – Evidência categoria B

BiPAP na Asma AgudaBiPAP na Asma Aguda

Ventilação mecânica na Ventilação mecânica na asma agudaasma aguda

Particularidade da VI na asma

Opção mais adequada Vantagem

Modo ventilatório Ventilação com pressão controlada ↓ ocorrência de auto-PEEP; ↓ risco de barotrauma

Volume corrente 5 a 7 ml/Kg Hipercapnia permissiva ou hipoventilação controlada:

Melhor oxigenação e ventilação ↓ risco de barotrauma Menor mortalidade

Pressão de pico inspiratório < 50 cm H2O ↓ risco de barotrauma

Pressão de platô ou auto- PEEP

< 35 cm H2O< 15 cm H2O

↓ risco de barotrauma

Freqüência respiratória 7 a 11 respirações por minuto Freqüências maiores estão associadas a: ↑ hiperinsuflação dinâmica ↑ risco de barotrauma

Atualização e Reciclagem em Pneumologia, 8ª edição, 2009 - SPPT

Condutas para alta do Condutas para alta do pacientepaciente

Continuação da corticoterapia sistêmicaContinuação da corticoterapia sistêmica Definir gravidade da asma prévia ao ataque Definir gravidade da asma prévia ao ataque

(Persistente? Grave? ADC?)(Persistente? Grave? ADC?) Encaminhamento REAL do paciente para o Encaminhamento REAL do paciente para o

tratamento crônicotratamento crônico Prescrição do tratamento de manutençãoPrescrição do tratamento de manutenção Técnica adequada para uso dos dispositivosTécnica adequada para uso dos dispositivos

Krishnan et al, Proc Am Thorac Soc, 6:380–385, 2009Schatz et al, Proc Am Thorac Soc, 6:386–393, 2009