evolución del control de la hipertensión arterial en españa. resultados del estudio controlpres...

Introducción

El objetivo último del tratamiento antihiperten-sivo es la reducción de la morbilidad y mortali-dad cardiovascular asociada a las cifras eleva-das de presión arterial (PA) mediante una seriede medidas encaminadas tanto a reducir las ci-fras de PA como a minimizar el impacto de losposibles factores de riesgo asociados1, 2. Este

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Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 2001

A. Coca Payeras

Unidad de Hipertensión Arterial. Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínico. Universidad de Barcelona

El objetivo del estudio Controlpres 2001 ha sido estimar latasa de control de los hipertensos tratados en Atención Pri-maria en el ámbito de todo el territorio peninsular españolmediante un estudio observacional en una muestra de 3.085hipertensos esenciales (50,7 % hombres, 49,3 % mujeres), deedad media 63 ± 7,6 años (entre 21 y 99 años), atendidos por 199 médicos de Atención Primaria (64 % centros de sa-lud, 36 % ambulatorios no jerarquizados). De los 2.988(96,9 %) hipertensos en tratamiento farmacológico, única-mente el 28,8% presentaba control estricto de presión arterial(PA <140/90 mmHg), tasa que llegaba al 48,0% si se incluíancomo controlados los pacientes con cifras de PA ≤ 140/90mmHg. Al analizar por separado el control de los dos compo-nentes de presión se observó que sólo el 32,2% de los hiper-tensos alcanzaba el control estricto de presión arterial sistólica(PAS) (50,9 % si se consideraban controlados los pacientescon PAS ≤ 140 mmHg), mientras que el control estricto depresión arterial diastólica (PAD) (< 90 mmHg) se observó enel 60,4 % de los hipertensos en tratamiento farmacológico(79,3 % si se consideraban controlados los pacientes con PAD≤90 mmHg). La mayoría de pacientes no controlados recibíanmonoterapia antihipertensiva (65 %) y el 35 % estaban siendotratados con diversas asociaciones de antihipertensivos. En el88 % de los hipertensos no controlados no se adoptó ningúntipo de medida encaminada a optimizar tal control. Enconclusión, el control de PA se consigue entre el 28,8 % (PA < 140/90 mmHg) y 48,0 % (PA ≤ 140/90 mmHg) de los hiper-tensos tratados en el ámbito de la Atención Primaria en Espa-ña, al tiempo que se constata la mayor dificultad de controlarla PAS en una población hipertensa de edad avanzada. Lamayoría de los pacientes están tratados en régimen de mono-terapia, y entre los no controlados el médico español tiende aadoptar una actitud conservadora sin instaurar modificacionesterapéuticas encaminadas a optimizar el control de presión.En cualquier caso, la tasa de control ha mejorado de manerarelevante en los últimos 6 años a un ritmo superior al del restode países europeos.

Palabras clave: hipertensión, tratamiento, control, epidemiología.

Coca Payeras A. Evolución del control de la hipertensión arterialen España. Resultados del estudio Controlpres 2001. Hiperten-sión 2002;19(9):390-9.

Blood pressure control among treatedhypertensive patients in Spain. Results of the 2001 Controlpres studyThe aim of the Controlpres 2001 study was to estimate bloodpressure control rates among hypertensive patients caredand treated by general practitioners in Spain. This observa-tional study was performed in a sample of 3,085 essentialhypertensive patients (50.7% men, 49.3% women) with amean age of 63 ± 7.6 years (range: 21 to 99 years), cared by199 general practitioners. Among 2,988 (96.9% of all pa-tients) hypertensive patients on pharmacological treatmentonly 28.8% achieved strict blood pressure control (BP <140/90 mmHg). This rate increased to 48.0% when patientswith BP ≤ 140/90 mmHg were also considered controlled.The separate analysis of blood pressure control regarding thetwo BP components showed that only 32.2% of patientsachieved strict systolic blood pressure control (50.9% whenpatients with SBP ≤ 140 mmHg were also considered con-trolled). Strict diastolic blood pressure control (DBP < 90mmHg) was achieved in 60.4% of treated patients (79.3%when patients with DBP ≤ 90 mmHg were also consideredcontrolled). Most uncontrolled patients were being treatedwith monotherapy strategies (65%) and only 35% were trea-ted with combinations of two or more antihypertensivedrugs. In the great majority of uncontrolled patients (88%)no measures were taken to optimize pharmacological treat-ment. In conclusion, blood pressure control is achieved bet-ween 28.8% (BP < 140/90 mmHg) and 48.0% (BP ≤ 140/90mmHg) of all hypertensive patients treated by general practi-tioners in Spain. This insufficient rate is essentially due to thedifficulty in controlling systolic blood pressure in the old po-pulation of hypertensive patients cared by Primary Care phy-sicians. Despite the inadequate blood pressure control mo-notherapy strategy is maintained in most patients andSpanish physicians do not tend to adopt more aggressive atti-tudes to improve blood pressure control. Nevertheless, bloodpressure control rate has substantially improved during thepast six years in a faster way thant other European countries.

Key words: hypertension, treatment, blood pressure control,epidemiology.

Correspondencia:A. Coca.Unidad de Hipertensión.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínico.Villarroel, 170.08036 Barcelona.Correo electrónico: [email protected]

objetivo terapéutico basado en el riesgo cardio-vascular del hipertenso implica la adopción deuna doble estrategia: de tipo individual para unpaciente concreto y de tipo colectivo para todala población de sujetos en situación de riesgocardiovascular, sean o no hipertensos1, 2. Puestoque la relación entre las cifras de PA y el riesgocardiovascular es continua3-5, parece lógicopensar que el objetivo del tratamiento sea redu-cir la PA a los valores más bajos que el pacien-te tolere. En este sentido los resultados del estu-dio HOT (Hypertension Optimal Treatment)realizado en una muestra de 18.790 hiperten-sos y un seguimiento de 3,8 años sugieren quela menor incidencia de eventos cardiovascula-res la presentan los pacientes tratados que al-canzan valores promedio de presión arterial sis-tólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD)de 138,5/82,6 mmHg, respectivamente6.El VI Informe del Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treat-ment of High Blood Pressure1, el informe de1999 de la World Health Organization/Inter-national Society of Hypertension (WHO/ISH)2,las directrices británicas7 y canadienses8, de laSociedad Española de Cardiología9 y las recien-tes actualizaciones de las directrices de laWHO/ISH10 y de la Sociedad Española de Hi-pertensión11 del año 2002 coinciden en que elobjetivo terapéutico a conseguir en todos lospacientes afectos de hipertensión arterial (HTA)esencial mayores de 18 años de edad es el des-censo de presión estable y sostenido a cifras in-feriores a 140 mmHg de PAS y a 90 mmHg dePAD. Tanto las directrices de la WHO/ISH2, 10

como las españolas11 apuntan la convenienciade alcanzar la presión óptima y estabilizarla avalores del orden de 120-130/80 mmHg o infe-riores en la población de hipertensos menoresde 60 años. Finalmente, todas las directrices1, 2, 7-11

recomiendan con firmeza la necesidad de re-ducir la PA a valores inferiores 130/85 mmHg(las más recientes recomiendan alcanzar <130/80 mmHg8, 11) en los pacientes diabéticos o conenfermedad cardiovascular establecida, y a ci-fras inferiores a 125/75 mmHg en los pacientescon insuficiencia renal y proteinuria superior a1 g/24 horas. En cualquier caso, el objetivo demantener a los hipertensos tratados a cifras pordebajo de 140/90 mmHg es un hecho univer-salmente admitido1, 2, 7-11.Si bien no se conoce con absoluta precisión elefecto real del tratamiento antihipertensivo so-bre la población española de pacientes hiper-tensos, los datos disponibles en nuestro paísconsiderados en su conjunto apuntan a tasas decontrol de presión entre el 13 % y el 36 %12-30.Este amplio rango de variación obedece a fac-tores de diversa índole tales como: a) utiliza-ción de distintos criterios de control a lo largo

del tiempo (160/95 mmHg frente a 140/90mmHg); b) utilización en algunos estudios demuestras de pequeño tamaño no representati-vas de la población hipertensa; c) comparaciónen pacientes procedentes de áreas geográficascon distinta prevalencia de hipertensión queimpiden su extrapolación al conjunto del terri-torio nacional; d) heterogeneidad metodológicaen la medida de la presión arterial, y e) descrip-ción de tasas de control respecto al grupo dehipertensos tratados o respecto al total de hi-pertensos detectados.Con los criterios generales de control utilizadosactualmente (PA< 140/90 mmHg), mucho másestrictos que los recomendados antiguamentepor la Organización Mundial de la Salud31 yque exigían cifras de PA inferiores a 160/95mmHg, se hace muy difícil establecer compara-ciones y analizar la evolución de las tasas decontrol con el paso del tiempo. Por todo ello, elobjetivo del estudio Controlpres 2001 ha sidoel de analizar la tasa de control actual de loshipertensos tratados en España mediante el es-tudio de una muestra representativa de los pa-cientes atendidos en consultas externas deAtención Primaria y compararlo con el gradode control obtenido seis y tres años antes en losestudios Controlpres 9520 y Controlpres 9828

que se realizaron con la misma metodología ylos mismos criterios de control.

Pacientes y métodosLos datos se obtuvieron mediante la encuestaCardiomonitor diseñada y validada internamen-te por Taylor Nelson Healthcare, cuya metodo-logía fue idéntica a la utilizada en los estudiosprevios Controlpres 9520 y Controlpres 9828. Enlos estudios anteriores20, 28 se procedió a unmuestreo obtenido en dos oleadas: la primera,en los meses de abril-mayo, y la segunda, enlos meses de octubre-noviembre. El análisis delos datos del estudio Controlpres 9828 mostróque no había diferencias significativas entre losdistintos parámetros obtenidos entre las dosoleadas de primavera y otoño. La tasa de con-trol estricto (PA <140/90 mmHg) fue del 15,7%y 17 % (media de 16,3%; p: no significativa),respectivamente, mientras que la de control noestricto (PA ≤ 140/90 mmHg) fue, respectiva-mente, del 30% y 30,4% (media de 30,2%; p:no significativa). Por esta razón y por motivoslogísticos se decidió aplicar la encuesta del es-tudio actual en una única oleada de tres mesesde duración.La encuesta fue aplicada en el ámbito de laAtención Primaria. Un total de 199 médicos(128 pertenecientes a centros de salud y 71 aconsultas ambulatorias no reformadas), de losque 154 ejercían en ciudades con área metro-

COCA PAYERAS A. EVOLUCIÓN DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESPAÑA.RESULTADOS DEL ESTUDIO CONTROLPRES 2001

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politana, 18 en poblaciones de más de 10.000habitantes y 27 en poblaciones de menos de10.000 habitantes, cumplimentaron la encuestadurante los meses de julio a septiembre de 2001a una muestra de hipertensos representativa dela teórica población estimada de 4.100.000 hi-pertensos atendidos en España por este colecti-vo médico. Cada uno de los 199 médicos parti-cipantes en el estudio registró los datos clínicosde los primeros 20 hipertensos esenciales visita-dos consecutivamente en el período menciona-do. Del conjunto de pacientes elegibles fueronválidos para el análisis estadístico un total de3.085 hipertensos mayores de 18 años.La medida de presión arterial registrada corres-ponde a la determinación en la consulta del díade la visita mediante esfigmomanómetro demercurio calibrado y revisado. Tras un períodode reposo de 5 minutos se procedió a la reali-zación de dos medidas de presión arterial conun intervalo de 3 minutos y se obtuvo el valorpromedio. Se consideró que existía un controlestricto cuando la cifra de PAS era inferior a140 mmHg y la de PAD inferior a 90 mmHg se-gún los criterios consensuados y definidos porlas directrices nacionales e internacionales1, 2, 7-11.Con los datos obtenidos y depurados de la en-cuesta se procedió a su análisis mediante pro-cedimientos de estadística descriptiva.

ResultadosLa muestra analizada fue de 3.085 hipertensosesenciales de ambos sexos (50,7 % hombres y49,3% mujeres), de edad media de 63± 7,6 años(entre 21 y 99 años), correspondientes a toda lageografía española peninsular (26 % a la zonacentro, 26% a la zona noreste, 18% a la zona sur,12% a la zona de levante, 10% a la zona noro-este y 9% a la zona norte) en proporción a la po-blación censada en cada zona. El histograma defrecuencias de la figura 1 describe la distribuciónpor intervalos de edad del conjunto muestral.Puede observarse que el mayor número de indivi-duos corresponde al grupo de sujetos de edadescomprendidas entre 65 y 74 años de edad. Deltotal de pacientes incluidos en el estudio, el 96,9%recibía alguno de los fármacos descritos en la tabla 1, fuera en monoterapia o en asociacióncon otros antihipertensivos. Como puede obser-varse, el grupo farmacológico más utilizado enmonoterapia o asociación con otros antihiperten-sivos por el médico español fue el de los inhibi-dores de la enzima de conversión de la angioten-sina (IECA).Únicamente 97 pacientes (3,1% del total de lamuestra) no recibían tratamiento farmacológicoy se intentaba el control de presión mediantemedidas no farmacológicas tales como la re-ducción del sobrepeso, restricción de la ingesta

de sal, moderación del consumo de alcohol yestimulación del ejercicio físico. No obstante,sólo el 34,7% de estos hipertensos presentabanun control estricto de PA atribuible a las medi-das inductoras de cambios en el estilo de vida.Al analizar por separado el control de los com-ponentes de la presión arterial, únicamente el35,8 % de estos pacientes alcanzaba el controlde PAS mientras que el 63,2 % alcanzaba elcontrol de la PAD.La figura 2 muestra el grado de control de pre-sión de los 2.988 hipertensos que recibían al-gún tipo de tratamiento farmacológico. El 28,8 % de estos pacientes presentaban un con-trol estricto de presión según los criterios defini-


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Edad media: 63 ± 7,6 añosRango: 21-99 añosVarones: 50,7 %Mujeres: 49,3 %n = 3.085

50

0

5

45

40

35

30

25

20

15

10

18-39

3,1

40-54

19,9

55-64

26,5

65-74

31,5

75-84

15,8

>85

3,3

Intervalos de edad (años)

%

Fig. 1. Distribución por intervalos de edad del conjuntomuestral. El mayor número de individuos corresponde algrupo de pacientes de edades comprendidas entre los 65 y74 años.

TABLA 1Tratamientos prescritos a los pacientes incluidos en los estudios Controlpres 95, Controlpres 98 y Controlpres 2001 en un momento de la visita

TIPO DE CONTROL- CONTROL- CONTROL-TRATAMIENTO PRES 95 PRES 98 PRES 2001

(n = 7.032) (n = 6.900) (n = 3.085)

Sin tratamiento farmacológico 394 (6%) 252 (4%) 97 (3%)

Tratamiento farmacológico 6.638 (94%) 6.648 (96%) 2.988 (97%)

IECA 47% 45% 39%ARA II 0% 1% 28%Calcioantagonistas 39% 35% 23%Diuréticos 26% 28% 22%Betabloqueantes 10% 10% 13%Alfabloqueantes 2% 3% 4%Otros 1% 1% 1%

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina;ARA II: antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II.

dos previamente (fig. 2, panel izquierdo). Paraevaluar el posible impacto de errores atribuiblesal observador y del efecto de redondeo de lascifras de presión durante la medida clínica serealizó también el análisis de los datos, inclu-yendo como controlados a los pacientes con ci-fras de PA iguales a 140/90 mmHg. Bajo este úl-timo criterio la tasa de control prácticamente seduplicó hasta alcanzar el 48% de los pacientes(fig. 2, panel derecho). Por su parte, la tasa decontrol estricto de PA en los hipertensos diabé-ticos (PA < 130/85 mmHg) fue del 13,9 %, cifraque aumentó hasta el 23,7 % si se incluían co-mo controlados los pacientes con cifras ≤ 130/85 mmHg.Al analizar por separado las tasas de control decada uno de los dos componentes de la presiónarterial se observó que sólo el 32,2% de los hi-pertensos en tratamiento farmacológico alcan-zaba el control estricto de PAS. No obstante,como se aprecia en el panel izquierdo de la fi-gura 3, existía un importante número de pa-cientes (45,2 %) que alcanzaron cifras de PASque los incluía en el estadio 1 de HTA según elVI Informe del JNC (cifras entre 140 y 159mmHg), mientras que el 22,6 % restante pre-sentaba cifras de PAS iguales o superiores a160 mmHg (estadios o grados 2 y 3). Por suparte, al considerar también como criterio decontrol de PAS cifras iguales a 140 mmHg, latasa de control de PAS aumentó hasta el 50,9%(fig. 3, panel derecho).El control estricto del componente diastólico seconstató en el 60,4% de los hipertensos en tra-tamiento farmacológico. En el panel izquierdode la figura 4 se puede observar que el 29,3 %presentaba cifras de PAD entre 90 y 99 mmHg(estadio 1). Únicamente el 10,3% de los hiper-tensos tratados no controlados presentaban ci-fras de PAD iguales o superiores a 100 mmHg

(estadios o grados 2 y 3). Por su parte, al incluirtambién como criterio de control de PAD cifrasiguales a 90 mmHg, la tasa de control aumentóhasta el 79,3% (fig. 4, panel derecho).Respecto a la relación entre el grado de controlde presión y la edad de los pacientes (fig. 5) sepudo constatar que mientras que el control delcomponente diastólico aumentaba progresiva-mente su tasa con la edad (panel inferior) desdeel 40,7% en los hipertensos de 21-39 años hastael 81,3% en los pacientes mayores de 85 años,la tasa de control de la PAS se mantenía inva-riable (panel superior) en cifras entre el 33 % yel 35,4%.El análisis del tipo de esquema terapéutico uti-lizado en los 2.988 hipertensos tratados mues-

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28,8 % 48,0 %

71,2 %52,0 %

Control estricto(PA < 140/90)

n = 2.988

Control(PA ≤ 140/90)

n = 2.988

Control No control

Fig. 2. Control de la presión arterial en los 2.988 hiperten-sos esenciales atendidos que recibían algún tipo de trata-miento farmacológico.

32,2 %

45,2 %

Control estricto PAS(< 140 mmHg)

Control PAS(≤ 140 mmHg)

Control Estadio 1 (140-159)

50,9 %

26,6 %

4,4 %

18,1 %18,1%

4,4 %

Estadio 2 (160-179) Estadio 3 (≥180)

n = 2.988

Fig. 3. Distribución de los pacientes en tratamiento farma-cológico dependiendo del control de la presión arterial sis-tólica (PAS).

60,4%

Control estricto PAD(< 90 mmHg)

Control PAD(≤ 90 mmHg)

Control Estadio 1 (90-99)

1,6%

79,3%

8,7 % 8,7 %

Estadio 2 (100-109) Estadio 3 (≥ 110)

1,6 %

n = 2.988

29,3 %10,4 %

Fig. 4. Distribución de los pacientes en tratamiento farma-cológico dependiendo del control de la presión arterialdiastólica (PAD).

tra que la gran mayoría de pacientes (65%) re-cibían monoterapia antihipertensiva, el 28 %estaban siendo tratados con diversas asociacio-nes de dos fármacos y únicamente el 7 % reci-bían tres o más fármacos antihipertensivos. Enla tabla 2 se describen las asociaciones de dosfármacos más comúnmente utilizadas por los

médicos españoles. La actitud de los clínicosante el inadecuado control de presión fue muyconservadora. En efecto, tal como muestra la fi-gura 6, en el 88 % de los hipertensos tratados


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TABLA 2Asociaciones farmacológicas más comúnmente

utilizadas por los médicos en España

ASOCIACIÓN CONTROL- CONTROL- CONTROL-FARMACOLÓGICA PRES 95 PRES 98 PRES 2001

(n = 6.638) (n = 6.648) (n = 2.988)

IECA y diurético 40% 48% 36%ARA II y diurético 0% 0% 23%Calcioantagonista

y diurético 20% 16% 7%IECA y calcioantagonista 19% 17% 7%Betabloqueante

y diurético 6% 7% 5%Betabloqueante

y calcioantagonista 5% 5% 6%IECA y betabloqueante 5% 2% 5%Otras combinaciones 5% 5% 11%

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina;ARA II: antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II.

90

40

30

20

10

0

40,7

PAD < 90 mmHg%

50,556,8

63,971,6

81,3

50

40

30

20

10

0

33

PAS < 140 mmHg%

32,2 30 32,534,6 35,4

n = 2.988

50

60

70

80

21-39 40-54 55-64 65-74 75-84 > 85

Intervalos de edad (años)

Fig. 5. Distribución del gra-do de control de presión ar-terial sistólica (PAS) y dias-tólica (PAD) para cadaintervalo de edad.

Modificaciónterapéutica

No modificaciónterapéutica

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

12

88

33,6%Aumento

dosis30,5%

Asociación

35,8%Sustitución

n = 2.988

Fig. 6. Actitud del médico ante el tratamiento inicial instau-rado en los pacientes en los que no se alcanza el control es-tricto de la presión arterial. Como puede observarse, a pe-sar del insuficiente control, en el 88% de los hipertensos nocontrolados no se adopta ninguna actitud encaminada a op-timizarlo.

no controlados no se adoptó ningún tipo de me-dida encaminada a optimizar tal control. En el12% de los casos en que se adoptó alguna mo-dificación, la sustitución por otro fármaco enmonoterapia fue la más frecuente (35,8 %), se-guida del aumento de dosis del fármaco selec-cionado inicialmente (33,6 %). La causa máscomún de sustitución aducida por el facultativofue la ineficacia terapéutica (58 %) y la apari-ción de efectos secundarios supuso el 51% (enalgunos pacientes se dieron los dos supuestossimultáneamente). Finalmente sólo el 30,5 % de las modificaciones consistieron en la adi-ción sinérgica de otro antihipertensivo.

DiscusiónEl resultado de esta amplia encuesta en pobla-ción hipertensa atendida por los médicos deAtención Primaria de nuestro país muestra quela tasa de control de presión arterial entre lospacientes tratados farmacológicamente es del28,8 % al aplicar criterios estrictos de normali-zación, según las recomendaciones de los dis-tintos grupos de expertos1, 2, 7-11. Mientras que elcontrol estricto de la PAD alcanza el 60,4% delos casos, el de PAS únicamente es del 32,2%.Aunque la medida de PA en una visita puntualal azar puede no ser representativa de la PA ha-bitual de un sujeto concreto, sí muestra unabuena correlación con la PA promedio observa-da a lo largo de un año en todo el grupo26, loque permite pensar que la tasa de control ob-servada en este estudio probablemente reflejala situación de la muestra analizada en el últi-mo año. Por otra parte, si se asumen tasas deconocimiento de la HTA del 44,5 % y de trata-miento del 71, 9% en la población hipertensaespañola29, la cifra observada del 28,8 % decontrol entre los pacientes tratados supondríatasas de control de únicamente el 13,6 % deltotal de la población hipertensa.Si se consideraran también como controladoslos pacientes en los que se han registrado cifrasde PA iguales a 140/90 mmHg el día de la visi-ta, la tasa de control prácticamente se duplica-ría hasta alcanzar el 48 % de los casos. Si loanalizamos desde la vertiente de los componen-tes aislados de presión, la tasa de control dePAS alcanzaría el 50,9% y la de PAD el 79,3%.Ello implica que en el 19 % de los hipertensostratados, prácticamente una quinta parte, se re-gistró en su historia clínica una PAS igual a 140mmHg y una PAD igual a 90 mmHg el día dela visita. Estos datos son, con toda probabili-dad, expresión del efecto de redondeo de lascifras de PA registradas en los historiales médi-cos, en los que se tiende a transcribir la PA endígitos terminados en 0 o en 5. Este clásico fe-nómeno ampliamente difundido entre los pro-

fesionales de la sanidad sugiere que valores de138/88 mmHg (también de 142/92 mmHg)pueden haber sido transcritos a la historia clíni-ca como 140/90 mmHg. Por tanto, el efecto deredondeo puede haber penalizado la evalua-ción de la tasa de control hasta en un 10% delos pacientes tratados, con lo que, hipotética-mente, una tasa de control estricto cercana al39 % debe aproximarse más a la realidad asis-tencial que el 28,8% detectado en el conjuntoespañol.Estas cifras no son en sí mismas comparablescon las previamente publicadas en distintasáreas geográficas españolas, en algunos casospor no ser coincidentes los criterios de controlde presión13-19, 27, antiguamente más permisivoscon los componentes sistólico y diastólico31, yen otros por diferencias en la selección mues-tral y metodología utilizada21, 22, 26, 30. No obs-tante, el análisis de los datos disponibles ac-tualmente permite afirmar que en España se haproducido un importante avance desde la déca-da de los ochenta en el tratamiento y control dela hipertensión arterial. En efecto, los estudiosque han utilizado cifras de PA inferiores a160/95 mmHg como criterios de control mues-tran un progresivo incremento de dicha tasa alo largo del tiempo: desde el 6% de Málaga en1979 o el 7,5% de L´Hospitalet en 1981 se pa-só a tasas de control del 34% en Málaga13 y del36,4 % en L'Hospitalet15 en 1987. Un estudiopublicado en 1994 y realizado en la Comuni-dad de Valencia27 utilizando estos mismos cri-terios mostró tasas de control del 26,4% en loshipertensos tratados.Los estudios Controlpres 95 y Controlpres 98 sípueden ser utilizados como patrón de compa-ración respecto al Controlpres 2001 para anali-zar la evolución de la tasa de control en estosúltimos 6 años, pues las muestras son de tama-ño comparable, su procedencia es la misma, elámbito de estudio es similar y los criterios utili-zados en 1995 y 1998 son idénticos a los de2001. Con estas premisas la evolución del con-trol estricto ha sido positiva y exponencial des-de el 13% en 1995 al 16,3% en 1998 y al 28,8%en 2001. No obstante, el hecho de que el estudioactual se realizara durante los meses de julio a septiembre puede haber influido en los mejo-res resultados observados respecto a los dos an-teriores. En efecto, la medida de presión en losanteriores se realizó en primavera-otoño de 1995y 1998. Es bien conocido que la temperaturamodifica las cifras de presión arterial, particular-mente en población anciana, de modo que du-rante el verano y debido al calor ambiental laPAS puede descender hasta 12 mmHg y la PADhasta 5 mmHg respecto al invierno, con el consi-guiente efecto sobre las tasas de control31, 32.Aunque la diferencia de temperatura entre pri-


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mavera-otoño y verano en nuestro país no seatan extrema como respecto al invierno, no cabeduda de que puede haber sido un factor deconfusión en la mejora de las tasas de control.El grado de control de presión alcanzado y suevolución temporal en nuestro país es ya algosuperior al de otros países del entorno euro-peo32-38, así como al alcanzado en Estados Uni-dos39, 40, Nueva Zelanda41 o Canadá42, dondediversas encuestas poblacionales han eviden-ciado tasas de control global de la poblaciónhipertensa muy variables, de entre el 6% y 40%.En cuanto a la evolución de la tasa de controlen el tiempo, los datos de nuestro país son algosuperiores a los observados en Bélgica36, 37,donde desde 1984 a 1992 se detectó un incre-mento anual en la tasa de control estricto del1,3 %, inferior al 2,6 % de incremento anualobservado en España entre 1995 y 2001. Res-pecto a la evolución del control de los doscomponentes de la PA se observa un incremen-to anual del 2,7% en la tasa de control de PADy del 3% en el control de PAS. Este mismo fenó-meno también se ha producido en el resto depaíses del entorno aunque con menor intensi-dad. En cualquier caso, los datos de los estudiosControlpres hacen referencia a tasas de controlde hipertensos tratados en Atención Primaria yno son aplicables a la población general.Un hecho observado en todos los países es quelas tasas de control de la PAD son muy superio-res a las de PAS, que en ningún caso superan el35%. Esta disparidad en el control de los com-ponentes sistólico y diastólico obedece a queen mayores de 65 años la prevalencia de HTAsupera al 55% de la población y la de HTA sis-tólica aislada oscila entre el 10 % y 20 %, porlo que, tal como se observa en la figura 5,mientras que la tasa de control de la PAD se in-crementa con la edad, no ocurre lo mismo conla de PAS. El envejecimiento progresivo de lapoblación y la elevada prevalencia de HTA enmayores de 65 años35, 39, 40, 42, 43, así como el in-cremento de las cifras de PAS y la disminuciónde la distensibilidad arterial con el envejeci-miento son factores que justifican la dificultadde controlar el componente sistólico. En el aná-lisis de los datos del NHANES-III realizado porHyman et al40 en el año 2001 pudieron obser-var una relación inversa entre edad y tasa decontrol. Mientras que entre los sujetos de 25-44años la tasa de control estricto era del 69,9%,esta cifra se reducía al 33,9 % en los pacientesde 45-64 años y al 22,4 % en los mayores de65 años. Además, la capacidad de reducciónde la PAS por los fármacos antihipertensivosutilizados en régimen de monoterapia no suelesuperar los 15 mmHg de promedio. Por tanto,un gran número de hipertensos tratados en mo-noterapia no conseguirán reducir su PAS por

debajo de 140 mmHg si su PAS inicial supe-ra ampliamente los 160 mmHg. Reducir más de 25 mmHg las cifras de PAS exige inexorable-mente el uso de asociaciones farmacológicas44, 45.El presente estudio muestra que la mayoría delos hipertensos atendidos por Atención Prima-ria en España están recibiendo tratamiento far-macológico en régimen de monoterapia. Res-pecto al tipo de fármacos antihipertensivosutilizados, en los últimos 6 años el uso de IECAse ha venido reduciendo desde el 47% al 39%de todas las prescripciones, el de calcioantago-nistas del 39% al 23% y el de diuréticos del 26%al 22%. El uso de betabloqueantes se ha incre-mentado muy discretamente del 10 % al 13 % y ha aumentado sustancialmente el uso de antagonistas de los receptores de angiotensina II(ARA II), que ya suponen el 28 % de todas lasprescripciones (tabla 1). Un aspecto que siguesiendo llamativo es el de que a pesar del inade-cuado control con la monoterapia antihiperten-siva inicial, la actitud del médico español siguesiendo expectante. Sólo en el 12 % de los pa-cientes insuficientemente controlados se adop-ta algún tipo de modificación respecto al es-quema inicial, actitud similar a la que yaobservamos en España en 199828. Cuando seproduce alguna modificación suele ser la susti-tución por otro fármaco o el aumento de dosis,mientras que sólo en un tercio de los pacientesse procede a la combinación de dos antihiper-tensivos con acción sinérgica, lo que se cree apriori como la medida más eficaz en aquellospacientes en los que el fármaco inicial ha sidocapaz de reducir la presión sin obtener su con-trol absoluto. En estos casos de respuesta “espe-ranzadora , la adición de un antihipertensivocon acción sinérgica o la utilización de unacombinación fija de dos antihipertensivos deefecto sinérgico o aditivo es capaz de alcanzar elcontrol estricto en la mayoría de los casos6, 44, 45.A pesar de ello, los datos de 2001 muestran unsignificativo avance en el control de la hiper-tensión arterial en nuestro país y, por tanto, dela capacidad de reducir todavía más la morbili-dad y mortalidad cardiovascular46-53. La eviden-cia científica es definitiva respecto al hecho deque una mayor reducción de presión se acom-paña de una menor tasa de episodios, tanto enprevención primaria6,54 como en prevención se-cundaria55. El estudio PROGRESS55 ha mostradoclaramente que incluso en la población normo-tensa que ya ha padecido un accidente cere-brovascular (ACV), el descenso sostenido dePAS/PAD de unos 12/5 mmHg reduce en un 43%el riesgo relativo de un nuevo ACV, mientrasque el descenso de sólo 5/3 mmHg no reducesignificativamente el riesgo.Alcanzar el objetivo de control de la PAS es par-ticularmente difícil por la avanzada edad media


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de la población hipertensa española. Es éste elprincipal reto al que seguimos enfrentados enlos últimos años por el elevado riesgo que com-porta en términos de morbilidad y mortalidadcardiovascular56,57. Los estudios SHEP47, SYST-EUR48 y SIST-CHINA49 han demostrado que eltratamiento activo reduce significativamente laaparición de accidentes vasculares cerebralesen ancianos con HTA sistólica aislada en com-paración con el placebo, base sobre la que sesustenta la recomendación general de reduciren todos los hipertensos, y a cualquier edad, laPA a valores inferiores a los 140/90 mmHg. Lacoexistencia de patologías asociadas que con-fieren un mayor riesgo al hipertenso, tal es elcaso de la diabetes mellitus tipo 2, obligan a re-ducir todavía más el objetivo de control1, 2, 7-11.Ello no es tarea fácil, pues está muy bien docu-mentado el hecho de que a mayor número defactores de riesgo peor control, lo que hace par-ticularmente necesario el uso de dos o tres fár-macos en estos pacientes58-60.En la tabla 3 se apuntan algunas posibles solu-ciones para mejorar el control actual de presiónarterial. Cualquier estrategia en este sentido de-be incluir mejoras metodológicas en la medidade la presión arterial a fin de minimizar las ele-vaciones transitorias de PA ligadas a reaccionesde alerta. El hecho de haber utilizado la mediade dos medidas de PA en el presente estudiopuede haber contribuido al aumento de la tasade control respecto a 1998 en que se utilizóuna única medida, pues el descanso entre dosmedidas reduce las cifras de PA en los pacien-tes con reacción de alerta. Además, se debeninstaurar medidas para mejorar el cumplimien-to y afrontar el problema de que más del 50 %de los hipertensos españoles no siguen correc-tamente las prescripciones de sus médicos61, 62.La selección inicial del fármaco antihipertensi-vo es también un factor ligado al cumplimientoterapéutico y la persistencia en el tratamiento.Conlin et al63 han demostrado que a los 4 añosde tratamiento sólo los pacientes que iniciaroncon un ARA II mantienen tasas de persistenciaen el mismo tratamiento superiores al 50%, se-guidos de los que iniciaron con un IECA. Ade-más es preciso clarificar y simplificar las direc-trices para que los objetivos de control seanfácilmente asumibles por los profesionales sani-tarios, así como optimizar el tratamiento farma-cológico utilizando las dosis precisas y las aso-ciaciones necesarias para conseguir el control.En conclusión, el control de PA se consigue en-tre el 30 % (PA < 140/90 mmHg) y el 48 % (PA≤140/90 mmHg) de los hipertensos tratados pormédicos de Atención Primaria en España. Elcontrol de la PAD oscila entre el 60% (PA <90mmHg) y el 80 % (PA ≤ 90 mmHg), mientrasque el de la PAS sólo alcanza entre el 32% (PA

< 140 mmHg) y el 50 % (PA ≤ 140 mmHg). Lamayoría de los pacientes continúan tratados enrégimen de monoterapia y en los casos de insu-ficiente control el médico español tiende aadoptar una actitud conservadora, sin instaurarmodificaciones terapéuticas encaminadas a op-timizar el control de presión. En cualquier ca-so, la tasa de control ha mejorado sustancial-


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TABLA 3Posibles medidas para optimizar el control de

presión arterial

Mejorar la metodología habitual en la medida de presión arterialEvitar en lo posible la reacción de alerta del

paciente en la consulta (descanso previo deunos 5 minutos antes de la medida de PA)

Minimizar el efecto “bata blanca”Rechazar rutinariamente la primera medida de

presión obtenida (mucho más dependientede la reacción de alerta que las sucesivas)

Utilizar aparatos semiautomáticos validados(minimizar errores del observador)

Plasmar las cifras reales de PA en la historiaclínica y evitar el redondeo

Estimular la automedida de presión (AMPA) en domicilio

Mejorar el cumplimiento terapéutico por elpacienteEsquemas sencillosDosis única diaria siempre que sea posibleConcienciar al paciente de la importancia

del tratamientoUsar los fármacos más eficientes y mejor

tolerados por el pacienteUso preferente de asociaciones fijas frente

a múltiples comprimidosVisitas no excesivamente espaciadas en tiempo

Clarificar el objetivo terapéutico que el médicodebe aplicarDirectrices sencillas, resumidas y fáciles de

memorizarAsumir que la cifra de PA a conseguir depende

de la estratificación individualizada delriesgo para cada paciente

Asumir la importancia de conseguir el objetivotanto de la PAS como de la PAD

Optimizar el tratamiento farmacológicoTerapéutica basada en los objetivos de control

y no en “percepciones del paciente o delmédico”

Utilizar fármacos a las dosis plenasrecomendadas (siempre que sea posible)

Estimular el uso de asociaciones fijassinérgicas

Terapéutica intensiva encaminada al control(asociar múltiples fármacos de acciónsinérgica o aditiva siempre que se toleren)

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arte-rial diastólica.

mente y de manera exponencial en los últimos6 años a un ritmo superior al del resto de paísesoccidentales.

Agradecimientos

El estudio Controlpres 2001 se ha realizadocon la ayuda técnica de Taylor Nelson Health-care y el soporte de una beca de investigaciónde Merck Sharp and Dohme España.

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