evolución de las prioridades de la salud pública en las ciudades

Limitaciones para el análisis de la evolución de las prioridades de salud pública en las ciudades

El diagnóstico de salud de una población privilegia el análisis de los daños (mortalidad y morbilidad), con sus correspondientes limitaciones.

El nivel común de análisis de la situación de la salud pública, corresponde al país, estado, y municipio, y poca veces a nivel de ciudad.

Las ciudades son diferentes entre sí, por lo habrá diferencias en sus perfiles de muerte y enfermedad.

Las ciudades al interior no es un todo homogéneo lo que implica perfiles de salud diferentes según el grupo social al que se pertenezca. Estos perfiles generalmente no son identificados.

El análisis de la situación de salud pública se basa principalmente en el enfoque epidemiológico -ecología médica-, sin profundizar en las causas de los “factores de riesgo”, lo que implica la necesidad de analizar el sistema socioeconómico prevaleciente, como el nivel determinante de la salud pública

Los sistemas de registro han evolucionado en el tiempo, con mayor cobertura y precisión en la actualidad que en el pasado.

En planificación en salud la priorización:

•Es posterior a la determinación de necesidades (diagnóstico de situación de salud).

•Es parte de la formulación de planes.

•Antecede a las intervenciones (ejecución del plan).

RAZONES PARA PRIORIZAR

- relación desfavorable entre necesidades y recursos (escalada de costos en salud, restricción presupuestaria)

- costo alternativo de los recursos

- necesidad de un método sistemático y lo más objetivo posible, para asignar recursos

Determinación de prioridades en salud se define como:

Selección de los servicios, programas o actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objeto de mejorar los beneficios en salud y la distribución de los recursos en salud.(Bobadilla, 1996)

Elementos para el Diagnóstico de Salud Daños a la salud

MortalidadMorbilidadInvalidez

Factores condicionantes EconómicosDemográficosAmbientalesEducaciónEtc

Recursos para la atención a la salud

Indicadores: Ejemplo

1. Tasas mortalidad

2. AVISA

3. Esperanza de vida

4. % de viviendas con agua potable

5. Salario mínimo

6. Médicos x 1000 habitantes

7. Promedio de escolaridad

8. Etc

Priorización de las necesidades o problemas de salud pública

Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Factibilidad Viabilidad

CRITERIO DE VALORACION

No.

PROBLEMA A VALORAR

Gravedad Frecuencia Tendencia Valoración social

Vulnerabilidad

PUNTAJE

TOTAL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Matriz de priorización de problemas de salud pública

Factores que han determinado la evolución de las prioridades de salud pública

Cambios en las políticas de desarrollo socio económico

Cambios demográficos (transición demográfica) Cambios epidemiológicos (transición

epidemiológica) Desarrollo en los sistemas de información Desarrollo tecnológico

Desarrollo socioeconómico

Régimen de haciendas y ranchos. Industria extractiva (1880 – 1930)

Industrialización – Urbanización (1935-1976)Substitución de importacionesDesarrollo estabilizadorDesarrollo compartido

Crisis del 82 Desarrollo neoliberal Globalización

Transición demográfica

Conforme se desarrollan las sociedades, pasan de una estabilidad primitiva (en la que los altos índices de mortandad infantil están nivelados con la alta natalidad) a una estabilidad moderna (la poca mortalidad infantil está equilibrada por tasas de natalidad bajas)

Dinamarca


El envejecimiento de la población en México:

Fuente: Estimaciones de población de Conapo 2000.

Millones de personas

1975

2000

2025

85 +80-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

0123456 0 1 2 3 4 5 6

Hombres Mujeres

Tasa de crecimiento anual

65 años y más: 3.8%

Menores de 5 años: - 1.3%

Principales indicadores demográficos

Tamaño de la población (estimaciones,densidad poblacional)

Composición (edad, sexo, educación, actividad económica, estado civil...)

Variables Demográficas (Natalidad, Mortalidad, Crecimiento y Migraciones, descritas según diferenciales)

Fuentes de información demográfica

ESTATICA Censos Encuestas

demográficas por muestreo

DINAMICA Registro de hechos

vitales (Sistema de Estadísticas Vitales I).

Registros continuos de la población

Momento de la población

Los países en forma de pirámide como México seguirán creciendo durante 50 o 60 años más, incluso después de que su tasa total de fertilidad se reduzca al nivel de reemplazo.

Este fenómeno ocurre porque es muy pequeña la proporción de los grupos en la parte superior y grande en la inferior.

LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA EN MÉXICO

La transición se caracteriza por el paso de un régimen de niveles de mortalidad y fecundidad elevados y sin control a otro de niveles bajos y controlados.

Mortalidad

1910:

Esperanza de Vida = 30 años.

1921-1950:

Tasa bruta de Mortalidad paso de 33 a cerca de 17 defunciones por c/1000 hab.

Esperanza de Vida se incrementó de 32 a poco menos de 50 años.

1950-1970:

Esperanza de Vida se incrementó de 49 a 64 años.

1970-2000:

Tasa bruta de Mortalidad paso de 9 a cerca de 4.4 defunciones por c/1000 hab.

Esperanza de Vida se incrementó de 64 a 74 años.

La transición demográfica en México

MortalidadTASA BRUTA DE MORTALIDAD

02468

1012141618

1950

1956

1962

1968

1974

1980

1986

1992

1998

2004

2010

2016

2022

2028

2034

2040

2046

• Debe mencionarse que la caída en la tasa de mortalidad se distribuye de inmediato entre la población, primero se refleja en la población joven


Fecundidad.

Fases del Comportamiento de la Fecundidad:

i) Primera fase: 1930-1950

Natalidad 43 nacimientos por c/1000 hab.

ii) Segunda Fase: 1950-1970

Natalidad45-46 nacimientos por c/1000 hab.

Máximo histórico de 7.3 hijos promedio por mujer.


Fecundidad.

iii) Tercera fase: A partir de 1974

Cambio en la política de población e impulso a los programas de planificación familiar.

Natalidad

1974-1980:

La tasa de natalidad cayó de 40 a 31 por c/1000 hab.

La tasa global de fecundidad descendió de 6.1 a 4.7 hijos por mujer.

2000:

Se estimó que la natalidad disminuiría a 20 nacimientos por c/ 1000 hab.

La fecundidad alrededor de 2.4 hijos por familia.


Fecundidad.

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD

0

12

3

4

56

7

8

1950

1956

1962

1968

1974

1980

1986

1992

1998

2004

2010

2016

2022

2028

2034

2040

2046


Mortalidad & Fecundidad

• El descenso en la mortalidad y en la fecundidad dan lugar a la transición demográfica, pero no están sincronizadas

• La caída en la fecundidad está precedida por la disminución en la mortalidad

Tasa de crecimiento de la población

Tasa de Natalidad

Tasa de Mortalidad

Tasa

Tiempo

CAMBIOS DEMOGRAFICOS

19,6

90,194,7

0102030405060708090

100

1940 1994 1997

CRECIMIENTO POBLACIONAL*

*Millones de habitantes

2,73,1

2,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1940 1970 1997

TASA DE CRECIMIENTO*

*Porciento


23

4,9 4,6

0

5

10

15

20

25

1940 1994 1997

DESCENSO EN LA MORTALIDAD*

*Por 1,000 habitantes


DESCENSO EN LA MORTALIDAD INFANTIL*

*Por 1,000 nacidos vivos registrados


158

2915,70

20

40

60

80

100

120

140

160

1940 1994 1997

Teoría la transición epidemiológica

Africa, zonas Africa, zonas rurales de rurales de

India y Sud- India y Sud- América, Sub-América, Sub-

SaharaSahara

ChinaChina

India Urbana, India Urbana, Economías Economías Socialistas, Socialistas,

CHILECHILE

Europa Europa Occidental, Occidental,

Norte-Norte-América, América, Nueva Nueva

ZelandaZelanda

OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q 1971; 49: 509-538

Estado 1

Estado 2

Estado 3

Estado 4

Pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas (pestes), alta mortalidad materno – infantil y perinatal, cardiomiopatias infecciosas y nutricionales (por déficit)

Predominio de mortalidad por enfermedades infectocontagiosas; se agregan ECV como HTA y AVE hemorrágicos. Se controlan epidemias.

HTA y Diabetes se consolidan. Aumentan otros FRCV como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia (inducción). Las ECV comienzan a ocupar el primer lugar. Alta morbimortalidad por accidentes. Baja mortalidad Materno-infantil.

YUSUF et. al. Circulation 2001; 104: 2746 - 53

Dislipidemia y Tabaquismo (fase hiperlipemica). ECV son la primera causa de muerte, la enfermedad coronaria la principal. Obesidad y Diabetes. Mayor Expectativa de vida. Insuficiencia cardiaca cobra mayor importancia

Menor Desarrollo Económico

Mayor Desarrollo Económico

Transición epidemiológica

Infecciones y ParasitosisInfecciones y ParasitosisDiarreaDiarrea

NeumoníasNeumoníasLesiones acc. e inten.Lesiones acc. e inten.

Enf. DigestivasEnf. Digestivas

Afec. PerinatalesAfec. PerinatalesEnf. Sist. NerviosoEnf. Sist. Nervioso

Enf. CardiovascularesEnf. CardiovascularesEnf. Respiratorias Cro.Enf. Respiratorias Cro.

Enf. Genio-urinariasEnf. Genio-urinarias

Neoplasias MalignasNeoplasias MalignasDesnutriciónDesnutrición

MaternasMaternas

Enf. Metabólicas Enf. Metabólicas

A. CongénitasA. Congénitas

Mal definidasMal definidas

0510152025 0 5 10 15 20 25

19401940 20002000

EnfermedadesEnfermedades

Diarreas Diarreas Infecciones Infecciones

respiratorias respiratorias Tifo exantemáticoTifo exantemático Tuberculosis Tuberculosis

pulmonarpulmonar

Principales causas de mortalidad en Principales causas de mortalidad en la Ciudad de México (1901-1902)la Ciudad de México (1901-1902)

Posibles causasPosibles causas

SuciedadSuciedad HacinamientoHacinamiento HambreHambre MiseriaMiseria ViolenciaViolencia

LOS PRIMEROS LUGARES DE MORTALIDAD *

*Por 100 mil habitantes

Ambas enfermedades:EN 1940 equivalían al 37.4 %de las defuncionesEN 1994 equivale al 7 %

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS

491

381

1121

050

100150200250300350400450500

1970 1994

Inf. Intestinal

Neumonías

LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS *

*Por 100 mil habitantes

EN 1994 Enf. Corazón--lugar 1Tumores lugar-- 2Diabetes lugar-- 4

CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS

70

15

38

67

34

51

71,8

38

54,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1970 1994 1997

Enf. Corazón Diabetes Tumores

Panorama actual

Aumento progresivo de los años de vida perdidos por defunción e incapacidad, debido a padecimientos crónicos, adicciones y lesiones

Mayor presencia de enfermedades crónico degenerativas por una menor presencia de enfermedades infecto-contagiosas

Nuevos Riesgos

Se vuelven mayores los riesgos de accidentes y lesiones con la peligrosidad de las autopistas, los avances tecnológicos, la inseguridad social, etc.

La desnutrición es una de las principales causas de muerte para los niños menores de 5 años

Las mujeres se enfrentan a una serie de enfermedades propias de su género (tumores malignos en matriz, útero y mamas), además de las enfermedades del corazón y patologías cerebro-vasculares

Nuevos riesgos

Las adicciones se vuelven un problema significativo por ser responsables directas o indirectas de un elevado número de muertes y años de vida perdidos por discapacidad

La adicción al tabaco se convierte en la más insidiosa y costosa

Las patología crónico-degenerativas, asociadas unas a las adicciones, la dieta, la vida sedentaria y las costumbres contemporáneas representan el principal riesgo de muerte

Epidemiología finales del siglo XX

Aparición del primer caso de SIDA en México (1983)

Resurgimiento de la tuberculosis Dengue Hemorrágico Cólera Adicciones

Desarrollo en los sistemas de información

Censos Clasificación Internacional de Enfermedades Sistema de estadísticas vitales

MortalidadNacimientos

Sistema de vigilancia epidemiológica Registros específicos de enfermedades Informática médica

Desarrollo tecnológico

Aumenta la vulnerabilidad de las enfermedades: Desarrollo de vacunas Suero de hidratación oral. Antiparasitarios y antimicrobianos. Tecnología simplificada:

Potabilización del agua Disposición de excretas y residuos sólidos. Higiene de alimentos. Etc

Como incide el entorno urbano en la salud humana

Cambios sociales asociados a la urbanización: influencia en riesgos conductuales para la salud

Aumento de los riesgos físico químicos y microbiológicos

Impacto ambiental en gran escala: riesgos generalizados y a largo plazo para la salud

McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado: problemas para los países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization,

2000, 78 (9)

Alcamo, J. (et al.). Ecosystems and human well-being: a framework for assessment. USA. 2003.

Salud y entorno urbano

“La revolución moderna en la salud pública se inició en el siglo XIX en las ciudades europeas, donde las presiones de la industrialización, el hacinamiento, la pobreza y la ruptura de los modos tradicionales de vida habían deteriorado las condiciones de vida de la mayore parte de la población”.

McMichael A: La salud y el entorno urbano en un mundo cada vez más globalizado: problemas para los países en desarrollo. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (9)


Durante los dos últimos siglos, la población del mundo que vive en grandes núcleos urbanos ha aumentado de un 5% a un 50%.

Se estima que para el 2030, dos tercios de la población mundial vivirá en entornos urbanos.

Causas:

• Industrialización

• Inseguridad sobre disponibilidad de alimentos

• Búsqueda de seguridad frente a los conflictos y daños ambientales.

• Aliciente de empleo

• Búsqueda de estímulos

• Educación

• Recreación


Hasta el segundo cuarto del siglo XX, las enfermedades infecciosas eran la causa principal de mortalidad entre las poblaciones urbanas.

Estas disminuyeron posteriormente como consecuencia de varios factores:

• Mejoras en el suministro de alimentos y la nutrición

• Mejora en el abastecimiento de agua

• La mejora de la vivienda

• Sistemas sanitarios de eliminación de los desechos

• Higiene doméstica

• Alfabetización

• Vacunación


La industrialización que se intensificó a partir de finales de la década de los 30’s del siglo pasado y que favoreció la urbanización en el país, tuvo efectos contradictorios respecto a la salud:

1. Al crearse fuentes de trabajo, se mejoraron los niveles de bienestar de la población ocupada.

2. El crecimiento económico ocasionado, no fue suficiente para disminuir la brecha entre ricos y pobres; en el mejor de los casos se mantuvo.

3. Se incrementó la contaminación (falta de regulación industrial) con el aumento de riesgos para la salud correspondientes.

4. Perfiles de riesgo más complejos:

• A los rezagos de los niveles de bienestar relacionados con la pobreza de grandes segmentos de la población urbana, se sumaron los riesgos derivados de la contaminación producto de la industrialización

Evolución en México

Antes (Principios del

siglo XX)14 millones de habitantes20% población urbanaVías de comunicación lentas y escasastasa de fecundidad 6 hijos por familia mayor mortalidad infantil200 muertes de infantes por cada 1000vida mediana 40 años

Después (Finales del

siglo XX)100 millones de habitantes80% población urbanaDesarrollo tecnológicotasa de fecundidad 3 hijos por familiamayor esperanza de vida20 muertes de infantes por cada 1000 nacidosvida mediana 70 años

Beneficios para la salud

Acceso a servicios de salud Acceso a la educación Acceso a servicios financieros Recreación Entorno estimulante por su diversidad Empleo

•en 1940, una mujer al nacer, tenía un 20% de probabilidades de morir antes de cumplir 5 años•padecía sarampión, escarlatina, tosferina, rubeola, tifoidea, paludismo, poliomielitis, infecciones intestinales, parasitosis e infecciones respiratorias agudas.•si sobrevivía se embarazaba antes de los 19 años y tenía 7 hijos•aprendía a leer después de los 16 años•moría antes de cumplir 41 años.

UN EJEMPLO

En los 40´s

•en 1960 una mujer al nacer tenía un 10% de probabilidad de morir antes de cumplir 5 años•no padecía escarlatina, tosferina. poliomielitis, pero seguía expuesta a las otras enfermedades virales de la infancia. •recibía penicilina y sobrevivía las infecciones intestinales y respiratorias.•se embarazaba después de los 22 años, pero seguía teniendo 7 hijos•cursaba la primaria •moría antes de cumplir 60 años

En los 60´s

UN EJEMPLO

•en 1986 una mujer al nacer tenía menos del 2% de probabilidad de morir antes de cumplir 5 años•no padecía enfermedades virales por haber recibido un esquema completo de vacunación. •Sobrevivía infecciones intestinales y respiratorias.•se embarazaba después de los 24 años y concebía menos de 3 hijos•cursaría carrera técnica o licenciatura •morirá antes de cumplir 70 años de edad

En los 80´s

UN EJEMPLO

•probabilidad de morir antes de cumplir 5 años

1940 1960 1980

UN EJEMPLO

•enfermedades virales

•infecciones intestinales y respiratorias

•hijos

•Esperanza de vida

•Escolaridad

20 % 10 % 2 %

> 6 < 4 0

158 54 < 20

< 3 < 6 < 11

7 7 3

41 60 70

•en 1993 existían mas de 1,300 hospitales•174 mil medicos (uno por cada 460 habitantes)

¿POR QUÉ EL CAMBIO?

Precursores del cambio

•en 1943 funcionaban 383 hospitales de asistencia pública y 52 privados, todos en zonas urbanas•existían 4300 médicos (1 por cada 4 mil habitantes)•En 1943 se promulga la ley del seguro social•Se fusiona ese mismo año la secretaría de asistencia y la de salubridad

•en 1960 el IMSS protege al 15% de la población•se inaugura el ISSSTE•aumenta la infraestructura hospitalaria•en 1980 se modifica la ley de salud•aumenta la vacunacion universal•se extiende la cobertura

Precursores del cambio

¿POR QUÉ EL CAMBIO?

Prioridades de salud pública al inicio del siglo XX.

Enfermedades infecciosas Epidemias Agua potable Disposición de excretas Atención sanitaria Educación

Prioridades de salud pública a finales del siglo XX e inicios del XXI

Enfermedades crónico degenerativas Accidentes intoxicaciones y violencias Enfermedades infecciosas emergentes y re-

emergentes Adicciones Malnutrición

Otras prioridades actuales

Disposición sanitaria de excretas Disposición sanitarias de residuos sólidos Disposición sanitaria de residuos peligrosos Abastecimiento de agua potable Dotación y mejoramiento de la vivienda Seguridad e higiene en el trabajo Transporte y vialidad COMBATE A LA POBREZA

El Enfoque Ecosistémico

Involucra a tres grupos de participantes: investigadores y otros especialistas; miembros de la comunidad, incluyendo a ciudadanos comunes, campesinos, amas de casa; y, a quienes toman las decisiones.

Además de la necesidad de la participación de estos tres grupos, el enfoque de Ecosalud se basa en tres fundamentos metodológicos:TransdisciplinariedadParticipación comunitaria Equidad.

Consisten principalmente en ayudar a las comunidades a lograr metas razonables y sustentables.

(Nielsen, 2002; Bazzani,2002; Lebel 2005) .

Tomadores de

decisionesComunidad

Investigadores

Hombre /Dengue

GRACIAS

evolución de las prioridades de la salud pública en las ciudades

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