EVITAR INGRESO HOSPITALARIO EN

EL PACIENTE CRONICO COMPLEJO

Virgilio Castilla Castellano (*)

Isabel González Anglada(*)

Mª Luz Feliu Armada(**)

(*): Sº Medicina Interna. H.U.F. Alcorcón

(**): M. Familia. CS Gregorio Marañón. Alcorcón

OBJETIVO

Valorar la eficacia de una nueva forma de coordinación

entre Atención Primaria, la Residencia de Ancianos y el

Hospital, aunando la asistencia compartida y la formación

conjunta de los profesionales sanitarios.

• El HUFundación Alcorcón atiende al área sanitaria del municipio de Alcorcón, con 8 centros de salud y 4 residencias de ancianos. Desde enero del 2013 se mantienen reuniones mensuales en los centros de salud y desde enero de 2014 en las Residencias de Ancianos.

Caso 1. Josefa

- 81 años

- Obesidad, DM tipo 2, hiperlipemia, HTA.

- Fibrilación auricular crónica.

- Asma bronquial leve persistente. HR Bronquial.

- Cor pulmonale – HT pulmonar leve-moderada.

- Equímosis por fragilidad capilar.

Caso 1. Josefa

Otros antecedentes: Poliartrosis, osteoporosis, hombro doloroso, epigastralgia, ansiedad, ITUs, aftosis oral,….

Antecedentes quirúrgicos:

- Fractura de cadera, Prótesis ambas rodillas.

- Apendicectomía. Colecistectomía.

- Qx cataratas bilaterales.

Caso 1. Josefa

- Obesidad “desde siempre”. IMC 38 kg/m2, con descenso posterior hasta 29 kg/m2.

- DM tipo 2 desde 1993, con tto. ADO desde 2009, con buen control metabólico.

- Hiperlipemia e hiperuricemia, controladas con atorvastatina y alopurinol, respectivamente.

Caso 1. Josefa - HTA diagnosticada en 1984. Regular control. Manejo estricto de fármacos, por alternancia de elevación tensional y de episodios de hipotensión sintomática y ortostatismo.

- Fibrilación auricular crónica detectada en 2012. Ecocardio con HVI, pero con FEVI conservada y sin dilatación AI. Tto con digoxina y acenocumarol.

Caso 1. Josefa

- Asma bronquial leve persistente diagnosticado en 2002; espirometría con patrón obstructivo leve. Frecuentes reagudizaciones (3-4 episodios / año, alguno con ingreso hospitalario), con HRB y aumento de su disnea basal (grado II-III/V).

- Cor pulmonale – HT pulmonar leve-moderada.

- Equímosis por fragilidad capilar. No coagulopatías.

Caso 1. Josefa

INSUFICIENCIA CARDIACA - Desde 2006 comienza aumento de disnea, aparición de ortopnea, edemas maleolares, nicturia, …, asociado a broncoespasmo.

- Manejo con estrecho control medicación: antibioterapia, broncodilatadores, corticoides, diuréticos en dosis ascendente.

- Diuréticos hipotensión, pérdida de peso, hiperpotasemia.

- Intoxicación digitálica.

- Fracaso renal prerrenal.

- Parada cardiorrespiratoria.

Caso 1. Josefa Ingresos hospitalarios: - Marzo 2009: Neumonía + derrame + agudización IC.

- Noviembre 2011: Agudización ICC.

- Febrero 2012: FA con respuesta ventricular rápida.

- Abril 2012: IRA + HRB + agudización IC.

- Junio 2012: Hiperpotasemia + agudización IC.

- Septiembre 2012: Intoxicación por digoxina y acenocumarol. FRA.

- Marzo 2013: Agudización ICC.

- Octubre 2013: IRA + agudización ICC.

- Enero 2014: Insuficiencia renal. Intoxicación digitálica.

- Junio 2014: PCR por hiperpotasemia grave y FRA anúrico.

- Múltiples asistencias a Sº Urgencias HUFA.

Caso 1. Josefa

¿Qué hacemos?

Caso 1. Josefa Planteamiento coordinación CS - Sº M Interna .

Objetivo: control ambulatorio del paciente crónico, evitando ingreso.

Josefa es atendida por médico internista en H de día HUFA, con analítica trimestral y ajuste de tto.

Se administra transfusión sanguínea, hierro iv,…

Coordinación con su médico de familia (teléfono, correo electrónico).

Caso 1. Josefa

Hospital de día médico: - Diciembre 2014 - Febrero 2015 - Junio 2015 - Octubre 2015

¿Ingresos?

Caso 1. Josefa

Octubre 2015: hematoma postraumático en pierna derecha, creciente.

Expl: flictena hemorrágica de gran tamaño, abierta, con sangrado activo.

INGRESO HOSPITALARIO

Caso 1. Josefa

- Sobredosificación de acenocumarol.

- Anemia.

- Hiperpotasemia.

- Fracaso renal agudo prerrenal.

- Tto: sueroterapia, transfusión, hierro iv, heparina, CURAS DIARIAS.

- Buena evolución alta hospitalaria.

Caso 1. Josefa

Alta hospitalaria:

- Informe de alta.

- Comunicación del alta al Centro de Salud.

- Envío de informe y pautas de tto.

- Indicación de seguir con curas diarias……

Caso 1. Josefa

Alta hospitalaria:

- Informe de alta.

- Comunicación del alta al Centro de Salud.

- Envío de informe y pautas de tto.

- Indicación de seguir con curas diarias……

¡UN VIERNES AL MEDIODIA!

Caso 1. Josefa

• Problemas:

–Conciliación de la medicación.

–Coordinación entre niveles (integral).

Caso 2. Severiana

• Mujer de 82 años HTA, cardiopatía hipertensiva, ingresa por Fx fémur izq tras caida fortuita. Al ingreso Hb 7,6.

• En las 1as 24h ingreso en traumatología antes de la Qx episodio de ICC

• Asistencia compartida traumatología-interna

Caso 2. Severiana

• Ecocardiograma: estenosis aórtica severa

• Tto diurético, trasfusión, ferroterapia

• Qx prótesis de cadera

• Alta hospitalaria con previsión de revisión posterior en consulta

• Traslado a centro de media estancia para rehabilitación

Caso 2. Severiana

¿Qué hacemos?

Caso 2. Severiana

• Reunión centro de salud: paciente con anemia e insuficiencia cardiaca

• Ingreso programado por ICC

• Propuesta colocación TAVI

Caso 2. Severiana

• Problemas: continuidad asistencial

– Intrahospitalaria

– Interhospitalaria

–Entre hospital y Atención Primaria

Caso 3. Justino • Varón de 86 años, soltero, exfumador, HTA,

dislipemia, ICC 09, estenosis mitral reumática severa con HTPmoderada, c isquémica con lesión Cx, FA crónica lenta con marcapasos y ACO, ERC E-3 Cr 1,6, S prostático, deterioro cognitivo leve.

• Ingresos por ICC 2009, 2013, 2014

• Tto: Sintrom, furosemida, espironolactona, simvastatina, omeprazol, omnic

• Ingresa por RAO y hematuria. Episodio ICC en HUFA

• Alta a nueva residencia de Getafe

Caso 3. Justino

• Institucionalizado en residencia de Getafe

• Ingresa 1 mes después en hospital de Getafe por Neumonía e ICC

• Al alta traslado a residencia de Majadahonda

• Ingresa 4 meses después por neumonía e ICC en H Puerta de Hierro.

Caso 3. Justino

• Problemas:

–Aislamiento social

–Historia clínica única y compartida

– Información intercentros-Horus

Caso 4. Juan

- 80 años, obesidad, HTA, DM desde 2001.

- Flutter auricular lento; marcapasos en 2013.

- SAHS grave. HTP severa. IT severa. IC derecha.

- Anemia ferropénica.

- Prostatismo. RAO.

- Insuf. venosa crónica MMII. Ulceras vasculares.

Caso 4. Juan

- Nula adherencia a seguimiento y tto. (dieta, fármacos, CPAP).

- Continuas transgresiones dietéticas, aumento descontrolado de peso, descompensaciones diabéticas y de IC.

- Retinopatía diabética. Pie diabético neuropático.

- Ulceras crónicas MMII.

Caso 4. Juan

- Múltiples ingresos hospitalarios desde 2006: neumonía y otras IRA, descompensaciones IC, aumento de peso, sepsis (urinaria, respiratoria, cutánea).

- Asistencia a Sº Urgencias.

- Asistencias en H. Día médico HUFA.

Caso 4. Juan

Ulcera crónica MMII

- Aparición de úlcera en tercio distal MII en febrero 2012.

- Progresión continua y aparición de nuevas lesiones ulcerosas, tanto MII como MID.

- Episodios de celulitis, bacteriemia y sepsis.

Caso 4. Juan

¿Qué hacemos?

Caso 4. Juan

Contacto M Interna – Cir Vascular – C Salud:

- Curas 2-3 veces por semana.

- Enfermera AP / enf. C Vascular / enf. planta.

- En C Salud / domicilio / Hospital.

- Coordinación continua: materiales, periodicidad, seguimiento.

Caso 4. Juan

Progresión de la úlcera:

- Exposición del tendón de Aquiles.

- Fístula hacia región maleolar.

- Marzo 2015: Qx desbridamiento (resección del tendón).

Caso 4. Juan

- Mejoría lenta progresiva.

- Septiembre 2015: ¡CURACION!

Caso 4. Juan

• Problemas:

–Manejo de las transgresiones (el secuestro como terapia).

–Cooperación Primaria-Especializada.

Autocuidado

Experiencias en las

principales enfermedades

crónicas, potenciando la

adherencia y el uso

apropiado de los recursos

Historia Clínica

unificada

Hospitalización

domiciliaria

Atención domiciliaria

Reduce mortalidad.

Reduce estancia

ingreso 5-13 dias

Estratificación

Estratificación operativa

de la población de forma

sistematizada y periódica

Innovación desde los

profesionales Generación de

proyectos de innovación y

extensión de los que

demuestren resultados

Modelo hospitales subagudos

Implantación del modelo en

hospitales de media estancia

Experiencias de

telemonitorización

Monitorización a distancia de

enfermos crónicos severos

Contacto telefónico

estructurado

Reduce hospitalización 9-29%

Receta electrónica

Conciliación de la

Medicación

Disminuye 67% efectos

adversos y 19%reingresos

Continuidad asistencial

Coordinación primaria-

especializada

cuidados, coordinación

y planificación de altas

hospitalarias

Reduce reingresos 18%

En los pacientes crónicos complejos buscamos disminuir la mortalidad y las limitaciones en la actividad, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones, mejorar su calidad de vida y de los cuidadores.

Primero no hacer daño

Después, cuando puedas

curar cura

En cualquier caso siempre

cuida

Y por último el tiempo del

paciente también es oro