evisiÓn a un aÑo de 100 casos de fracturas maleolares … · 2018. 12. 11. · de fracturas...

REVISIÓN A UN AÑO DE 100 CASOSDE FRACTURAS MALEOLARES TRATADAS

Y DOCUMENTADAS SEGÚN LA TÉCNICA A.O.

HOSPITAL DE LA CREU ROJAHOSPITALET, BARCELONA

RESUMEN

Se realiza el estudio de 100 casos de

fracturas maleolares elegidos al azar

entre los tratados quirúrgicamente du-

rante el período 1987-1990.

Basándose en el empleo de la Docu-

mentación AO de las fracturas, que per-

mite registrar múltiples datos clínico-

radiológicos de diagnóstico, tratamiento

y resultados a corto y largo plazo, se

hace un análisis de los resultados a un

año y se valoran las posibilidades del

sistema de recogida de datos.

INTRODUCCIÓN

El inicio de un trabajo clínico que

requiere datos para su valoración esta-

dística, plantea el problema de la fuen-te de dicho material, y que éste tenga

un seguimiento en el tiempo de formauniforme y protocolizada para así obte-

ner unos datos objetivos que nos denresultados fiables.

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DEL PIE

Dres.: J. M. SALES PÉREZJ. VILAMAJO ESCODAX. SALVANS GIRALT

Los formularios de la Documenta-ción AO para las fracturas nos brindanla posibilidad de estudiar y realizar unseguimiento de todas las fracturas deforma fácil y fiable, pudiendo llegar arealizar una valoración multicéntricade gran cantidad de casos. Estos formu-larios se acompañan igualmente de laiconografía radiológica de las fracturas.

El objetivo de la documentación AO(13) ha sido registrar el mayor númeroposible de datos para documentar losdistintos métodos de osteosíntesis enrelación con su efecto sobre la curaciónósea (resultado final, dificultades y com-plicaciones). Esto permite que el mate-rial a estudio sea numeroso, pudiendorealizar un estudio estadístico ayudadosde la utilización del ordenador, conresultados sobre grandes series para laobtención de conclusiones.

Los centros que documentan suscasos clínicos mediante el método AOdeben registrar todos ellos («buenos» y«malos») para poder tener una fiabili-dad en el cómputo global.

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Aprovechando las posibilidades queofrece el Centro de Documentación dela Fundación M. E. Müller en Barcelo-na, con su sistema de documentaciónclínica y radiológica que permite elseguimiento exhaustivo con unos pro-tocolos homogéneos para el análisis delos datos de forma fácil, objetiva yreproducible de igual forma en todoslos casos documentados, se realiza unestudio de 100 casos de fracturas maleo-lares tratadas en el Hospital de la CruzRoja de L'Hospitalet. Los casos de estaserie han sido elegidos al azar de entretodos los documentados durante elperíodo de tiempo que va desde 1987 a1990, época en que iniciamos el trata-miento y seguimiento estricto de estetipo de enfermos tal como propugna laA. O., por entenderlo como el mejorsistema al conseguir una reducciónanatómica en fracturas articulares conun seguimiento estricto en el tiempo.

En este trabajo analizamos los resul-tados a 1 año de las fracturas maleola-res tratadas quirúrgicamente.

Las fracturas maleolares son de lasmás frecuentes del esqueleto humano,presentando una extraordinaria repeti-ción en sus lesiones y motivando, pro suproblemática, estudios etiológicos, clíni-cos y terapéuticos. Se sitúa en primerplano la importancia del tratamiento qui-rúrgico (19) con una clara práctica siste-matización que se ha impuesto rápida-mente y que se realiza en la mayoría declínicas traumatológicas.

La Documentación AO permite elseguimiento de cualquier tipo de frac-tura dado que sus formularios estándiseñados para acomodarse a cualquierlesión ósea de origen traumático.

Iniciamos este estudio para podervalorar las posibilidades del sistema ypor el interés de conocer los resultadosobtenidos en las fracturas maleolares tra-tadas quirúrgicamente por nosotros. Enun futuro podrá valorarse mayor casuís-tica con un seguimiento más prolongado.

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SISTEMA DE DOCUMENTACIÓN AODE LAS FRACTURAS

Formularios de Documentación AO.

(Hojas de Documentación)

La documentación AO permite

registrar los datos del diagnóstico, deltratamiento, de los cuidados postopera-torios y de los controles, así como delas radiografías correspondientes. Estadocumentación sirve ante todo para laevaluación de los resultados (13).

La documentación estandarizada deacceso al estudio y al análisis estadísti-co de gran cantidad de casos homogé-neos suficientemente importante. Las

clínicas que siguen esta documentaciónhan de documentar correctamente sinexcepción todos los casos, pues de locontrario se falsearían los resultados alexcluir algún grupo. Permite observarlas diferencias, dificultades y las defi-ciencias al valorar sus resultados.

Son utilizados 3 tipos de cuestiona-

rios o formularios que son leídos porun lector óptico para registrar los datospor la computadora. Deben ser rellena-dos mediante un lápiz del n° 2 en lascasillas correspondientes.

Las 3 hojas actuales, son:

- Hoja A (color violeta) para lasfracturas recientes.

- Hoja B (color rojo) para las fracturastratadas transcurridos 21 días después delaccidente o por nueva hospitalizaciónpor complicación post-traumática.

- Hoja C (color azul) para los contro-les ambulatorios posteriores, que se rea-lizan en general el primero de ellos a los4 meses posteriores a la intervención,pasando después a ser anuales desde eltratamiento de la fractura hasta que se da

definitivamente el caso por finalizado.

Los cuestionarios A y B contienenlas informaciones concernientes a laanamnesis, el diagnóstico, el tratamien-

to y los cuidados postoperatorios delpaciente hasta su alta hospitalaria.


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En el cuestionario C se registran losresultados clínicos y radiológicos así

como la apreciación del resultado porel cirujano y por el paciente en lossucesivos controles.

Toda información puede ser precisa-da por un breve texto explicativopudiendo así no sólo utilizar los datosregistrados con fines estadísticos sinopara documentar cada caso individual-

mente de forma habitual.

Las directrices o términos generalespara rellenar completamente los cues-tionarios así como las definiciones delos términos utilizados están explica-dos en el reverso de las hojas.

Las hojas de documentación actua-les que funcionan desde hace 8 ó 10años son la modificación de las anterio-

res que existían hace unos 17 años yque buscaban los mismos objetivos. Ensu modificación se realizaron cambiossustanciales en la estructura, color y en

la recogida de datos, así como a lamanera de inscribir éstos para acomo-darse al lector óptico facilitando laentrada de los mismos al ordenador.

Presentamos las hojas de Documen-tación AO escritas en idioma francés

que solemos utilizar.

VALORACIÓN DE LAS FRACTURASMALEOLARES DOCUMENTADASSEGÚN LA AO

Clasificación de las fracturas maleolares

Disponer de una clasificación de lasfracturas con un lenguaje común uni-versal, es indispensable para poderescoger y evaluar los diferentes trata-mientos. Una clasificación adecuada no

debe considerar solamente los trazos defractura visibles en la radiografía defrente y de perfil sino también la grave-dad de la fractura con la complejidad

de los problemas terapéuticos, las com-plicaciones observadas en largas series,


el pronóstico y el riesgo de invalidezpermanente. El código escogido debe deser simple, fácil de memorizar, informa-tizable y que establezca automáticamen-te una graduación de las dificultadesterapéuticas.

En la literatura mundial de las frac-turas maleolares existen diferentes cla-

sificaciones de uso habitual (9) comolas de B. Weber, Ashurst y Bromex.Watson-Jones. K. L. G. Mills. De Palmao Clasificación americana, pero que noreúnen los condicionantes que hemosmencionado.

Clasificación de las fracturas maleola-

res según M. E. Müller (1987)

Se sigue esta clasificación (12) (adop-

tada también por la SICOT recientemen-te, porque presenta un estudio sistemáti-co y reglado de todos los factoreslesionales fracturarios ( morfología, cali-dad de la fractura y lesión de partes

blandas) con una diferenciación másprecisa de éstos, pudiendo ver así la gra-vedad de la fractura con sus dificulta-des terapéuticas, escoger un tratamientoadecuado, prevenir complicaciones posi-

bles y su gravedad pronóstica local (oinvalidez) a largo plazo de los diferentestipos de fracturas.

Esta clasificación, creada tras unestudio de grandes series de fracturas

perfectamente documentadas, permitedefinir la localización y el diagnósticolesional de cada fractura por un códigoalfa numérico secuencial, que se adaptaa las exigencias informáticas. El código

alfanumérico adoptado establece unsistema de dos cifras para la localiza-ción de la fractura, seguidos de unaletra y de dos cifras para su diagnósticoasí como de complementarios paramejor definición.

Código de la clasificación:

A cada hueso o grupo de huesos sele asigna una cifra que va del 1 al 9,

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siendo subdividido también en tres seg-mentos 1 (proximal), 2 (diafisario) y 3(distal), a excepción de la pierna quecomporta 4 segmentos, pues las fractu-ras maleolares por ser numerosas preci-san un segmento por sí solas. La colum-na está dividida en 5 segmentos y lapelvis en 2 segmentos. Hay en total 29segmentos.

Todos los dibujos de la clasificaciónestán realizados de frente según la posi-ción anatómica, y en las de perfil late-ral, la cara anterior está siempre a laderecha.

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Diagnóstico de la fractura

Una vez determinado el hueso o hue-sos y el segmento fracturado, el diagnós-tico se establece por medio de 3 caracte-rísticas dependiendo de su conjuntolesional, presentado cada una de ellas 3

posibilidades o subdivisión de éstas. Las3 características o conjuntos lesionales se

representan por las letras A, B, C y sussubdivisiones por las cifras 1, 2, 3. Lacombinación de letras y cifras dan los 9grupos principales Al, A2, A3, B1, B2,

B3 - Cl, C2, C3. Cada grupo principalestá subdividido en 3 subgrupos .1, .2, .3,para una precisión complementaria.También es posible indicar por mediode un código especial referido entre

paréntesis a continuación del grupoprincipal y su subgrupo, el número y

localización de los fragmentos.

En este código alfa numérico, cadacifra y cada letra tiene una significa-ción precisa extraída íntegramente deldiagnóstico escrito. Así los 9 grupos dehueso, sus 29 segmentos, sus 87 gruposlesionales y sus 261 grupos principalesrepartidos cada uno en 3 subgrupos,dan la posibilidad de clasificar 783tipos de fracturas. Si adjuntamos ade-más los datos complementarios, enton-ces son más de 1.500 tipos de fracturasque pueden ser casi instantáneamenteencontradas por el ordenador.

La gravedad de las diferentes fractu-ras está indicada en los dibujos por suscolores correspondientes. El verde espara las fracturas menos graves; elnaranja lo es para las fracturas que pue-den crear problemas de tratamiento quehan de ser previstos antes de la inter-vención; el rojo es para las fracturasgraves siendo su pronóstico aleatoriosobre todo para los grupos C3. En elcaso excepcional de que una fracturano sea posible clasificarla en un grupoprincipal, se incluye en el grupo princi-pal D1 siendo entonces preciso descri-

bir la fractura de forma gramatical.

- Conjuntos lesionales A, B, C.

- Grupos principales Al, A2, A3-B1, B2, B3-C1, C2, C3.

- Subgrupos .1, .2, .3.

- Las letras A, B, C y los coloresindican los peligros de un trata-miento quirúrgico, las complica-ciones posibles y el pronóstico a


Jesús

largo plazo de los diferentes tiposde fracturas.

- La densidad de color gris tambiénindica la gravedad de la lesión.

- Los dos primeros cuadrados engris indican la localización. Los 3cuadrados en negro indican eldiagnóstico de la fractura.

En los huesos largos el centro delfoco de fractura permite su localizaciónen uno de los 3 segmentos (proximal,diafisario y distal).

Los segmentos proximales y distalesde los huesos largos comprenden pordefinición las regiones anatómicas dela metáfisis y de la epífisis. Excepto enla región proximal del fémur y de loshuesos del antebrazo, no existe unalínea visible en el estudio radiológico,por lo que se han establecido unas deli-mitaciones arbitrarias fáciles de aplicary obtenidas de la frecuencia de los tra-zos fracturarios en la clínica (cuadradode Heim). También se hace una excep-ción en las fracturas maleolares que for-man el grupo 4.4., el cual no es compa-rable con ninguna otra localización.


Pierna, maleolos = 44

Hueso, segmento, tipos, formas o

parecidos lesionales

En la pierna, las fracturas maleolaresforman un segmento aparte, el 44-. Éstascomprenden a peroné y maleolo tibial,descartando (12) las fracturas que tienenel foco de fractura en el segmento 43-.Como en los otros segmentos, está divi-dido en 3 grupos o conjuntos lesionales,A, B, C (19). Estos grupos están directa-mente relacionados con el nivel de lalesión lateral, es decir, por la situacióndel trazo de fractura peroneal en rela-ción a la sindesmosis, situada entre losligamentos peroneo tibial anterior yperoneo tibial posterior.

En el grupo A, la lesión peroneal esinfrasindesmótica. En el grupo B, lafractura de peroné está situada a nivelde la sindesmosis, es decir, transindes-mótica. En el grupo C, las fracturas deperoné están situadas por encima de lasindesmosis (suprasindesmóticas).

Excepcionalmente, existen ciertaslesiones mediales o posteriores de laarticulación tibio-astragalina, en lasque no hay lesión peroneal (21), siendoinclasificables en estos grupos A, B o Cdel segmento 44-. Estas fracturas sonpor ejemplo las fracturas aisladas delmaleolo tibial o del tubérculo marginalposterior (generalmente con un granfragmento intra-articular), siendo clasi-ficadas, como todo grupo principalinclasificable, en el grupo principal D1,que se indicará como 44-D1.1 para elmaleolo tibial y 44-D1.2 para el tubércu-lo marginal posterior.

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Jesús

Jesús

- Grupos lesionales fracturas maleo-lares.

- 4 Pierna. 44- Pierna, maleolos.

- 44 A- Pierna, maleolos, fracturainfrasindesmótica de peroné.

- 44 B- Pierna, maleolos, fracturatransindesmótica de peroné.

- 44 C- Pierna, maleolos, fracturasuprasindesmótica de peroné.

Grupos principales en las fracturas

maleolares

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GRUPO A

La lesión peroneal infrasindesmóticaes aislada en Al; en A2 se acompaña dela fractura del maleolo tibial y en A3, lafractura del maleolo tibial presenta unaprolongación marginal posterior.

- Al Lesión peroneal infrasindes-mótica aislada (lesión unilateral).

- A2 Lesión peroneal infrasindes-mótica más fractura del maleolotibial (lesión bilateral).

- A3 Lesión peronea infrasindes-mótica más fractura del maleolo

GRUPO B

En B1, la fractura transindesmóticade peroné es aislada (lesión unilteral);en B2, ésta está acompañada de unalesión del maleolo tibial (lesión bilate-ral); en B3, a la fractura transindesmóti-ca de peroné y a la lesión medial se leasocia una ruptura total de la sindes-mosis (lesión circunferencial).

medial con prolongación margi-nal posterior.(lesión circunferencial).

- B1 Fractura transindesmótica deperoné, aislada.

- B2 Fractura transindesmótica deperoné + lesión medial.

- B1 Fractura transindesmótica deperoné + lesión medial.

+ Volkmann.

GRUPO C

En C1, la diáfisis peroneal presentauna fractura simple; en C2 es una frac-tura plurifragmentaria; en C3 se trata deuna lesión alta de peroné (fractura sub-capital o luxación).

- Cl Fractura suprasindesmóticade peroné, diafisaria simple.


Jesús

Jesús

Jesús

- C2 Fractura suprasindesmóticade peroné, diafisaria plurifrag-mentaria.

- C3 Lesión alta de peroné.

La ruptura total de la sindesmosiscorresponde a una ruptura de los liga-mentos peroneotibial anterior y poste-rior, ya sea por una ruptura intra-liga-mentaria, o por un arrancamiento óseode las inserciones ligamentarias.

El arrancamiento del tubérculotibial anterior corresponde a la lesiónde Chaput, y la del tubérculo marginalposterior corresponde a la lesión deVolkmann. El desgarro transindesmóti-

co del ligamento peroneo tibial poste-rior es poco frecuente relativamente. Lafractura del tubérculo marginal poste-rior puede simplemente arrancar la pla-ca ósea de la inserción ligamentosa,siendo lo más frecuente que arranqueun fragmento articular marginal o másvoluminoso. El arrancamiento del bor-de anterior del maleolo lateral corres-

ponde a la fractura de Le Fort.

La ruptura de la sindesmosis ante-rior puede ser por una lesión intra-liga-mentaria del ligamento peroneo tibialanterior, o por un arrancamiento de lasinserciones del ligamento peroneotibial anterior (Chaput, Le Fort).

Subgrupos y asociaciones

complementarias

GRUPO A

En el grupo A, los subgrupos estáncaracterizados por la lesión lateral

estando identificadas como: .1 ruptura


del ligamento lateral externo; . 2 arran-camiento de la extremidad del maleoloperoneal; .3 fractura transversal delmaleolo lateral.

En A2, existen tres asociacionesconcernientes a la fractura del maleolomedial, según sea su trazo en: 1) trans-versal, 2) oblicuo, 3) vertical.

- A1 Lesión maleolo peroneal infra-sindesmótica, aislada:

.1 ruptura del ligamento lateral ex-terno.

. 2 arrancamiento de la extremidaddel maleolo peroneal.

. 3 fractura transversal del maleoloperoneal.

- A2 Lesión maleolo peronealinfrasindesmótica + fractura delmaleolo tibial.

1) transversal 2) oblicua 3) vertical

. 1 ruptura del ligamento lateralexterno.

. 2 arrancamiento de la extremidaddel maleolo peroneal.

. 3 fractura transversal del maleoloperoneal.

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Jesús

Jesús

Jesús

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- A3 Lesión maleolo peronealinfrasindesmótica + fractura delmaleolo tibial con prolongaciónmarginal posterior.

. 1 ruptura del ligamento lateralexterno.

. 2 arrancamiento de la extremi-dad del maleolo peroneal.

. 3 fractura transversal del maleo-lo peroneal.

GRUPO B

En los subgrupos del grupo B12,B1.1, B1.2 y B2.1, B2.2, existe siempreuna lesión de la sindesmosis anterior,pudiendo tratarse ésta de: .1 rupturaintra-ligamentaria; .2 lesión de Chaput;

. 3 lesión de Le Fort.

En B3, las tres asociaciones concier-nen a la lesión de Volkmann.

- B1 Fractura transindesmótica deperoné, aislada:

. 1 simple.

. 2 simple + ruptura de la sindes-mosis anterior.

1) intra-ligamentaria 2) Chaput3) Le Fort

. 3 plurifragmentaria

B2 Fractura transindesmótica deperoné + lesión medial

. 1 simple + ruptura del ligamentocolateral interno + ruptura de lasindesmosis anterior.

1) intra-ligamentaria 2) Chaput3) Le Fort.

. 2 simple + fractura del maleolo

tibial + ruptura de la sindesmosisanterior.

1) intra-ligamentaria 2) Chaput3) Le Fort.

. 3 plurifragmentaria.

1) con ruptura del ligamento late-ral interno.

2) con fractura del maleolo tibial.

B3 Fractura transindesmótica de pe-roné

+ lesión medial + Volkmann

1) arrancamiento extra-articular

2) fragmento articular marginal

3) gran fragmento articular

. 1 peroné simple + ruptura delligamento lateral interno.

. 2 peroné simple + fractura delmaleolo tibial.

. 3 peroné plurifragmentario.


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GRUPO C

En las fracturas del grupo C, laslesiones son siempre bilaterales y lasindesmosis siempre está rota, más omenos hacia delante. Si se trata de unalesión de Volkmann, la fractura deltubérculo marginal posterior puede serextra-articular o intra-articular. En lossub-grupos C1.3, C2.3 y C3.3 existesiempre una lesión de Volkmann,pudiéndose indicar con una asociaciónsi se trata: (1) de un arrancamientoextra-articular, (2) de un fragmento arti-cular marginal, o (3) de un gran frag-mento articular.

La fractura de la diáfisis de peronées simple en C1, y plurifragmentaria enC2. En C3, la lesión está situada a nivelde la cabeza de peroné. Cuando existeuna ruptura de todas las estructurasentre la tibia y el peroné se produce laascensión de la cabeza del peroné conluxación.

l Fractura suprasindesmóticade peroné, diafisaria simple.

.1 + ruptura de ligamento lateralinterno.

.2 + fractura del maleolo tibial.

.3 + fractura del maleolo tibial +Volkmann (=Dupuytren)


- C2 Fractura suprasindesmóticade peroné, diafisaria plurifragmentaria,con ruptura de la sindesmosis.

.1 + ruptura del ligamento lateralinterno.

.2 + fractura del maleolo tibial.

. 3 + fractura del maleolo tibial +Volkmann

1) arrancamiento extra-articular

2) fragmento articular marginal

3) gran fragmento articular

- C3 Lesión alta de peroné

1) fractura subcapital de peroné

2) luxación de la cabeza del peroné

3) ruptura del ligamento lateralinterno

4) fractura del maleolo tibial

5) fragmento articular

.1 sin acortamiento, sin Volkmann

.2 con acortamiento, sin Volkmann

.3 lesión medial + Volkmann

Resumen clasificación fracturas

maleolares

En definitiva, las cuatro estructurasmaleolares esenciales lesionadas en lasfracturas maleolares son:

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Jesús

Jesús

Jesús

Jesús

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1) La lesión lateral determina elgrupo lesional:

a) infrasindesmótica.

b) transindesmótica.

c) suprasindesmótica.

2) Sindesmosis anterior = ligamentoperoneo-tibial anterior.

a) lesión intra-ligamentaria.

b) arrancamiento del tubérculotibial anterior = lesión de Chaput.

c) arrancamiento marginal ante-rior del maleolo peroneal = lesiónde Le Fort.

3) Fractura maleolo tibial.

a) pequeño arrancamiento.

b) transversal.

c) oblicuo.

d) vertical.

La fractura del maleolo medial aisla-da sin otra lesión osteo-ligamentosa,corresponde al grupo D.1.1.

4) Fractura del tubérculo marginalposterior = lesión del Volkmann

a) arrancamiento extra-articular.

b) fragmento intra-articular mar-ginal.c) gran fragmento intra-articular.

La fractura del tubérculo marginalposterior aislada sin otra lesión osteo-ligamentosa, corresponde al grupo D.1.2.

MATERIAL Y MÉTODO

Se han estudiado siguiendo la clasi-

ficación de la AO, 100 fracturas maleo-lares ingresadas en el Servicio de Ciru-gía Ortopédica y Traumatología delHospital de la Cruz Roja de L'Hospita-

let (Barcelona). Éstas pertenecen alperíodo comprendido entre el año 1987y 1990. Todas ellas han sido documen-tadas con un seguimiento mínimo de

un año posterior a la intervención.

Cabe destacar que hemos seleccio-nado solamente ciertas variables del

total comprendido en las hojas deDocumentación de la AO, por conside-rarlas las más relevantes para este estu-

dio. Por ser el número de la muestrareducido, no se han incluido tampocoen este estudio los complementarios,

para no dispersar los datos.

Hay que considerar que las fracturassin desviación radiológica, frecuente-mente del grupo Al y B1, tratadas

mediante simple inmovilización conbotina de yeso en el Servicio de Urgen-cias y que no han requerido control pos-

terior con ingreso hospitalario o ambu-latorio han sido desestimadas. Asímismo no se han considerado las ruptu-ras del ligamento lateral externo aislada

(sin lesión ósea -44-A1.1-), por entender

que dependiendo de la edad, estado onecesidad del paciente han sido trata-

das en diversas ocasiones con simpleinmovilización sin ingreso hospitalario.

Por lo tanto, la frecuencia de presen-

tación de los distintos grupos aquí estu-diados, no es reflejo de la frecuenciahabitual en este tipo de fracturas, sinola encontrada en la muestra.

Este estudio se ha realizado comoun primer estudio estadístico descripti-vo general de este tipo de fracturas en

nuestro Hospital.

Se ha de constar también que nues-tro Servicio de COT tiene una labor


Jesús

Jesús

Jesús

docente reconocida por lo que losresultados deben mejorar progresiva-mente a medida que se domine más latécnica AO (una vez superada la fase deaprendizaje).

La descripción de los resultados esexpresada dentro de cada apartado enforma de tablas y en aquellos apartadosmás significativos con diagramas debarras y ciclogramas.

En el estudio de los casos se haseguido la metódica de documentaciónA o B y C a los 4 meses de la fractura yal año de la misma. Todos los controlesse acompañan de estudio radiográficode la evolución de la fractura. Desesti-mamos los resultados a 4 meses en elpresente estudio.

Hay que destacar la dificultad de con-troles ambulatorios en algunos pacientes,lo que ha requerido el seguimiento yrecordatorio a dichos pacientes (en oca-siones gracias al Servicio de AsistenciaSocial de nuestro centro) de la necesidadde ser vistos para su valoración.


RESULTADOS

Hacemos una exposición de loshallazgos significativos con un análisisestadístico descriptivo de los mismos.

Se estudiará en primer lugar, me-diante las hojas A, los datos concernien-tes a la epidemiología, clasificación ytratamiento. Posteriormente, mediantelas hojas C del control anual, los resulta-dos obtenidos.

La distribución por años de las 100fracturas maleolares estudiadas es lasiguiente:

- 1987 35 casos.

-1988 25 casos.

-1989 23 casos.

-1990 17 casos.

En la muestra, sin tener en considera-ción el grupo de fractura, se encuentra lasiguiente proporción en edades y sexo:

- 36 pacientes del sexo masculino.

- 64 pacientes del sexo femenino.

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EDADESNº

HOMBRES%

HOMBRESNº

MUJERES%

MUJERESNº-

TOTAL%

TOTAL

17-23 10 27,77 4 6,25 14 14

24-30 6 16,66 4 6,25 10 10

31-37 2 5,55 4 6,25 6 6

38-44 4 11,11 2 3,12 6 6

45-51 5 13,88 8 12,50 13 13

52-58 1 2,77 8 12,50 9 9

59-65 2 5,55 13 20,31

20,31

15 15

66-72 3 8,33 13 20,31 16 16

73-79 3 8,33 8 12,50 11 11

TOTAL 36 100 64 100 100 100

Jesús

Jesús

Jesús

En los hombres se observa un predo-

minio en los jóvenes, con una mayorpresentación en las edades comprendi-

das entre los 17 y 23 años; mientras que

en las mujeres se presentan más fractu-ras a partir de los 45 años.

De las 100 fracturas recogidas, 51

correspondían al lado izquierdo y 49%al lado derecho, por lo que en la mues-

tra estudiada no se observa un predo-minio de un lado respecto al otro en su

presentación.

El accidente casual produce el

82,50% de las fracturas de la muestraestudiada y el accidente de tráfico es el

responsable del 17,50%. Cabe destacarque en nuestro Hospital no solemos veraccidentes de tipo deportivo ni laboral,

pues éstos son trasladados a sus mutuascorrespondientes ya incluso desde el

lugar del accidente.

En la muestra estudiada el 97% de

las fracturas son por traumatismoscerrados y el 3% son fracturas abiertas

de las cuales 2 casos son de 1er grado y1 caso de 3er grado, no encontrando

fracturas de 2° grado.

Las fracturas maleolares se han pre-

sentado asociadas a otras lesiones trau-máticas en el 8% de los casos de lamuestra.

En el 92% se registraba únicamentela fractura maleolar sin ningún otro

traumatismo.

En las 8 ocasiones en que se regis-

traron otros traumatismos, se presenta-ron en una ocasión en esqueleto facial,

otra craneal, otra torácica y 5 que abar-caban el resto del aparato locomotor.

En el 46% de los casos de la mues-

tra, la fractura se ha presentado asocia-da a lesiones locales. De éstos sobresale

un 86,95% con afectación de la sindes-mosis. También son numerosas las

88

lesiones de piel que incluyen erosiones,heridas, edema importante y hemato-mas representando el 26,08% de loscasos. El resto de las lesiones viene

indicado en la tabla que presentamos.

Con respecto a la sindesmosis, hemosde indicar que a partir del grupo B1.2 lasindemosis se halla lesionada. En cam-

bio en el grupo B1.1 no siempre existelesión pudiendo estar conservada al con-trario de lo que se expresa en el texto (noen la figura) de la primera edición del

libro de clasificación de las fracturas deM. E. Müller. En los casos estudiados, lalesión no era total, lo que excluye a este

grupo de este tipo de lesión.

El 8% de los casos de la muestrapresentaba una patología local en elfoco de fractura preexistente al acci-dente. De éstos, el 75% de los casosestaban afectos de osteoporosis ósea

muy manifiesta (mayor de lo que cabríaesperar por la edad del paciente).

Clasificación

Las fracturas maleolares del estudiose clasifican en los diferentes grupos(12) que presentamos a continuación.

No se han tenido en cuenta los comple-mentarios en este estudio por ser poconumerosos los casos valorados.


CLASIFICACIÓN A. O. %

A 8

B 66

C 19

D 7

LESIÓN LOCAL SUPLEMENTARIA %

%

No 44

Rotura sindesmosis 40Lesión piel 12

Lesión ligamentos laterales 3

Osteocondritis astrágalo 1

Jesús


Destaca por lo tanto que el grupomás frecuente de la muestra es el B.

Dentro de los subgrupos el más rele-vante es el B2.2 y el B3.2 Casualmentey dado que la muestra es al azar, no sehan hallado -entre otros-, casos derupturas de ligamento lateral externo;de las cuales, se ha realizado un trata-miento quirúrgico.

Tipos y función de los implantes

Existen diferentes tipos de implantesdentro del material de osteosíntesis lla-mado «de pequeños fragmentos» 7, 16pudiendo tener funciones determinadas.

Función de compresión

La compresión puede ser interfrag-mentaria mediante tornillos de compre-sión (tornillos de cortical de 3,5 en pero-né y de escafoides en maleolo tibial).Puede conseguirse en un eje axial, porejemplo en fracturas transversas o enfracturas oblicuas cortas, mediante la ten-sión de portadores de fuerza externos.También puede hacerse mediante cercla-je. La compresión axial aumenta la esta-bilidad.

Tornillo compresión

Han de ser colocados en una correc-ta posición biomecánica respecto a laslíneas de fractura. Las fuerzas de fle-xión y tensión deben ser compensadasen lo posible.

La compresión interfragmentaria se-gún el principio de tornillo de compre-sión solamente se puede conseguir si el«fragmento posterior» es atraído y com-primido en su lugar por el tornillo.

En el maleolo tibial para conseguiruna correcta estabilidad, en lugar de untornillo grueso de maleolo colocado cen-tralmente, es preferible colocar tornillosmás pequeños de escafoides situados demodo que ejerza presión uniforme sobretoda la superficie de fractura.

Cerclaje

En las fracturas con arrancamiento(por ejemplo, de los maleolos y sindes-mosis) puede utilizarse también el cer-claje para la contención y compresiónde los fragmentos cuando no se puedegarantizar la presa o la no conminucióndel fragmento óseo por su poca exten-sión.

Placa de compresión axial

La compresión con placa de los frag-mentos se consigue con el aparato decompresión, con el perforado excéntri-co o mediante la especial configuracióndel agujero de la placa y la cabeza deltornillo.

89

GRUPO/SUBGRUPO 1 2 3

Al 0 0 3A2 1 1 3

A3 0 0 0

B1 8 6 1

B2 4 19 5

B3 0 15 8

Cl 0 4 5

C2 1 3 6

C3 0 0 0

Dl 7 0

CLASIFICACIÓN A. O. %

A1 3A2 5A3 0B1 15B2 28B3 23Cl 9C2 10C3 0Dl 7

Neutralización

Si la compresión interfragmentariase aplica a fragmentos que sufran gran-des fuerzas de tensión y de palanca,éstas deben absorberse o neutralizarsemediante portadores de fuerzas exterio-res por ejemplo en fracturas oblicuascortas o en fracturas conminutas.

Placa de neutralización

La placa de neutralización estableceuna firme conjunción entre los fragmen-tos principales. La placa debe siempreque sea posible, tensarse axialmente.

La placa de neutralización, median-te torsiones y angulaciones, debe aco-modarse a la forma de los huesos.

Los agujeros ovales para los torni-llos permiten un perforado excéntrico ycon ello una tensión de la placa, esdecir, una compresión axial del frag-mento. Están calculadas para la utiliza-ción de los tornillos de cortical de 3,5 opara los tornillos de esponjosa peque-ños de 4 mm. En casos adecuados sepuede también ejercer presión inter-fragmentaria mediante la colocación enla placa de algunos tornillos utilizadoscomo «tornillos de compresión».

Estabilización

Tornillo de estabilización temporalinter-tibio-peroneo.

El tornillo de transfixión tibio-pero-nea se ha de colocar una vez terminadala osteosíntesis y suturada la sindesmo-sis, siendo su función la de estabilizarésta sin comprimir. Sólo ha de hacer pre-sa en 3 corticales (dos en peroné y unaen la cara lateral de la tibia) permitiendouna fijación elástica. Si coge 4 corticalesimpide la dislocación proximal del pero-né en las fracturas altas de peroné. Ha deser con tornillo de 3,5, salvo en las frac-turas de Maisonnauve que son del 4,5por razones de estabilidad.

El trazo de fractura consideradocomo principal en las fracturas maleo-

90

lares es el que afecta al peroné en casode que éste esté fracturado, pues es elperoné que junto con la sindesmosis elque aporta la estabilidad de la mortajatibio-peronea (5, 7). En los casos conperoné íntegro, el trazo principal es elque afecta al maleolo tibial.

Por lo expuesto, se consideran comoimplantes principales (11, 16) los torni-llos de comprensión interfragmentariaen las fracturas del maleolo externo encaso de existir, pasando a ser implantescomplementarios la placa de neutraliza-ción de peroné y el resto de material deosteosíntesis utilizado en el maleolointerno. En aquellos casos en que la oste-osíntesis de peroné se realiza bien conun cerclaje aislado o únicamente conuna placa de compresión axial, es ésta elimplante considerado como principal.En los casos en que el peroné no precisaosteosíntesis y es el maleolo tibial elafectado, el material utilizado también esel considerado como principal.

Se han utilizado los siguientesimplantes principales:

Los implantes complementarios uti-lizados han sido:


IMPLANTE PRINCIPAL

%

Tornillo compresión peroné

Placa compresión axial peroné

Cerclaje peroné

Kirschners peroné

Tornillo compresión tibia

73

13

5

2

7

IMPLANTE COMPLEMENTARIO %

Placa neutralización peroné

Tornillo compresión tibia

Cerclaje tibia

Tornillo sindesmosis

Cerclaje sindesmosis

Tornillo intertibio-peroneo

49

76

5

1

1

7

En las facturas maleolares con lesiónligamentaria se precisa de una interven-ción o acción complementaria para sureparación 6, 7, 10, paralela a la osteo-síntesis. También se considera comointervención complementaria aquellaque se precisa para reparar otras estruc-turas (como por ejemplo heridas de lapiel, etc.). En nuestra serie se han reali-zado un 28% de intervenciones com-plementarias.

Diferenciamos en este estudio lasintervenciones realizadas por el perso-nal de «staff» o por residentes, sin dife-renciación del tipo de fractura.

La reducción se ha valorado en elestudio radiológico del postoperatorioinmediato de la siguiente forma:

Siguiendo una estricta crítica AO(7, 11) de los implantes colocados, seha apreciado un 15% de errores, ya seapor mala indicación o por mala coloca-ción; observando entre otros, implantesdemasiado largos con penetración en lainterlínea articular, aunque en la mayo-ría de los casos esto no se traducía clí-nicamente. También se apreciabancasos de implantes desproporcionados(por ejemplo tornillos maleolares eincluso en un caso tornillo de corticalde 4,5 en maleolo peroneal) o placas


poco o demasiado moldeadas en maleo-lo peroneal, lo cual puede corregir suforma anatómica. Destaca un caso de

colocación de un tornillo de compre-sión en maleolo tibial demasiado cortocon la espira sin estar totalmente en el

fragmento distal, lo que provocó unapseudoartrosis que clínicamente fuemuda.

Debido a las dificultades en realizarcorrectamente por el enfermo las ins-trucciones dictadas por el cirujano,optamos por colocar inmovilización

enyesada (a pesar de la estabilidad delmontaje), como mínimo durante las tressemanas siguientes a la intervención,

hasta la cicatrización de las partes blan-das. En nuestra serie se aplicó en el76% de los casos.

Tratamiento médico postoperatorio

Se ha seguido profilaxis antibiótica

con Cefonicid con dos dosis de 1 gramoendovenoso cada 24 horas (iniciando laprimera dosis 1 hora antes de la inter-vención). Cuando la fractura fue abiertase administraron dosis antibióticasterapéuticas de Penicilina y Gentamici-na según protocolo.

Por regla general, seguimos comoprofilaxis tromboembólica la pauta deheparina cálcica 0,3 cc./12 horas s.c. Enla muestra no se ha seguido esta profi-laxis en el 41% de los casos dada laposibilidad de movilización precoz deestos enfermos.

Complicaciones surgidas

Durante el ingreso hospitalario no sehan observado complicaciones localesen el 93% de los pacientes. Han pre-sentado complicaciones locales en el

postoperatorio (14) el 7%, con 2 casosde infección sospechada y un caso coninfección demostrada en el cultivo (Sta-filococo Aureus). También se han pre-

sentado 2 casos de necrosis, uno de

91

CIRUJANO %

%

«Staff»Residentes

6139

REDUCCIÓN %

%

PerfectaCasi perfectaAproximadaNo reducida

6531

22

dehiscencia y uno de hematoma que seevacuó posteriormente.

Durante el ingreso hospitalario no sehan observado complicaciones de carác-ter general en ninguno de los casos de lamuestra.

Las complicaciones locales fueronresueltas antes del alta hospitalaria en5 ocasiones y 2 se hallaban en francamejoría.

Control postoperatorio efectuado al

año de la intervención (Hoja C.)

Los días totales de ingreso hospita-lario (desde su ingreso en Urgenciashasta el alta hospitalaria) en este tipode fracturas oscilan entre un mínimode 2 días y un máximo de 58 días en un

No han surgido complicaciones ge-nerales en ninguno de los pacientes tra-

tados.

Ha aparecido en este control anual,un caso de infección de un cerclaje en

una fractura tipo A, lo que obligó a suretirada habiendo consolidado ya lafractura. Destacamos en este apartado

que no se han recogido casos de síndro-mes distróficos reflejos existentes al añopostoperatorio y la curación de los queaparecieron en el control de 4 meses rea-

lizado en la misma muestra de pacien-tes. Respecto al resto de casos con infec-ciones aparecidas, (donde incluimos loscasos con posibles problemas cutáneos

de dehiscencia, epidermolisis y necrosisaunque no se haya demostrado infec-

92

paciente politraumatizado, siendo suestancia media de 11,53 días.

Los días de ingreso hospitalario quehan requerido estos enfermos se refle-

jan en la siguiente tabla:

La carga total de la extremidad se harealizado en la mayoría de los pacien-tes sobre el segundo mes.

ción mediante estudio microbiológico)

en los mismos controles a 4 meses delpostoperatorio, éstas se encontraban

resueltas en su totalidad.

Uso de la extremidad afecta

Puede encontrarse limitación en el usode la extremidad en las fracturas del gru-

po B y C, aunque en un número muyreducido de casos. La siguiente tabla refle-

ja el uso de la extremidad en los pacientes

de la muestra en la revisión anual ambula-toria. Cuando la muestra recogida seamayor, valoraremos la significancia de los

resultados, pues aunque los grupos rese-ñados son los que puedan presentar limi-tación, también es cierto que son los más

numerosos de la muestra.


CARGA COMPLETA EXTREMIDAD GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

0 a 5 semanas

6 a 11 semanas

12 a 18 semanas

Más de 18 semanas

6

2

0

0

14

46

6

0

5

12

2

0

4

2

1

0

HOSPITALIZACIÓN %

%

1 a 10 días

11 a 20 días

21 a 30 días

1 a 2 meses

Más de 2 meses

60

33

2

5

0

Capacidad de la marcha

Existe una gran autonomía de mar-cha en los pacientes intervenidos, a

Dolor residualcual podía aparecer ocasionalmente,

Diez de los pacientes intervenidos

nocturno, en carga de la extremidad y/oreferían dolor de ligera intensidad, el

sensible al tiempo.

En el grupo A, el caso aparecido, es

susceptible a los cambios del tiempo. De

los cinco pacientes del grupo B, el dolor

de cuatro de ellos era a la carga total y

de forma ocasional, en el caso restante,

el dolor era nocturno. De los cuatro

pacientes del grupo C, dos de ellos era

de forma ocasional, otro en carga y el


veces limitada por patologías de base,no relacionadas con la fractura.

otro sensible al tiempo. No existía doloren ningún caso del grupo D.

Tumefacción

En el 90% de los pacientes no seaprecian signos de tumefacción. El10% restante de tobillos tumefactos, sereparten de la siguientes forma.

93

USO DE LA EXTREMIDAD GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Normal

3/4

1/2

Menos de la 1/2

8

0

0

0

63

2

1

0

18

1

0

0

7

0

0

0

96

3

1

0

CAPACIDAD DE MARCHA GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Más de 5 km

1 a 5km

100 a 1.000m

Menos de 100 m

8

0

0

0

20

3

3

0

17

2

0

0

7

0

0

0

92

5

3

0

DOLOR RESIDUAL GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

No

Ligero

Moderado

Fuerte

7

1

0

0

61

5

0

0

15

4

0

0

7

0

0

0

90

10

0

0

Alteraciones de la sensibilidad

En dos casos de fracturas tipo C sehan presentado alteraciones de la sensi-bilidad en forma de hiperestesia leve ydisestesia a nivel de la incisión para elabordaje de la fractura peroneal. En elresto de fracturas no se han presentadoalteraciones sensitivas.

Cicatriz

Se aprecia cicatriz filiforme o ape-nas visible en 96 casos. Los otros cuatro(3 del grupo B y uno del A) presentabancicatriz ostensible, coincidiendo 3 deellos con un caso de infección en unafractura tipo A y dos, de necrosis super-ficial ya reseñadas con anterioridad.

9 4

Malposición o mala alineación

Del total de los casos estudiados

únicamente apareció una mala alinea-

ción producida en un caso del grupo Cque se hallaba en valgo.

Aparato cápsulo ligamentoso o estabili-

dad articular

Todos los pacientes de la muestra

presentaban estabilidad articular en el

momento de la exploración.

Movilidad articular

La movilidad de la rodilla ha sido

normal en todos los enfermos interve-

nidos.

La movilidad de extensión-flexión y

prono-supinación del tobillo se mues-tra en las siguientes tablas.

La movilidad del pie no se ha visto

afectada en la muestra.

Hallazgos radiológicos

En el control radiológico al año se apre-

cia la retirada total del material de osteo-síntesis en un 12,50% del grupo A (caso de

infección), en el 4,54% de los casos del

grupo B y un 21,05% del grupo C.


EDEMA GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

No

Ligero

Fuerte

8

0

0

60

5

1

17

2

0

7

0

0

92

7

1

EXTENSIÓN-FLEXIÓN GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Normal

3/4

1/2

<1/2

8

0

0

0

58

8

0

0

15

4

0

0

7

0

0

0

88

12

0

0

PRONACIÓN-SUPINACIÓN GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Normal

3/4

1/2

<1/2

8

0

0

0

60

5

1

0

15

4

0

0

7

0

0

0

90

9

1

0

Hay que hacer notar que en las fractu-

ras del Grupo C que precisaron estabiliza-ción de la sindesmosis y membrana inte-

rósea con un tornillo intertibio peroneo

(colocado en el 7% de la muestra) éste seretiró por norma general a los 21 días de

forma ambulatoria bajo anestesia local.

Por regla general no aconsejamos la

retirada del material de osteosíntesis,

salvo en los casos ocasionados por dife-rentes causas (dolor, infección...) o por

petición expresa del enfermo.


En la mayoría de los casos la

reducción había sido anatómica (per-

fecta o casi perfecta) por lo que no se

apreciaba callo óseo en el 92% de los

casos, mientras que en un 8% existía

un callo de fijación de la fractura,

reflejando una reducción no comple-

tamente anatómica; estos casos incluí-

an además, una pseudoartrosis radio-

lógica del maleolo tibial en una

fractura del grupo B, que no producía

sintomatología alguna.

Se apreciaban signos de artrosis articular en 7 casos de la muestra distribuidos dela siguiente forma.

95

RETIRADA MATERIAL GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

NoCompleta

7

1

63

3

15

4

7

0

92

8

CALLO OSEO GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

NoCallo fijaciónCallo irritación

8

0

0

63

3

0

14

5

0

7

0

0

92

8

0

ESTRUCTURA OSEA GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

NormalDistrofia ligeraGran distrofiaOsteoporosis

8

0

0

0

60

2

0

4

19

0

0

0

7

0

0

0

94

2

0

4

ARTROSIS GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

NoLigeraPronunciada

8

0

0

61

5

0

17

1

1

7

0

0

93

6

1

Valoración de los resultados

Presentamos las tablas referentes ala valoración del resultado obtenido al

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Los 100 casos que componían lamuestra han sido estudiados mediante

39 parámetros de valoración, siguien-do una estructuración según el grupo

de clasificación.

Creemos que el sistema de Docu-

mentación AO es una buena metodolo-gía a seguir para el estudio de las frac-

turas maleolares pues nos aporta unaclasificación pronóstica y terapéutica.

No pueden extraerse conclusiones

definitivas de los resultados por estar lamuestra compuesta por un reducido

número de casos y por ser escaso eltiempo de seguimiento.

CONCLUSIONES

De la Documentación AO

Valoración positiva de la misma

(incluida la clasificación), por ser siste-matizada y codificada.

96

año de la intervención, por parte del

médico y del paciente.

Nos permite estudiar de forma

homogénea gran cantidad de fracturasde forma multicéntrica.

Permite también una simplificación

de datos para la valoración epidemioló-gica, técnica y de resultados, al utilizar

la informatización del sistema.

Utilidad en todos los tipos de fractu-ras al utilizar la clasificación de Müller

adaptada por la SICOT.

Nos obliga a intentar mejorar nues-

tros resultados por ser un sistema queha de realizarse estrictamente y que nos

lleva al seguimiento estrecho de lospacientes. «Control de calidad» siem-

pre fundamental e ineludible actual-mente. El observar los errores, es una

manera útil de aprender y evitar, en loposible, se produzcan en lo sucesivo.

Del estudio

Es preciso esperar a tener una serie

más cuantiosa e incluir los subgrupospara realizar el tratamiento estadístico


VALORACIÓN MÉDICO GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Der. = Izq.BuenoMediocreMalo

7010

4421

10

11530

7000

692650

VALORACIÓN PACIENTE GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D TOTAL

Der. = Izq.BuenoMediocreMalo

7100

452010

11

620

7000

702730

adecuado bajo el enfoque diferenciadorde los tratamientos y resultados enestas fracturas.

Este estudio ha podido ser realizadogracias a la colaboración de todo elequipo del Servicio de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología del Hospital de laCruz Roja de l'Hospitalet, Barcelona.

Especial gratitud al Dr. Rafael Oroz-co Delclós que ha dirigido el conjuntodel trabajo.

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evisiÓn a un aÑo de 100 casos de fracturas maleolares … · 2018. 12. 11. · de fracturas...

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