Evidencia e Prática Clínica

Ana Resende MateusMédica de Família /Directora de Internato

USF FF mais/ CIMGFLVT Fernão Ferro, ACES Almada-Seixal

Out 2015

Depois desta sessão, espera-se que seja capaz de:

• Incluir estratégias de aplicação dos princípios da medicina baseada na evidência na sua prática clínica;

• Conhecer e saber interpretar, aplicando ao raciocínio clínico em MGF, conceitos básicos de epidemiologia clínica;

• Compreender os conceitos de custo-efectividade e custo-benefício em saúde.

Plano da sessão

EBM na prática clínica: 1.5 h

Pausa: 15 a 20 min

Conceitos básicos de epidemiologia: 1 h

Custo efectividade e custo-eficiência: 1 h

Dúvidas: 10 a 15 min

Conceitos

Um terreno comum...

• EBM● ensaios clínicos, algoritmos, números● reprodutibilidade, precisão, linearidade!

• MGF● a menos matemática ciência médica● valores, crenças, pensamento complexo…

EBM: what it is and what it isn’t (Sackett DL et al., 1996)

• O que é?

● Uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência actual na tomada de decisões sobre os cuidados a pacientes individuais

● Implica integração:• perícia e juízo clínicos individuais• melhor evidência externa• valores e crenças do indivíduo• recursos e circunstâncias locais e temporais

(Sackett DL et al., 1996)

• O que não é?

● “uma prática já corrente” (1996)● uma teoria apenas para académicos● uma medicina de “livro de culinária”

• O que nunca poderá ser?

● uma limitação à liberdade clínica● uma forma de contenção orçamental

(Sackett DL et al., 1996)

● Experiência clínica individual• proficiência ganha com a prática clínica• > eficiência e efectividade diagnóstica• envolvimento do paciente na decisão

● Evidência externa• resultados de investigação relevante orientada

para o paciente• testes diagnósticos: precisão• marcadores prognósticos: poder discriminativo• terapêutica / prevenção: eficácia e segurança

(Sackett DL et al., 1996)

“Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough”

(Sackett DL et al., 1996)

Uma boa questão!

Has your medicine enough evidence? What about your evidence? Has it

enough medicine?...

Yonah YapheMD, GP/FP

EBM: what it is and what it isn’t (Sackett DL et al., 1996)

● Experiência clínica individual

• aumenta com o tempo de prática clínica

● Actualização do conhecimento

• reduz-se exponencialmente após a licenciatura

A informação em MGF

Para se manter actualizado, um MF necessita ler 19 artigos por dia durante 365 dias por ano(1996)

Em 2004: 627 horas de leitura por mês!!

De que precisamos para lidar com a informação?• Tempo… muito!

• Acesso diário a informação útil● concisa e de obtenção simples● aplicável ao nosso paciente● de amplo espectro● actualizada

• Pré-digestão da informação● seleccionada (relevância, adequação, aplicabilidade)● avaliada quanto à solidez da proveniência● resumida em conclusões de aplicação directa

O processo da EBM

Identificar a questão clínica a resolver�

Procurar a literatura relevante�

Avaliar criticamente qualidade e resultados

�Implementar “sabiamente” os resultados na prática

clínica

YODA

Fontes de Informação

Problemas

● Modo de utilização (o que nos move?)● Quantidade → dispersão● Actualidade● Acessibilidade● Contradições● Interpretação crítica ● Custo

Soluções

● Assumir e actualizar necessidades● Postura selectiva e activa de formação● Pragmatismo e capacidade crítica● Humildade

• Viver bem com conhecimento limitado● Estratégias de maximização de recursos

• Comunidades de prática e de formação• Partilha de métodos e ferramentas informativas• Uso da informática

O Método READ(MacAuley D, 1995)

● Relevância• para a MGF• para mim

● Educação• potencialidade de modificação do comportamento

● Aplicabilidade• plausibilidade• facilidade temporal de aplicação

● Discriminação• qualidade do estudo

A Lei do Menor Esforço(Slawson DL et al., 1997)

Validade x Relevância Trabalho

Utilidade da Informação =

Condicionantes da Relevância

● Frequência do problema em MGF● Grau de orientação para o doente dos

resultados• POEM• DOE

● Aplicabilidade da atitude sugerida em CSP● Probabilidade de modificação da prática

clínica individual

Condicionantes da Validade

● Qualidade metodológica do estudo

● Credibilidade da fonte

● Semelhança do contexto ao da prática clínica

POEMs vs. DOEs

● Patient Oriented Evidence that Matters

● Disease Oriented Evidence

Gerir a leitura de artigos

POEM DOE

PROBLEMA COMUM

Ler sempre Eventualmente ler, criticamente

PROBLEMA RARO

Ler se tiver tempo

Não ler

20 min

Tipos de Proveniência da Informação

● Opiniões de peritos / Consensos

● Normas de Orientação Clínica

● Revisão narrativa

● Estudos de observação / intervenção

● Revisão sistemática

● Meta-análise

Revisão Sistemática vs. Narrativa

CARACTERÍSTICAS REVISÃO NARRATIVA

REVISÃO SISTEMÁTICA

QUESTÃO Ampla Focalizada

FONTES Frequentemente NE

Compreensivas e explícitas

SELECÇÃO Frequentemente NE

Critérios uniformes claros

AVALIAÇÃO Variável Avaliação crítica rigorosa

SÍNTESE Subjectiva Objectiva

INFERÊNCIASPor vezes

baseadas em evidências; viéses

Baseadas em evidências

A Nata da Informação

Textbooks, Up-to-Date, 5-Minute Clinical Consult

Cochrane Library/ ACCESSSS

Clinical EvidenceClinical InquiriesSpecialty-specificPOEMsBest Evidence

Medline

Quantidade

Aceder à evidência

Aceder à evidência

O que temos na nossa secretária

Biblioteca Virtual ARSLVT

Acessos disponíveis ARSLVT

O que temos na nossa secretária

Página Internato ARSLVT

Página Internato ARSLVT

Blogue Internato LVT

Acessos disponíveis APMGF

Síntese dos Resultados: USPSTF A USPSTF gradua a evidência sobre um procedimento

preventivo numa escala de 3 pontos

• Boa EvidênciaResultados de estudos de metodologia robusta, bem planeados, efectuados em

populações representativas, que avaliem directamente ganhos em saúde

• Evidência RazoávelEvidência suficiente para determinar efeitos em ganhos em saúde, mas a sua força

é limitada pelo número, qualidade ou consistência dos estudos individuais e pela possibilidade de generalização para a prática diária

• Evidência fracaEvidência insuficiente para avaliar os efeitos em ganhos em saúde pelo n.º limitado

ou poder dos estudos disponíveis, falhas importantes na sua metodologia ou análise de dados.

Síntese dos Resultados: USPSTF

• A. FORTEMENTE RECOMENDADA, de uma forma rotineira, aos pacientes apropriados.

Boas evidências que a intervenção obtém importantes ganhos em saúde e que os benefícios superam substancialmente os prejuízos.

• B. RECOMENDADA, de uma forma rotineira, aos pacientes apropriadosEvidências razoáveis que a intervenção obtém ganhos em saúde e que os

benefícios superam os prejuízos.

• C. SEM RECOMENDAÇÃO, a favor ou contra, de uma forma rotineiraEvidências razoáveis que a intervenção obtém alguns ganhos em saúde mas o

balanço entre os benefícios e os prejuízos é pouco favorável para justificar uma recomendação por rotina.

• D. NÃO RECOMENDADA de uma forma rotineiraEvidências razoáveis que a intervenção não obtém ganhos em saúde ou que os

prejuízos superam os benefícios.

• I. Evidências são INSUFICIENTES para se recomendar, a favor ou contra As evidencias da efectividade da intervenção são escassas, de má qualidade ou

conflituosas; o balanço entre os benefícios e os prejuízos não pode ser determinado

Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence (Am Fam Physician, 2004; 69: 548-56)

• A: Provas consistentes de boa qualidade orientadas para o paciente- resultados orientados para o paciente: morbilidade, mortalidade, melhoria

de sintomas e da qualidade de vida, redução de custos;- meta-análises e revisões sistemáticas de estudos de boa qualidade, ensaios

clínicos de boa metodologia; - estudos prospectivos de follow-up adequado; orientações clínicas validadas.

• B: Provas inconsistentes de qualidade limitada orientadas para o paciente

- meta-análises e revisões sistemáticas de estudos de qualidade inferior ou com resultados inconsistentes; ensaios clínicos com falhas metodológicas;

- estudos prospectivos de follow-up insuficiente; estudos de caso-controlo.

• C: Outros tipos de provas- resultados orientados para a doença: dados fisiológicos ou bioquímicos que

podem ou não indicar melhoria real do paciente.- consensos, opiniões de peritos, extrapolações.

A Internet e a FMC

Como usá-la racionalmente?• Avaliar credibilidade origem informação

• Conferir data de publicação

• Consultar referências / links

• Considerar viés de publicação

• Fidelizar-se a um conjunto de sites EBM

• Inscrever-se para mail-alerts relevantes

Estratégias

1. Criar um bloco de notas de perguntas clínicas- Provenientes das dúvidas diárias- PICO

2. Subscrever um serviço de alertas de POEM adaptado ao seu perfil clínico

- ser alertado- ex.º ACCESSSS (McMaster University)

3. Discussões de evidência em equipa- guiadas pelas duas actividades anteriores- clinical bottom line → mudança

Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica

O que é a anormalidade?

. o que é incomum?

. o que está doente?

. o que beneficia de ser tratado?- individualmente- comunitariamente- socialmente

Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica

Relações entre um teste e a existência de doença

.

Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica

Sensibilidade Proporção de verdadeiros doentes correctamente

classificados pelo teste Excluir

Especificidade Proporção de verdadeiros saudáveis

correctamente classificados pelo teste Confirmar

Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica

Valor preditivo positivoProbabilidade de doença num indivíduo com teste positivo

Valor preditivo negativoProbabilidade de “saúde” num indivíduo com teste negativo

Determinantes- sensibilidade- especificadade- prevalência da condição

Conceitos básicos da Epidemiologia Clínica

EficáciaResulta em teoria

EfectividadeProduz mais bem do que mal quando oferecido na

prática real

EficiênciaProduz mais bem do que mal quando oferecido na

prática real, a um custo aceitável

E o que é um custo aceitável?

Processo de decisão baseado no valor esperado• Quais são os valores?

• aumento do tempo de vida• melhoria da qualidade de vida• custo social ou público• custo individual

• Quem é o decisor?• paciente• médico de família• médico de cuidados secundários• decisores de política de saúde• cidadãos• seguradoras

Métodos de caracterização da eficiência

• Análise de custo-efectividade

• Análise de custo-benefício

Análise de custo-efectividade

• Compara duas estratégias clínicas em termos de custo e efectividade clínica relativa

• Mede-se em €/unidade de resultado (anos de vida, utilidade, novos casos diagnosticados)

• Pode exprimir-se como efectividade incremental

• Problema: onde se coloca o cut-off? qual o critério de efectividade?...

• “Flat of the curve medicine”…

Análise de custo-benefício• Mede benefícios e custos na mesma unidade de medida,

habitualmente monetária

• Serve para decidir se uma intervenção apresenta um benefício líquido para a população (benefício= custo - resultado)

• Avalia alternativas isoladamente

• Problema: como avaliar uma vida? uma incapacidade?

Papeis conflituantes do MF• advogado do paciente

• gestor de necessidades de um grande número de pacientes

• membro da sociedade civil

• contribuinte

• decisor de políticas de saúde

• empresário

Prevenção Quaternária

Evidencia e Prática Clínica

Ana Resende MateusMédica de Família /Directora de Internato

USF FF mais/ CIMGFLVT Fernão Ferro, ACES Almada-Seixal

Out 2015