evidence-based richtlijn nieuwe of verergerende ... · evidence-based richtlijn nieuwe of...

Evidence-based richtlijn nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in het

ziekenhuis of verpleeghuis

Status: geautoriseerd 24 augustus 2015

INITIATIEF

Nederlandse Internisten Vereniging

IN SAMENWERKING MET

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie

MET ONDERSTEUNING VAN

PROVA

FINANCIERING

SKMS

2

Colofon

RICHTLIJN

© 2015

Mercatorlaan 1200

Postbus 20066

3502 LB Utrecht

030 2823 229

Email: [email protected]

www.internisten.nl

Alle rechten voorbehouden.

De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd

gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door

fotokopieën of enige andere manier indien het ten goede is van de patiëntenzorg en onderwijs op het gebied

van de interne geneeskunde. Voor het gebruik in overige gevallen dient voorafgaande toestemming gevraagd

te worden aan de Nederlandse Internisten Vereniging. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt

u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

3

Samenstelling werkgroep

Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde & klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter

Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris

Mw. drs. P.A. Genet, klinisch geriater, Waterlandziekenhuis Purmerend / Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Mw. M.B. Gruppelaar, verpleegkundig specialist, ziekenhuisgroep Twente, Almelo/Hengelo, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie

Dhr. M.A. Weterman, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde

Mw. drs. A.H. van Pagee, specialist ouderengeneeskunde, Novicare, Kootwijkerbroek, namens Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Mw. dr. J.P. Brouwer, internist ouderengeneeskunde, Alrijne Ziekenhuis, Leiden, namens de Nederlandse Internisten Vereniging – sectie Ouderengeneeskunde

4

Stroomdiagram/Samenvatting

5

Inhoudsopgave

Stroomdiagram/Samenvatting ......................................................................................................................................... 4

Inhoudsopgave ................................................................................................................................................................... 5

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding .................................................................................................................................... 7

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn ................................................................................................ 7

1.2 Definitie en doelstelling van de richtlijn ...................................................................................................... 7

1.3 Afbakening en uitgangsvragen ...................................................................................................................... 8

1.4 Richtlijngebruikers ........................................................................................................................................... 9

1.5 Totstandkoming werkgroep ........................................................................................................................... 9

1.6 Verantwoording en werkwijze werkgroep ................................................................................................... 9

1.6.1 Knelpuntenanalyse .......................................................................................................................................... 9

1.6.2 Methode richtlijnontwikkeling .................................................................................................................... 10

1.6.3 Patiëntenparticipatie ..................................................................................................................................... 12

1.6.4 Procedure voor commentaar en autorisatie .............................................................................................. 12

1.7 Implementatie ................................................................................................................................................ 13

1.8 Juridische betekenis van richtlijnen ............................................................................................................ 13

1.9 Procedure herziening .................................................................................................................................... 13

Hoofdstuk 2. Diagnostiek .............................................................................................................................................. 14

Uitgangsvraag ............................................................................................................................................................... 14

Samenvatting van de literatuur .................................................................................................................................. 14

Conclusies..................................................................................................................................................................... 15

Van bewijs naar aanbeveling ..................................................................................................................................... 16

Aanbevelingen (zowel voor ziekenhuis als verpleeghuis) ..................................................................................... 16

Hoofdstuk 3. Behandeling .............................................................................................................................................. 17

Uitgangsvragen ............................................................................................................................................................ 17

Methode ........................................................................................................................................................................ 17

Resultaten ..................................................................................................................................................................... 17

Overall kwaliteit ...................................................................................................................................................... 17

3.1. Ziekenhuis ........................................................................................................................................................ 18

Niet-farmacologische interventies ................................................................................................................... 18

Conclusies ....................................................................................................................................................... 19

Farmacologische interventies ........................................................................................................................... 20

Conclusies..................................................................................................................................................................... 21


Aanbevelingen (voor het ziekenhuis) ....................................................................................................................... 22

3.2. Verpleeghuis..................................................................................................................................................... 23

Niet-farmacologische interventies ................................................................................................................... 23

Conclusies..................................................................................................................................................................... 27

6

Farmacologische interventies ........................................................................................................................... 27

Conclusies..................................................................................................................................................................... 29


Aanbevelingen (voor het verpleeghuis) ................................................................................................................... 30

Bijlage 1. Belangenverklaringen ..................................................................................................................................... 32

Bijlage 2. Literatuursearch .............................................................................................................................................. 33

Bijlage 3. Literatuurselectie ............................................................................................................................................. 40

Bijlage 4. Evidencetabellen ............................................................................................................................................. 41

Diagnostiek .................................................................................................................................................................. 41

Niet-farmacologische en farmacologische interventies ......................................................................................... 47

Bijlage 5. Literatuurlijst ................................................................................................................................................... 75

Bijlage 6. Kennislacunes ................................................................................................................................................. 81

Bijlage 7. Samenvatting van de richtlijn voor patiënten ............................................................................................. 82

Bijlage 8. Implementatieplan en indicatoren ............................................................................................................... 83

Mogelijke knelpunten in de implementatie en oplossingsrichtingen................................................................... 83

Concept indicatoren ................................................................................................................................................... 84

Bijlage 9. Afkortingenlijst ............................................................................................................................................... 86

Bijlage 10. Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf .................................................... 87

Bijlage 11. Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen in het verpleeghuis of ziekenhuis ................................. 88

Algemeen ...................................................................................................................................................................... 88

Gedurende de dag ....................................................................................................................................................... 88

‘s Nachts ....................................................................................................................................................................... 88

Bijlage 12. Farmacokinetische eigenschappen van veel gebruikte slaapmedicatie ................................................. 89

7

Hoofdstuk 1 Algemene inleiding

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Het is bekend dat het aantal ouderen en dus ook het aantal kwetsbare ouderen de komende decennia zal

toenemen in de Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen. Thans is circa 50% van de ziekenhuisbedden

in gebruik door 65 plussers. Veel van deze ouderen hebben reeds meerdere chronische ziekten en geriatrische

condities op het moment dat zij met een acute ziekte in het ziekenhuis worden opgenomen. In het ziekenhuis

zijn er tal van redenen waardoor slaapproblemen worden ervaren. Anderzijds zijn hulpverleners er ook van

doordrongen dat een goede nachtrust belangrijk is voor herstel van (acute) ziekte. De huidige aanpak van

slaapproblemen richt zich op relatief gezonde volwassenen die kortdurend medicamenteuze ondersteuning

nodig hebben. Veelal gebeurt dit met benzodiazepines. Deze zijn effectief voor slaapstoornissen (1). Nadeel

is dat het effect beperkt en ten gevolge van gewenning tijdelijk is. Hiernaast toonde een Cochrane review aan

dat sedativa bij ouderen gepaard gaan met bijna 5 maal verhoogd risico op cognitieve stoornissen, bijna 4

maal vaker moeheid overdag en 2,5 maal verhoogd risico op motorische verschijnselen (zoals vallen).

Benzodiazepinen zijn in de populatie geassocieerd met infecties en pneumonieën (2, 3). Van deze medicijnen,

die worden gerekend tot de valrisico verhogende middelen (fall-risk inducing drugs, afgekort FRIDs), is

bekend dat zij bij kwetsbare ouderen gepaard gaan met vallen, ademhalings- en slikstoornissen met als gevolg

verslikpneumonie, delirium en/of andere ziekenhuiscomplicaties. Hiernaast zijn veel van de oudere

ziekenhuispatiënten door reeds bestaande of acute ziekte extra gevoelig voor deze medicatie of voor de

schadelijke bijwerkingen ervan (delier, decubitus).

Momenteel is er geen goede richtlijn voor acute slaapproblemen bij oudere patiënten, noch in het ziekenhuis,

noch in het verpleeghuis. Alleen voor het obstructief slaapapneusyndroom is een richtlijn beschikbaar (4).

Omdat het thema kwetsbare ouderen en hun veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen ook hoog in het

vaandel is komen te staan bij de patiëntenorganisaties, politiek, zorgverzekeraars en toezichthoudende

organisaties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt het steeds belangrijker dat medisch

specialisten er voor zorgen dat zorginhoudelijke aspecten die interdisciplinair worden behandeld ook in

richtlijnen worden opgenomen. Inmiddels zijn ook het delirium en valpreventie in het ziekenhuis en

verpleeghuis in richtlijnen verwerkt. Deze nieuwe richtlijn kan tevens als module worden opgenomen in

diverse aandoeningsgebonden medisch specialistische richtlijnen.

1.2 Definitie en doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende

slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’. Het gaat hierbij nadrukkelijk

niet om chronische slaapstoornissen, maar om nieuwe, of verergerende slaapproblemen die als begeleidend

verschijnsel/symptoom optreden bij opname en behandeling van ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis, in

de Engelstalige literatuur omschreven als adjustment sleep disorder (acute insomnia). Het gaat hierbij

8

nadrukkelijk om door de patiënt zelf ervaren problemen met de slaap. Het betreft hier dus een

aanpassingsslaapstoornis, die geassocieerd is met een specifieke stress factor. Het betreft psychologische,

fysiologische, lichamelijke en omgevingsfactoren of combinatie daarvan. De duur is in principe kort, d.w.z.

dagen tot enkele weken en het slaapprobleem herstelt na verdwijnen van de oorzakelijke factoren. In de

verschillende hoofdstukken gaat de richtlijn in op diagnostiek van deze slaapproblemen en de niet-

farmacologische en farmacologische behandeling ervan in ziekenhuis en verpleeghuis.

1.3 Afbakening en uitgangsvragen

De richtlijn behandelt acute slaapproblemen bij nieuw opgenomen patiënten in ziekenhuis en verpleeghuis.

De richtlijn richt zich niet specifiek op patiënten die langdurig in het verpleeghuis verblijven. Een

posttraumatische stress-stoornis en delier kunnen gepaard gaan met acute slaapproblemen. Deze

aandoeningen worden niet expliciet behandeld in deze richtlijn. Voor diagnostiek en behandeling van delier

wordt verwezen naar de betreffende richtlijn(5). Chronische slaapstoornissen worden in deze richtlijn niet

behandeld.

De werkgroep heeft de volgende uitgangsvragen vastgesteld:

Diagnostiek

Welke diagnostiek dient plaats te vinden bij acuut in het ziekenhuis/verpleeghuis opgenomen oudere patiënten die nieuwe of verergerende slaapproblemen melden alvorens de diagnose ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen’ te stellen?

Behandeling

Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Daarnaast wordt aandacht besteed aan een zorgvuldige medicatieoverdracht bij ontslag.

Voor het literatuuronderzoek zijn als uitkomstmaten bij de vragen gericht op vermindering van de

slaapproblemen voor het literatuuronderzoek door de werkgroep vastgesteld: vragen of iemand is uitgeslapen

[ja/nee dus, dichotoom of NRS, numeric rating scale/ VAS visual analoge scale], dutjes overdag, mate van

slaap overdag, Epworths Sleepiness Scale (ESS),(6) Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI),(7) Mayo Sleep

Questionnaire (MSQ),(8) VAS-schalen, Groningen Sleep Quality Questionnaire,(9) maten als vallen, ligduur,

complicaties (bijv. aspiratiepneumonie), polysomnografie.

De genoemde meetinstrumenten waarmee uitkomsten worden vastgesteld zijn gevalideerd voor chronische

slaapproblemen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Omdat het bovendien gaat om subjectieve

problematiek (door de patiënt ervaren slaapprobleem) is het objectiveren van deze uitkomsten met aandacht

9

voor het klinisch relevante verschil lastig. De werkgroep benadrukt dat statistische significantie alleen niet

voldoende is om klinisch relevant bevonden te worden en legt de nadruk op klinisch relevante verschillen.

1.4 Richtlijngebruikers

De primaire doelgroepen van deze richtlijn zijn zorgprofessionals1 en (potentiële) zorggebruikers2, waarbij de

richtlijn vooral een hulpmiddel is bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzen in de dagelijkse

praktijk. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor

onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken.

De belangrijkste zorgprofessionals die deze richtlijn kunnen gebruiken zijn: internisten, klinisch geriaters,

specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen en verzorgenden die met de specifieke doelgroep van

de richtlijn werken. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig

zijn.

1.5 Totstandkoming werkgroep

Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging is een werkgroep samengesteld, onder

voorzitterschap van mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde. De richtlijnwerkgroep

bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die met

de zorg voor ouderen in het ziekenhuis en verpleeghuis te maken hebben. Dit zijn vertegenwoordigers van

de volgende verenigingen:

Nederlandse Internisten Vereniging


Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & revalidatie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie verpleegkunde

Verenso

De werkgroep is methodologisch en procedureel ondersteund door een epidemioloog (secretaris).

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Een overzicht hiervan is opgenomen in bijlage

1.

1.6 Verantwoording en werkwijze werkgroep

1.6.1 Knelpuntenanalyse

Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd. De voorzitter en

secretaris van de richtlijnwerkgroep hebben knelpunten voorgeformuleerd en deze aan een brede groep ter

1 Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan. 2 Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.

10

commentaar en aanvulling voorgelegd. De volgende organisaties zijn gevraagd input te leveren op de

knelpunten:

Seniorenorganisatie ANBO

Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Internisten Vereniging (sectie ouderengeneeskunde)

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor klinische farmacologie en biofarmacie


Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers

Verenso

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

De verzamelde knelpunten en het bijgevoegde commentaar zijn besproken in de eerste vergadering van de

richtlijnwerkgroep. Op basis daarvan zijn de uitgangsvragen vastgesteld, die vervolgens met behulp van

uitgebreid literatuuronderzoek zijn uitgewerkt.

1.6.2 Methode richtlijnontwikkeling

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het

“Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument

(www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de

beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Na vaststelling van de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht met een expert op het gebied van

literatuursearches. Van de werkgroepleden werd hiervoor medisch inhoudelijke input verkregen. De

literatuursearches zijn vermeld in bijlage 2. Er is gezocht in Medline, aangevuld met Cinahl (met focus op

verpleegkundig onderzoek). Van de totale opbrengst werden de abstracts bestudeerd, hetgeen leidde tot een

forse selectie. Daarbij werd geselecteerd op onderwerp (sluit het onderwerp aan bij de uitgangsvraag met

name: gaat het om acute slaapproblematiek? En: bestaat de populatie ten minste voor een deel uit ouderen?)

en kwaliteit van het artikel (met name exclusie van niet-systematisch opgezet onderzoek). Het proces van

selectie staat grafisch weergegeven in bijlage 3. Na ontdubbeling werden alle geselecteerde abstracts fulltekst

aangevraagd. Een beperkt aantal artikelen bleek niet leverbaar in Nederland. De overige artikelen zijn

systematisch fulltekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Alle artikelen zijn samengevat in evidence tabellen.

De onderwerpen niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies zijn hierbij

samengenomen, omdat er veel overlap bleek in de artikelen. De evidence tabellen zijn opgenomen in bijlage

4 van deze richtlijn.

11

Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Hierbij wordt per

uitgangsvraag de totale ‘body of evidence’ beoordeeld op kwaliteit bij van tevoren vastgestelde (patiëntrelevante)

uitkomstmaten. Resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de

onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven. Bij de beoordeling wordt dan gebruik gemaakt van de

software ‘GRADEPro, waarmee per uitgangsvraag een tabel met bevindingen (Summary of Findings) en een

tabel met beoordeling van het bewijs (GRADE Evidence Profile) wordt gemaakt. GRADE kent vier niveaus

van conclusies. Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de volgende indeling:

Kwaliteit van het bewijs

Interpretatie

Hoog (High) Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

Matig (Moderate) Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt

Laag (Low) Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag (Very low) Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

De kwaliteit van het bewijs wordt initieel bepaald op basis van studieopzet (randomised controlled trials of

observationeel onderzoek) en kan worden verhoogd of verlaagd. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor

een verlaging van de kwaliteit van het bewijs: beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias),

inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Drie factoren kunnen de kwaliteit van het bewijs

verhogen: groot effect, aanwezigheid van een dosisresponsrelatie en confounding die het werkelijke effect

onderschat of een niet bestaand effect overschat. Na bepaling van de mate van kwaliteit per uitgangsvraag

volgt een beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijs. Waar mogelijk worden meta-analyses gemaakt.

Hierbij is gebruik gemaakt van ReviewManager.

Niet alleen wetenschappelijke conclusies zijn van belang in richtlijnen. Belangrijke factoren voor het

formuleren en waarderen van de uiteindelijke aanbevelingen zijn: algehele kwaliteit van het bewijs, grootte

van en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten,

kosten, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief. Deze factoren

tezamen bepalen of een sterke of zwakke/conditionele aanbeveling wordt geformuleerd. Deze zijn als volgt

omschreven:

Sterkte van een aanbeveling

Interpretatie Formuleringen Implicaties

Sterk Er is veel vertrouwen dat de gewenste effecten van een (therapeutische) interventie de

Dienen, behoren Patiënten: De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet. Clinici: De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden. Beleidsmakers: De aanbeveling kan worden

12

ongewenste effecten overtreffen

voorgeschreven als beleid in de meeste situaties.

Zwak/ conditioneel

Er is onzekerheid of de gewenste effecten de ongewenste effecten overtreffen; of de gunstige en ongunstige effecten houden elkaar in evenwicht

Overwegen, verschillende opties

Patiënten: De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet. Clinici: Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te maken die past bij hun eigen waarden en voorkeuren. Beleidsmakers: Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.

Meer informatie over GRADE en een precieze beschrijving van de methodiek is te vinden op

www.gradeworkinggroup.org. De indeling van de hoofdstukken is gebaseerd op het rapport ‘Toepassen

GRADE in Nederland’ van GRADE_NL, een Nederlandse expertgroep op het gebied van GRADE.(10)

Het volledig toepassen van de GRADE methodiek is momenteel nog voorbehouden aan uitgangsvragen op

het gebied van (therapeutische) interventies. De onzekerheid omtrent diagnostische uitkomstmaten en

patiëntrelevante consequenties is erg groot. Binnen de internationale GRADE Working Group en

GRADE_NL wordt momenteel gewerkt aan de uitwerking van een model voor de beantwoording van

diagnostische uitgangsvragen met behulp van GRADE. Voor de diagnostische uitgangsvragen in deze

richtlijn is daarom zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de principes van GRADE. Het is echter op dit

moment nog niet mogelijk om de GRADE methodiek volledig toe te passen bij uitgangsvragen op het gebied

van diagnostiek.

Alle in deze richtlijn gebruikte literatuur is vermeld in de literatuurlijst in bijlage 5.

Een overzicht van kennishiaten, die zijn gevonden bij het literatuuronderzoek, is weergegeven in bijlage 6.

1.6.3 Patiëntenparticipatie

Begrijpelijkerwijs is er geen patiëntenvereniging specifiek voor nieuwe of verergerende slaapproblemen bij

ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Desalniettemin is via een ouderenvereniging geprobeerd om het

patiëntenperspectief in de knelpunteninventarisatie mee te laten wegen. De werkgroep Senior Friendly

Hospital is gevraagd om op onderdelen hun reactie te geven. Daarnaast is bij het benoemen van relevante

uitkomstmaten geprobeerd te denken vanuit patiëntenperspectief. Een korte samenvatting van de richtlijn

voor patiënten is opgenomen in bijlage 7.

1.6.4 Procedure voor commentaar en autorisatie

De richtlijnwerkgroep heeft gewerkt aan het totstandkomen van de conceptrichtlijn. Deze is ter commentaar

aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de

richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de

knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep

http://www.gradeworkinggroup.org/

13

beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn

opgenomen.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn.

De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor

Klinische Geriatrie, Verenso en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

1.7 Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling wordt rekening gehouden met implementatie van de

richtlijn in de werkgroep, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede

knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten

Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren.

De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht

samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de

richtlijn te bevorderen. Een handzame samenvattingskaart behorende bij de richtlijn wordt gemaakt.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan. Hierin is per aanbeveling onderzocht welke factoren de

invoering van de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren en welke oplossingsrichtingen hierbij mogelijk

zijn. Het implementatieplan is opgenomen in bijlage 8. Ook een beperkte indicatorenset, behorende bij deze

richtlijn, is opgenomen in bijlage 8.

1.8 Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen

waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn

door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de

aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van

hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde

situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en

gedocumenteerd te worden.

1.9 Procedure herziening

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of

actualisatie van de richtlijn nodig is.

http://www.richtlijnendatabase.nl/

14

Hoofdstuk 2. Diagnostiek

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek dient plaats te vinden bij acuut in het ziekenhuis/verpleeghuis opgenomen oudere

patiënten die nieuwe of verergerende slaapproblemen melden alvorens de diagnose ‘nieuwe of verergerende

slaapproblemen’ te stellen?

Samenvatting van de literatuur

De literatuursearch leverde 365 mogelijk relevante artikelen op (zie bijlage 2). Na selectie op basis van

abstract bleven 25 artikelen over, waarbij de meeste artikelen afvielen omdat ze niet over oudere patiënten

handelden of er geen sprake was van evaluatie van de diagnostische accuratesse van een meetinstrument.

Deze 25 artikelen werden fulltext opgevraagd. Een aantal artikelen bleek niet in Nederland opvraagbaar.(11-

13) Derhalve zijn 22 artikelen fulltext beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Deze zijn vermeld in bijlage 4.

Verreweg de meeste artikelen bleken alsnog niet te voldoen aan de voorwaarden om de uitgangsvraag te

beantwoorden. Deze artikelen zijn alsnog geëxcludeerd.(14-32) De (n= 3) overgebleven artikelen staan

onderstaand beschreven.

Amir et al. onderzochten 74 oudere ambulante patiënten die waren verwezen naar een afdeling cardiologie of

een slaapcentrum. Het doel van dit onderzoek was het vergelijken van de diagnostische accuratesse van een

pulse oximeter op de vinger met polysomnografie om sleep disordered breathing te diagnostiseren.(33) Het

onderzoek duurde 1 nacht en er werd gekeken naar Cheyne-Stokes ademhaling, de apnea-hypopnea index

(bij een drempelwaarde van 15 punten), respiratory events en de slaapwaaktijd.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was echter 65 jaar (sd 14, range 27-100 jaar); de onderzoekspopulatie

bestond dus niet alleen uit ouderen en er zijn, mede door het beperkte aantal, geen separate analyses voor

ouderen gedaan. Ook was er waarschijnlijk niet altijd sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen.

Met extrapolatie van de gevonden resultaten naar de doelgroep van de richtlijn moet daarom zorgvuldig

worden omgegaan.

Dit onderzoek heeft een lage kwaliteit van bewijs, omdat er veel mogelijke bias in de selectie van patiënten zit

en er sprake is van behoorlijke uitval (10 patiënten bij een looptijd van 1 nacht). De uitkomstmaten lijken

bovendien vrij willekeurig gekozen en er is mogelijk sprake van selectieve rapportage. De studie is mogelijk

beïnvloed door de financier (industrie). De resultaten uit dit onderzoek zijn vooral gericht op

slaapademhalingsproblematiek, bijv. Cheyne Stokes ademhaling (sensitiviteit 0,92 (95%BI: 0,79-0,98);

specificiteit 0,94 (95%BI: 0,80-0,99)) en apnea-hypopnea index (sensitiviteit 0,98 (95%BI: 0,87-1,00);

specificiteit 0,96 (95%BI: 0,80-0,99)).

Frohnhofen et al. onderzochten in een dwarsdoorsnede onderzoek de bruikbaarheid van de Epworth

Sleepiness Scale (ESS) bij geriatrische patiënten.(34) In dit onderzoeken includeerden zij 458 patiënten die

waren verwezen naar een geriatrische afdeling. Patiënten met intensive care opname of anderszins in een te

kritieke toestand werden niet geïncludeerd. Bij de patiënten werd onderzocht of zij zelfstandig de ESS

15

vragenlijst konden invullen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de onderzoeksgroep was 82 jaar (sd 8,

range 61-100), van 50% van de patiënten werd vastgesteld dat zij tot de categorie ‘kwetsbare ouderen’

behoorden en nog eens 41% was dement. Er bestond ook veel comorbiditeit, zoals hypertensie, ernstige

gezichts- of gehoorstoornis, hartfalen, diabetes en atriumfibrilleren. De populatie sluit qua leeftijd en

comorbiditeit goed aan bij de populatie die van belang is voor de richtlijn, alleen is er waarschijnlijk geen

sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen bij de patiënten in het onderzoek (dit staat niet expliciet

vermeld). Het is mogelijk dat de resultaten van het onderzoek anders zijn bij patiënten die wel nieuwe of

verergerende slaapproblemen hebben. Van alle patiënten in het onderzoek was 36% in staat de ESS compleet

in te vullen, 26% had beperkte problemen met het invullen van de vragenlijst en 38% van de patiënten was

niet in staat de ESS in te vullen. Slecht invullen van de vragenlijst was geassocieerd met hoge leeftijd, lage

ADL-vaardigheden (algemene dagelijkse levensverrichtingen), de aanwezigheid van een lichamelijke

beperking, dementie, hartfalen of COPD (chronisch obstructieve longziekte). In dit onderzoek is de

diagnostische accuratesse van de ESS niet onderzocht, maar de resultaten van dit onderzoek kunnen mogelijk

toch relevant zijn omdat dit implicaties kan hebben voor de toepasbaarheid van vragenlijsten in de

geriatrische zorg.

Skibitsky et al. onderzochten patiënten ouder dan 65 jaar, die waren opgenomen in een revalidatie-

instelling.(35) Dit betreft een post-hoc analyse van twee eerdere studies. Patiënten die te ziek waren voor het

onderzoek, met een transfer of ontslag uit de revalidatie-instelling, met dreigend gedrag, een ernstige

cognitieve beperking of bij wie geen screening binnen een week na opname was gedaan, werden niet

geïncludeerd in het onderzoek. Het doel van het onderzoek was het testen van een instrument om slapen

overdag te onderzoeken bij oudere patiënten tijdelijk verblijvend in een revalidatie-instelling. In het

onderzoek werden 226 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar (sd 7 jaar) geïncludeerd, 65% van

hen was man. Patiënten vulden de vragenlijsten van de Epworth Sleepiness Scale en de Pittsburgh Sleep

Quality Index (PSQI) in. De scores werden vergeleken met actigrafie (meting van beweging). Er was geen

sprake van follow-up.

De kans op vertekening van de resultaten is behoorlijk groot, er was sprake van een aanzienlijke

patiëntenselectie en er was bijvoorbeeld geen informatie over slaapgedrag ’s nachts. Verder is niet bekend of

er bij de patiënten in deze studie sprake is van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Er werd geen

significante relatie gevonden tussen de beide vragenlijsten en objectief slapen overdag, wel met de

subpopulatie die excessief (>15% van de tijd) overdag sliep. Er werd een maximale sensitiviteit van de

vragenlijsten van 50% gevonden bij een specificiteit van 61%.

Conclusies

Omdat dit hoofdstuk een uitgangsvraag betreft op het gebied van diagnostiek, is er bij deze vraag geen

Summary of Findings en geen GRADE Evidence Profile gemaakt (zie inleiding, 1.6.2.).

16

GEEN LEVEL

Er is bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen geen onderzoek van voldoende kwaliteit dat duidelijk aangeeft welke diagnostiek plaats zou moeten vinden.

HOOG

Een derde van de oudere ziekenhuispatiënten is in staat om de Epworth Sleepiness Scale zelfstandig in te vullen. Een kwart van de oudere ziekenhuispatiënten kan dit met hulp. Frohnhofen(34)

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep vindt het belangrijk om wijzigingen in de ervaren slaap bij opname van acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis te kunnen waarnemen. Dit kan alleen door reeds bij opname vragen te stellen over bestaande slaap en eventuele slaapproblemen en medicatiegebruik met mogelijke invloed op de slaap. Daarnaast vindt de werkgroep het belangrijk om modificeerbare oorzaken van een verminderde ervaren slaapkwaliteit, zoals pijn, te herkennen, zodat deze oorzaken opgelost kunnen worden en de slaapkwaliteit zonder medicamenteuze interventie kan verbeteren. Door het ontbreken van gevalideerde methoden om subjectieve slaapproblemen te objectiveren, is het navragen van de slaapkwaliteit bij de patiënt de enige mogelijkheid om nieuwe of verergerende slaapproblemen te diagnostiseren. Slaapmisperceptie (paradoxale insomnie) komt veel voor onder ouderen; er is dan een discrepantie tussen de door de patiënt ervaren slaap en de door de verpleegkundige geobserveerde slaap. Een slaapprobleem ziet de werkgroep als een subjectieve beleving van de slaap.

Aanbevelingen (zowel voor ziekenhuis als verpleeghuis)

STERK Bij oudere opgenomen patiënten dienen bij opname vragen gesteld te worden over bestaande slaapproblemen en medicatie die de slaap mogelijk beïnvloedt (zie voor een lijst met voorbeeldvragen bijlage 10) en een eventueel delier in het verleden. Bij oudere opgenomen patiënten dient vervolgens dagelijks naar de ervaren slaap te worden gevraagd.

STERK Bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen dienen de oorzaken hiervan te worden onderzocht. Bij pijn dient dagelijks de pijn VAS-score te worden geëvalueerd.

STERK Bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen dient de door de patiënt ervaren slaap dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-score). Ook dient de slaap te worden beoordeeld door observatie en gerapporteerd door de verpleging.

CONDITI-ONEEL

Bij slaapmisperceptie is extra observatie gedurende de nacht aangewezen. Bij blijvende discrepantie tussen de door de patiënt ervaren slaap en de door de verpleging geobserveerde slaap kan objectivering van de slaapduur, bijvoorbeeld middels actigrafie (actiwatch), verder richting geven aan de eventuele behandeling. Dit is vooral van belang bij patiënten bij wie extra voorzichtigheid is geboden bij eventuele medicamenteuze interventies.

17

Hoofdstuk 3. Behandeling

Uitgangsvragen

Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?

Methode

Om deze uitgangsvragen te beantwoorden werd een uitgebreide literatuursearch gedaan (zie bijlage 2). Er

bleken geen goede systematische reviews te zijn, derhalve is een eigen systematische review uitgevoerd. De

literatuursearches voor de beide vragen over niet-farmacologische interventies (dus in ziekenhuis en in

verpleeghuis) zijn uitgevoerd middels één literatuursearch. Datzelfde geldt voor de beide vragen over

farmacologische interventies. Deze beide literatuursearches leverden 199 respectievelijk 202 mogelijk

relevante artikelen. Deze searches werden vervolgens samengevoegd, waarna een eerste selectie plaatsvond

op basis van abstract. Hierbij bleven 81 artikelen over die werden opgevraagd. De meeste artikelen vielen af

omdat ze niet over de juiste populatie gingen (geen merendeel oudere patiënten, of geen nieuwe of

verergerende slaapproblemen (maar veelal bestaande problemen zoals OSAS)), omdat geen interventie werd

bestudeerd (maar bijvoorbeeld meer epidemiologisch onderzoek over prevalentie van slaapproblematiek) of

omdat het geen systematisch onderzoek betrof.(36-43) Derhalve zijn 72 fulltext beoordeeld op kwaliteit en

inhoud. Deze zijn vermeld in de evidence tabel in bijlage 4. Een aantal artikelen is daarna alsnog geëxcludeerd,

omdat het onderwerp niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat het geen systematisch opgezet onderzoek

betrof.(44-90) De overgebleven artikelen staan onderstaand beschreven per onderwerp. Additioneel werd

gezocht naar evidence voor de effectiviteit van zopiclon. Dit leverde 34 abstracts; na selectie bleef één artikel

over, dat onderstaand beschreven staat. (91)

Resultaten

Overall kwaliteit

Er is sprake van een grote diversiteit aan studies, die niet gecombineerd kunnen worden vanwege de

heterogeniteit in populaties en inhoud van interventies. De algehele kwaliteit van het bewijs is laag en de

gevonden evidence is maar zeer beperkt toepasbaar op onze populatie met nieuwe of verergerende

slaapstoornissen. Het verder doorvoeren van de GRADE systematiek (met behulp van evidence profielen en

summary of findings) is derhalve niet zinvol.

18

3.1. Ziekenhuis

Niet-farmacologische interventies Vier studies beschreven niet-farmacologische interventies in het ziekenhuis.(92-95) Het onderzoek van Azad

et al. handelde daarnaast ook over farmacologisch ingrijpen.(93)

Agostini et al. onderzochten de effecten van een computer-based interventie op de frequentie van

voorschrijven van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten.(92) Dit artikel beantwoordt niet

zozeer de vraag of interventies nuttig zijn voor patiënten, maar beschrijft wel de invloed van een digitale tool

op het voorschrijfgedrag van sedativa/hypnotica. In dit prospectieve voor-na onderzoek is gekeken naar het

voorschrijfgedrag voor en na invoering van een decision support tool die aanbevelingen geeft voor

medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies bij oudere patiënten bij het invoeren van een recept

voor difenhydramine of diazepam.

De kwaliteit van dit onderzoek is laag, doordat er geen vergelijking tussen verschillende groepen patiënten is,

er is een kans op vertekening van de resultaten door andere oorzaken dan de decision support tool en er is een

reële kans op wegebben van het gevonden effect na gewenning aan de interventie. Aan het onderzoek namen

25.509 patiënten deel, met een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (sd 7). Het aantal voorschriften daalde na de

interventie van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%BI: 0,76 tot 0,87; 18% reductie).

Azad et al. onderzochten de attitude van patiënten ten aanzien van farmaceutische en niet-farmaceutische

interventies bij patiënten die met benzodiazepines werden behandeld.(93) Ook dit onderzoek sluit niet echt

aan bij de uitgangsvraag naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze maatregelen, maar kan toch relevant

zijn omdat de houding van patiënten bij een gebleken effectiviteit belangrijk is voor implementatie van

dergelijke maatregelen. Deze studie is eveneens van lage kwaliteit, omdat er geen sprake is van vergelijkend

onderzoek en de kans op vertekening fors is door de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden. Bij

deze survey zijn opgenomen patiënten in een derdelijns ziekenhuis geïncludeerd die zelf rapporteerden

slaapproblemen te hebben, waarvoor zij al benzodiazepines gebruikten. Patiënten met ernstige psychiatrische

stoornissen, opname op de intensive care, met een trauma of met angst of comorbiditeit die de

communicatie nadelig beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Er werden 100 patiënten geïnterviewd, 51% van hen

was jonger dan 65 jaar en 15% was ouder dan 75 jaar. Van de patiënten had 73% inslaapproblemen, 54% een

doorslaapprobleem en 32% was ’s ochtends te vroeg wakker. De belangrijkste resultaten ten aanzien van de

attitude over farmacologische en niet-farmacologische interventies bij patiënten die met benzodiazepines

werden behandeld staan vermeld in onderstaande tabel:

Stelling Positieve mening patiënten

Benzodiazepines helpen wel 79%

Bijwerkingen van benzodiazepines kunnen optreden 44%

Benzodiazepines werken beter dan niet-farmacologische interventies 32%

Niet-farmacologische interventies zijn gezonder 82%

Het accepteren van niet-farmacologische interventies 67%

19

Ryu et al. voerden een randomised clinical trial (RCT) uit om de invloed van muziek op slaap te onderzoeken

bij patiënten na een cardiologische ingreep op de intensive care.(94) Het betreft een onderzoek van matige

kwaliteit, want er was sprake van een zeer geselecteerde patiëntengroep, er was geen inclusie van

opeenvolgende patiënten, blindering was niet gegarandeerd, er was geen follow-up en maar één meting en

sociaal wenselijke antwoorden waren mogelijk. Slechts een beperkt deel van de patiënten is oudere, en er is

geen separate analyse voor oudere personen gedaan (dat is op basis van de gegevens uit het artikel ook niet te

realiseren). In het onderzoek zijn 58 patiënten geïncludeerd, hun gemiddelde leeftijd is 61 jaar. Patiënten in

de interventiegroep kregen ‘slaapverwekkende muziek’ ’s avonds via oordopjes gedurende 53 minuten en een

verduisterende oogbandage. Patiënten in de controlegroep kregen alleen oordopjes (dus zonder muziek) en

eveneens een verduisterende oogbandage.

Er werd gekeken naar de slaapduur en de slaapkwaliteit (Verran and Synder-Halpern scale (VSH, range 0-80

punten), uitgevraagd door een getrainde verpleegkundige aan de patiënt. In de interventiegroep sliepen de

patiënten gemiddeld 279 minuten in vergelijking met 243 minuten in de controlegroep (p=0,002). De

slaapkwaliteit (VSH) was 36 punten in de interventiegroep en 29 punten in de controlegroep (p<0,001). Deze

verschillen wordt door de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant geacht. Bovendien is de zeer selectie

populatie in deze studie niet geschikt om te extrapoleren naar de doelgroep van deze richtlijn.

Toublanc et al. onderzochten in een RCT de invloed van assist-control ventilatie versus low level pressure support

ventilatie op de slaapkwaliteit bij geïntubeerde intensive-care patiënten.(95) Omdat er geen blindering werd

toegepast, slechts een zeer beperkt aantal patiënten werd bestudeerd, en er veel kans op vertekening van de

resultaten was, werd dit onderzoek als van lage kwaliteit gegradeerd. In het onderzoek werden volwassen

geïntubeerde patiënten met een chronische longziekte (mechanische ventilatie) geïncludeerd. Aan het

onderzoek namen 20 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 42-81 jaar), voornamelijk

patiënten met bestaande COPD en een nieuwe pulmonaire infectie. Patiënten kregen gedurende één nacht

alternerend 4 uur assist-control ventilatie (10 ml/kg, 12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademingsarbeid)

en 4 uur low-level pressure support (spontane ademhaling met inspiratoire pressure (6 cm H2), 7200 PB, 5

l/minuut). De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van polysomnografie en de eigen score van de

patiënt zelf (score 0 bij geen slaap, tot 2 bij goede ervaren slaap). Er werden geen significante verschillen in

slaaparchitectuur gevonden.

Conclusies

LAAG

Het is mogelijk dat een digitale decision support tool het aantal voorschriften van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten in het ziekenhuis doet dalen. Lange termijn effecten van deze interventie zijn vooralsnog niet bekend. Agostini (92)

LAAG Er zijn aanwijzingen dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten met bestaande

20

slaapproblemen waarvoor zij reeds benzodiazepines gebruiken, positief staan ten opzichte van niet-farmacologische interventies daar zij deze als gezonder beschouwen t.o.v. benzodiazepine gebruik. Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen. Azad (93)

Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG

Farmacologische interventies Vier onderzoeken beschreven farmacologische interventies in het ziekenhuis.(93, 96-98) Het onderzoek van

Azad et al. is in de vorige paragraaf reeds beschreven.(93)

Andrade et al. onderzochten de effectiviteit en veiligheid van orale melatonine bij zieke patiënten met een

acuut slaapprobleem.(96) In deze dubbelblinde RCT werden opeenvolgende in het ziekenhuis opgenomen

patiënten met ten minste twee weken bestaande slaapproblemen (>30 minuten inslaaptijd en klachten)

geïncludeerd. Ondanks het onderzoeksdesign is de studie van lage kwaliteit, omdat er maar een beperkt

aantal patiënten in participeerde en er sprake was van onvergelijkbaarheid van de interventie- en

controlegroep (in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik interventie en placebo).

Bovendien is de studie gefinancierd door de farmaceutische industrie, en sluit de onderzoeksgroep niet

geheel aan bij de uitgangsvraag (geen separate analyse voor ouderen). Patiënten in de interventiegroep kregen

melatonine 3 mg, één tot vier capsules per nacht, gedurende acht tot zestien dagen. Patiënten in de

controlegroep kregen een placebo. In het onderzoek namen 33 patiënten deel, hun gemiddelde leeftijd was

56 jaar. De patiënten waren opgenomen met diverse aandoeningen (bijv. cardiovasculaire, hematologische,

hepatologische, of pulmonaire aandoening). De tijd tot inslapen was in de melatoninegroep 0,3 uur (sd 0,2) in

vergelijking met 1,0 uur (sd 1,0) in de placebogroep (p=0,05). Patiënten rapporteerden een verbetering van

respectievelijk 2,5 (sd 1,0) en 1,6 (sd 1,3) op een vijfpuntsschaal (p=0,03). De richtlijnwerkgroep acht deze

verschillen klinisch relevant.

Corbett et al. onderzochten patiëntenvoorkeuren voor dexmedetomidine of propofol bij mechanische

ventilatie op de intensive care.(97) In deze RCT werden patiënten geïncludeerd na een electieve

cardiologische ingreep, bij wie verwacht werd dat mechanische ventilatie binnen 24 uur geïndiceerd was. De

studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering en niet alleen ouderen in het onderzoek

werden geïncludeerd (en er geen separate analyse voor ouderen is). Het onderzoek is uitgevoerd bij een zeer

specifieke populatie, waarbij deze resultaten niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar andere groepen

patiënten. In het onderzoek werden 89 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar.

Patiënten in de interventiegroep kregen dexmedetomidine (1 μg/kg laaddosis i.v. in 15 minuten, daarna 0,4

μg/kg/uur i.v.). Patiënten in de controlegroep kregen propofol (5 μg/kg/minuut i.v. getitreerd binnen range

0,2-0,7 μg/kg/uur of 5-75 μg/kg/minuut i.v.). De duur van het onderzoek bedroeg maximaal 48 uur. In dit

onderzoek is vooral ook gekeken naar angst en communicatiemogelijkheden. Deze uitkomsten zijn voor deze

evidence review niet van belang. Omtrent slaapparameters werd er geen verschil gevonden tussen beide

21

groepen op de vraag ‘How easy was it to sleep?’ De zeer specifieke populatie van deze studie maakt gebruik

van dit onderzoek voor de doelgroep van deze richtlijn niet mogelijk.

Het onderzoek van Sunami et al. tenslotte onderzocht het effect van fluvoxamine bij CVA-patiënten met een

depressie op hun depressie en op slaapproblemen.(98) Deze studie kent een zeer grote kans op bias, omdat

er geen sprake is van randomisatie, geen blindering en de mogelijke onvergelijkbaarheid van de beide

groepen. Daarnaast namen maar zeer weinig patiënten deel. Het onderzoek is derhalve van zeer lage

kwaliteit. Patiënten in de interventiegroep kregen fluvoxamine getitreerd tot 75 mg/dag 1dd gedurende vier

weken. Patiënten in de controlegroep kregen geen interventie. In het onderzoek participeerden 19 patiënten

met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. Er werd gekeken naar veranderingen op de Pittsburgh Sleep Quality

Index en naar depressieschalen en endogene melatonineproductie. In de interventiegroep was er wel een

verschil met baseline (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na één, twee respectievelijk vier weken (p<0,05)),

voor de controlegroep werd geen significant verschil vastgesteld. Er werd geen directe vergelijking tussen de

groepen gedaan; dit zou waarschijnlijk leiden tot geen verschil tussen beide groepen.

Sivertsen et al. voerden een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT uit onder 46 patiënten ouder dan 55

jaar met langer durende primaire insomnia (91). In dit onderzoek werden patiënten uit de algemene bevolking

gerecruteerd, die een interventie kregen gedurende 6 weken (cognitieve therapie, zopiclon of placebo),

waarna na 6 maanden follow-up plaatsvond. De patiënten in het onderzoek hadden gemiddeld 14 jaar

insomnia en waren niet opgenomen in het ziekenhuis. Hierdoor is de onderzoekspopulatie niet vergelijkbaar

met die in de richtlijn, zodat de resultaten van dit onderzoek niet geëxtrapoleerd kunnen worden.

Conclusies

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten met bestaande slaapproblemen waarvoor zij reeds benzodiazepines gebruiken, positief staan ten opzichte van niet-farmacologische interventies daar zij deze als gezonder beschouwen t.o.v. benzodiazepine gebruik. Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen. Azad (93)

LAAG

Melatonine lijkt effectief in het bekorten van de inslaaptijd en het verbeteren van de subjectieve en objectieve slaapkwaliteit van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en een slaapprobleem hebben. Het is niet bekend of dit ook geldt voor oudere opgenomen patiënten. Andrade (96)



Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een

22

slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acuut zieken op een somatische afdeling van een ziekenhuis. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines, zopiclon en zolpidem laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines. Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan), psycho-educatie en niet-medicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen. Bij acuut opgenomen patiënten die ontvangen slecht nieuws als oorzaak voor het slaapprobleem noemen, wordt een (aantal) nacht(en) slecht slapen als normaal fenomeen gezien. Dit is echter over het algemeen geen reden om van de geformuleerde aanbevelingen af te wijken ten aanzien van het gebruik van medicatie.

Aanbevelingen (voor het ziekenhuis)

STERK Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook bijlage 10). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.

STERK Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaan worden bijlage 11) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.

STERK Het wordt aanbevolen dat (ziekenhuis)afdelingen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook bijlage 11).

STERK Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, dient het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd te worden. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.

CONDITI-ONEEL

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen. Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen.

STERK Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie bijlage 12)) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s. Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie.

23

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Tijdens opname gestarte medicatie ter behandeling van het slaapproblemen dient ten minste 1-2 dagen voor ontslag te zijn gestaakt.

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip).

STERK In de overdracht naar de eerste lijn wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.

3.2. Verpleeghuis

Niet-farmacologische interventies Twaalf onderzoeken richtten zicht op niet-farmacologische interventies in de verpleeghuis setting.(54, 100-

110)

Alessi et al. onderzochten de effecten van een multidimensionele interventie gericht op verschillende factoren

voor verstoorde slaap in een verpleeghuis.(100) De studie betreft een RCT onder bewoners van vier

verpleeghuizen in de USA van mensen met een verstoorde slaap (≥15% slaap overdag, ≤80% slaap ‘s

nachts). De studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering. Patiënten in de

interventiegroep werden overdag gestimuleerd om uit bed te blijven, kregen ten minste 30 minuten per dag

buiten zonlichtexpositie en namen drie maal per dag aan een (fysiek) activiteitenprogramma. In de avond

kregen zij minder geluid, minder licht en persoonlijke zorg. ’s Nachts was er sprake van minimaal licht en

geluid en werden patiënten verzorgd als de patiënt wakker was en niet op gezette tijden. Patiënten in de

controlegroep kregen ‘usual care’. De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van actigrafie, pulsoximetrie

en observatie van het gedrag. In het onderzoek namen 118 patiënten deel; de gemiddelde leeftijd was 86 jaar

(sd 9). Een groot deel van de patiënten was dement of had een delirium. Er was niet specifiek sprake van een

nieuw of verergerend slaapprobleem. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaaptijd ’s nachts,

het aantal keren dat een patiënt ontwaakte ’s nachts en het percentage slaap ’s nachts. Gemiddeld waren

patiënten in de controlegroep langer wakker ’s nachts als ze wakker waren (13,8 versus 9,8 minuten; p=0,042)

en sliepen patiënten overdag in de interventiegroep minder (21% versus 30%; p<0,001).

In het onderzoek van Ancoli-Israel et al. werd onderzocht of vergroten van de daglichtexpositie de slaap ’s

nachts verbetert en het circadiane ritme normaliseert bij bewoners van een verpleeghuis.(101) Het onderzoek

is een RCT onder bewoners van een verpleeghuis waarbij ‘te zieke’ mensen, en patiënten die bedlegerig

waren, een visuele beperking hadden of niet in staat waren tot communicatie, werden geëxcludeerd. Er is

geen sprake van blindering en er is maar een beperkt aantal patiënten per behandelarm van de studie. De

studiekwaliteit is daarom als laag gegradeerd. Daarnaast is er geen sprake van nieuwe of verergerende

slaapstoornissen. In het onderzoek namen 77 patiënten deel, de gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 7), 71%

had een score op de MMSE <20 (dementie). De patiënten werden gerandomiseerd in vier

groepen:daglichtlampen ’s avonds, daglichtlampen ’s ochtends, gedimd rood licht ’s avonds met als

controlegroep slaaprestrictie overdag. Als uitkomsten werden de slaaptijden geëvalueerd en werd met

24

actigrafie gemeten. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaap ’s nachts of activiteiten

overdag, wel werd een beperkte verbetering van het circadiane ritme gevonden in de groep met lichtexpositie

’s ochtends.

Dowling et al. onderzochten het effect van lichttherapie en melatonine op het circadiane ritme en het

slaapritme bij patiënten met M. Alzheimer.(54) In deze RCT werden bewoners van twee verpleeghuizen met

M. Alzheimer en een verstoord rust-activiteitenritme geïncludeerd. De studie is van lage kwaliteit, omdat er

geen sprake is van blindering, het om een beperkt aantal patiënten gaat en het niet duidelijk wordt welk

resultaat van welke interventie komt. Ook is er geen sprake van een nieuw of verergerend slaapprobleem. In

het onderzoek namen 50 patiënten deel, van wie 43 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 9, range

60-100); de leeftijd in de controlegroep was significant lager dan in de interventiegroep. Patiënten in de twee

interventiegroepen kregen ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen (> 2.500 lux) en melatonine (5 mg) ’s

avonds respectievelijk ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen met een placebo ’s avonds. Patiënten in

de controlegroep kregen alleen ‘gewoon’ licht (150-200 lux). De studie duurde 11 weken. Gekeken werd naar

activiteiten en rust middels actigrafie. Er werden geen verschillen gevonden tussen de groepen

daglichtlampen plus placebo en controle en tussen daglichtlampen plus melatonine en daglichtlampen plus

placebo. Bij vergelijking van daglichtlampen plus melatonine met de controlegroep werd wel een verschil

gevonden in met name de slaap overdag.

Een andere studie van Dowling et al. onderzocht de effectiviteit van blootstelling aan daglichtlampen ’s

ochtends in vergelijking met ’s middags en blootstelling aan normaal licht.(102) Deze studie vond geen

significante resultaten voor slaap- en waakparameters. De studie wordt in dit hoofdstuk verder niet

beschreven, omdat sprake is van dubbeling van de gegevens met het eerder beschreven onderzoek van

Dowling et al.(54)

Fetveit et al. onderzochten de duur van het effect van expositie aan daglichtlampen bij patiënten met

dementie.(103, 104) Dit betreft een cohortonderzoek onder 11 patiënten, waarvan twee publicaties zijn

geselecteerd voor deze review. De kwaliteit van de studie is zeer laag, omdat er geen sprake is van een

vergelijkend onderzoek, er geen gecontroleerde omstandigheden zijn en er zeer weinig patiënten deelnemen

aan het onderzoek. De patiënten in het onderzoek waren gemiddeld 86 jaar(sd 9, range 72-101) en hadden

matige tot ernstige dementie en diverse comorbiditeit. De patiënten werden gedurende twee weken

blootgesteld aan twee uur daglichtlampen ’s ochtends (6.000-8.000 lux), waarbij met statusonderzoek en

actigrafie werd geëvalueerd. De auteurs concluderen dat de slaapefficiëntie verbeterde met 13% en dat de

inslaapduur een uur korter was (niet significant). Ook geven zij aan dat het effect tot twaalf weken aan houdt.

Kritisch bezien moet echter worden geconcludeerd dat deze verbanden niet zijn aangetoond in dit

onderzoek.

Mishima et al. onderzochten de slaapbevorderende werking van passieve lichaamsverwarming bij oudere

patiënten met vasculaire dementie en insomnia.(105) In dit onderzoek werden 13 patiënten > 70 jaar

(gemiddelde leeftijd 77 jaar) geïncludeerd, die gedurende 13 dagen een protocol doorliepen: 7 dagen

25

prestudie, dan 3 dagen baseline (niet slapen buiten de slaapkamer, verlichting < 10 lux in slaapperiode,

urineren voor slapen), daarna 2 dagen passieve lichaamsverwarming (half uur in bad 40 graden, 2 uur voor

slapen gaan), dan nog 1 dag postmeting. Geëvalueerd werd met behulp van actigrafie, melatoninespiegels en

meting van het hartritme. De kwaliteit van deze studie was zeer laag, omdat er geen sprake was van een

controlegroep, zeer weinig patiënten waren geïncludeerd en er geen sprake was van gecontroleerde

omstandigheden Er bestaat een grote kans dat de gevonden resultaten het gevolg zijn van toeval of andere

interventies dan de passieve lichaamsverwarming. De meeste resultaten waren niet statistisch significant; de

tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar gemiddeld 16 minuten (p < 0,02). Dit

verschil is volgens de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant.

Molinari et al. onderzochten in een pilot onderzoek of mental health assessment het gebruik van

psychoactieve middelen zou kunnen verminderen.(106) In dit onderzoek werden 23 nieuwe

verpleeghuisbewoners geïncludeerd in de interventiegroep; zij werden vergeleken met 25 controlebewoners.

94% van de patiënten was ouder dan 60 jaar. De patiënten in de interventiegroep kregen ‘mental health

assessment’, dit was niet specifiek gericht op slaapproblemen. De patiënten in de controlegroep kregen deze

interventie niet. Medicatievoorschriften van psychofarmaca werden geëvalueerd. De studie was van lage

kwaliteit, omdat er geen sprake was van randomisatie en er een verschil was tussen de patiënten in de

interventie- en de controlegroep. Bovendien was het aantal patiënten in de beide groepen niet erg hoog. In de

interventiegroep stopte één patiënt met het gebruik van slaapmiddelen, in de controlegroep was dat geen

patiënt (niet significant). In de assessmentgroep startten twee mensen met slaapmedicatie (9%), in de

controlegroep waren dit er tien (40%) (p = 0,013). Deze resultaten geven eigenlijk geen antwoord op de

uitgangsvraag.

In het onderzoek van Richards et al. werd het effect van krachttraining, looptraining, het aanbieden van

sociale activiteiten en de combinatie daarvan onderzocht op de nachtelijke slaap.(107) Dit onderzoek betreft

een RCT onder bewoners van 13 verpleeghuizen in de VS, bij bewoners ≥ 55 jaar, met een MMSE-score

tussen 4 en 29, die minder dan zeven uur ’s nachts slapen en meer dan 30 minuten overdag. Patiënten met

een niet-stabiele ernstige ziekte werden uitgesloten. In het onderzoek werden 193 deelnemers geïncludeerd,

met een gemiddelde leeftijd van 82 jaar (range 57-90). Er was sprake van veel comorbiditeit. Patiënten

werden gerandomiseerd over vier groepen: fysieke oefening, sociale activiteit, combinatie van beide en usual

care. Met polysomnografie aan het begin en aan het eind van de studie (na 7 weken) werd primair gekeken

naar de totale slaap ’s nachts. Overige slaapparameters waren secundair. De kwaliteit van de studie is matig,

de groepen waren te klein voor een adequate power om de primaire uitkomstmaat te bepalen. Hierdoor zijn

vooral voor-na vergelijkingen gedaan zonder statistische toets tussen de verschillende groepen. Bovendien is

geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. De nachtelijke slaap was in de groep met

combinatie van sociale activiteiten en fysieke oefening 364 minuten in vergelijking met 329 minuten bij usual

care (p = 0,01). Dit verschil wordt niet klinisch relevant geacht door de richtlijnwerkgroep. Vergelijking met

de andere groepen was niet statistisch significant.

26

Het onderzoek van Riemersma et al. richtte zich op de langetermijneffecten van daglichtlampen en

melatonine op het cognitieve systeem bij verpleeghuispatiënten.(108) In deze 2x2 factorial RCT werden 189

verpleeghuispatiënten met een gemiddelde leeftijd van 86 jaar (sd 5,5) geïncludeerd. Van alle patiënten had

92% enige vorm van dementie. Patiënten in de interventiegroepen kregen lichtexpositie tussen 9.00 en 18.00

uur van 1.000 lux en/of melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd. Patiënten in de controlegroepen kregen

lichtexpositie op een lagere intensiteit en/of een placebotablet. Primair werd gekeken naar de cognitieve

status met behulp van de MMSE; daarnaast waren en diverse parameters op gebied van gedrag, stemming en

slaap. De studie kent een follow-up van gemiddeld 15 maanden (sd 12 maanden, tot 3,5 jaar). De studie is

van matige kwaliteit, vanwege de behoorlijke kans op verstorende variabelen, vanwege het factoriële design

van het onderzoek. Daarnaast is er een zeer forse drop-out (die overigens niet te voorkomen is in deze

populatie met een lange follow-up). Ook is er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblematiek. De

slaapefficiëntie bleek beter in de groep met de gecombineerde interventie (licht plus melatonine) (3,5%

verschil, p = 0,01 ten opzichte van de overige groepen). De totale slaapduur was hoger bij lichtexpositie (10

minuten; p = 0,04) en bij melatonine (27 minuten; p = 0,004), maar niet bij de combinatie van beide

interventies.

Sloane et al. onderzochten de effectiviteit van licht met een hoge intensiteit en activiteiten overdag bij

patiënten met dementie.(109) Deze studie betreft een voor-na vergelijking met verschillende interventies die

achtereenvolgens zijn uitgevoerd gedurende drie weken elk: lichtexpositie van 2.500 lux van 7.00 tot 11.00

uur, vervolgens van 16.00-20.00 uur en in de laatste fase de hele dag (7.00-20.00 uur). De controlegroep kreeg

expositie met een lichtintensiteit van 500 lux. De effectiviteit werd bepaald door middel van actigrafie in de

laatste week van elke interventie. Daarnaast werd naar bijwerkingen gekeken. De kwaliteit van het onderzoek

was laag, omdat er geen sprake is van randomisatie en omdat er een grote kans is dat de gevonden resultaten

vertekend zijn door andere omstandigheden dan de interventie. Ook was er geen sprake van nieuwe of

verergerende slaapproblemen. Het aantal uren slaap verschilde statistisch significant tussen de verschillende

groepen: bij ochtendlichtexpositie was dit 5,54 uur, bij avondlicht 5,45 uur, bij lichtexpositie gedurende de

hele dag 5,55 uur en bij standaardlicht 5,36 uur (p = 0,04). Dit verschil is niet klinisch relevant. De overige

resultaten waren niet statistisch significant.

In het onderzoek van Sun et al. ten slotte werd de effectiviteit van HT7 acupressure op de slaapkwaliteit en

insomnia onderzocht.(110) Deze RCT werd uitgevoerd in twee verpleeghuizen in Taiwan, onder patiënten

die ten minste drie maanden in het verpleeghuis verbleven. Patiënten met een ernstige acute ziekte of die

chronisch slaapmiddelen gebruikten werden geëxcludeerd. In het onderzoek namen 50 patiënten deel met

een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, van wie 64% een CVA had gehad. Patiënten in de interventiegroep

kregen HT7 acupressure op beide polsen gedurende 5 seconden, dan 1 seconde rust, gedurende 5 minuten

voor bedtijd, 5 weken lang. Patiënten in de controlegroep kregen een ‘placebo’: lichte druk in plaats van

acupressure. De effectiviteit werd bepaald met de Athens Insomnia Scale (AIS). De kans op vertekening is

groot doordat er sprake is van beperkte blindering, het aantal patiënten beperkt is en omdat de resultaten

27

vanwege een andere populatie mogelijk niet extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Er werden

lagere scores op de AIS-schaal gevonden in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep. Die

verschillen werden kleiner na afloop van de interventie. Er werd geen statistische toetsing uitgevoerd (en dat

kan ook niet alsnog gedaan worden op basis van de data uit het artikel). De interpretatie van de resultaten is

onduidelijk in het artikel.

Conclusies

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat aanpassingen in lichtexpositie (bijvoorbeeld blootstelling aan zonlicht of daglichtlampen overdag of minder lichtexpositie ’s avonds en ‘s nachts) bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis de slaapkwaliteit ’s nachts verbeteren en slaap overdag verminderen (onderzocht bij patiënten met een chronisch slaapprobleem). Maar, deze resultaten zijn niet consistent en zijn mogelijk ook te verklaren door andere interventies (bijvoorbeeld meer activiteiten overdag). Alessi, Anconi-Israel, Dowling, Fetveit, Riemersma, Sloane (54, 100, 101, 103, 104, 108, 109)

LAAG

De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap. Dowling, Riemersma (54, 108)

MATIG

Een multidimensionele interventie (stimulans overdag uit bed te blijven, zonlichtexpositie, activiteitenprogramma en vermindering van prikkels ’s avonds en ‘s nachts) is mogelijk effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis met slaapproblemen. Alessi (100)

ZEER LAAG

Passieve lichaamsverwarming lijkt niet effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis. Mishima (105)


Farmacologische interventies Zeven onderzoeken bestudeerden de toepassing van farmacologische interventies in het verpleeghuis.(54,

108, 111-115) De studies van Dowling et al. en Riemersma et al. zijn bovenstaand reeds besproken.(54, 108)

Garzan et al. onderzochten het effect van melatonine op slaap en gedrag bij ouderen, waarbij zij ook keken

naar het discontinueren van hypnotica/sedativa.(111) Dit onderzoek betreft een dubbelblinde RCT met

cross-over design, waarbij patiënten van ‘community health centers’ met een leeftijd ouder dan 65 jaar met

insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress werden geïncludeerd. Patiënten met een ernstige

ziekte of een secundaire slaapstoornis werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 22 patiënten deel,

met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar; 20 van hen hadden chronische slaapproblemen. Patiënten kregen

gedurende acht weken 5 mg melatonine 1 dd ’s avonds, dan twee weken wash-out en vervolgens acht weken

placebo, met daarbij gedurende het hele traject de stimulans om de dosering hypnotica te reduceren (en

28

controlegroep net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de Northside Hospital Sleep Medicine

Institute Test (NHSMI) (scorerange 0-8) en de slagingskans om hypnotica te verminderen. De studie was van

lage kwaliteit omdat er weinig patiënten deelnamen en er een beperkte beschrijving van de resultaten was.

Bovendien was er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Er werd geen verschil in

slaapscore gemeten met de NHSMI-test, gevonden tussen baselinemeting en placeboperiode. Wel tussen

melatonineperiode en baselinemeting (gemiddeld verschil 3,7 (sd 0,40; p < 0,005)). Ook was er een

significant verschil in slaapscore tussen melatonine en placebo (gemiddeld verschil 3,4 (sd 0,56 p < 0,025)).

De werkgroep vindt dit verschil klinisch relevant.

Greco et al. onderzochten de associatie tussen het routinegebruik van psychoactieve medicatie en

slaapkwaliteit bij bewoners van een verpleeghuis.(112) Dit onderzoek is een dwarsdoorsnede onder bewoners

van een verpleeghuis die hulp nodig hebben als ze ’s nachts het bed uit moeten. Patiënten werden

geëxcludeerd als ze terminaal waren of bij kortverblijf. De studie is van lage kwaliteit omdat er geen sprake is

van experimenteel design en er ook geen interventie wordt bestudeerd. Bovendien is er waarschijnlijk sprake

van onvergelijkbaarheid van groepen, die niet alleen te verklaren is door het gegeven of iemand

psychoactieve medicatie gebruikt. In het onderzoek namen 210 bewoners deel, met een gemiddelde leeftijd

van 84 jaar (sd 8,3). Van 80% van hen werden data gedurende drie nachten verkregen (inclusiecriterium),

ongeveer 2/3 deel gebruikte psychoactieve medicatie. De slaapkwaliteit werd geëvalueerd met behulp van

actigrafie en was laag in de gehele populatie en leek wat beter in de groep die psychoactieve medicatie

gebruikte, maar er werd geen statistisch significant resultaat gevonden.

In het onderzoek van Li Pi Shan et al. werden de effectiviteit van lorazepam en zopiclone rechtstreeks

vergeleken bij patiënten in een revalidatie-instelling met een beroerte of hersenbeschadiging en klachten van

insomnia.(113) In deze dubbelblinde RCT werden 18 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar

(range 20-78) gerandomiseerd. De interventie bestond uit zeven dagen 0,5-1,0 mg lorazepam, gevolgd door

zeven dagen 3,75 mg zopiclon. De patiënt was hierbij zelf verantwoordelijk voor de dosering (controlegroep

net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de door de patiënt zelf gerapporteerde slaapkwaliteit en

de door de verpleegkundige gerapporteerde slaapduur. De studie was van zeer lage kwaliteit, omdat er geen

sprake was een wash-out periode, omdat er naast farmacologische interventies ook andere maatregelen

werden getroffen. Bovendien waren er maar heel weinig patiënten. In het onderzoek zijn geen significante

verschillen gevonden tussen beide groepen.

Het onderzoek van Rondanelli et al. beschrijft de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van

melatonine, magnesium en zink voor het verbeteren van de slaapkwaliteit en alertheid overdag bij ouderen >

70 jaar met primaire insomnia.(114) Dit onderzoek is een dubbelblinde RCT onder verpleeghuispatiënten die

ten minste drie maanden in het verpleeghuis verblijven. Patiënten met een slaapstoornis door een bekende

oorzaak, met een psychiatrische of neurologie diagnose, restless legs of medicatie die het centraal

zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 43 patiënten

deel met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar (sd 4 jaar). Patiënten in de interventiegroep kregen 1 uur voor

29

bedtijd 100 gram peerpulp met toegevoegd 5 mg melatonine, 225 mg magnesium en 11,25 mg zink. Patiënten

in de controlegroep kregen 100 gram peerpulp zonder toevoegingen. Primair werd gekeken naar de

slaapkwaliteit met behulp van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De studie is van hoge kwaliteit, er is

sprake van goede methodologie. Opgemerkt moet echter wel worden dat er geen sprake is van nieuwe of

verergerende slaapproblemen en dat niet af te leiden is welk van de componenten van de interventie in welke

mate bijdraagt aan het resultaat. Het verschil op de PSQI tussen de interventie- en de controlegroep na acht

weken interventie was 6,8 punten (95% BI: 5,1-8,3). In de interventiegroep had 59% een score op de PSQI <

5; in de controlegroep was dit 14% (verschil 45; 95% BI: 20-70).

Het onderzoek van Simpson et al. ten slotte was een secundaire analyse van baseline data voor een RCT,

waarin de voorgeschreven medicatie en het slaapgedrag van verpleeghuisbewoners met dementie werd

beschreven.(115) In dit onderzoek namen 195 bewoners van gemiddeld 80 jaar deel die ten minste 30

minuten sliepen overdag. De meesten hadden een ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte meerdere

psychotrope geneesmiddelen. Gekeken werd naar medicatiedossiers en actigrafie gedurende vijf dagen en

nachten. De kwaliteit van de studie is laag, omdat er geen interventies worden vergeleken en omdat er sprake

is van een niet geplande analyse (dus geen gecontroleerd onderzoek). Gemiddeld sliepen de patiënten 505

minuten per etmaal, waarvan 70% ’s nachts. Patiënten die SSRI’s gebruikten sliepen ’s nachts 64% versus

72% bij niet-gebruikers (p = 0,005); trazodongebruikers sliepen 78% ’s nachts, in vergelijking met 70% bij

niet-gebruikers (p = 0,04). Overige resultaten waren niet statistisch significant.

Conclusies

LAAG

De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van 2,5-5mg melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen. Dowling, Riemersma (54, 108)

LAAG

Melatonine (5 mg 1dd ‘s avonds) is mogelijk effectief ter bevordering van de slaapkwaliteit bij bewoners van verpleeghuizen. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemen. Garzan (111)

MATIG

Een combinatie van 1 dd ’s avonds melatonine 5 mg, magnesium 225 mg en zink 11,25 mg verbetert de slaapkwaliteit bij oudere patiënten, opgenomen in het verpleeghuis, met klachten van insomnia. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen. Rondanelli (114)


30


Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acute ziekte. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines. Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan) en niet-medicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen.

Aanbevelingen (voor het verpleeghuis)

STERK Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook bijlage 10). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.

STERK Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaand worden bijlage 11) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Met name aandacht voor lichaamsbeweging en veel (dag)licht overdag is hierbij nuttig. Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.

STERK Het wordt aanbevolen dat verpleeghuizen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook bijlage 11). Slaapstoornissen dienen te worden opgenomen in het zorgleefplan.

STERK Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, wordt het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.

CONDITI-ONEEL

Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen. Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen.

STERK Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie bijlage 12)) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s. Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige

31

longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie.

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal).

CONDITI-ONEEL

Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip). Een combinatie van melatonine, magnesium en zink wordt in één studie als alternatief genoemd. Medicatie dient slechts eenmaal per nacht gegeven te worden.

STERK In de overdracht bij ontslag/overplaatsing wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.

Bijlage 1. Belangenverklaringen

Naam Hoofdfunctie Neven-werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij Internist ouderengeneeskunde UMCG

Voorzitter NIV - - - - [ZonMw, Nuts Ohra]

- -

Mw. drs. M.K. Tuut Eigenaar PROVA - - - - - - Mw. drs. P.A. Genet Klinisch geriater, Waterland

ziekenhuis, Slotervaart ziekenhuis - Overleg met

voorzitter Nederlandse Vereniging voor Slaap- en Waak Onderzoek

- - - -

Mw. M.B. Gruppelaar Verpleegkundig specialist neurologie, Ziekenhuisgroep Twente

- - - - - - -

Dhr. M.A. Weterman Verpleegkundig specialist geriatrie, UMC Utrecht

- - - - - - -

Mw. A.H. van Pagee Specialist ouderengeneeskunde Visitatie werkgroep Verenso

- - - - - -

Mw. dr. J.P. Brouwer Internist ouderengeneeskunde - - - - - - -

Bijlage 2. Literatuursearch

Zoekresultaten

Naam file aantal

med 20131107 vr diagnosis vanaf 2000 242

cin 20131110 vr diagnose inpatients inperking 28

cin 20131110 vr diagnose deel 1 46

cin 20131110 vr diagnose deel 2 49

med 20131107 vr interventies non farmacol vanaf 2000 136

cin 20131110 vr interventie niet farmacol 63

med 20131107 vr interventies farmacol vanaf 2000 148

cin 20131113 vr interventie farmacol 54

med 20141117 aanvulling zopiclon 1990 tot nov 2013 8

cin 20141117 zoplicon aanvulling 26

Er is gezocht vanaf 2000 tot nov 2013 Zoekhistory Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present> Search Strategy: -------------------------------------------------------------------------------- 1 "zoekfilter Geriatrie conform inspiratie Cochrane".ti. (0) 2 (mini?mental adj3 state).tw. (89) 3 alzheimer*.tw. (93288) 4 ageing.tw. (24830) 5 (hip adj3 fractur*).tw. (11937) 6 dement*.tw. (71142) 7 (cognitive adj3 decli*).tw. (12012) 8 (cognitive adj3 impair*).tw. (36730) 9 (cognitive adj funct*).tw. (33835) 10 (activit* adj3 living).tw. (18499) 11 (daily adj3 living).tw. (19477) 12 Alzheimer Disease/ (69003) 13 Geriatric Psychiatry/ (2096) 14 psychogeriatri*.tw. (1596) 15 Accidental Falls/ (15462) 16 fall?.tw. (109998) 17 Dementia/ (37146) 18 exp Cognition Disorders/ (63816) 19 "Activities of Daily Living"/ (50920) 20 exp Hip Fractures/ (17775) 21 or/2-20 (437437) 22 "aanvulling van filter frail elderly".ti. (0) 23 "medline filter voor frail elderly".ti. (0) 24 frail elderly/ (6772) 25 "Aged, 80 and over"/ (622178) 26 Aged/ (2340395) 27 (vulnerabl* or frail* or very old or "over the age" or "older olds").tw. (66959) 28 ((old or older or elderly or aged or middle?aged or middle aged or aging or geriatric) adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (360245)

34

29 ((old or older or elderly or aged or aging or geriatric) adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (360226) 30 ((over or aged) adj2 ("65" or "70" or "75" or "80" or "85" or "90" or "95" or "100") adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (33024) 31 geriatric patient?.tw. (5311) 32 (institut* adj3 (old or elderly or aged)).tw. (3029) 33 or/24-32 (2566927) 34 senior?.tw. (24055) 35 aging.mp. or exp Aging/ (278610) 36 34 and 35 (1437) 37 geriatric?.af. (132940) 38 home care/ (27774) 39 residential facilities/ or assisted living facilities/ or homes for the aged/ or nursing homes/ or intermediate care facilities/ or skilled nursing facilities/ (41287) 40 37 or 38 or 39 (189152) 41 (resident* or population? or group? or people or senior? or elderly or old or aged).tw. (4405399) 42 40 and 41 (88243) 43 36 or 42 (89285) 44 33 or 43 (2582269) 45 " filter frail elderly of geriatrische patient stap 3 meest sensitief".ti. (0) 46 24 or 25 or 27 or 29 or 30 or 31 or 32 (957571) 47 26 and 40 (106557) 48 exp Patient Care/ (575200) 49 26 and 48 (158176) 50 ((nursing or long?term?care or long term care or geriatric or elderly or aged) adj5 (home? or facility or facilities or resident$)).tw. (39745) 51 (hospitali?ed or home?dwelling or home dwelling or community?dwelling or community dwelling or in?patient? or in patient?).tw. (1265145) 52 40 or 50 or 51 (1446366) 53 41 and 52 (585666) 54 47 or 49 or 53 or 24 or 25 or 27 or 29 or 30 or 31 or 32 (1478731) 55 " filter frail elderly of geriatrische patient stap 2 gemiddeld sensitief".ti. (0) 56 (25 or 26 or 29 or 30 or 31 or 32) and 27 (24149) 57 52 and 27 (13242) 58 24 or 56 or 57 (30230) 59 "filter frail elderly of geriatrische patient stap 1 maximaal specifiek".ti. (0) 60 "einde filter frail elderly CBO 22 april 2010 met 3 stappen".ti. (0) 61 21 or 33 or 36 or 40 or 50 or 51 (3653827) 62 "filter geriatrisch cbo met cochrane aanvulling".ti. (0) 63 33 or 36 or 40 or 50 or 51 (3409520)= aged 64 "slaapstoornissen searches".ti. (0) 65 exp Sleep Disorders/ (62752) 66 exp Sleep Apnea Syndromes/ (24589) 67 exp Sleep/ (62284) 68 Polysomnography/ (14814) 69 sleep monitoring.mp. (238) 70 polysomnograp*.tw. (11736) 71 sleep???.tw. (115717) 72 Wakefulness/ (14815) 73 (wakefuln* or polysomia* or insomnia* or sleep* or parasomnia*).tw. (125295) 74 sleepless*.tw. (616) 75 exp Circadian Rhythm/ (63355) 76 exp Chronobiology Phenomena/ (89986)

35

77 phase shift.mp. (4369) 78 circadian.tw. (37236) 79 65 or 66 or 67 or 68 or 69 or 70 or 71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 (242041)=P 80 "P slaapstoornissen".ti. (0) 81 32 or 39 or 50 or 51 (1322464) 82 exp academic medical centers/ or exp hospital units/ or exp hospitals/ (301026) 83 hospital*.tw. (828921) 84 exp Inpatients/ (12802) 85 exp hospitalization/ or institutionalization/ or long-term care/ or night care/ or nursing care/ (210684) 86 81 or 82 or 83 or 84 or 85 (2176487) 87 "onderdeel setting".ti. (0) 88 63 and 79 and 86 (26882)=setting 89 (english or french or german or dutch).la. (20771633) 90 88 and 89 (24405) 91 questionnaire.mp. or exp Questionnaires/ (434672) 92 case finding.mp. (3444) 93 screening.tw. (335270) 94 assess*.tw. (1799637) 95 diagnos*.tw. (1657870) 96 exp Sleep Disorders/di (14368) 97 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (3679590) 98 90 (24405) 99 limit 98 to yr="2000 -Current" (16748) 100 99 and 97 (9775) 101 (holland sleep adj3 quest*).tw. (1) 102 (msq or (mayo adj sleep adj3 question*) or psq or (pittsburg* adj sleep adj quest*) or ESS or (epworth adj sleep* adj scale)).tw. (4879) 103 (groninger adj8 (sleep or slaap)).tw. (1) 104 polysomnography.mp. or exp Polysomnography/ (17569) 105 97 or 101 or 102 or 103 or 104 (3687670) 106 99 and 105 (10918) 107 case finding.ti. (966) 108 screening.ti. (104628) 109 assess*.ti. (236498) 110 diagnos*.ti. (448906) 111 exp *Sleep Disorders/di (6890) 112 101 or 102 or 103 or 104 or 107 or 108 or 109 or 110 or 111 (802598) 113 91 or 112 (1201071) 114 99 and 113 (6709)= P + focus diagnostiek 115 (institut* adj3 (old or elderly or aged)).ti. (1237) 116 geriatric?.ti. (16951) 117 *residential facilities/ or *assisted living facilities/ or *homes for the aged/ or *nursing homes/ or *intermediate care facilities/ or *skilled nursing facilities/ (28580) 118 ((nursing or long?term?care or long term care or geriatric or elderly or aged) adj5 (home? or facility or facilities or resident$)).ti. (20020) 119 (hospitali?ed or home?dwelling or home dwelling or community?dwelling or community dwelling or in?patient? or in patient?).ti. (398560) 120 exp *academic medical centers/ or exp *hospital units/ or exp *hospitals/ (157823) 121 hospital*.ti. (226360) 122 84 (12802) 123 exp *hospitalization/ or *institutionalization/ or *long-term care/ or *night care/ or *nursing care/ (82906)

36

124 115 or 116 or 117 or 118 or 119 or 120 or 121 or 122 or 123 (803389)=focus setting 125 114 and 124 (2312) 126 65 or 67 or 71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 78 (238261) 127 "ingeperkte P ".ti. (0) 128 exp *Sleep Disorders/ (49840) 129 exp *Sleep/ (38611) 130 sleep???.ti. (62499) 131 Wakefulness.ti. (1950) 132 *Wakefulness/ (5742) 133 (wakefuln* or polysomia* or insomnia* or sleep* or parasomnia*).ti. (67899) 134 sleepless*.ti. (164) 135 exp *Circadian Rhythm/ (34141) 136 exp *Circadian Rhythm/ (34141) 137 circadian.ti. (18188) 138 or/128-137 (121467)=P focus 139 "ingeperkte P met focus".ti. (0) 140 125 and 138 (1766) 141 33 or 36 or ageing.tw. (2581807) 142 140 and 141 (821) 143 'med081222 CBO diagnose filter Medline START'.ti. (0) 144 exp "sensitivity and specificity"/ (424848) 145 exp "diagnostic errors"/ (95222) 146 reproducibility of results/ (279922) 147 comparative study.pt. (1723490) 148 single-blind method/ (19575) 149 evaluation studies.pt. (203868) 150 compar$.ti. (469629) 151 versus.ti. (114995) 152 value.ti. (91047) 153 assess$.ti. (236498) 154 validation studies.pt. (70659) 155 predict$.ti. (182400) 156 accuracy.ti. (26997) 157 reproducibility.ti. (7657) 158 efficiency.ti. (29365) 159 reliability.ti. (22508) 160 correlat$.ti. (145995) 161 prospective studies/ (373210) 162 or/144-161 (3326288) 163 'med081222 CBO diagnose filter Medline EINDE'.ti. (0) 164 142 and 162 (341) 165 questionnaire?.ti. (20663) 166 exp *Questionnaires/ (31779) 167 112 or 165 or 166 (836024) 168 164 and 167 (277) 169 exp Letter/ (831138) 170 exp Editorial/ (351025) 171 exp Comment/ (579339) 172 case reports/ (1683945) 173 169 or 170 or 171 or 172 (2826731) 174 168 not 173 (273) 175 168 not 173 (273)=med 20131107 vr diagnostiek vanaf 2000 176 Light/ (82433)

37

177 air conditioning/ or heating/ or housing/ or housing for the elderly/ or lighting/ or temperature/ or ventilation/ (225153) 178 (temperatu* or light* or heating or housing or ventilat*).tw. (1006891) 179 Noise/ (16282) 180 noise.tw. (88920) 181 exp Night Care/ (1310) 182 (night adj3 car*).tw. (399) 183 Phototherapy/ (5633) 184 (light adj3 therap*).tw. (2359) 185 (light adj3 treatment).tw. (3448) 186 (white adj3 noise adj3 machin*).tw. (4) 187 fan?.tw. (5549) 188 exercise/ or muscle stretching exercises/ or walking/ (89374) 189 "activities of daily living"/ or music therapy/ (53219) 190 (soothing adj3 activi*).tw. (8) 191 relaxation.tw. (89554) 192 exp Relaxation/ or exp Relaxation Therapy/ (21576) 193 exp Chronotherapy/ or exp Sleep Phase Chronotherapy/ (760) 194 (routine or regular*).tw. (355910) 195 (time or timing or clock* or nap?).tw. (2123428) 196 exp Beds/ (3626) 197 (sleep adj3 hygiene).tw. (647) 198 drinking behavior/ or exp food habits/ or food preferences/ or habits/ (38444) 199 Caffeine/ (20245) 200 exp Coffee/ (4736) 201 (coffee or habit? or preference?).tw. (154658) 202 or/176-201 (3734181) 203 th.fs. (1438055) 204 202 and 203 (223719) 205 79 and 124 and 141 and 204 (350) 206 205 and 89 (319) 207 206 (319) 208 limit 207 to yr="2000 -Current" (235) 209 208 not 173 (229) 210 138 and 209 (145)=med 20131107 vr interventies niet farmacologisch 211 exp Benzodiazepines/ (59371) 212 (benzodiazepi* or chloordiazepo* or diazepam or lorazepam or oxazepam).tw. (43755) 213 exp Benzazepines/ (76408) 214 temazepam.mp. (982) 215 (zolpidem or lormetazepam).tw. (1895) 216 nitrazepam.tw. (935) 217 midazolam.mp. (11121) 218 dormicum.tw. (124) 219 Haloperidol/ (14924) 220 exp Antipsychotic Agents/ (122772) 221 exp Anticonvulsants/ (123029) 222 exp Antidepressive Agents/ (122843) 223 exp Morphine/ (44854) 224 analgesics/ or exp analgesics, non-narcotic/ or exp analgesics, opioid/ or analgesics, short-acting/ (386683) 225 from 210 keep 1-145 (145) 226 Melatonin/ (15235) 227 melatonin*.tw. (17483)

38

228 Drugs, Chinese Herbal/ (27302) 229 Valerian/ (592) 230 or/211-229 (787841) 231 79 and 124 and 141 and 230 (744) 232 89 and 231 (693) 233 limit 232 to yr="2000 -Current" (464) 234 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0) 235 meta analysis.pt. (51580) 236 (meta-anal$ or metaanal$).af. (88507) 237 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (4699) 238 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (62562) 239 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (7085) 240 medline.tw. and review.pt. (47204) 241 (pooled adj3 analy*).tw. (8506) 242 or/235-241 (161929) 243 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0) 244 233 and 242 (6) 245 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0) 246 randomized controlled trial.pt. (389900) 247 controlled clinical trial.pt. (89890) 248 (randomized or randomised).ab. (371071) 249 placebo.ab. (163683) 250 drug therapy.fs. (1765672) 251 randomly.ab. (215907) 252 trial.ab. (321195) 253 groups.ab. (1371755) 254 or/246-253 (3433115) 255 254 not (exp animals/ not humans/) (2943451) 256 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0) 257 233 and 255 (334) 258 "med091027 CBO filter rct Medline START".ti. (0) 259 randomized-controlled-trial.pt. (389900) 260 controlled-clinical-trial.pt. (89890) 261 randomized controlled trial/ (389900) 262 randomi?ed controlled trial?.tw. (87371) 263 random-allocation.af. (82901) 264 double-blind-method.af. (131940) 265 single-blind-method.af. (19623) 266 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (35084) 267 random$.tw. (736054) 268 or/259-267 (976737) 269 "med091027 CBO filter rct Medline EINDE".ti. (0) 270 233 and 268 (168) 271 244 or 270 (169) 272 from 271 keep 1-169 (169) =med 20131107 vr interventies farmacologisch 273 210 (170) 274 175 (295) 275 Imovane.tw. (24) 276 43200-80-2.rn. (628) 277 zopiclon?.tw. (803) 278 275 or 276 or 277 (920)

39

279 230 or 278 (801153) 280 79 and 124 and 141 and 279 (762) 281 280 and 278 (17) 282 281 (17) 283 limit 282 to yr="2000 - 2013" (8) aanvulling zopiclon

40

Bijlage 3. Literatuurselectie

In november 2014 werd aanvullend gezocht naar evidence over behandeling met zopiclon. Hierbij werden aanvullend 34 abstracts gevonden. Na selectie leverde dit 1 extra artikel op, dat in de tekst van de richtlijn en in de evidence tabellen is besproken.

Aanvraag fulltekst

en literatuur-

beoordeling

Literatuurselectie

op basis van

abstract

Literatuursearch

med 20131107

vr diagnosis

vanaf 2000

cin 20131110

vr diagnose

inpatients

inperking

cin 20131110

vr diagnose

deel 1

cin 20131110

vr diagnose

deel 2

med 20131107

vr interventies

non farmacol

vanaf 2000

cin 20131110

vr interventie

niet farmacol

med 20131107

vr interventies

farmacol vanaf

2000

cin 20131113

vr interventie

farmacol

N=242

N=28

N=46

N=49

N=136

N=63

N=148

N=54

Diagnostiek:

N=365

Niet-farmaco-

logische

interventies:

N=199

Farmaco-

logische

interventies:

N=202

N=25

N=81

Zie evidence

tabellen in

bijlage 5

Bijlage 4. Evidencetabellen

Diagnostiek

Eerste auteur

Jaar-tal

Setting* Doel onderzoek Studietype In-/exclusie-criteria

Studie-duur/ follow-up

Patiëntenkarakteris-tieken

Indextest Referentie-test

Uitkomst-maten

Resultaten Risk of bias Kwali-teit

Opmerkingen

Alsaadi 2013 Extramuraal Onderzoeken eigenschappen vier vragenlijsten om insomnia vast te stellen bij patiënten met lage rugpijn, door accuratesse te vergelijken met slaapdagboek

Dwarsdoor-snede onderzoek

Patiënten met aspecifieke lage rugpijn, leeftijd 18-79, Engels sprekend, uit Sidney. Exclusie: ischias, spinale chirurgie <6 mnd geleden, behan-deling voor in-somnia of psy-chische aandoe-ning, nachtwerkers

7 dagen 79 patiënten met lage rugpijn, gemiddelde leeftijd 44 jaar (sd 15), 51% vrouw, gemiddelde pijn 4 op schaal van 10

Pittsburgh Sleep Quality Index, Insomnia Severity Index, Epworth Sleepiness Scale, Roland item

Pittsburgh sleep diary

Scores van testen, met ROC/AUC en vaste afkapwaarden

Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing

Behoorlijk, selectie van patiënten, geen gouden standaard gebruikt, alleen zelf gerappor-teerde vragenlijsten

Laag Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramurale populatie, weinig oudere patiënten → exclusie

Amir 2012 Meeste patiënten in ziekenhuis, klein deel extramuraal

Onderzoeken automatische analyse om sleep disordered breathing te diagnostiseren met pulse oximeter op de vinger, vergeleken met polysomnografie

Vergelijkend onderzoek

Leeftijd > 18 jaar, verwijzing naar afdeling cardiologie of slaapcentrum, in staat en bereid tot polysomnografie. Exclusie: zuurstof-toediening, levens-verwachting < 1 maand

1 nacht 74 patiënten, gemiddelde leeftijd 65 jaar (sd 14, range 27-100), BMI gemiddeld 31, 50% coronaire hartziekte, 30% diabetes mellitus, 19% nierinsufficiëntie, 55% hypertensie. Vanwege technische problemen maar 64 patiënten in analyse

Slaap apneu algoritme met pulsoxi-metrie

1 nacht polysomno-grafie

Cheyne-stokes ademhaling, apnea-hypopnea index (cut-off 15), respiratory events, slaapwaaktijd

Cheyne-sto-kes: sensitive-teit 0,92 (0,79-0,98), specificiteit 0,94 (0,80-0,99). Apnea-hypopnea index: sens 0,98 (0,87-1,00), spec 0,96 (0,80-0,99). Respi-ratory events: sens 0,81 (0,80-0,82), spec -, PPV 0,81 (0,81-0,82). Slaap-waaktijd: overeen-komst tussen beide sys-temen 75%

Groot, in recrutering patiënten, uitval, vrij willekeurige slaapmaten lijken gekozen, mogelijk selectieve rapportage, beïnvloeding industrie

Laag Niet allemaal ouderen, waarschijnlijk niet allemaal nieuwe of verergerende slaapstoornissen.

Amir 2010 Slaaplabora-torium

Onderzoeken of automatisch systeem dat


Sample patiënten verwezen naar slaaplaborato-

1 nacht 53 patiënten, gemiddelde leeftijd 48 jaar (sd 11, range 19-

Automati-sche analyse ziekenhuis

Polysomno-grafie

Correlatie tussen beide onderzoeken,

Niet gerap-porteerd in deze

Groot, mogelijke selectie van

Laag Patiëntenpopula-tie niet van toepassing: te

Eerste auteur

Jaar-tal





Uitkomst-maten


Opmerkingen

standaard signalen analyseert geschikt is voor diagnostiek van sleep disordered breathing

rium, leeftijd 21-80, verwijzing voor mogelijke OSAS. Exclusie: pacemaker, COPD, geen nacht polysom-nografie mogelijk

69), 36 vrouwen, BMI gemiddeld 32

bed monitoring

diagnostische accuratesse van apnea/ hypopnea, slaapwaaktijd

evidence tabel, want niet van toepassing

patiënten, mogelijk selectieve publicatie resultaten, beïnvloeding industrie

jong, geen opgenomen patiënten, geen nieuw of verergerend slaapprobleem → exclusie

Beecroft 2008 Intensive care

Onderzoeken of monitoring door verpleegkundige en actigraphy goede inschattingen geven voor slaapduur en slaaponderbreking bij IC-patiënten met mechanische ventilatie


Patiënten op IC met mechanische ventilatie. Exclu-sie: <48 uur ver-blijf verwacht op IC, levensver-wachting <3 maanden, neuro-logische of slaap-stoornissen, he-modynamisch in-stabiel, comateus, gebruik hoge do-sis lorazepam, morfine of para-lyse medicatie

1 nacht 12 patiënten, 75% man, gemiddelde leeftijd 68 jaar (sd 13), 67% met tracheostomie, 67% op IC vanwege medische indicatie, 33% postoperatief, alle patiënten kalm en meewerkend

Evaluatie door verpleegkundige met vragenlijst en actigraphy

Polysomno-grafie

Correlatie, sensitiviteit, specificiteit t.o.v. referentietest voor slaaptijd, slaapefficiën-tie, aantal waakmomenten

Geen significante correlaties tussen beide indextesten en de referentietest. Lage diagnostische accuratesse indextesten, geen significante relaties

Heel groot, heel weinig patiënten, geen opeenvolgende patiënten. Mogelijk te weinig power om significantie te bereiken

Heel laag

Niet alleen oudere patiënten, selecte populatie

Broström 2005 Extramuraal Beschrijven oor-zaken slaapstoor-nissen bij patiën-ten met hartfalen, holistische conse-quenties en ver-pleegkundig beleid

Narratieve review


Zeer groot, narratief overzichts-artikel, geen systematisch onderzoek

Zeer laag

Gaat niet over diagnostiek nieuwe of verergerende slaapstoornissen → exclusie

Chung 2000 Extramuraal Onderzoeken validiteit en betrouwbaarheid Chinese Epworth Sleepiness Scale om OSAS te diagnostiseren en vergelijking met door patiënten gerapporteerde slapeloosheid

Patiënt-controle onderzoek

61 patiënten, leeftijd 21-65 jaar


Zeer groot, patiëntense-lectie, vooral bij controles

Zeer laag

Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramurale populatie, weinig oudere patiënten → exclusie

Eyers 2013 Verpleeghuis Onderzoek bij Interviews Niet gerap- Geen onderzoek

Eerste auteur

Jaar-tal





Uitkomst-maten


Opmerkingen

bewoners en staf naar nachtchecks

porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing

naar diagnosti-sche accuratesse, geen nieuw of verergerend slaap-probleem → exclusie

Fielden 2003 Extramuraal Onderzoek naar voorkomen van slaapstoornissen voor en na heupvervanging

Prospectief onderzoek, voor-na vergelijking

Niet gerap-porteerd in deze evi-dence tabel, want niet van toepassing

Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie

Fietze 2012 Extramuraal Onderzoeken nut ambulante polygrafie bij differentiaal diagnostiek bij slaapproblemen en onderzoeken comorbiditeit verschillende slaapstoornissen

Diagnostisch onderzoek

Volwassenen met in- of doorslaap-stoornissen, vroeg ontwaken of niet ontspan-nen slaap > 4 weken en symp-tomen overdag. Exclusie: gediagnostiseerde slaapstoornissen

217 patiënten in ambulante slaapkliniek met slaapstoornissen, 103 mannen, 22-81 jaar


Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, te jonge populatie → exclusie

Frighetto 2004 Ziekenhuis Onderzoeken slaapverstoring en determinanten daarvan en ge-bruik slaapmedi-catie. En bepaling slaapeffectiviteit, bij patiënten in ziekenhuis met acute ziekte

Vragenlijst onderzoek, dwarsdoor-snede onderzoek

Volwassen patiënten, verwezen naar interne geneeskunde afdeling, in staat tot invullen vragenlijst

Geen 100 patiënten, gemiddelde leeftijd 75 jaar (range 35-97), 41% man

Geen Geen Prevalentie slaapstoornissen en medicatie-gebruik


Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie.

Frisk 2003 Intensive care

Onderzoeken slaapervaring van patiënten op IC en vergelijken van oordeel tussen patiënten en verpleegkundigen


≥ 2 nachten op IC, patiënt bij bewustzijn, tijden plaatsgeoriën-teerd en patiën-ten konden vra-genlijst invullen

2 nachten 31 patiënten, gemiddelde leeftijd 59 jaar (range 19-85), 19 mannen, met name chirurgische patiënten



Frohn-hofen

2009 Ziekenhuis Onderzoeken feasability Epworth Sleepiness Scale

Dwarsdoor-snede onderzoek met

Patiënten verwezen naar geriatrische afdeling.

Geen 458 patiënten, verwezen naar geriatrische afdeling, gemiddelde leeftijd 82

Epworth Sleepiness Scale

Geen In staat om ESS in te vullen

36% kon ESS com-pleet invul-len, 26% had

Beperkt, mogelijke verstoring door taal-

Hoog Studie beantwoordt uitgangsvraag (diagnostische

Eerste auteur

Jaar-tal





Uitkomst-maten


Opmerkingen

bij geriatrische patiënten

vragenlijst Exclusie: kritieke toestand, ICU-opname

jaar (sd 8, range 61-100), 28% man, 41% dement, 50% kwetsbaar, veel comorbiditeit

kleine proble-men en 38% kon niets in-vullen. Slecht invullen was gerelateerd aan leeftijd, ADL-vaar-digheden, handicap, dementie, hartfalen en COPD (niet aan visuele of gehoorbeper-king of atri-umfibrilleren)

verschillen tussen studie-populatie en doelpopulatie in richtlijn

accuratesse) niet, maar is mogelijk toch relevant

Hoekert 2006 Verpleeghuis Onderzoeken cross-validiteit observatie en actigraphy bij patiënten met Alzheimer


Niet vermeld Actigraphy 2 weken

78 ouderen, gemiddel-de leeftijd 85 jaar (sd 6, range 70-97), 73 vrouwen, in groepsaf-deling verzorgings-huis. 6 bewoners niet dement, de rest wel (vooral Alzheimer)

Simultane indirecte observatie (SINAPS) door verzorgers

Actigraphy Correlatie over slaap-gewoonte, slaap- en circadiane stoornissen


Behoorlijk, selectie patiënten niet duidelijk

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, niet duidelijk of het opgenomen patiënten betreft (of dagopvang) → exclusie.

Kotro-noulas

2011 Ziekenhuis en extramuraal

Onderzoeken bruikbaarheid Griekse vertaling Pittsburgh Sleep Quality Index bij patiënten met kanker gedurende chemotherapie

Opeenvolgende patiënten met kanker en che-motherapie (≥ 30 dagen), > 18 jaar, geen chirurgie < 3 maanden, geen hersenmetastasen, geen neurologi-sche symptomen, geen terminale zorg, geen pri-maire slaapstoor-nis, geen depres-sie of psychiatri-sche aandoening

209 patiënten met chemotherapie, gemiddelde leeftijd 55 jaar (sd 13, range 19-85), 41% man, 57% met metastasen, 37% met slaapmedicatie, 20% met pijnmedicatie

Pittsburgh Sleep Quality Index (Griekse vertaling)

Geen Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing


Lee 2007 Revalidatie instelling

Onderzoeken slaappatroon Chinese mannen

Beschrijvend onderzoek, kwalitatief

≥ 3 dagen op afdeling, fysiek stabiel, ≥ 65 jaar,

6 patiënten, 65-79 jaar met slaapproblemen

Niet gerap-porteerd in deze

Zeer groot, heel weinig patiënten,

Zeer laag

Geen onderzoek naar diagnostische

Eerste auteur

Jaar-tal





Uitkomst-maten


Opmerkingen

in revalidatiekliniek, en invloeden op slaappatroon

kennis van Cantonese taal

evidence tabel, want niet van toepassing

geen syste-matisch on-derzoek, niet toepasbaar in Nederland

accuratesse → exclusie

Series 2005 Extramuraal Onderzoeken di-agnostische accu-ratesse oximetrie 's nachts voor di-agnostiek sleep disordered breat-hing bij patiënten met hartfalen en vergelijking thuis-resultaten met laboratorium


Patiënten van 18-79 jaar, met hartfalen en een stabiele conditie. Exclusie: instabiele angina, cardiale chirurgie, myocard infarct < 3 maanden

2 nachten onderzoek, geen follow-up

50 opeenvolgende patiënten met hartfalen, gemiddelde leeftijd 63 jaar (sd 10), 41 mannen

SpO2 monitoring thuis

SpO2 monitoring in laboratorium en poly-somnografie

Overeen-komst verschillende meetmetho-den


Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen en extramurale populatie → exclusie

Skibitsky 2012 Revalidatie instelling

Onderzoeken screeningsinstru-ment om slapen overdag te onderzoeken bij oudere patiënten in een revalidatie instelling

Post hoc analyse van twee eerdere studies

>65 jaar, verwezen voor herstel, niet uit verpleeghuis. Exclusie: te ziek, transfer, ontslag, overlijden, dreigend gedrag, geen screening < 1 week na opname, ernstige cognitieve beperking

Geen 226 patiënten, gemiddelde leeftijd 80 jaar (sd 7), 65% man

Pittsburgh Sleep Quality Index, Epworth Sleepiness Scale

Actigraphy Slaap overdag 16% van de tijd slaap overdag, 39% sliep >15% van de tijd overdag, 70% slaapstoornis, geen signifi-cante relatie tussen ESS, PSQI en sla-pen overdag, wel met ex-cessief slapen overdag. Ma-ximale sens. 50% bij spec. 61%

Behoorlijk, patiënten-selectie bij instroom, geen info over slaap 's nachts

Matig

Smyth 2008 Geen onderzoek, nascholingsartikel

Geen systema-tisch onderzoek → exclusie

Spira 2012 Verpleeghuis Onderzoeken re-latie objectief gemeten slaap en opname in verpleeghuis

Prospectief cohortonder-zoek

Vrouwelijke deelnemers in osteoporose studie

5 jaar follow-up

1664 vrouwen, gemiddelde leeftijd 83 jaar bij start, 90% blank

Actigraphy 4 nachten

Geen Opname in verpleeghuis

Niet gerap-porteerd in deze evi-dence tabel, want niet van toepassing

Groot, zeer veel uitval

Zeer laag

Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, geen opgenomen patiënten → exclusie

Taneja 2009 Geen onderzoek, Geen systema-

Eerste auteur

Jaar-tal





Uitkomst-maten


Opmerkingen

nascholingsartikel tisch onderzoek → exclusie

Wells 2010 Extramuraal 1. Onderzoeken effectiviteit abata-cept op slaapkwa-liteit bij patiënten met reumatoïde artritis. 2. Onder-zoeken validiteit, betrouwbaarheid en sensitiviteit van de Medical Out-comes Study Sleep Question-naire voor veran-deringen op de sleep disturbance scale

Data van 2 trials

Deelnemers aan 2 trials, met reumatoïde artritis, met inadequate respons op anti-TNF behandeling

6 maanden 1043 patiënten, gemiddelde leeftijd 52 jaar, 80% vrouwen

Medical Outcomes Study Sleep Question-naire

Geen Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing

Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, geen ouderen, geen opgenomen patiënten → exclusie

Yu 2010 Extramuraal Onderzoeken eigenschappen Chinese versie Insomnia Severity Index bij thuiswonende ouderen in China

Validatie onderzoek

Chinezen > 60 jaar, in Hongkong

Geen 585 Chinezen, gemiddelde leeftijd 74 jaar (sd 7), 81% vrouwen

Chinese versie Insomnia Severity Index

Pittsburgh Sleep Quality index (chinees)

Correlatie tussen metingen


Zeer groot, populatie en interventies wijken te zeer af, proble-men met in-clusie, geen vergelijking met objectie-ve maat

Zeer laag

Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen en extramurale populatie → exclusie

Niet-farmacologische en farmacologische interventies

Eerste auteur

Jaartal

Setting* Farm./ niet farm.

Doel onderzoek

Studietype In-/exclusie-criteria

Studieduur/ follow-up

Patiëntenkarak-teristieken

Interventie Controle Uitkomst-maten


Opmerkingen

Agostini 2006 Ziekenhuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effecten van computer-based interventie op de frequentie van voorschrijven van sedativa bij oudere opgenomen patiënten

Prospectief voor-na onderzoek

Opgenomen patiënten ≥65 in academisch zie-kenhuis met me-dicatievoor-schrift (zo nodig gebruik) voor slaapprobleem of insomnia. Medicatie: di-phenhydramine, diazepam, lora-zepam, trazo-don). Exclusie: voorschrift voor andere indicatie (bijv. angst)

Dataverza-meling gedurende 1 jaar voor interventie en 1 jaar na start interventie

25.509 patiënten, gemiddelde leeftijd 76 (sd 7), gemiddelde Charlson comorbiditeit score 2,3 (sd 1,9), 18% met slaapmedicatie bij opname, 1% met slaapprobleem bij opname, niet specifiek nieuw of verergerend tijdens opname

Computerba-sed interventie (computeror-der entry screen als in-terventie of reminder bij bestellen van difenhydra-mine of diaze-pam; met aan-bevelingen voor niet-me-dicamenteuze en medica-menteuze in-terventies bij oudere patiënten)

Geen Medicatie-voorschrift (sedativa), niet-farmacologi-sche interven-ties. Succes gedefinieerd als niet-farma-cologische interventie of voorschrift lorazepam of trazodon. Fa-len als voor-schrift difen-hydramine of diazepam

Voorschrift medicatie daalde van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%: 0,76-0,87), ARR: 3%, NNT: 33, succes bij 95% na interventie (maar voor interventie staat niet vermeld)

Geen vergelijkend onderzoek (geen groepen, geen randomisatie), forse kans op bias (grote kans dat resultaten niet alleen het gevolg zijn van de interventie), grote kans op wegebben effect na gewenning interventie

Laag Onderzoek sluit eigenlijk niet echt aan bij uitgangsvraag

Alessi 2005 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken multidimensio-nele interventie gericht op verschillende factoren voor verstoorde slaap in verpleeghuis en effect op slaapgewoonten

RCT Bewoners vier verpleeghuizen in USA, met ≥15% slaap overdag, ≤80% slaap 's nachts; exclusie: acuut ziek, in isolatie, volledig bedlegerig

5 dagen interventie

118 patiënten in randomisatie, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank, waarschijnlijk groot aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met nieuw of verergerend slaapprobleem

Overdag: sti-mulans uit bed te blijven, ≥30 minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek activi-teitenprogram-ma. Avond: minder geluid, lichten uit, persoonlijke zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden

Usual care Wrist actigraphy, pulsoximetrie, observatie gedrag

Geen signifi-cante ver-schillen in slaaptijd, aan-tal keren ont-waakt en % slaap 's nachts. Ge-middelde duur wakker zijn 's nachts langer in con-trolegroep (13,8 vs 9,8 minuten; p= 0,042), en ge-middeld min-der slaap overdag (21% in interventie-groep vs 30% in controle-groep; p<0,001)

Wel randomisatie, maar geen blindering (is ook niet mogelijk bij deze interventie)

Matig Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

Anconi-Israel

2002 Verpleeghuis Niet-farm-aceutisch

Onderzoeken of vergroten van daglichtexposi-tie slaap 's nachts verbetert en circadiane ritme normaliseert bij bewoners verpleeghuis

RCT Bewoners verpleeghuis; exclusie: 'te ziek', bedlegerig, visuele beperking, niet in staat tot communicatie

18 dagen, waarvan 10 dagen interventie

77 patiënten, 75% vrouw, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 7), 80% niet depressief, 71% score op MMSE <20 (dementie)

3 groepen: avond daglichtlampen, ochtend daglichtlampen, avond gedimd rood licht

Slaapre-strictie overdag

Wrist actigraphy, slaaptijden

Geen signifi-cante ver-schillen in slaap 's nachts of activiteiten overdag, wel beperkte ver-betering cir-cadiane ritme in de groep met ochtend lichtexpositie

Geen blindering, beperkt aantal patiënten per groep

Laag Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem

Andrade 2001 Ziekenhuis Farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit en veiligheid melatonine bij zieken met insomnia

Dubbelblinde RCT

Opeenvolgende opgenomen patiënten met insomnia (>30 minuten inslaaptijd, meer dan 2 weken, klachten)

8-16 dagen behandeling

33 patiënten, gemiddeld 56 jaar, 24 mannen, opgenomen met diverse diagnoses (bijv. cardiovasculaire aandoening, hematologische aandoening, leveraandoening, longziekte); 18 patiënten met melatonine, 15 met placebo

Melatonine 3 mg, 1-4 capsules per nacht

Placebo Gemiddelde inslaaptijd, aantal keren wakker 's nachts, duur nachtelijke slaap (vergelijking start en eind), 5-puntsschaal verbetering slaap, vragenlijst slaapkwaliteit

Na behande-ling: tijd tot inslapen: 0,3 uur (sd 0,2) bij melatoni-ne; 1,0 uur (sd 1,0) bij placebo (p= 0,05). Score verbetering: 2,5 (sd 1,0) bij melatonine, 1,6 (sd 1,3) bij placebo, op 5-puntsschaal (p=0,03), overige resul-taten niet significant

Onvergelijk-baarheid groepen, bijv. in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik melatonine/ placebo, weinig patiënten

Laag Studie gefinancierd door farmaceut

Azad 2003 Ziekenhuis Beide Onderzoeken attitude t.a.v. niet-farmaceutische interventies bij opgenomen patiënten met slaapproblemen die met benzodiazepines worden behandeld

Survey (niet-vergelijkend), interview

Opgenomen patiënten in 3e lijns ziekenhuis, gebruik benzodiazepines, insomnia (patiënt reported). Exclusie: IC, trauma, neurowe-tenschappelijk onderzoek,

Eén interview, geen follow-up

100 patiënten, 51% jonger dan 65 jaar, 15% ouder dan 75 jaar, 49% man, MMSE > 24 bij 92%, 88% kortdurend benzodiazepine-gebruik, 25% 1e keer benzodiazepine-gebruik, 73%

Interview - Mening in interview

79% denkt dat benzodia-zepines hel-pen, 15% heeft bijwer-kingen, 44% wist van tevo-ren dat bij-werkingen konden op-treden, 22% heeft hier in-structie over

Geen vergelijkend onderzoek, moment-opname, mogelijk sociaal wenselijke antwoorden

Laag Onderzoek sluit eigenlijk niet echt aan bij uitgangsvraag

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

psychiatrie, ernstig delirium/demen-tie, angst of comorbiditeit die communicatie bemoeilijkt

inslaapprobleem, 54% doorslaappro-bleem, 32% 's ochtends vroeg wakker

gehad, 11% kreeg alterna-tieven aange-boden (bijv. slaaphygiëne), 55% had er-varing met niet-farma-ceutische interventies; 32% vond dat benzodiaze-pines beter werken. 82% vindt niet-farmaceuti-sche interven-ties gezonder; 67% accep-teert niet-far-maceutische interventies (vrouwen meer dan mannen, nieuwe ge-bruikers ben-zodiazepines meer dan chronische gebruikers)

Barthlen 2002 Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Exclusie

Baskett 2003 Algemene bevolking

Farma-ceutisch

Onderzoeken of melatonine slaap verbetert bij ouderen met en zonder slaap-problemen, in algemene

Dubbelblinde RCT

Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

bevolking Benkert 2006 Extramuraal Farma-

ceutisch Onderzoeken verschillen in werkingsmecha-nisme mitraza-pine en venlafa-xine bij patiën-ten met ernstige depressie

Dubbelblinde RCT

Niet gericht op slaap

Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie

Beullens 2002 Verpleeghuis Beide Onderzoeken verstorende factoren slaap in verpleeghuis, effect hypnoti-ca, reductie hyp-noticagebruik, non-farmacologische interventies

Systematische review, literatuur-onderzoek; geen meta-analyse

Artikelen over slaapproblemen in verpleeghuis, met objectief gemeten slaapparameters

- 22 artikelen, geen beschrijving populaties, interventies, e.d.; 9 artikelen over effect hypnotica; 9 over non-farmacologische interventies

Verschillende Verschil-lende

Objectieve maten voor slaap

Geen verschil in slaapduur, slaapefficiën-tie, dutjes overdag, slaapklachten tussen wel en geen gebruik hypnotica; ri-sico op vallen hoger bij ge-bruik hypno-tica. Geïndivi-dualiseerde verzorging positief voor slaap, reductie licht en lawaai geassocieerd met minder slaapproble-men; licht-therapie heeft gunstige in-vloed op slaap/waak-ritme, sociale interactie mo-gelijk van in-vloed, licha-melijke activi-teit lijkt slaap-problemen te verminderen

Groot, geen beschrijving onderliggende studies en patiënten, alleen kwalitatieve resultaten

Zeer laag

Geen kwantitatieve resultaten → exclusie

Borazan 2010 Ziekenhuis Farma- Onderzoeken RCT 52 ASA I-II Patiënten met

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

ceutisch effect melatonine als preoperatieve medicatie bij prostatectomie op pijnstilling, slaapkwaliteit en sedatie

patiënten ge-pland voor elec-tieve prostatec-tomie, 50-56 jaar. Exclusie: hartfalen, hart-klepaandoening, lever- of nierfa-len, psychiatri-sche aandoe-ning, slaappro-bleem, chro-nisch pijnsyn-droom, mentaal probleem, mid-delenmisbruik

slaapproblemen zijn uitgesloten van deelname → exclusie

Boyle 2012 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effect amitripty-line, duloxetine en pregabaline bij diabeten met perifere neuro-pathische pijn

Dubbelblinde RCT

Volwassenen met diabetes en neuropathische pijn

36 dagen 83 patiënten met diabetes en neuropathische pijn, gemiddeld 65 jaar oud, 57 mannen

27 patiënten pregabaline, 28 duloxetine, 28 amitryptiline

Zie interventie, placebo run-in

Pijn, kwaliteit van leven, slaap-parameters,


Groot, geen placebo, beperkt aantal patiënten

Laag Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramu-rale populatie → exclusie

Byles 2003 Extramuraal Geen inter-ventie

Onderzoek naar continuïteit en medicatiege-bruik bij slaap-problemen bij oudere vrouwen

Prospectief cohortonder-zoek

Vrouwen van 70-75 jaar in Australië, uit algemene bevolking

3 jaar 10421 vrouwen, gemiddeld 72 jaar, 16,5% gebruikte slaapmedicatie

Geen Geen Vragenlijston-derzoek naar slaapkwaliteit en gebruik medicatie


Geen interven-tie onderzoek, populatie geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen → exclusie

Clarfield 2006 - - - Commentaar op een review over chronische slaapklachten

Artikel betreft commentaar op eerdere review, die niet aan de inclusiecriteria voldoet → exclusie

Conn 2006 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Overzicht geven van slaapstoor-nissen bij oude-ren in verpleeg-huizen en het management

Narratieve review

Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systematisch onderzoek

Zeer laag

Geen kwantitatieve resultaten → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

daarvan Cooke 2009 Extramuraal Niet-

farma-ceutisch

Onderzoeken langetermijn resultaten CPAP bij patiënten met Alzheimer en OSAS

Niet-experimenteel vergelijkend onderzoek

Patiënten met Alzheimer en OSAS die al eerder aan een 6 weken durende RCT hadden meegedaan

Gemiddeld 13,3 maanden (sd 5,2 maanden; range 6-21 maanden)

10 patiënten met Alzheimer en OSAS (7 mannen) en 9 partners; gemiddelde leeftijd 76 jaar, matige dementie

CPAP Geen CPAP

Vragenlijst naar diverse neuropsycholo-gische uit-komsten en slaapuitkom-sten


Zeer groot, weinig patiënten, geen randomisatie, geen blindering

Zeer laag

Onderzoek sluit niet aan bij uitgangsvraag, voor richtlijn zouden patiën-ten met beken-de slaapstoor-nissen als OSAS niet meegenomen worden → exclusie

Corbett 2005 Ziekenhuis Farma-ceutisch

Onderzoeken patiënten-voorkeuren voor dexmede-tomidine of propofol bij mechanische ventilatie op de IC

RCT Patiënten met electieve CABG en verwachte ventilatie <24 uur; exclusie: geen informed consent, overge-voeligheid medi-catie, ernstige hypotensie of bradycardie, nier- of leverin-sufficiëntie, postoperatief vereiste neuro-musculaire on-derdrukking, epidurale of spinale anesthe-sie, ernstige obe-sitas, alcohol- of drugsmisbruik, ernstige neuro-logische handicap

Max. 48 uur intubatie

89 patiënten, 73 mannen, gemiddelde leeftijd 63 jaar, 43 met dex-medetomidine, 46 met propofol

Dexmedetomi-dine (1 μg/kg laaddosis iv in 15 minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur iv)

propofol (5 μg/kg/ minuut iv getitreerd binnen range 0,2-0,7 μg/kg /uur of 5-75 μg/kg/ min iv)

Demografische en patiëntken-merken, klinische parameters, bijwerkingen, vragenlijst (ge-modificeerde Hewitt sedation questionnaire)

Omtrent slaap-parameters: Geen verschil tussen beide groepen op vraag 'How easy was it to sleep?'; overige vragen meer gericht op communicatie en angst e.d.

Relatief laag, maar beperkte scope van patiënten; het is de vraag of de resultaten extrapoleer-baar zijn naar andere patiënten-groepen, geen blindering, niet alleen ouderen

Matig Beperkte scope van patiënten

Dowling 2008 Verpleeghuis Beide Onderzoeken effect lichttherapie en melatonine op circadiane ritme en slaapritme,

RCT Bewoners van twee verpleeghuizen in VS, met Alzheimer en verstoring rust-

11 weken 50 patiënten, 43 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 60-100); patiënten

Ochtend bright light (>2500 lux) blootstelling + melatonine (5 mg) 's avonds

Alleen 'gewoon' licht (150-200 lux)

Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)

Geen ver-schillen tus-sen groepen met bright light + place-bo en contro-

Groot geen blindering, beperkt aantal patiënten, niet bekend welk resultaat van

Laag Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

bij patiënten met Alzheimer

activiteit ritme in controlegroep significant jonger. 15 patiënten met daglichtlampen en melatonine, 18 met bright light en placebo, 17 controles

versus ochtend daglichtlampen blootstelling + placebo 's avonds

le. Bij verge-lijking daglichtlampen + mela-tonine met controle: minder slaap overdag, min-der dutjes overdag, meer activiteiten overdag en betere dag-nacht slaap-verdeling (re-gressieanalyse). Dus: alleen daglichtlampen lijkt onvol-doende om slaapkwaliteit te verbeteren. Combinatie met melatoni-ne lijkt effectiever.

welke interventie komt

slaapprobleem

Dowling 2005 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect lichttherapie op slaapritme, bij patiënten met Alzheimer

RCT Bewoners twee verpleeghuizen in VS, met Alz-heimer en sta-biele medicatie; exclusie: overige neurologische diagnoses, gebruik van valeriaan, melatonine of slaappillen

11 weken 70 patiënten, gemiddeld 84 jaar (sd 10, range 58-98), 57 vrouwen. 29 's ochtends daglichtlampen, 24 's middags daglichtlampen, 17 controles

Ochtend of middag daglichtlampen (>2500 lux), activiteiten in lichte ruimte of buiten

Normaal licht (150-200 lux) en activi-teiten in gebruike-lijke omgeving

Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)

Geen significante verschillen tussen groepen voor slaap- en waakparame-ters

Behoorlijk: geen blindering, beperkt aantal patiënten, niet bekend welk resultaat van welke interventie komt

Matig Patiëntengroep sluit niet hele-maal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem; bovendien: gro-te overeenkom-sten met Dow-ling 2007, wel-licht dubbeling

Dowson 2012 Verpleeghuis Beide Onderzoeken evidence-based strategieën om slaap te verbeteren in verpleeghuizen

Narratieve review

Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag

Geen systema-tisch onderzoek → exclusie.

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

Epstein 2007 Extramuraal Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit cog-nitieve gedrags-interventie om chronische in-somnia te be-handelen bij borstkanker survivors

RCT Vrouwen, ten minste 3 maan-den na primaire behandeling borstkanker met insomnia gedu-rende 3 maan-den, die functio-neren overdag beïnvloedt; ex-clusie: cognitieve stoornis, OSAS, restless leg syn-drome, ernstige psychopatholo-gie

6 weken 81 patiënten, gemiddeld 58 jaar. In follow-up: 34 in interventiegroep, 38 in controle, langdurige insomnia (gemiddeld 6 jaar)

Multicompo-nent interven-tie (stimulus controle, slaap beperking, slaapeducatie en slaaphygië-ne)

Slaapedu-catie en slaaphygi-ëne

Actigraphy, dagboek, vragenlijsten


Groot, geen blindering, forse lost-to-follow-up, geen intention-to-treat

Laag Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem → exclusie

Erman 2006 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit, veiligheid en dosis-respons van ramelteon bij patiënten met chronische insomnia

Dubbelblinde RCT, met vijfmaal cross-over

Patiënten met chronische insomnia van 18-64 jaar uit algemene bevolking

steeds 2 weken behandeling, dan 5-12 dagen wash-out

107 patiënten, leeftijd 18-64 jaar, geen verdere info over patiënten

Ramelteon (in verschillende doseringen)

Placebo Inslaaptijd, slaapstadia, subjectieve slaapkwaliteit, alertheid, veiligheid


Laag Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie

Fetveit 2004 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken duur effect behandeling met daglichtlampen bij patiënten met dementie

Cohort-onderzoek

Patiënten uit eerder onderzoek, follow-up data

2 weken pretreatment, 2 weken behandeling, daarna bepaling effect na 4, 8, 12 en 16 weken

11 patiënten met matige tot ernstige dementie, 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 72-101); alle patiënten hadden comorbiditeit en gebruikten veel medicatie

Daglichtlampen, 2 uur 's ochtends 6000-8000 lux

Geen Actigraphy, statusonder-zoek

Auteurs con-cluderen ge-vonden effect dat tot 12 we-ken na behan-deling aan-houdt; dat geldt maar voor 1 varia-bele (sleep onset laten-cy). Wanneer gekeken wordt naar slaapkwaliteit tussen 23,00 en 7,00 uur is effect veel kleiner en mogelijk kli-

Zeer hoog, weinig patiënten, geen vergelijkend onderzoek, forse uitval, geen randomisatie, geen blindering, geen gecontroleerde omstandig-heden

Zeer laag

Geen nieuw of verergerend slaapprobleem, mogelijk toch relevant

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

nisch niet relevant

Fetveit 2003 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect daglichtlampen bij patiënten met dementie en slaapproblemen

Cohortonder-zoek

Patiënten uit eerder onderzoek

2 weken pretreatment, 2 weken behandeling

Zie Fetveit 2004 Zie Fetveit 2004

Zie Fetveit 2004

Actigraphy, statusonder-zoek

Slaapefficiën-tie verbeterde met 13% (95%BI 5-21), inslaapduur gemiddeld een uur kor-ter (95%BI 0,17-1,44), ook andere parameters significant verbeterd; dat geldt ook voor door de staf geëvalu-eerde parameters

Zie Fetveit 2004

Zeer laag

Zie Fetveit 2004

Fetveit 2005 is dubbelpublicatie van Fetveit 2004 → exclusie

Florete 2008 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis

Post-hoc analyse van dubbelblinde RCT

Patiënten >18 jaar met osteoarthritis van knie of heup

12 weken 1608 patiënten tussen 20 en 80, gemiddelde leef-tijd 59, 37% man; 403 met tramadol 100, 400 met tramadol 200, 400 met tramadol 300 en 405 placebo

Tramadol met vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd

Placebo Slaapkwaliteit gemeten met Chronic Pain Sleep Inventory


Groot, zeer forse uitval (46%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen

Laag Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie

Fukuda 2001 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect daglichtlampen bij patiënten in geriatrisch ziekenhuis

Case reports 4 cases 3 weken lichtexposi-tie bij lunch, effectmeting ook 3 weken voor en na lichtexposi-tie

4 vrouwelijke patiënten (68, 87, 92 en 93 jaar), 2 met dementie, allen met slaapproblemen (divers)

Daglichtlampen, 1 uur tijdens lunch, 8000 lux

Geen Polysomnografie


Zeer groot, geen vergelij-kend onder-zoek, zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde omstandig-

Zeer laag

Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem + zeer grote kans op bias →

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

heden exclusie Garzan 2009 Verpleeghuis Farma-

ceutisch Onderzoeken effect melatonine op slaap en gedrag bij ouderen en het discontinueren van hypnotica

Dubbelblinde RCT met cross-over design

Patiënten van 'community health centers', leeftijd >65 jaar, met insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress. Exclusie: secundaire slaapstoornis, autoimmuun-ziekten, tumoren, dementie, psychose of andere ernstige psychische aandoening

18 weken 22 patiënten, 15 vrouwen, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 20 met chronische slaapproblemen, 14 met gebruik van hypnotica

8 weken 5 mg melatonine 1 dd 's avonds; 2 weken wash-out, 8 weken placebo, met stimulans om dosering hypnotica te reduceren gedurende de interventie

Zie interventie

Northside Hospital Sleep Medicine Institute Test (score 0-8), slagingskans om hypnotica te verminderen, bijwerkingen

Geen verschil in slaapscore tussen place-bo en baseli-ne. Wel tus-sen melatoni-ne en baseline (3,7 (sd 0,40); p<0,005) (verschil met placebo: p< 0,025). 9/14 patiënten luk-te het te stop-pen met hyp-notica tijdens melatoninefa-se en niet tij-dens placebo, 1/14 stopte zowel tijdens melatonine als tijdens pla-cebo, 4/14 continueer-den hypnotica

Behoorlijk weinig patiënten, beperkte beschrijving resultaten

Laag Niet per se sprake van nieuw of verergerend slaapprobleem, meeste patiënten met chronisch slaapprobleem, mogelijk toch interessant

Gordon 2010 Verpleeghuis Beide Overzicht slaap-problemen in verpleeghuizen en interventies daarbij

Narratieve review

Zeer groot, narratief over-zichtsartikel, geen systema-tisch onder-zoek

Zeer laag

Geen kwantita-tieve resultaten → exclusie

Greco 2004 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Onderzoeken associatie tussen routinegebruik psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit bij bewoners verpleeghuis


Bewoners ver-pleeghuis die hulp nodig heb-ben als ze 's nachts het bed uit moeten; ex-clusie: kortver-blijf, terminaal zieken, tremor in rust; ten min-ste drie dagen

Dataverza-meling gedurende 3 nachten

210 bewoners, van wie er 80% data van 3 nach-ten hadden, ge-middelde leeftijd 84 (sd 8,3), 79% vrouw. 109 pati-ënten gebruikte psychoactieve medicatie, 59 patiënten niet

Geen Geen Actigraphy Lage slaap-kwaliteit in hele popula-tie, lijkt wat beter in groep die psychoac-tieve medica-tie gebruikt, maar geen statistisch significant

Groot, geen experimenteel design, dus waarschijnlijk onvergelijkbaarheid groepen, geen resultaten in de tijd, grote kans op vertekening

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

data resultaat Guelfi 2001 Ziekenhuis Farma-

ceutisch Vergelijken ef-fectiviteit en tolerantie van mirtazapine en venlafaxine bij patiënten met een ernstige depressie met melancholieke kenmerken

Dubbelblinde RCT

Opgenomen pa-tiënten met ern-stige depressie tussen 18-65 jaar; exclusie: > 12 maanden de-pressie, >2 eer-dere depressies die niet goed re-ageerden op an-tidepressiva, geen respons op eerdere medica-tie, sterke verbe-tering bij place-bo, suïcidaal, verschillende ty-pen depressie, angststoornissen, eetstoornissen, epilepsie, midde-lenmisbruik, psychotische aandoeningen, zwangeren of at risk, instabiele psychische aan-doening, abnor-male bevindin-gen bij lichame-lijk of laborato-riumonderzoek

8 weken 157 patiënten, gemiddelde leeftijd 45 jaar, 34% man, 78 met mirtazapine, 79 met venlafaxine

Mirtazapine 8 weken

Venlafaxi-ne 8 weken

Veel uitkomstmaten op gebied van depressie en kwaliteit van leven, 1 parameter voor slaapstoornissen (HAM-D-17 sleep disturbance)

Alleen voor slaapproblemen: mirtazapine scoorde beter dan venlafaxine op HAM-D-17 sleep disturbance (verschil 1,0; 95% BI: 0,5-1,6)

Zeer laag Zeer hoog

Het is niet bekend of het gevonden effect klinisch relevant is. Zeer beperkte patiëntengroep door grote hoeveelheid exclusiecriteria. Daarnaast: geen ouderen in patiëntenpopulatie en geen nieuwe of verergerende slaapproblemen →exclusie

James 2010 Extramuraal Farma-ceutisch

Vergelijken effectiviteit en veiligheid buprenorphine patch met sublinguale toediening bij patiënten met osteoarthritis

Dubbelblinde RCT

Patiënten met osteoarthritis van knie/heup met matige-ern-stige pijn, leef-tijd 18-80; exclu-sie: opioïden in laatste 5 weken, langwerkende NSAID's in laatste 7 dagen,

Titratieperio-de van 21 dagen, dan behandeling 7 dagen

238 patiënten, 37% man, gemiddelde leeftijd 64 jaar (range 42-81), 118 met patch, 120 met sublinguale tabletten

Transdermale patch buprenorfine

Sublingua-le tablet buprenor-fine

Pijnintensiteit, gebruik nood-medicatie, slaap-stoornissen, kwaliteit van leven, acceptatie behandeling, veiligheid, gemak patch

Alleen voor slaapproblemen: aantal nachten ont-waakt vanwe-ge pijn nam af in beide groepen van ongeveer 4 gemiddeld tot ongeveer 2,6

Groot, goed opgezet onderzoek, maar zeer forse uitval (>50%), met name vanwege het niet aangeven van alle pijnscores

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, niet intramuraal en niet alleen oudere patiënten → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

intraarticulaire injectie in laatste 6 weken, overige chronische pijn-patiënten en ge-wrichtsaandoe-ningen anders dan osteoarthritis

gemiddeld. Dit verschil is waarschijnlijk niet statistisch significant. Er is geen ver-schil tussen beide behan-delgroepen

Koba-yashi

2001 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit blootstelling aan daglichtlampen bij lunch op slaap-waakverhouding bij patiënten met slaappro-blemen in een geriatrisch ziekenhuis

Voor-na vergelijking

Niet genoemd 3 weken lichtexposi-tie tijdens lunch, ef-fectmeting ook 3 weken voor en na lichtexposi-tie

10 patiënten in geriatrische instelling, 6 vrouwen, gemiddelde leeftijd 81 jaar (sd 8,8) met verschillende slaapproblemen, 2 patiënten zonder dementie

Daglichtlampen bij lunch 1 uur, gedurende 3 weken, 8000 lux

Geen Door ver-pleegkundigen gerapporteerde waarnemingen (gemodificeer-de Matsubara Yamaguch radar)


Zeer groot, geen vergelij-kend onder-zoek, zeer weinig patiën-ten, geen ge-controleerde omstandighe-den

Zeer laag

Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem + zeer grote kans op bias → exclusie

Kosinski 2007 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis

Dubbelblinde RCT

Patiënten met osteoarthritis van knie/heup met pijnmedica-tie; exclusie: an-dere ziekte die niet onder con-trole is, andere arthritis, chroni-sche pijn, mid-delenmisbruik, gebruik medica-tie met interactie met tramadol

12 weken 1020 patiënten, gemiddelde leef-tijd 58 (sd 10), 62% vrouw; 202 met tramadol 100, 201 met tramadol 200, 201 met tramadol 300, 202 met tramadol 400, 205 placebo

Tramadol met vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd

Placebo Pijn op VAS schaal, slaapkwaliteit met Chronic Pain Sleep Inventory


Groot, zeer forse uitval (45%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen

Laag Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie

Krish-nan

2008 Niet-farmaceu-tisch

Overzicht geven diagnostiek en management geriatrische in-somnia door nurse practitioners

Narratieve review



Zeer laag


Krystal 2008 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit

Dubbelblinde RCT

Patiënten met insomnia 18-64

25 weken 1025 patiënten met insomnia,

Zolpidem 12,5 mg, max.

Placebo Patiënt Global Impression,

Niet gerap-porteerd in

Klein, prima opgezette

Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

zolpidem met vertraagde afgifte gedurende 6 maanden bij patiënten met chronische insomnia

jaar; exclusie: mensen met on-regelmatige diensten, >3 dutjes/week, >5 xanthinedrank-jes/week, ge-bruik slaapmedi-catie, primaire hypersomnie, narcolepsie, slaapstoornissen gerelateerd aan longen, hart of circadiane ritme,

39% man, gemiddelde leeftijd 46 jaar (sd 11); 669 patiënten met zolpidem vertraagde afgifte, 349 met placebo

1 per dag, 3-7 keer per week

Clinical Global Impression, Patiënt Monitoring Questionnaire, Espworth Sleepiness Scale

deze evidence tabel, want niet van toepassing

studie, primai-re uitkomst-maat wellicht wat discutabel. Maar, patiën-tengroep niet van toepassing op uitgangs-vraag

uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie

Li Pi Shan

2004 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Vergelijken effectiviteit lorazepam en zopiclon bij patiënten met een beroerte of hersenbeschadi-ging en insomnia

Dubbelblinde RCT

Patiënten op een revalidatieafde-ling met een beroerte of hersenbeschadi-ging die klaagden over insomnia; exclusie: acuut zieken, geen Engels/Frans, geen vragenlijst kunnen beantwoorden (bijv. afasie of posttraumati-sche amnesie)

14 dagen 18 patiënten, 10 mannen, gemiddelde leeftijd 57 jaar (range 20-78), 12 patiënten met beroerte (gemiddelde leeftijd 64 (range 46-78))

7 dagen 0,5-1,0 mg lorazepam, daarna 7 dagen 3,75-7,5 mg zopiclon; patiënt regelt zelf dosering

Zie interventie, maar andersom

Door patiënten gerapporteerde slaapkwaliteit, door verpleegkundigen gerapporteerde slaaptijd

Totale slaap-tijd: 7,5 (sd 0,8) uur in lo-razepamgroep, 7,2 (sd 0,6) uur in zopi-clonegroep (p=0,09). Vergelijkbare scores door patiënten voor beide middelen op slaapkwaliteit, slaapdiepte, fitgevoel, alertheid en vermoeidheid (geen signifi-cante ver-schillen). Ver-gelijkbare scores door verpleegkundi-gen op alert-heid en fitge-voel (geen significante verschillen).

Zeer groot: Geen wash-out periode; tegelijkertijd met interventie werden ook niet-farmaco-logische maatregelen getroffen, geen vergelijking met placebo, zeer weinig patiënten

Zeer laag

Het onderzoek is gedaan op een revalidatie-afdeling, acuut zieken zijn uitgesloten, beperkt aantal ouderen → onderzoek heeft beperkte waarde

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

Geen ver-schillen in subgroepana-lyses van pati-ënten met een beroerte

Lundahl 2012 Slaaplabora-torium

Farma-ceutisch

Vergelijken effecten gaboxadol en zolpidem bij patiënten met primaire insomnia

Post-hoc analyse van 2 dubbelblinde RCT's

Patiënten met primaire insomnia van 18-65 jaar

2 nachten in slaaplabora-torium voor beide medi-catie met 7-14 dagen ertussen

66 patiënten, 45 vrouwen, gemid-delde leeftijd 34 (sd 11)

Gaboxadol (in verschillende doseringen)

Zolpidem 10 mg en placebo

EEG analyse Niet gerap-porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing

Behoorlijk: post-hoc analyse, dus niet gepland, mogelijke vertekening.

Matig Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen, geen patiëntre-levante uit-komstmaten → exclusie

Lyseng-William-son

2012 Beide Farma-ceutisch

Overzicht geven van melatonine met vertraagde afgifte bij patiënten met insomnia >55 jaar

Narratieve review



Zeer laag


Maho-wald

2007 Beide Beide Algemeen inlei-dend artikel over slaappro-blemen bij geriatrische patiënten

Algemeen inleidend artikel zonder referenties


Zeer groot, geen systema-tisch onderzoek

Zeer laag


Martin 2007 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit mul-ticomponent niet-farmacolo-gische interven-tie om slaap-waakritme te verbeteren bij verpleeghuis-bewoners

RCT Bewoners verpleeghuis > 65 jaar, die niet aan bed gebonden of geïsoleerd zijn, met slaperigheid overdag of slaapstoornissen 's nachts

5 dagen interventie

118 patiënten in randomisatie, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9), 77% vrouw, 53% blank, waarschijnlijk groot aandeel met delirium of dementie, niet specifiek met nieuw of verergerend

Overdag: sti-mulans uit bed te blijven, ≥30 minuten zonlicht bui-ten, 3 maal/ dag deelname fysiek activi-teiten pro-gramma. Avond: min-der geluid, lichten uit, persoonlijke

Usual care Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)

Zelfde studie als Alessi 2005

Wel randomi-satie, maar geen blinde-ring (is ook niet mogelijk bij deze interventie)

Matig Is zelfde studie als Alessi 2005 → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

slaapprobleem zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden

Martin 2007 Beide Beide Overzichtsarti-kel over kwali-teitsindicatoren voor slaapstoor-nissen bij kwets-bare ouderen

Overzichts-artikel


Zeer laag


McMil-lan

2003 Niet vermeld

Beide Comment bij artikel over cog-nitieve gedrags-therapie om benzodiazepine te stoppen bij patiënten met chronische insomnia

Commentaar op een RCT


Zeer groot, geen studie

Zeer laag

Comment → exclusie (RCT waarop com-mentaar is ge-geven behoeft niet te worden geïncludeerd, want gaat over patiënten met chronische insomnia)

Mishima 2005 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken slaapbevorderen-de werking pas-sieve lichaams-verwarming bij oudere patiënten met vasculaire dementie en insomnia

Voor-na vergelijking

Bewoners verpleeghuis met vasculaire dementie en insomnia

13 dagen 13 patiënten > 70 jaar (gemiddelde leeftijd 77 jaar), 11 vrouwen

7 dagen pre-studie, dan 6 dagen trialses-sie: 3 dagen baseline (ver-boden te sla-pen buiten slaapkamer, verlichting <10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen), daar-na 2 dagen passieve lic-haamsverwar-ming (half uur in bad 40 gra-den, 2 uur voor slapen

Geen Actigraphy, melatonine-levels, hartritme

Slaapparame-ters: de tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar 16 minuten (p<0,02); overige verschillen niet statistisch significant

Zeer groot, geen vergelijkend onderzoek, zeer weinig patiënten, geen gecontroleerde omstandighe-den; grote kans dat resultaten het gevolg zijn van toeval of andere interventies dan de passieve lichaamsver-warming

Zeer laag

Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant, maar kwaliteit is laag. Klinische relevantie gevonden effect laag.

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

gaan), 1 dag postmeting

Molinari 2013 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken of mental health assessment het gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen verminderen

Pilot studie Nieuwe verpleeghuisbewoners VS

23 nieuwe ver-pleeghuisbewo-ners (interven-tie) + 25 contro-lebewoners verpleeghuis, 94% >60 jaar, 57% vrouw

Mental health assessment, niet specifiek gericht op slaap-problemen

Geen mental health assess-ment

Medicatievoor-schrift psycho-actieve farma-ca, gebruik ge-dragsinterven-ties, zieken-huisopname, vallen

T.a.v. slaap-problemen: assessment-groep: 1 pa-tiënt stopte met slaapmid-delen, in con-trolegroep geen (geen significant verschil); in assessment-groep startten 2 mensen (9%) met slaapmedica-tie, in contro-legroep 10 mensen (40% ); p=0,013

Groot, geen randomisatie, verschil in populatie tussen beide groepen (nieuwe bewoners vs. bestaande bewoners); gevonden resultaten waarschijnlijk niet alleen afhankelijk van mental health assessment

Laag Niet bekend of het om nieuwe of verergerende slaapproblemen gaat

Morin 2004 Extramuraal Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken of medicatie afbouwen onder toezicht en/of cognitieve gedragstherapie het gebruik van benzodiazepine verminderen bij ouderen en het effect daarvan op het slaappatroon

RCT Leeftijd > 55, gebruik benzo-diazepine voor slaapprobleem, langdurige slaap-problemen, ver-minderd functi-oneren overdag; exclusie: insom-nia gerelateerd aan andere ziek-te, slaapapneu of bewegende lede-maten tijdens slaap, psycho-therapie, gebruik psychoactieve farmaca anders dan benzodiaze-pinen, depressie of andere ernsti-ge psychopatho-

10 weken behandeling met voor- en nadien 2 weken dagboek

76 patiënten met slaapproblemen, gemiddelde leeftijd 63 (range 55-82), 38 mannen; 24 in groep cognitieve gedragstherapie, 25 in groep medicatie aanpassing onder supervisie, 27 met beide interventies; gemiddelde duur insomnia 22 jaar en gemiddeld 19 jaar benzo-diazepinegebruik

1. medicatie aanpassing onder super-visie; 2. cogni-tieve gedrags-therapie; 3. combinatie van 1 en 2

Zie interventie

Slaapdagboek, polysomno-grafie


Groot, geen blindering, forse hoeveel-heid data (dus kans op signi-ficantie alleen al daardoor groot), geen placebogroep of groep met geen interven-tie

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen patiënten → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

logie Mulsant 2004 Verpleeghuis Farma-

ceutisch Onderzoeken effectiviteit en veiligheid ris-peridon en olanzapine als antipsychotica bij patiënten met dementie

Dubbelblinde RCT

Patiënten >55 jaar met Alzhei-mer, vasculaire dementie of dementie van andere oorzaak, ten minste 1 jaar dement, en psy-chotische symp-tomen, MMSE tussen 7 en 26. Exclusie: deliri-um, onvermo-gen om orale medicatie te ne-men, psychose voor dementie diagnose

6 weken, 80% follow-up

86 patiënten, gemiddeld 84 jaar, 78% vrouw, MMSE gemiddeld 13,5, voornamelijk Alzheimer dementie, gemiddeld 12 jaar opgenomen in verpleeghuis

Risperidon, getitreerd tot maximaal 1,5 mg/dag

Olanzapi-ne, getri-treerd tot maximaal 10 mg/ dag

Perifere anti-cholinerge effecten, symptomen, cognitieve assessment, bloedonder-zoek


Laag Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, alleen gekeken naar slaappro-blemen als bijwerking medicatie bij dementie → exclusie

Nagel 2003 Verpleeghuis Beide Overzicht slaapproblemen in verpleeghui-zen en interven-ties daarbij

Narratieve review



Zeer laag


Potvin 2012 Extramuraal Geen inter-ventie

Onderzoeken prevalentie stemmingsstoor-nissen, angst-stoornissen, in-somnia en ben-zodiazepine af-hankelijkheid bij ouderen met cognitieve be-perkingen zon-der dementie


Thuiswonende ouderen in Quebec, random sampling, MMSE ≥ 22, medische gegevens beschikbaar, niet dement, in staat tot interview

Geen 2414 mensen, gemiddelde leeftijd 74 jaar, 58% vrouw, 9,7% met cognitieve beperking

Geen Geen Stemming, angst, insom-nia, benzodia-zepine afhan-kelijkheid


Voor het doel van het onderzoek niet zo'n groot risico op bias, maar resultaten niet relevant voor evidence review

Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen patiënten, geen interventie → exclusie

Richards 2011 Verpleeghuis Niet-farm-aceutisch

Onderzoeken effecten krachttraining, looptraining, sociale activiteiten en de combinatie

RCT Bewoners van 13 verpleeghuizen in VS, ≥ 55 jaar, MMSE tussen 4 en 29, < 7 uur slaap 's nachts,

7 weken, 15% lost-to-follow-up

193 deelnemers, gemiddelde leeftijd 82 jaar (range 57-90), 60% vrouw, veel comorbiditeit (bijv.

1. Fysieke oefening: krachttraining van heup en arm, inclusief warm-up en cool-down +

Usual care Polysomnogra-fie bij start en einde studie, primaire uitkomst: totale nachtelijke

Nachtelijke slaap gemid-deld in minu-ten: 341 in groep met fysieke oefe-ning, 342 in

Behoorlijk, te kleine groepen om power te halen, geen blindering, onderzoekers proberen

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant. Het is de vraag of de gevonden

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

daarvan op nachtelijke slaap

> 30 minuten slaap overdag, kan zelfstandig staan, stabiele medicatie. Exclusie: terminale status, niet genezen kanker, behandeling met chemotherapie of steroïden, niet stabiele cardiovasculaire aandoening

hypertensie, depressie, hartaandoening, incontinent); 55 in groep fysieke oefening, 50 in groep sociale activiteiten, 41 in groep fysieke oefening + sociale activiteiten, 47 usual care

wandeloefeningen; 2. Sociale activiteit: 1 uur per dag individuele sociale activiteiten, bijv. spelletjes, muziek, sport, koken. 3. combinatie van 1 en 2

slaap, secundair: overige slaapparameters; actigraphy voor dutjes overdag

groep met sociale activi-teiten, 364 in combinatie-groep en 329 bij usual care. Combinatie-groep statis-tisch signifi-cant hoger dan usual care (p=0,01), overige verge-lijkingen niet statistisch sig-nificant. ≥ 60 minuten meer slaap 's nachts: 29% in groep met fysieke oefe-ning, 32% in groep met so-ciale activitei-ten, 46% in combinatie-groep en 19% bij usual care (geen statisti-sche toets)

significante resultaten te vinden door voor-na vergelijkingen te doen, maar dat was niet de opzet (vergelijking vier groepen na interventie)

resultaten klinisch relevant zijn

Richards 2013 Ziekenhuis Farma-ceutisch

Onderzoeken gebruik zolpidem


Patiënten zie-kenhuis (ortho-pedie, hartpati-ënten, stroke unit, oncologie), ≥ 50 jaar, ge-bruik zolpidem in ziekenhuis. Exclusie: zolpi-demgebruik voor opname

Geen 410 patiënten, 83% orthopedisch, 54% vrouw, gemiddelde leeftijd 71 (sd 11)

Geen Geen Mentale assessment


Groot, diverse confounders mogelijk, wei-nig gegevens bekend, geen vergelijkende interventiestu-die

Laag Studie niet gericht op effect behande-ling slaapstoor-nissen → exclusie

Riemers-ma

2008 Verpleeghuis Beide Onderzoeken langetermijn effecten

RCT, 2x2 factorial design

Bewoners ver-zorgingshuizen; exclusie: gebruik

Tot 3,5 jaar, gemiddeld 15 maanden

189 verpleeghuispatiënten,

1. Lichtexpositie: 9,00-18,00 uur

1. Controle-licht,

Primaire: cognitieve status met

M.b.t. slaap-parameters: slaapefficiën-

Behoorlijk, randomisatie van lichtexpo-

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapstoornis-

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

daglichtlampen en melatonine op cognitieve systeem bij verpleeghuis-patiënten

monoamine oxidase remmers, langdurig gebruik NSAID's, ernstige lever- of nierfunctiestoor-nissen, afakie (geen lens)

(sd 12) gemiddelde leeftijd 86 (sd 5,5), 90% vrouw, 92% vorm van dementie; 49 patiënten alleen licht, 46 alleen melatonine, 49 licht + melatonine, 45 dubbel placebo

1000 lux; 2. melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd

lagere intensiteit, grotere afstand; 2. Placebo-tablet

MMSE; secundair: stemming, eigen waardering, psychopatholo-gie, gedrag, ADL, actigraphy, slaaptijd, nachtelijke ontwaking

tie beter bij gecombineer-de interventie (3,5%; p= 0,01), eerder in slaap bij gebruik mela-tonine (8 mi-nuten, p= 0,02), totale slaapduur ho-ger bij licht (10 minuten; p=0,04) en melatonine (27 minuten; p=0,004), maar niet bij combinatie, minder nach-telijke ruste-loosheid bij combinatie (1 minuut/uur; p=0,01), min-der waakperi-oden 's nachts met combina-tie (0,5; p= 0,01), kortere ontwaakperio-des 's nachts bij melatoni-ne (6 minu-ten, p=0,02)

sitie per ver-zorgingshuis, grote kans op andere verstorende variabelen; daarnaast zeer forse drop-out (maar dat is ook wel logisch gezien de populatie en de lange follow-up)

sen, mogelijk toch relevant; geen echte lijn in resultaten, veel relaties met andere uitkomstmaten, het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn

Ronda-nelli

2011 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit en veiligheid combinatie melatonine, magnesium en zink, voor het verbeteren van de slaapkwaliteit

Dubbelblinde RCT

Verpleeghuispati-enten, met ten minste 3 maanden verblijf, > 70 jaar, primaire insomnia; exclusie: slaapstoornissen

8 weken 43 patiënten, 63% vrouw, gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 4); 22 in interventiegroep, 21 placebo

100 gram peerpulp met 5 mg melatonine, 225 magnesium en 11,25 mg zink, 1 uur voor bedtijd

100 gram peerpulp zonder toevoegin-gen

Primair: slaapkwaliteit (Pittsburgh Sleep Quality Index); verder: Leeds Sleep Evaluation Questionnaire, Epworth

Pittsburgh Sleep Quality Index: behan-deleffect (in-terventie vs controle): 6,8 punten (95% BI: 5,4-8,3; p<0,001);

Laag, er is sprake van blok randomisatie, het is de vraag of blindering gegarandeerd kan zijn

Hoog Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, mogelijk toch relevant; het is niet duidelijk welk van de componenten van de

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

en de alertheid 's ochtends bij ouderen > 70 jaar met primaire insomnia

door een bekende oorzaak, psychiatrische of neurologische diagnose, restless legs, medicatie die het centraal zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, gebruik bètablokkers

Sleepiness Scale, Sleep-Wake Activity Inventory, Short Insomnia Questionnaire, Actigraphy), veranderingen in slaapkwaliteit en activiteit overdag, stemming, kwaliteit van leven, voedings-toestand, bijwerkingen

PSQI<5: 59% in inter-ventiegroep, 14% in con-trolegroep (verschil 45 (95%BI: 20-70; p=0,004); ook signifi-cante resulta-ten op secun-daire uit-komsten (bijv. Leeds Sleep Evalua-tion Questi-onnaire), maar niet op Epworth Sleepiness Scale; secun-daire resulta-ten zijn hier niet gerappor-teerd want geven waar-schijnlijk dub-beling van de resultaten op de primaire uitkomstmaat

interventie in welke mate bijdraagt aan het resultaat

Rosz-kowska

2010 Beide Beide Overzicht insomnia bij geriatrische patiënten en het beleid daarbij

Narratieve review



Zeer laag


Ruths 2004 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Onderzoeken effect stoppen antipsychotica bij patiënten met dementie op gedrag en slaapkwaliteit

Dubbelblinde RCT

Verpleeghuispati-ënten met de-mentie die anti-psychotica ge-bruiken, gebruik risperidon, olan-zapine of halo-

4 weken 30 patiënten, 80% vrouw, gemiddelde leeftijd 83 jaar (sd 7), gemiddeld 30 maanden in

Stoppen met medicatie → dus placebo

Eigen medicatie

Gedrag (Neuropsychi-atric Inventory Questionnaire), actigraphy

Stoppen was geassocieerd met een verminderde slaapefficiën-tie van 86% naar 75% (54

Behoorlijk, weinig patiënten, het is de vraag of blindering gegarandeerd kan zijn

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, maar juist 'inductie van slaapproblemen' door stoppen

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

peridol ≥3 maanden in sta-biele dosering, ≥ 65 jaar; exclusie: antipsychotica voor primaire diagnose psy-chose, mentale retardatie, termi-nale ziekte, re-cente grote ver-anderingen in gezondheidstoe-stand

verpleeghuis, meeste gebruikten risperidon, gemiddelde medicatieduur 14 maanden (range 3-44); 15 in interventiegroep, 15 in controlegroep

minuten minder slaap; p=0,03); overige maten niet statistisch significant

met medicatie → exclusie

Ryu 2011 Ziekenhuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken invloed muziek op slaap bij patiënten met PTCA op IC

RCT ≥ 20 jaar, coro-naire hartziekte, naar CCU na PTCA; exclusie: gebruik ventila-tie, dementie, neurologische ziekte, zintuig-aandoening, ge-bruik slaapmid-delen of sedati-va, slaappro-bleem voor op-name op CCU

1 nacht, geen follow-up

58 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 66% man; 29 in interventiegroep, 29 in controlegroep

slaapverwekkende' muziek 53 minuten 's avonds + oogbandage

oordopjes zonder muziek + oogbanda-ge

duur (aantal uren slaap) en kwaliteit slaap (gemodificeer-de Verran and Synder-Hal-pern Scale), gevraagd door verpleegkundi-ge aan patiënt

Aantal minu-ten slaap: 279 in interventie-groep, 243 in controlegroep (p=0,002); slaapkwaliteit: 36 in inter-ventiegroep, 29 in controlegroep (p<0,001)

Behoorlijk: geen opeen-volgende pati-ënten, binde-ring niet gega-randeerd, zeer selecte patiën-tengroep, geen follow-up, slechts 1 me-ting, sociaal wenselijke ant-woorden bij patiënt of ver-pleegkundige mogelijk

Matig Beperkt deel is oudere patiënten, geen separate resultaten voor ouderen, zeer selectie patiëntengroep; het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn

Simon-son

2007 Beide Beide Overzicht geven insomnia bij ouderen en beleid daarbij

Narratieve review



Zeer laag


Simpson 2006 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Onderzoeken voorgeschreven medicatie en slaapgedrag bij verpleeghuis-bewoners met dementie

Secundaire analyse van baseline data voor een RCT

Verpleeghuis-bewoners met dementie in 6 verpleeghuizen in VS; ≥ 55 jaar, ten minste 1 maand in verpleeghuis, ≥

5 dagen 195 bewoners, gemiddeld 80 jaar, 52% man, meesten met ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte

Geen Geen Medicatiedos-sier en actigraphy gedurende 5 dagen en nachten (minuten slaap 's nachts en

Gemiddeld 505 minuten slaap per et-maal, waarvan 70% 's nachts. SSRI-gebruikers sliepen 64% 's

Groot, geen vergelijking van interventies, dus waarschijnlijk geen vergelijkbare

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, uitgangsvraag sluit niet aan; mogelijk relevant als achtergrondin-

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

30 minuten slaap overdag

meerdere psychotrope medicijnen

overdag, % slaap 's nachts)

nachts vs 72% bij niet-gebruikers (p =0,005); tra-zodonege-bruikers slie-pen 78% 's nachts vs 70% bij niet-gebruikers (p =0,04); overi-ge resultaten niet statistisch significant (ook niet voor bijv. benzodiaze-pines)

groepen, grote kans op vertekening, niet geplande analyse

formatie

Sivert-sen

2006 Polikliniek ziekenhuis

Beide Onderzoeken korte en langetermijn effectiviteit cognitieve therapie versus zopiclon bij ouderen met primaire insomnia

Dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT

>55 jaar met insomnia; exclusie: gebruik hypnotica, antidepressiva, dementie, depressie, slaapapneu, nachtdiensten, niet stoppen met slaapmiddelen, ernstige fysieke aandoening

6 weken interventie, 6 maanden follow-up, 2 patiënten niet in follow-up

46 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 48% vrouw, gemiddeld 14 jaar insomnia

Cognitieve therapie (slaaphygiëne educatie, slaaprestrictie, stimuluscon-trole, cognit-ieve therapie, ontspannings-technieken)(n=18) Zopiclon 7,5 mg per nacht (n=18)

Placebo (n=12)

Polysomno-grafie, slaapdagboek


Behoorlijk, relatief weinig patiënten, groepen vooraf niet vergelijkbaar, resultaten niet van toepassing op populatie van richtlijn (zie opmerkingen)

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen opgenomen

patiënten exclusie

Sloane 2007 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect hoge-intensiteit licht op slaap 's nachts en activiteiten overdag bij patiënten met dementie

Voor-na vergelijking met verschillende interventies

Patiënten met dementie uit vier verpleeghuizen, VS; exclusie: diabetische retinopathie, maculadegenera-tie, geen lens

Elke interventie duurde 3 weken, achtereenvolgens

66 patiënten, gemiddelde leeftijd 79, 53% man, participatie in verschillende interventies: ochtend licht: 49, avond licht: 44, hele dag licht: 45, standaard licht: 46

Lichtintensi-teit 2500 lux gedurende 3 weken. 1. ochtend (7-11 uur), 2. avond (16-20 uur), 3. hele dag (7-20 uur); doel was om ten minste 1-2 uur lichtexpositie

Lichtinten-siteit 500 lux

Actigraphy (slaap 's nachts en 24-uurs ritme) in laatste week interventie, bijwerkingen

Uren slaap 's nachts: och-tendlicht: 5,54, avond-licht: 5,45, hele dag licht: 5,55, stan-daardlicht: 5,36 (p=0,04); overige resul-taten niet sta-tistisch signi-

Groot, geen randomisatie, achtereenvol-gens verschil-lende interven-ties, grote kans op vertekening door andere omstandighe-den dan interventie, geen

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, forse kans op bias, mogelijk toch enigszins relevant; gevonden verschillen lijken klinisch niet relevant

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

te krijgen ficant (behou-dens in sub-populaties)

blindering

Spahr 2007 Variërend Farma-ceutisch

Onderzoeken effect antihistaminica op slaapproblemen bij patiënten met cirrose

Dubbelblinde RCT

Cirrose, leeftijd 18-70, >10 op Epworth Sleepi-ness Scale; ex-clusie: depressie, psychiatrische of neurologische aandoening, ge-bruik psychotro-pe medicatie, al-coholisme, con-traindicatie voor hydroxyzine, ≥3 maanden slaapproblemen

10 dagen 35 patiënten met cirrose, gemiddelde leeftijd 55 (range 36-69), 71% man, 69% poliklinisch

25 mg hydroxyzine 10 dagen, 's ochtends

Placebo Actigraphy, VAS-schalen voor slaapkwa-liteit, neuro-psychologische tests


Behoorlijk: weinig patiënten, veel subjectieve maten

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen ouderen → exclusie

Su 2004 Extramuraal Geen inter-ventie

Onderzoeken prevalentie in-somnia bij Chi-nese thuiswo-nende ouderen


Inwoners Taipei, ≥ 65 jaar, thuiswonend

Geen 2045 mensen, 57% man, 33% 65-69 jaar, 34% 70-74 jaar, 33% 75+

Geen Geen Prevalentie slaapproble-men en gebruik slaapmiddelen


Behoorlijk: pa-tiëntenpopula-tie sluit niet aan bij NL po-pulatie, selec-tieve rekrute-ring

Matig Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, extramurale populatie → exclusie

Sudano 2010 Extramuraal Farma-ceutisch

Onderzoeken effect acetaminophen op bloeddruk bij patiënten met coronaire hartziekte

Dubbelblinde RCT

Patiënten met coronaire hart-ziekte, via acade-misch zieken-huis in Zwitser-land, met stabie-le cardiovascu-laire medicatie, 18-80 jaar; ex-clusie: acuut my-ocard infarct, onstabiele angi-na pectoris, be-roerte, coronaire interventie <3 maanden, hart-falen, gebruik analgetica, chro-nische pijn, ro-

2 weken interventie, 2 weken wash-out, 2 weken interventie

33 patiënten, gemiddelde leeftijd 61 (sd 8,5), 85% man

Acetamino-phen 1g 3dd

Placebo Primair: bloeddruk; secundair: diverse bloedlab.para-meters


Sterke patiëntselectie, dus extrapo-leerbaarheid waarschijnlijk laag. Onder-zoek verder wel prima opgezet, rela-tief weinig patiënten

Matig Geen slaappara-meters, geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, niet specifiek ouderen → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

ken, alcohol- of middelenmis-bruik, onvol-doende contro-leerbare hoge bloeddruk, nier-falen, leveraan-doening, gebruik orale anticoagu-lantia, diverse andere medica-tie, ontstekings-ziekten

Sun 2010 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effectiviteit HT7 acupressure op slaapkwaliteit en insomnia

RCT 2 verpleeghuizen in Taiwan, ten minste 3 maanden verblijf, slaapproblemen; exclusie: hartproblemen, acute ziekte, trauma, polswonden, chronisch gebruik slaapmiddelen

5 weken interventie + 2 weken follow-up

50 patiënten, gemiddelde leeftijd 70 jaar, 64% man, 64% met CVA, 12% dementie

HT7 acupressure op beide polsen, 5 seconden, 1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor bedtijd, 5 weken

placebo', lichte druk i.p.v. acu-pressure

Athens Insomnia Scale (AIS)

Lagere AIS-scores in ex-perimentele groep dan in controlegroep (bijv. 2,80 vs 20,0 in week 5), normalise-rend na af-loop interven-tie (week 7); geen statisti-sche toetsing verschillen

Groot: beperk-te blindering, beperkte pati-ëntengroep, niet extrapo-leerbaar naar NL situatie, ondoorzichtige weergave resultaten

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, patiënten-populatie niet vergelijkbaar met NL, mogelijk toch relevant, maar onduidelijke interpretatie resultaten

Sunami 2012 Ziekenhuis Farma-ceutisch

Onderzoeken effect fluvoxamine bij CVA-patiënten met depressie op depressie en slaapstoornissen

Vergelijkend onderzoek, geen randomisatie

Opgenomen patiënten met CVA en depressie in ziekenhuis in Japan

4 weken 19 patiënten, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 79% man

Fluvoxamine getitreerd tot 75 mg/dag 1dd, 4 weken

Geen interventie

Pittsburgh Sleep Quality Index + depressiescha-len, melatonine

Voor slaappa-rameters: wel verschil met baseline voor interventie (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na 1, 2 en 4 we-ken (p< 0,05)); geen significant verschil met baseline in controlegroep (PSQI van 7,5 naar resp. 6,4;

Zeer groot: geen randomisatie, geen blindering, mogelijk dus geen vergelijkbare groepen, zeer weinig patiënten

Zeer laag

Onduidelijke interpretatie resultaten, mogelijk toch enigszins relevant

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

6,0 en 4,2 (niet signifi-cant)). Geen directe verge-lijking tussen groepen; waarschijnlijk geen signifi-cant verschil

Svarstad 2002 Verpleeghuis Farma-ceutisch

Onderzoeken risicofactoren gebruik benzodiazepines, prevalentie benzodiazepinegebruik en evaluatie beleid


Bewoners verschillende verpleeghuizen VS, post-analyse

Geen 2060 patiënten, 75% vrouw, gemiddelde leeftijd 82 (sd 10), 40% dementie, 12% depressie, 55% gedragsproblemen, 34% pijn, 31% slaapproblemen

Geen Geen Gebruik benzo-diazepines, patiëntenken-merken

28% kreeg benzodiazepi-ne, 7% di-phenhydrami-ne, 2% overi-ge anxiolytica of hypnotica; meer benzo-diazepine gebruik bij vrouwen (OR: 1,30; 95%BI 1,01-1,67), bij de-pressie (OR 1,68; 95%BI: 1,25-2,27), pijn (OR: 1,20; 95%BI: 1,04-1,40) en slaapproble-men (OR: 2,23; 95%BI: 1,93-2,57)

Zeer groot: geen interventie-onderzoek, oude data

Zeer laag

Analyse van data uit jaren 1986-1989, sluit niet aan bij uitgangsvraag → exclusie

Tou-blanc

2007 Ziekenhuis Niet-farma-ceutisch

Vergelijken assist-control ventilatie vs low level pressure support ventilatie op slaapkwaliteit bij geïntubeerde IC-patiënten

RCT Volwassen patiënten met chronische longziekte, geïntubeerd, mechanische ventilatie

1 nacht, geen follow-up (4 uur ene interventie, dan 4 uur andere interventie)

20 patiënten, 75% man, gemiddelde leeftijd 65 jaar (range 42-81), voornamelijk met COPD en pulmonaire infectie

Assist-control ventilation (ACV): 10 ml/kg, 12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademings-arbeid

Low level pressure support (low PSV): spontane ademha-ling met inspiratoire pressure (6cm H2),

Polysomnogra-fie + eigen score patiënt

Geen signifi-cante ver-schillen in slaap 'archi-tecture'; wel verschillen gevonden tussen beide slaapperioden (begin en ein-de nacht),

Groot: geen blindering, beperkt aantal patiënten, zeer kortdurende interventie, veel kans op vertekening

Laag Mogelijk relevant, maar kwaliteit zeer beperkt

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

7200 PB, 5l/min

maar dit lijkt niet gerela-teerd aan de interventie (hoewel de auteurs dat wel beweren)

Vaajoki 2011 Ziekenhuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect muziek op pijn en pijnbeleving na abdominale chirurgie

RCT Volwassen patiënten, Fins academisch ziekenhuis, met electieve abdominale chirurgie

2 dagen 168 patiënten, gemiddelde leef-tijd 62, 54% man, na abdomi-nale chirurgie, voornamelijk wegens maligniteit

Muziek naar eigen keuze van patiënt, 30 minuten op dag 1 en 2

Geen muziek

Pijn en pijnbeleving op VAS-schalen


Groot: rando-misatieprocedu-re zeer ondui-delijk (1 week muziek, 2e week niet), niet blind

Laag Gaat niet over slaapproblemen → exclusie

Valto-nen

2005 Verpleeghuis Niet-farma-ceutisch

Onderzoeken effect melatonine in 'nachtmelk' op slaap en activiteiten bij ouderen

Cross-over dubbelblinde RCT (2 studies)

Ouderen uit verpleeghuizen in Finland

8 weken interventie, 1 week wash-out, 8 weken interventie

Nachtmelk': van koeien die 's nachts gemolken worden (gemiddeld 14 pg/ml melatonine)

Normale melk

Vragenlijsten door verpleeg-kundigen (op verschillende schalen per studie), over slaap 's nachts en activiteiten overdag


Groot: er lijkt sprake van ad hoc analyses voor verschil-lende groepen, onduidelijke rapportage, geen duidelijke vergelijking 'nachtmelk' en gewone melk

Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen, onduidelijke rapportage → exclusie

Vaz Fragoso

2007 Extramuraal Beide Overzicht slaapproblemen bij ouderen die thuiswonen en beleid daarbij

Narratieve review



Zeer laag


Weschu-les

2006 Hospice (verpleeg-huis)

Farma-ceutisch

Onderzoeken nieuwe vs oude middelen (far-maceutisch) op symptoomver-lichting in een hospice

Retrospectief cohortonder-zoek

Hospiceprogram-ma en medica-tie voor pijn, insomnia of misselijkheid; exclusie in insomniacohort: eerder temaze-pam voor zolpidem

Niet beschreven, retrospectief

Voor insomniacohort: 100 patiënten, 50% vrouw, gemiddelde leeftijd 74 jaar, allen terminale patiënten, 59% vanwege kanker

Temazepam Zolpidem Symptomen: pijn, insomnia, misselijkheid; numerieke schaal en verbale beschrijving

Complete res-pons: temaze-pam: 52%, zolpidem: 22% (p= 0,0037); on-bekende uit-komst: tema-zepam: 18%, zolpidem: 38% (p=0,05).

Zeer groot: retrospectief cohort, zeer selecte patiëntenpopulatie, geen vergelijkbare groepen vooraf, enz.

Zeer laag

Patiëntengroep sluit niet compleet aan bij uitgangsvraag, mogelijk toch relevant

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

Wolf 2001 Verpleeghuis + extramuraal

Farma-ceutisch

Vergelijking effectiviteit en veiligheid fluoxetine (SSRI) en trimipramine (TCA) voor behandeling depressie bij geriatrische patiënten

Dubbelblinde RCT

leeftijd ≥ 60, de-pressie; exclusie: plotselinge ver-ergering depres-sie (in placebo-groep!), suïci-daal, glaucoom, urineretentie, prostaathypertro-fie, ernstige car-diovasculaire aandoening, lever-, nier-, bloed- of long-aandoening, her-senziekte, epi-lepsie, schizofre-nie, schildklier-aandoening, middelen-misbruik

5 weken 19 patiënten (in follow-up!), gemiddelde leeftijd 70 (range: 61-85), 95% vrouw; 10 in fluoxetine-groep, 9 in trimi-praminegroep

20 mg/dag fluoxetine 5 weken

150 mg/ dag trimi-pramine 5 weken

Polysomnogra-fie: slaaptijd, slaapefficiëntie, inslaaptijd, waaktijd 's ochtends, slaapstadia, REM latentie, REM dichtheid, slaapinterval

Geen significante verschillen tussen groepen (wel voor beide behandelingen t.o.v. baseline), behalve % REM-slaap (hoger bij trimipramine) en % waaktijd (lager bij trimipramine)

Zeer groot: maar 19/41 patiënten met complete follow-up; veel uitval vanwege bijwerkingen; inclusiemetho-de niet duidelijk

Zeer laag

Populatie gedeeltelijk van toepassing, maar ook deel extramuraal. Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen → exclusie

Wood-ward

2012 Beide Beide Overzicht slaap en slaapproble-men bij ouderen en beleid

Narratieve review



Zeer laag


Zisberg 2012 Ziekenhuis Farma-ceutisch

Onderzoeken patronen in gebruik slaapmedicatie voor, gedurende en 1 en 3 maanden na hospitalisatie

Prospectief observationeel onderzoek

Patiënten opgenomen in 5 ziekenhuizen, ≥ 70 jaar, in Israel; exclusie: beroerte, coma, mechanische ventilatie, complete afhankelijkheid

Tot 3 maanden na ontslag uit ziekenhuis

485 patiënten (412 met complete follow-up), gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 6), 52% vrouw, gemiddeld 5,7 dagen ziekenhuis-verblijf, 31% rehospitalisatie binnen 3 maanden

Geen Geen Interview over slaapmedicatie aan patiënten, bij opname in ziekenhuis, gedurende verblijf en na 1 en 3 maanden

43% gebruik-te slaapmedi-catie voor op-name in zie-kenhuis (96% benzodiazepi-ne); 43% ge-bruikte slaap-medicatie tij-dens zieken-huisverblijf (82% al voor verblijf). Geen gebruik slaapmedica-tie tijdens verblijf was

Zeer groot, sociaal wenselijke antwoorden, recall bias bij 1e interview, geen interventie

Zeer laag

Sluit niet aan bij uitgangsvraag → exclusie

Eerste auteur

Jaartal


Doel onderzoek






Opmerkingen

belangrijkste factor die ge-associeerd was met geen slaapmedica-tie na ontslag (OR: 3,91; 95%BI: 1,64-9,30)

75

Bijlage 5. Literatuurlijst

1. Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. Bmj. 2005;331(7526):1169. 2. Joya FL, Kripke DF, Loving RT, Dawson A, Kline LE. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):377-83. 3. Obiora E, Hubbard R, Sanders RD, Myles PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia: a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort. Thorax. 2013;68(2):163-70. 4. Tuberculose NVvAvLe. Richtlijn Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). 2009. 5. Geriatrie NVvK. Delier bij volwassenen. 2014. 6. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5. 7. Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research. 1989;28(2):193-213. 8. Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Lin SC, Bieniek K, Tippmann-Peikert M, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in a community-based sample. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2013;9(5):475-80. 9. Jafarian S, Gorouhi F, Taghva A, Lotfi J. High-altitude sleep disturbance: results of the Groningen Sleep Quality Questionnaire survey. Sleep medicine. 2008;9(4):446-9. 10. Beer JJAd, Kuijpers AC. Toepassen GRADE in Nederland. 2012. 11. Giudici S, Farmer W, Dollinger A, Andrada T, Torrington K, Rajagopal K. Lack of predictive value of the Epworth Sleepiness Scale in patients after uvulopalatopharyngoplasty. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2000;109(7):646-9. 12. Gouveris H, Selivanova O, Bausmer U, Goepel B, Mann W. First-night-effect on polysomnographic respiratory sleep parameters in patients with sleep-disordered breathing and upper airway pathology. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2010;267(9):1449-53. 13. Kotronoulas GC, Papadopoulou CN, Papapetrou A, Patiraki E. Psychometric evaluation and feasibility of the Greek Pittsburgh Sleep Quality Index (GR-PSQI) in patients with cancer receiving chemotherapy. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2011;19(11):1831-40. 14. Alsaadi SM, McAuley JH, Hush JM, Bartlett DJ, Henschke N, Grunstein RR, et al. Detecting insomnia in patients with low back pain: accuracy of four self-report sleep measures. BMC musculoskeletal disorders. 2013;14:196. 15. Amir O, Barak-Shinar D, Amos Y, MacDonald M, Pittman S, White DP. An automated sleep-analysis system operated through a standard hospital monitor. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2010;6(1):59-63. 16. Beecroft JM, Ward M, Younes M, Crombach S, Smith O, Hanly PJ. Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive care medicine. 2008;34(11):2076-83. 17. Brostrom A, Johansson P. Sleep disturbances in patients with chronic heart failure and their holistic consequences-what different care actions can be implemented? European journal of cardiovascular nursing : journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology. 2005;4(3):183-97. 18. Chung KF. Use of the Epworth Sleepiness Scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees. Journal of psychosomatic research. 2000;49(5):367-72. 19. Eyers I, Carey-Smith B, Evans N, Orpwood R. Safe and sound? Night-time checking in care homes. British journal of nursing. 2013;22(14):827-30. 20. Fielden JM, Gander PH, Horne JG, Lewer BM, Green RM, Devane PA. An assessment of sleep disturbance in patients before and after total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2003;18(3):371-6. 21. Fietze I, Notzel K, Blau A, Glos M, Penzel T. [Portable sleep monitoring in patients with disorders in falling asleep or maintaining sleep]. Der Nervenarzt. 2012;83(8):1021-7. 22. Frisk U, Nordstrom G. Patients' sleep in an intensive care unit--patients' and nurses' perception. Intensive & critical care nursing : the official journal of the British Association of Critical Care Nurses. 2003;19(6):342-9.

76

23. Lee CY, Low LP, Twinn S. Older men's experiences of sleep in the hospital. Journal of clinical nursing. 2007;16(2):336-43. 24. Series F, Kimoff RJ, Morrison D, Leblanc MH, Smilovitch M, Howlett J, et al. Prospective evaluation of nocturnal oximetry for detection of sleep-related breathing disturbances in patients with chronic heart failure. Chest. 2005;127(5):1507-14. 25. Smyth CA. Evaluating sleep quality in older adults: the Pittsburgh Sleep Quality Index can be used to detect sleep disturbances or deficits. The American journal of nursing. 2008;108(5):42-50; quiz -1. 26. Spira AP, Covinsky K, Rebok GW, Stone KL, Redline S, Yaffe K. Objectively measured sleep quality and nursing home placement in older women. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(7):1237-43. 27. Taneja A, Franco RA. Self-assessment in pulmonary medicine. Recognizing sleep-disordered breathing in hospitalized patients: review questions. Hospital Physician. 2009;45(4):20-2. 28. Vinzio S, Ruellan A, Perrin AE, Schlienger JL, Goichot B. Actigraphic assessment of the circadian rest-activity rhythm in elderly patients hospitalized in an acute care unit. Psychiatry and clinical neurosciences. 2003;57(1):53-8. 29. Wells G, Li T, Tugwell P. Investigation into the impact of abatacept on sleep quality in patients with rheumatoid arthritis, and the validity of the MOS-Sleep questionnaire Sleep Disturbance Scale. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69(10):1768-73. 30. Yu DS. Insomnia Severity Index: psychometric properties with Chinese community-dwelling older people. Journal of advanced nursing. 2010;66(10):2350-9. 31. Frighetto L, Marra C, Bandali S, Wilbur K, Naumann T, Jewesson P. An assessment of quality of sleep and the use of drugs with sedating properties in hospitalized adult patients. Health and quality of life outcomes. 2004;2:17. 32. Hoekert M, der Lek RF, Swaab DF, Kaufer D, Van Someren EJ. Comparison between informant-observed and actigraphic assessments of sleep-wake rhythm disturbances in demented residents of homes for the elderly. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2006;14(2):104-11. 33. Amir O, Barak-Shinar D, Henry A, Smart FW. Photoplethysmography as a single source for analysis of sleep-disordered breathing in patients with severe cardiovascular disease. Journal of sleep research. 2012;21(1):94-100. 34. Frohnhofen H, Popp R, Willmann V, Heuer HC, Firat A. Feasibility of the Epworth Sleepiness Scale in a sample of geriatric in-hospital patients. Journal of physiology and pharmacology : an official journal of the Polish Physiological Society. 2009;60 Suppl 5:45-9. 35. Skibitsky M, Edelen MO, Martin JL, Harker J, Alessi C, Saliba D. Can standardized sleep questionnaires be used to identify excessive daytime sleeping in older post-acute rehabilitation patients? Journal of the American Medical Directors Association. 2012;13(2):127-35. 36. Cefalu CA. Evaluation and management of insomnia in the institutionalized elderly. Annals of Long-Term Care. 2004;12(6):25-32. 37. LoBuono S. Treating insomnia in older patients. Patient Care. 2001;35(5):91-7. 38. Nelson RA. Effects of a non-pharmacological intervention on the sleep behavior and sedative/hypnotic drug use of nursing home residents: Temple University; 2008. 39. Rose KM. The effects of cranial electrical stimulation on sleep disturbances, depressive symptoms, and caregiving appraisal in elderly caregivers of persons with Alzheimer's disease or related dementia: University of Virginia; 2006. 40. Schwartz T, Nihalani N, Virk S, Jindal S, Costello A, Muldoon R, et al. "A comparison of the effectiveness of two hypnotic agents for the treatment of insomnia". The international journal of psychiatric nursing research. 2004;10(1):1146-50. 41. Swann J. I. Respite at night: helping residents to sleep. . Nursing & Residential Care. 2013;15(2):92-6. 42. Thase ME, Fava M, DeBattista C, Arora S, Hughes RJ. Modafinil augmentation of SSRI therapy in patients with major depressive disorder and excessive sleepiness and fatigue: a 12-week, open-label, extension study. CNS spectrums. 2006;11(2):93-102. 43. Voyer P, St-Jacques S, Verreault R. Effectiveness of benzodiazepines in treating sleep disturbances among nursing home residents. . Long-Term Care Interface. 2006;7(7):21-8. 44. Barthlen GM. Sleep disorders. Obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, and insomnia in geriatric patients. Geriatrics. 2002;57(11):34-9; quiz 40. 45. Baskett JJ, Broad JB, Wood PC, Duncan JR, Pledger MJ, English J, et al. Does melatonin improve sleep in older people? A randomised crossover trial. Age and ageing. 2003;32(2):164-70.

77

46. Benkert O, Szegedi A, Philipp M, Kohnen R, Heinrich C, Heukels A, et al. Mirtazapine orally disintegrating tablets versus venlafaxine extended release: a double-blind, randomized multicenter trial comparing the onset of antidepressant response in patients with major depressive disorder. Journal of clinical psychopharmacology. 2006;26(1):75-8. 47. Beullens J, Schols J. [Treatment of insomnia in demented nursing home patients: a review]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 2002;33(1):15-20. 48. Borazan H, Tuncer S, Yalcin N, Erol A, Otelcioglu S. Effects of preoperative oral melatonin medication on postoperative analgesia, sleep quality, and sedation in patients undergoing elective prostatectomy: a randomized clinical trial. Journal of anesthesia. 2010;24(2):155-60. 49. Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, Gouni R, Johnsen S, Coppini DV, et al. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes care. 2012;35(12):2451-8. 50. Byles JE, Mishra GD, Harris MA, Nair K. The problems of sleep for older women: changes in health outcomes. Age and ageing. 2003;32(2):154-63. 51. Clarfield AM. Review: sedative-hypnotics increase adverse effects more than they improve sleep quality in older persons with insomnia. ACP journal club. 2006;145(1):14. 52. Conn DK, Madan R. Use of sleep-promoting medications in nursing home residents : risks versus benefits. Drugs & aging. 2006;23(4):271-87. 53. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer's disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):305-9. 54. Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJ, Hubbard EM, Luxenberg JS, Mastick J, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(2):239-46. 55. Dowson L, Ledgerwoord K, Moore K, Dow B, Tinney J. Sleep in residential care: A review of the literature. Australian Journal of Advanced Nursing. 2012;29(4):11-8. 56. Epstein DR, Dirksen SR. Randomized trial of a cognitive-behavioral intervention for insomnia in breast cancer survivors. Oncology nursing forum. 2007;34(5):E51-9. 57. Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, safety, and dose-response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep medicine. 2006;7(1):17-24. 58. Florete OG, Xiang J, Vorsanger GJ. Effects of extended-release tramadol on pain-related sleep parameters in patients with osteoarthritis. Expert opinion on pharmacotherapy. 2008;9(11):1817-27. 59. Fukuda N, Kobayashi R, Kohsaka M, Honma H, Sasamoto Y, Sakakibara S, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep in patients in a geriatric hospital II. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):291-3. 60. Gordon AL, Gladman JRF. Sleep in care homes. Reviews in Clinical Gerontology. 2010;20:309-16. 61. Guelfi JD, Ansseau M, Timmerman L, Korsgaard S, Mirtazapine-Venlafaxine Study G. Mirtazapine versus venlafaxine in hospitalized severely depressed patients with melancholic features. Journal of clinical psychopharmacology. 2001;21(4):425-31. 62. James IG, O'Brien CM, McDonald CJ. A randomized, double-blind, double-dummy comparison of the efficacy and tolerability of low-dose transdermal buprenorphine (BuTrans seven-day patches) with buprenorphine sublingual tablets (Temgesic) in patients with osteoarthritis pain. Journal of pain and symptom management. 2010;40(2):266-78. 63. Kobayashi R, Fukuda N, Kohsaka M, Sasamoto Y, Sakakibara S, Koyama E, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital I. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):287-9. 64. Kosinski M, Janagap C, Gajria K, Schein J, Freedman J. Pain relief and pain-related sleep disturbance with extended-release tramadol in patients with osteoarthritis. Current medical research and opinion. 2007;23(7):1615-26. 65. Krishnan P, Hawranik P. Diagnosis and management of geriatric insomnia: a guide for nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20(12):590-9. 66. Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T, Group ZS. Long-term efficacy and safety of zolpidem extended-release 12.5 mg, administered 3 to 7 nights per week for 24 weeks, in patients with chronic primary insomnia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter study. Sleep. 2008;31(1):79-90.

78

67. Lundahl J, Deacon S, Maurice D, Staner L. EEG spectral power density profiles during NREM sleep for gaboxadol and zolpidem in patients with primary insomnia. Journal of psychopharmacology. 2012;26(8):1081-7. 68. Lyseng-Williamson KA. Melatonin prolonged release: in the treatment of insomnia in patients aged >/=55 years. Drugs & aging. 2012;29(11):911-23. 69. Mahowald MW, Bornemann MA. Sleep complaints in the geriatric patient. Minnesota medicine. 2007;90(10):45-7. 70. Martin JL, Fung CH. Quality indicators for the care of sleep disorders in vulnerable elders. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55 Suppl 2:S424-30. 71. Martin JL, Marler MR, Harker JO, Josephson KR, Alessi CA. A multicomponent nonpharmacological intervention improves activity rhythms among nursing home residents with disrupted sleep/wake patterns. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2007;62(1):67-72. 72. McMillan DE. Cognitive behavioural therapy improved benzodiazepine discontinuation in chronic insomnia. Evidence-based nursing. 2004;7(2):52. 73. Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallieres A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. The American journal of psychiatry. 2004;161(2):332-42. 74. Mulsant BH, Gharabawi GM, Bossie CA, Mao L, Martinez RA, Tune LE, et al. Correlates of anticholinergic activity in patients with dementia and psychosis treated with risperidone or olanzapine. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1708-14. 75. Nagel CL, Markie MB, Richards KC, Taylor JL. Sleep promotion in hospitalized elders. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2003;12(5):279-89; quiz 90. 76. Potvin O, Hudon C, Forget H, Grenier S, Dube M, Lorrain D, et al. Prevalence of psychiatric disorders in community-dwelling older men and women with cognitive impairment no dementia: results from the ESA study. Aging & mental health. 2012;16(2):218-27. 77. Richards K, Rowlands A. The impact of zolpidem on the mental status of hospitalized patients older than age 50. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2013;22(3):188-91, 7. 78. Roszkowska J, Geraci SA. Management of insomnia in the geriatric patient. The American journal of medicine. 2010;123(12):1087-90. 79. Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Bjorvatn B, Pallesen S. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, double-blinded study. The Bergen District Nursing Home Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2004;52(10):1737-43. 80. Simonson W, Bergeron CA, Crecelius CA, Murphy R, Roth Maguire S, Osterweil D, et al. Improving sleep management in the elderly. A guide to the management of insomnia in long-term care. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging. 2007;15(12; Suppl 1):1-16. 81. Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, Hadengue A, Annoni JM. Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. The American journal of gastroenterology. 2007;102(4):744-53. 82. Su TP, Huang SR, Chou P. Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly: a Taiwanese urban area survey. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2004;38(9):706-13. 83. Sudano I, Flammer AJ, Periat D, Enseleit F, Hermann M, Wolfrum M, et al. Acetaminophen increases blood pressure in patients with coronary artery disease. Circulation. 2010;122(18):1789-96. 84. Svarstad BL, Mount JK. Effects of residents' depression, sleep, and demand for medication on benzodiazepine use in nursing homes. Psychiatric services. 2002;53(9):1159-65. 85. Vaajoki A, Pietila AM, Kankkunen P, Vehvilainen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):708-17. 86. Valtonen M, Niskanen L, Kangas AP, Koskinen T. Effect of melatonin-rich night-time milk on sleep and activity in elderly institutionalized subjects. Nordic journal of psychiatry. 2005;59(3):217-21. 87. Vaz Fragoso CA, Gill TM. Sleep complaints in community-living older persons: a multifactorial geriatric syndrome. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(11):1853-66. 88. Wolf R, Dykierek P, Gattaz WF, Maras A, Kohnen R, Dittmann RW, et al. Differential effects of trimipramine and fluoxetine on sleep in geriatric depression. Pharmacopsychiatry. 2001;34(2):60-5. 89. Woodward M. Sleep in older people. Reviews in Clinical Gerontology. 2012;22:130-49. 90. Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Shochat T. Hospitalization as a turning point for sleep medication use in older adults: prospective cohort study. Drugs & aging. 2012;29(7):565-76.

79

91. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;295(24):2851-8. 92. Agostini JV, Zhang Y, Inouye SK. Use of a computer-based reminder to improve sedative-hypnotic prescribing in older hospitalized patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(1):43-8. 93. Azad N, Byszewski A, Sarazin FF, McLean W, Koziarz P. Hospitalized patients' preference in the treatment of insomnia: pharmacological versus non-pharmacological. The Canadian journal of clinical pharmacology = Journal canadien de pharmacologie clinique. 2003;10(2):89-92. 94. Ryu MJ, Park JS, Park H. Effect of sleep-inducing music on sleep in persons with percutaneous transluminal coronary angiography in the cardiac care unit. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):728-35. 95. Toublanc B, Rose D, Glerant JC, Francois G, Mayeux I, Rodenstein D, et al. Assist-control ventilation vs. low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intubated ICU patients. Intensive care medicine. 2007;33(7):1148-54. 96. Andrade C, Srihari BS, Reddy KP, Chandramma L. Melatonin in medically ill patients with insomnia: a double-blind, placebo-controlled study. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62(1):41-5. 97. Corbett SM, Rebuck JA, Greene CM, Callas PW, Neale BW, Healey MA, et al. Dexmedetomidine does not improve patient satisfaction when compared with propofol during mechanical ventilation. Critical care medicine. 2005;33(5):940-5. 98. Sunami E, Usuda K, Nishiyama Y, Otori T, Katsura K, Katayama Y. A preliminary study of fluvoxamine maleate on depressive state and serum melatonin levels in patients after cerebral infarction. Internal medicine. 2012;51(10):1187-93. 99. Kengetallen SF. Minder ouderen aan de benzo's. Pharm Weekblad. 2012;147(36). 100. Alessi CA, Martin JL, Webber AP, Cynthia Kim E, Harker JO, Josephson KR. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(5):803-10. 101. Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF, Marler M, Klauber MR. Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2002;50(2):282-9. 102. Dowling GA, Mastick J, Hubbard EM, Luxenberg JS, Burr RL. Effect of timed bright light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. International journal of geriatric psychiatry. 2005;20(8):738-43. 103. Fetveit A, Bjorvatn B. The effects of bright-light therapy on actigraphical measured sleep last for several weeks post-treatment. A study in a nursing home population. Journal of sleep research. 2004;13(2):153-8. 104. Fetveit A, Skjerve A, Bjorvatn B. Bright light treatment improves sleep in institutionalised elderly--an open trial. International journal of geriatric psychiatry. 2003;18(6):520-6. 105. Mishima Y, Hozumi S, Shimizu T, Hishikawa Y, Mishima K. Passive body heating ameliorates sleep disturbances in patients with vascular dementia without circadian phase-shifting. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2005;13(5):369-76. 106. Molinari VA, Chiriboga DA, Branch LG, Greene J, Schonfield L, Vongxaiburana E, et al. Influence of mental health assessment on prescription of psychoactive medication among new nursing home residents. Clinical Gerontologist. 2013;36:33-45. 107. Richards KC, Lambert C, Beck CK, Bliwise DL, Evans WJ, Kalra GK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents: randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(2):214-23. 108. Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, Van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2008;299(22):2642-55. 109. Sloane PD, Williams CS, Mitchell CM, Preisser JS, Wood W, Barrick AL, et al. High-intensity environmental light in dementia: effect on sleep and activity. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(10):1524-33. 110. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. International journal of nursing studies. 2010;47(7):798-805. 111. Garzan C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorders and hypnotic drug discontinuation in the elderly: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aging Clinical & Experimental Research. 2009;21(1):38-42.

80

112. Greco KE, Deaton C, Kutner M, Schnelle JF, Ouslander JG. Psychoactive medications and actigraphically scored sleep quality in frail nursing home patients. Journal of the American Medical Directors Association. 2004;5(4):223-7. 113. Li Pi Shan RS, Ashworth NL. Comparison of lorazepam and zopiclone for insomnia in patients with stroke and brain injury: a randomized, crossover, double-blinded trial. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2004;83(6):421-7. 114. Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(1):82-90. 115. Simpson KM, Culpepper Richards K, Enderlin CA, O'Sullivan PS, Koehn M. Medications and sleep in nursing home residents with dementia. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2006;12(5):279-182.

81

Bijlage 6. Kennislacunes

- Er zijn geen directe vergelijkingen tussen zolpidem, zopiclon, benzodiazepines en melatonine. - Er zijn geen kwalitatief goede vergelijkende studies tussen care en gebruik van medicatie. - Er is geen goed overzicht van medicatie die de slaap beïnvloedt. - De invloed van pre-existente slaapstoornissen op de slaapkwaliteit en slaapkwantiteit bij opname in

ziekenhuis of verpleeghuis is niet bekend. - De effectiviteit van mirtazapine voor acute slaapproblemen is niet bekend. - Het is niet bekend hoeveel oudere patiënten bij acute opname in ziekenhuis of verpleeghuis

slaapproblemen hebben of ontwikkelen. - Het is niet bekend hoeveel slaapmedicatie als eerste in het ziekenhuis of verpleeghuis wordt

voorgeschreven aan ouderen.

82

Bijlage 7. Samenvatting van de richtlijn voor patiënten

83

Bijlage 8. Implementatieplan en indicatoren

Mogelijke knelpunten in de implementatie en oplossingsrichtingen

Aanbeveling Knelpunt Mogelijke oplossing Verantwoordelijke(n)

Bij opname vragen stellen over slaapproblemen en beïnvloedende medicatie

Niet gewend om vragen te stellen over slaap

Voorbeeldvragen (bijlage 10), nascholing

NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen

Onbekendheid met medicatie

Lijst met beïnvloedende medicatie


Onderliggende oorzaken van slaapproblemen dienen te worden onderzocht. In geval van pijn dient dagelijks de ernst van de pijn met VAS-score te worden geëvalueerd

Niet bekend met oorzaken en nut om dit protocollair te benaderen

Voorbeeldvragen (bijlage 10) en bijlage 11


VAS-score voor pijn reeds geïmplementeerd

Bij slaapprobleem dient ervaren slaap dagelijks te worden geëvalueerd (bijv. middels VAS score)

Niet gewend om dagelijks belevening van slaap na te vragen

Nascholing, bewustwording


Bij slaapmisperceptie kan objectivering van de slaapduur, bijv. d.m.v. actiwatch, zinvol zijn

Onbekendheid met gebruik en toepassing van actiwatch

Nascholing NIV, Verenso, NVKG

Een slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd. Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt

De bestaande gewoonte is om snel medicatie voor te schrijven en bestaande medicatie onvoldoende te evalueren op slaapbelemmering

Bewustwording, nascholing, indicator, patiënteninformatie

NIV, Verenso, NVKG

Afdelingsbeleid voor bevorderen goede nachtrust

Onbekendheid met goede en doeltreffende [niet-farmacologische] maatregelen

Checklist NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen

Logistieke problematiek (zie bijlage 11)

Instellingsbreed aanpakken Bestuur ziekenhuis

Gebruik [bestaande] slaapmedicatie bij opname wordt geëvalueerd en zonodig gecontinueerd

Niet gewend om vragen te stellen over slaap

Voorbeeldvragen (bijlage 10), nascholing

NIV, Verenso, V&VN, NVKG, ziekenhuisafdelingen

Eerste 2 nachten van opname geen nieuwe medicatie voor slaapprobleem

De bestaande gewoonte is om [te] snel medicatie voor te schrijven zonder vraagverheldering en evaluatie

Bewustwording, nascholing, indicator, patiënteninformatie

NIV, Verenso, NVKG

84

Langwerkende benzodiazepines worden afgeraden

Deze middelen worden thans nog wel voorgeschreven (zie bijlage 12)

Bewustwording, nascholing, indicator

NIV, Verenso, NVKG

Benzodiazepines worden niet standaard aanbevolen

Deze middelen worden thans op grote schaal voorgeschreven


NIV, Verenso, NVKG

Medicatie wordt voorgeschreven voor een beperkte termijn en het effect wordt dagelijks geëvalueerd

Niet gewend om dagelijks slaap uit te vragen

Voorbeeldvragen (bijlage 10)

NIV, Verenso, NVKG, V&VN, ziekenhuisafdelingen

Tijdens opname gestarte medicatie voor slaapproblemen dient 1-2 dagen voor ontslag te zijn gestaakt

Dit is thans niet gebruikelijk

Bewustwording, nascholing, patiënteninformatie

NIV, Verenso, NVKG, V&VN

Melatonine is middel van eerste keus bij acuut slaapprobleem. Alle middelen dienen slechts eenmaal per nacht gegeven te worden.

Momenteel wordt veel eerder voor benzodiazepines gekozen en heeft men geen vertrouwen in melatonine


NIV, Verenso, NVKG, V&VN

Melatonine wordt momenteel niet vergoed

Inzetten voor vergoeding NIV, Verenso, NVKG

In de overdracht bij ontslag/overplaatsing wordt slaapprobleem en gevolgde aanpak vermeld

Dit is thans niet gebruikelijk

Opnemen in ontslagbrief NIV, NVKG

Concept indicatoren

De werkgroep heeft een beperkt aantal kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren zijn interne indicatoren, gebaseerd op de richtlijn. Het doel van interne indicatoren is vooral het bewaken en verbeteren van de zorgprocessen of beroepsuitoefening binnen de eigen instelling. Door het continu meten van prestaties kan de zorgverlening kritisch onder de loep worden genomen of kunnen ontwikkelingen (bijv. het invoeren van een protocol) worden gevolgd. Deze indicatorenset is dus bedoeld voor tweedelijns zorginstellingen en professionals in de Nederlandse gezondheidszorg die te maken hebben met oudere patiënten met mogelijke slaapproblemen. De voorliggende indicatoren werden op het moment van ontwikkelen (mei 2014) zinvol geacht en lijken registreerbaar, maar de richtlijnwerkgroep is van mening dat de praktijk dit zou moeten uitwijzen. Het zou kunnen zijn dat, indien de indicatoren in de praktijk zijn getest en geëvalueerd zijn, de waarde bijvoorbeeld toch gering blijkt te zijn of de kans op registratiefouten of een te forse registratielast. Hierdoor zou een indicator kunnen vervallen of aangepast kunnen worden. De leden van de richtlijnwerkgroep behouden zich dit recht voor.

1. Aanwezigheid afdelingsbeleid voor het bevorderen van een goede nachtrust

Relatie met kwaliteit Niet-medicamenteuze maatregelen hebben de voorkeur voor oudere patiënten met nieuwe slaapproblemen. Een aanwezig afdelingsbeleid met oog voor slaaphygiëne en slaapbevorderende maatregelen kan bijdragen aan het verminderen van ervaren slaapproblemen en het vermijden van [te snelle] medicamenteuze maatregelen.

Operationalisatie Aanwezigheid afdelingsbeleid/protocol

Teller -

85

Noemer -

In/exclusiecriteria Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen

Type indicator Structuur

Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit, veiligheid

Streefnorm Op termijn zou elke afdeling in ziekenhuis en verpleeghuis een beleid voor het bevorderen van een goede nachtrust moeten hebben

2. Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen maar vindt een goede evaluatie en observatie plaats en worden zonodig slaaphygiënische maatregelen en niet-medicamenteuze interventies ingezet.

Relatie met kwaliteit Niet-medicamenteuze maatregelen hebben de voorkeur voor oudere patiënten met slaapproblemen. Gedurende de eerste twee nachten worden medicamenteuze maatregelen vermeden, om zo niet-medicamenteuze maatregelen te kunnen toepassen en evalueren. Indien deze effectief zijn, kunnen medicamenteuze interventies vermeden worden.

Operationalisatie Percentage recepten voor nieuwe slaapmedicatie gedurende de eerste twee nachten van de opname

Teller Aantal oudere patiënten met nieuw voorgeschreven slaapmedicatie gedurende de eerste twee nachten van de opname

Noemer Aantal opgenomen oudere patiënten met slaapproblemen

In/exclusiecriteria Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen Slaapmedicatie: Oudere patiënten met acute/nieuwe slaapproblemen

Type indicator Proces

Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit, veiligheid

Streefnorm Op termijn zou binnen twee dagen na opname geen medicatie mogen worden voorgeschreven voor nieuwe slaapproblemen

3. Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur wordt afgeraden

Relatie met kwaliteit Het gebruik van langwerkende benzodiazepines vormt een risico voor de [oudere] patiënt (m.n. valrisico, verwardheid, ademhalingsproblemen). Indien deze middelen niet meer worden voorgeschreven, neemt het aantal complicaties af.

Operationalisatie Percentage recepten voor langwerkende benzodiazepines

Teller Aantal oudere patiënten met nieuwe langwerkende benzodiazepines met slaapproblemen als indicatie

Noemer Aantal opgenomen oudere patiënten

In/exclusiecriteria Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen Langwerkende benzodiazepines:

Type indicator Proces

Kwaliteitsdomein Veiligheid

Streefnorm Op termijn zouden voor nieuwe slaapproblemen geen langwerkende benzodiazepines mogen worden voorgeschreven

86

Bijlage 9. Afkortingenlijst

95%BI 95%-betrouwbaarheidsinterval ADL Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation ASPS advanced sleep phase disorder COPD chronische obstructieve pulmonaire ziekte CVA cardiovasculair accident ESS Epworths Sleepiness Scale GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg NIV Nederlandse Internisten Vereniging OSAS Obstructief Slaap Apneu Syndroom PLMS periodic limb movement disorder PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index RBD REM-sleep behavior disorder REM rapid eye movement RCT randomised controlled trial, gerandomiseerd vergelijkend onderzoek sd standaarddeviatie SKMS Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten SSRI selective serotonin reuptake inhibitor VAS Visuele Analoge Schaal

87

Bijlage 10. Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf

88

Bijlage 11. Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen in het verpleeghuis of

ziekenhuis

Algemeen

Het is van belang om tijdens het opnamegesprek/de anamnese te achterhalen welke slaapgewoontes een

patiënt thuis hanteert (denk aan kopje warme melk voor het slapen gaan, ’s avonds douchen, radio luisteren

voor het slapen gaan, etc). Mocht de acuut opgenomen patiënt tijdens de opname aangeven dat het slapen

niet goed gaat zou je daar waar het mogelijk is kunnen kijken of deze gewoontes zijn of kunnen worden

gekopieerd.

Als een patiënt/ cliënt aangeeft niet goed te kunnen slapen of de omgeving ziet dat deze niet goed slaapt, dan

is het de moeite waard om onderstaande checklist eens langs te lopen. De werkgroep realiseert zich dat niet

alle aspecten uitvoerbaar zijn in de praktijk bij een acuut opgenomen patiënt in verband met het ziek zijn.

Gedurende de dag

Nagaan of patiënt de neiging heeft overdag regelmatig weg te dutten:

Heeft patiënt overdag voldoende licht op de kamer?

Heeft de patiënt overdag afleiding?

Is de kamer voldoende van temperatuur (niet te warm)?

Is er voor de patiënt een duidelijk onderscheid tussen de dag en de nacht?

Wordt patiënt wakker gemaakt na de middagslaap of heeft patiënt de neiging lang (> 1uur) door te slapen?

Geen chocolade, koffie/thee met cafeïne, computerscherm/TV scherm dicht op patiënt in donkere kamer, in de uren voorafgaande aan het slapen gaan (als de patiënt inslaapproblemen heeft).

Heeft de patiënt ’s avonds de neiging continu te dutten, dan zoeken naar hoe patiënt wakker kan worden gehouden (bij doorslaapprobleem)

Is de patiënt aan het piekeren vanwege slecht nieuws of vanwege de lichamelijke gezondheid? Een luisterend oor overdag zou wat kunnen helpen.

‘s Nachts

Nagaan of er een oorzaak van het slechte slapen te vinden is in:

Is er goede ventilatie?

Is er een goede temperatuur, wordt patiënt wakker van het te warm of te koud hebben?

Is kussen goed, nachtkleding idem?

Is het voldoende donker?

Zijn er zo min mogelijk storende geluiden, bijvoorbeeld van medepatiënten in hetzelfde vertrek?

Moet patiënt ’s nachts regelmatig naar toilet/ plassen? Is hier een oorzaak voor te vinden?

Is patiënt ’s nachts aan het piekeren? Kan hier overdag meer aandacht aan worden besteedt?

Ervaart patiënt ’s nachts pijn? Is het mogelijk pijn te verzachten?

89

Bijlage 12. Farmacokinetische eigenschappen van veel gebruikte slaapmedicatie

Hypnoticum T½el in uren Tmax in uren Actieve metaboliet

Ultrakortwerkend

brotizolam 3–6 1–2 +

melatonine 3,5-4 3 +

midazolam 2,1–3,5 (0,8–1)* 0,5–1,5 +

zolpidem 2,4 0,5–3 –

Kortwerkend

flunitrazepam 16–35** 1,2 +

loprazolam 8 (6–8)* 1 +

lorazepam 12–16 2 –

lormetazepam 12 2 –

oxazepam 5–15 2–3 –

temazepam 7–11 0,8 –

zopiclon 5 0,5–2 –

Middellangwerkend

nitrazepam 18–34 2 –

Langwerkend

diazepam 20–48 (42–100)* 1–2 +

flurazepam (47–100)* 0,5–2 +

+ aanwezig

– afwezig

* tussen haakjes de T½ van werkzame metabolieten

** groot verdelingsvolume; verdelingshalfwaardetijd is 3 uur

Bron: Farmacotherapeutisch kompas

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/b/brotizolam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/m/melatonine.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/m/midazolam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/z/zolpidem.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/f/flunitrazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/l/loprazolam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/l/lorazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/l/lormetazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/o/oxazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/t/temazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/z/zopiclon.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/n/nitrazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/d/diazepam.asp

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/preparaatteksten/f/flurazepam.asp

evidence-based richtlijn nieuwe of verergerende ... · evidence-based richtlijn nieuwe of...

Documents