EVIDEMENT EVIDEMENT GANGLIONNAIRE GANGLIONNAIRE

CERVICAL RADICALCERVICAL RADICAL

plan• Def/gtes• Rappel anatomique • Principes• Limites d’exerese• Indications• Technique chirurgicale Préparation du malade Instrumentation Position Anesthésie

Tech ppt dite: TDD: évidement gg radical traditionnel unilatéral avec procédé de haut en bas

Incision Exposition du champ Exérèse Fermeture• Incidents et accidents• Séquelles• Variantes• conclusion

DEFINITION / GENERALITES

• L’ exérèse de la totalité des chaines gg et des lymphatiques cervicaux indissociables du tissus cellulo-adipeux adjacent et des aponévroses qui en forment les limites, tout en sacrifiant d’autres éléments anatomiques musculaires ,NX,VX

• Réalisé isolément ou combine avec l’ablation de la tumeur primitive (en monobloc)

RAPPEL ANATOMIQUE

• LES APONEVROSES CERVICALES • REPARTITION DES LYMPHATIQUES DU COU• LES TRIANGLES DU COU• POINTS DES REPERES CHIRURGICAUX

APONEVROSES CERVICALES

• ACS se dirige en dh se divise en deux feuillets ant et post par rapport au SCM

• ACM entre les deux Omo–hyoidiens possède 2 flt suprf (sch-oh) adhère sur la ligne médiane

Flt prof ( s/HYOIDIEN) possède rapport avec les vx du cou

• Gaine vasculaire se fixe sur les apophyses épineuses des vertèbres

Lymphatiques cervicaux

• Groupe I : aires sous-mentonnières et sous-maxillaires, séparées par le ventre antérieur du muscle digastrique. • Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sous-digastriques et les ganglions spinaux supérieurs. • Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire interne. • Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire interne. • Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. • Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde en haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles prélaryngés (m. sterno-hyoïdien).

POINTS DU REPERE DU COU

• Apophyse transverse de l atlas (VJI,CI, XII, XI ,X )

• L’ extrémité libre de la gd corne de l’os hyoïde(CE VJI ,ARTERE LINGUALE, XII,NERF LARYNGE SUP )

• Tubercule carotidien de CHASSAIGNAC(ATS ARTERE VERTIBRALE, VEINE THYROIDIENNE SUP ,CANAL THORACIQUE )

PRINCIPES

• ACS• ACM• VJI• LOGE S MANDIBULAIRE• BRANCHE EXTERNE DU SPINAL• MUSCLE DIGASTRIQUE OU SON VENTRE POST

IL RESPECTE

• L’axe carotidien• Le X• Sympathique cervical• Nerf phrénique• Le XII et le rameau mentonnier du VII

LIMITES D’ EXERESE

• EN AVANT: ligne blanche cervicale ant • EN BAS : le bord sup de la clavicule• En HAUT: le bord inf. de la mandibule en

avant et la base du crane en arr• EN ARR; ligne tendue de la pointe

mastoïdienne a l’emergence de la jugulaire externe

INDICATIONS _CONTRE INDICATINS

• Métastase GG d’un cancer de la tête et du cou dépassant 3CM et a un nb plus de 3

• ADP métastatique cervicale primitive du cou où la tumeur primitive n’a pas été détectée

• Continuité entre la lésion primitive et la métastase

Contre indications

• Lymphome malin• Adhérence au plan superficiel• Adhérence au plan musculaire prevertebral• Adh a la base du crane et a la colonne

cervicale • Association a une métastase a distance

Technique chirurgicale

PREPARATION DU MALADE :Bilan pre opRasage du cou et la partie sup du thoraxINSTRUMENTATION:Boite de chirurgie cervicale avec2 bistouris 2 paires de ciseaux de metzenbaum1paire de ciseau ordinaire2porte aiguilles

• Décolleur de cloison• Pinces hémostatiques de Kelly• Pinces de Kocher• Pinces a disséqué avec et son griffe • Passe fil , bistouri électrique• Crochets a peau , pinces D’ALLiS• 4 écarteurs de farabouf• Canule d aspiration• Trocart ,drain de REDON • Coagulation fils non résorbable• Cupules ,compresses

ANESTHESIE/ POSITION DU MALADE /CHAMPS OPERATOIRS

• Générale avec intubation orotrachéale• Décubitus dorsal ,tête en hyper extension ,et

en rotation du cote opposé a l’evidement• Billot sous les épaules• Tête fixée• Le champ sup affleure la mandibule faisant

apparaitre la commissure labiale • Le champ inf. sur le bord inf. de la mandibule • L’ant sur la symphyse mentonnier

INTERVENTION CHIRURGICALE

• EVIDEMENT GG UNILATERAL ISOLE AVEC PROCEDE DE HAUT EN BAS

INCISION: de HAYES_MARTIN jusqu ‘au peaucier

EXPOSITION DU CHAMP OPERATOIR: dissection de lambeau poster –inf dissection de lambeau poster –inf : permet

d’exposer la VJE, le plexus cervical superficiel, bord sup de la clavicule et les

insertions du SCM

• Dessection du lambeau antero –sup Dessection du lambeau antero –sup : permet d’exposer

• le rameau mentonnier du VII• veine faciale• le losange de la tracheotomie• isthme thyroidien Balisage du champ operatoire :doit strictement Respecter• angle post –sup (apexe mastoidien)• angle post-inf (bord sup de la clavicule)

• angle ant- sup(symphyse mentonnier)• bord sup :rebord inf du corps de la mandibule• Bord inf : ligne blanche• Bord post :le bord ant du trapèzeEXERESE : PROCEDEE DE HAUT EN BASATTAQUE ANT :Repérage et ouverture de la ligne blancheLigature de la VJASéparation de l’aponevrose superficielle desmuscles sous hyoïdiens ,hémostase de la veine de KOCHER

Poursuite de l’incision au dessus de l’os hyoïde pour atteindre la symphyse mentonnière La lacune cellulo gg s/ mentale est prise dans un pince d’ALLIS et détachée de la face ant du corps de l’os hyoïde DECROCHAGE SUP :DECROCHAGE SUP :Le 2em temps de dissection , sur deux plans superficiel : basée sur la section d’avant en arr. Le pédicule s/mentonnier (VX, nerf du mylo –hyoïdien , du digastrique ,gg pre glandulaire)• Le pédicule facial• La veine communicante intra –parotidienne• Le pole inf de la parotide sera resèque

• Plan profondLa glande s/maxillaire est relevée et séparée du plan musculaire mylo –hyoïdien a. Décrochage profond se poursuit par la section

entre deux ligatures du Wharton ,le nerf lingual est libéré

b. Le tendon intermédiaire du digastrique est dégagé

c. Dissection de l’ artère faciale et sa sectiond. Section haute du SCM jusqu' ‘au trapèze e. Repérage au doigt de l’apophyse de l’atlas sur

son versant ant on retrouve la VJI qui sera sectionnée

• Hémostase ,repérage et libération du XII• Libération du pédicule conjonctif en arr. de la CILIBERATION INF: superficiel:o La section inf. du SCMo Ligature de la VJ A ET LA COMMUNICANTE , VJE Dans l’angle postéro-inf :section du VP DE l’omo –hyoidienProfondo Une traction et exérèse sur le bord sup de l’omo-

hyoidieno Découverte du plan du plexus brachial et le nerf sus

scapulaire o Hémostase de pédicule cervicale transverse

o Dissection de la VJI o MEP des 3 pinces sur la VJI qui sera sectionnéeA gauche il faut repérer le canal thoraciqueEXERESE :o La CI et le X sont libères ainsi que le nerf sus scapulaire o Dissection du nappe cellulo- gg a partir du X Les nerfs C2,C3,C4 peuvent etre conserves sur

2CMo La limite en profondeur est le nerf phrénique en

bas Et leC2 en hauto hémostase

OBJECTIFS

• En bas et en avant: la trachée• En bas et en arr. :le plexus brachial• En haut et en avant: attache symphysaire du

muscle digastrique controlatéral• En haut et en arr:apophyse de l’atlas

FERMETURE

• HEMOSTASE • DRAIN ASPIRATIF• SUTURE EN DEUX PLANS • PENSSEMENT COMPRESSIF

INCIDENTS –ACCIDENTS

• Déperdition sanguine • Accident hémorragique sérieux• Troubles respiratoires(OAP,pneumothorax)• Atteinte nerveuse(rameau mentonnier du

VII,XII,X,SYMPATHIQUE CERVICAL, PHRENIQUE

VARIANTES

DANS L’INCISION

DANS LA TECHNIQUE

• EVIDEMENT RADICAL ELARGI: Elargi a d’autre structures telle que les nerfs

crâniens , la peau ….• EVIDEMENTS RADICAUX MODIFIES TYPES I ,II

ET III Correspondent a des évidements radicaux

traditionnels avec préservation des certains structures

Type I : préservation du spinalType II : préservation de SCMType III: préservation du spinal , SCM, VJI

COMPLICATIONS

• Hématome cervical précoce • Lymphorragie (surtout a gauche)• Infection cutanee,desunion grave de la plaie• Hémorragie cataclysmique (rupture

carotidienne)• Infections pulmonaire• décès

SEQUELLES

• Sont neuromusculaires: • douleurs cervicales fréquentes• Epaule douloureuse• Blessure des nerfs sus scapulaire• Cicatrice rétractile• Rarement, fracture de la clavicule avec

hypertrophie de l’articulation sterno claviculaire

conclusion