EVENTO VASCULAR EVENTO VASCULAR CEREBRALCEREBRAL

BENITO ALVAREZ HERNANDEZ BENITO ALVAREZ HERNANDEZ

R2 URGENCIASR2 URGENCIAS

HGR 220 IMSSHGR 220 IMSS

DEFINICIONDEFINICION

Síndrome clínico caracterizado por el Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y que afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas, sin otra persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular. causa aparente que el origen vascular.

OMSOMS

ANATOMIAANATOMIA

ANGIOGRAFIA RMANGIOGRAFIA RM

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CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS

PPC = PPC = PAM – PIC (60-70 mm Hg)PAM – PIC (60-70 mm Hg)

PIC PIC = 10 mm Hg= 10 mm Hg

FSCFSC= 50-55 = 50-55 cc /100 grcc /100 gr

ATLS 7ª Ed.ATLS 7ª Ed.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Es la quinta causa de muerte.

Hombres 55%, mujeres 45%.

HAS 54%, DM 15%, Tabaquismo 38%%, obesidad 41%.

REV MED NEUROCIR 2008; 4(5)319-23REV MED NEUROCIR 2008; 4(5)319-23

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1) 80% ISQUEMICO.1) 80% ISQUEMICO.

a) Trombotico.a) Trombotico.

b) Embólico.b) Embólico.

c) Obstrucción. c) Obstrucción.

2) 20% HEMORRAGICO.2) 20% HEMORRAGICO.

a) intracerebroso.a) intracerebroso.

b) subaracnoideo.b) subaracnoideo.

ATAQUE ISQUEMICO ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIOTRANSITORIO

AIT. Se define como un déficit AIT. Se define como un déficit vascular focal de menos de 24 h de vascular focal de menos de 24 h de duración, con inicio brusco que no duración, con inicio brusco que no deja secuelas. deja secuelas.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Hipertensión.Hipertensión. Diabetes.Diabetes. Dislipidemia.Dislipidemia. Edad avanzada.Edad avanzada. Tabaquismo.Tabaquismo. Anticoagulantes.Anticoagulantes. Anticonceptivos orales.Anticonceptivos orales.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Lancet Neurol. 2007;6:258-68.

ZONAS DE ISQUEMIAZONAS DE ISQUEMIA PERFUSION PERFUSION CEREBRAL X 100 gr.CEREBRAL X 100 gr.

PenumbraPenumbra 10-17 ml10-17 ml

InfartoInfarto Menos de 10 mlMenos de 10 ml

Stroke. 2006;37:1334-9.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

CUADRO CLÍNICO.CUADRO CLÍNICO. TAC DE CRANEO.TAC DE CRANEO. RESONANCIA MAGNETICA.RESONANCIA MAGNETICA. ANGIOGRAFIA.ANGIOGRAFIA.

A. CEREBRAL ANT.A. CEREBRAL ANT.

Paresia crural contralateral.Paresia crural contralateral. Acinesia del miembro superior .Acinesia del miembro superior . Apraxia ideomotora.Apraxia ideomotora. Incontinencia esfinteriana.Incontinencia esfinteriana. Síndrome de la mano extranjera.Síndrome de la mano extranjera. Cambios de personalidad .Cambios de personalidad .

A. CEREBRAL MEDIAA. CEREBRAL MEDIA

Hemiplejía contralateral. Hemiplejía contralateral. Hemihipoestesia.Hemihipoestesia.

Hemianopsia.Hemianopsia. Desviación conjugada de la cabeza y Desviación conjugada de la cabeza y

ojos hacia el lado afectado.ojos hacia el lado afectado. Desorientación topográfica.Desorientación topográfica. Indiferencia emocional.Indiferencia emocional.

A. CEREBRAL POSTA. CEREBRAL POST

Hemianopsia homónima.Hemianopsia homónima. Alteraciones del lenguaje.Alteraciones del lenguaje. Alteraciones de la memoria.Alteraciones de la memoria. Alteraciones del comportamiento. Alteraciones del comportamiento. Hipoestesia contralateral .Hipoestesia contralateral . Ataxia. Ataxia.

A. BASILARA. BASILAR

Vértigo.Vértigo. Nistagmo.Nistagmo. Cefalea occipital.Cefalea occipital. Ataxia.Ataxia. Dismetría.Dismetría. Disdiadococinesia. Disdiadococinesia.

SIGNOS TEMPRANOS DE SIGNOS TEMPRANOS DE ISQUEMIAISQUEMIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ABCABC Monitorizacion de signos vitales.Monitorizacion de signos vitales. Aplicación de oxigeno.Aplicación de oxigeno. Acceso venoso.Acceso venoso. sol. Cristalodes.sol. Cristalodes. Bh, Qs, TP,TPT. TAC de cráneo

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Mantener una adecuada oxigenación, una saturación mayor de 92%.

clase I, evidencia C

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Individuos con depresión de la conciencia que causen compromiso de la vía aérea, se recomienda la intubación orotraqueal.

clase I, evidencia C

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Tratar la hipertensión cuando la TAS sea igual o mayor de 185 mm Hg o la presión arterial diastólica sea igual o mayor de 110 mm Hg.

Guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association 2005;36:916-21.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual por el riesgo de reducción

impredecible y no controlada de la presión arterial.

Recomendación clase C

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Glucemia mayor de 140 mg/dl en las primeras 24 horas del EVC se han asociado con un peor pronóstico;

por lo tanto, se debe tratar con Insulina.

clase I, evidencia C

ANTIAGREGANTESANTIAGREGANTES

El inicio de aspirina en las primeras48 horas desde el inicio del ACV, tieneimpacto significativo en la disminución

de la morbilidad y la mortalidad.

clase I, evidencia A

En pacientes con indicación parart-PA, se debe iniciar después de las

24 horas de la trombólisis.

Am J Neuroradiol. 1996;27:728-35.

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Permite reducir la discapacidad.

Se asocia a 6% de riesgo de hemorragia.

Solamente el 2% son tratados con rt-PA.

HISTORIAHISTORIA

1950 se utilizaba urocinasa o estreptocinasa.

En 1995, ECASS I y NINDS con activador tisular del plasminógeno recombinante.

En 1998 ECASS II. En 1999 ATLANTIS.

CRITERIOS DE EXCLUSIONCRITERIOS DE EXCLUSION

Evidencia de hemorragia o Evidencia de hemorragia o antecedente.antecedente.

Hipertensión no controlada. Hipertensión no controlada. Neoplasia o aneurisma.Neoplasia o aneurisma. Hemorragia interna activa. Hemorragia interna activa. Diátesis hemorrágica aguda. Diátesis hemorrágica aguda.

Plaquetas <100.000/mm. Plaquetas <100.000/mm. Heparina dentro de las 48 horas con Heparina dentro de las 48 horas con

alargamiento del TTPa.alargamiento del TTPa. Administracion de anticoagulantes Administracion de anticoagulantes

con un INR de 1.7 o un TP >15 seg. con un INR de 1.7 o un TP >15 seg. -Cirugia intracraneal, tce grave o -Cirugia intracraneal, tce grave o

EVC previo dentro de los 3 meses. EVC previo dentro de los 3 meses.

Circulation 2005 112 (Suppl I): IV – 111 – IV – 120. Circulation 2005 112 (Suppl I): IV – 111 – IV – 120.

PROTOCOLO PARA PROTOCOLO PARA TROMBOLISISTROMBOLISIS

OTROS MEDICAMENTOSOTROS MEDICAMENTOS

DFH.DFH.

15 mg/kg, 125 mg c/8 hrs.15 mg/kg, 125 mg c/8 hrs.

FUROSEMIDE.FUROSEMIDE.

20 mg C/8 hrs20 mg C/8 hrs

NIMODIPINO.NIMODIPINO.

15 mcg/kg/hora en las primeras 2 hrs, 15 mcg/kg/hora en las primeras 2 hrs, despues 30mcg/kg/horadespues 30mcg/kg/hora

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

ASPIRINA.ASPIRINA.

300 mg, 150 mg/día300 mg, 150 mg/día

ENOXAPARINAENOXAPARINA

1 mg c/12 hrs1 mg c/12 hrs