Evento acuto e livelli di intensività di cura

Mauro F. FRASCISCO

Dipartimento di Emergenza ed AccettazioneS.C. Medicina d’Urgenza

Az. Ospedaliero-Universitaria San Luigi Gonzaga

PRESENTAZIONE E TIPI AHF

ESC Congress 2007

CLASSIFICAZIONENuovo episodio in CHFSCA- IMA/AI con disfunzione ischemica

estesa- Complicanze meccaniche di IMA- IMA dx

Aritmie acute (TV, FV,FA, Fl A, TPSV)Insufficienze valvolari (endocardite, peggioramento di preesistenti, rottura di corda)Stenosi valvolare Ao severaMiocardite acuta severaTamponamento cardiacoDissezione aorticaCardiomiopatia post partum

Fattori precipitanti non cardiovascolari– Scarsa compliance ai farmaci– Sovraccarico di volume– Infezioni– Severo accidente cerebrale– Dopo chirurgia maggiore– Riduzione della funzione

renale– Asma– Abuso di droghe– Feocromocitoma

Sindromi con alta gettata– Setticemia– Crisi tireotossicosica– Anemia– Shunts

DIFFERENTI PROFILI CLINICI

NO SI’NO WARM &

DRYWARM &

WET

SI’ COLD &DRY

COLD &WET

CONGESTIONEOrtopnea

AsciteRantoliEdema

PVC aumentata

BASSA PORTATAIRC funzionale

IponatremiaIpoperfusioneIpotensione

CLASSIFICAZIONE FORRESTER

CLASSIFICAZIONE STEVENSON

ECG alterato?Emogasanalisi alterata?

Congestione a RXT?Elevati peptidi natriuretici?

Cardiopatia nota o scompenso cronico?

VALUTARE I SINTOMI E I SEGNIVALUTARE I SINTOMI E I SEGNI

SI

Valutare mediante ecocardiografia

Anormale

NO

Considerare eventuale malattia polmonare

Considerare eventuale malattia polmonare

Pianificare la strategia terapeutica

Pianificare la strategia terapeutica

SC confermato

Valutare tipo, severità, eziologiamediante indagini appropriate

Normale

Linee guida ESC 2008

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOOBIETTIVI IMMEDIATI

Migliorare la sintomatologiaRipristinare un’adeguata ossigenazioneMigliorare la perfusione d’organo e lo stato emodinamicoLimitare il danno renale/cardiacoRidurre al minimo i tempi di degenza in aree di terapia (sub)intensiva

OBIETTIVI INTERMEDI (IN OSPEDALE)Stabilizzare il paziente ed ottimizzare la strategia terapeuticaIniziare una terapia farmacologia adeguata (salva-vita)Considerare una terapia con impianto di dispositivi in particolari pazientiRidurre al minimo la degenza ospedaliera

OBIETTIVI PRE-DIMISSIONE E A LUNGO TERMINEPianificare la stretegia di follow upIstruire il paziente ed iniziare opportune modifiche dello stile di vitaDefinire una adeguata profilassi secondariaPrevenire la riospedalizzazione precoceMigliorare la qualità di vita e la sopravvivenza

ORGANIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

Organizzazione della strategia terapeutica. I migliori risultati si ottengono se i pazienti con SC acuto sonotrattati prontamente da personale esperto e in zone riservate per tale patologia. La terapia dovrebbe essere attuata da cardiologi esperti e/o altro personale adeguatamente preparato. I servizi diagnostici dovrebbero permettere un accesso immediato alle procedure diagnostiche come l’ecocardiografia e la coronarografia.Il trattamento dei pazienti con SC acuto richiede una strategia terapeutica da attuarsi nell’ambito del sistema Ospedaliero.Raccomandazione Classe I, livello di evidenza B

Studi comparativi hanno riportato una degenza più breve quando il paziente viene seguito da personale con una preparazione specifica nella terapia dello SC (17). Il trattamento dello SC acuto dovrebbe essere seguito sulla base di un programma da attuarsi in un ambulatorio per lo SC e seguendo le linee guida ESC in materia (1).

SCOMPENSO ACUTO

Rianimazione immediata

Pz ansioso o con dolore

SO2 > 95%

Ritmo e Fc normali

PAM > 70 mmHg

Precarico adeguato

Gittata cardiaca adeguataInversione acidosi metabolica

SvO2>65%Perfusione d’organo adeguata

BLS, ALS

Analgesia o sedazione

Aumetare FiO2Considerare CPAP, IVVP

Pacing, antiaritmici, ecc

Vasodilatatori, considerarediuresi se sovraccarico

Carico di fluidi

Considerare inotropi oaltri interventi su postcarico

Rivalutare frequentemente

NO

SISI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

Diagnosi definitiva

Algoritmo diagnostico

Terapia definitiva

SI

NO

MONITORIZZAZIONEIncannulazione via venosa

Monitorizzazione prima possibile di Pressione arteriosaFrequenza cardiaca e traccia ECGFrequenza respiratoriaSaturazione O2 con saturimetro (in continuo)Temperatura corporeaDiuresi

(Classe IC)

BNP/NT-proBNP: PRIDE STUDY

Valutazione segnie sintomi

Genesi cardiaca ?

Ecocardiogramma• Funzione VS

• Ischemia miocardica acutae sue complicanze • Studio valvole• Tamponamento

• Embolia polmonare

O2/NIVdiuretici/vasodilatatori

Valutazione clinica (considerare supporto meccanico)

AHF

PA> 100 mmHg

Vasodilatatori(NTG, Na NTP, BNP)

LevosimendanVasodilatatori e/o inotropi

(dobutamina, PDEI, levosimendan)

Pa 85-100 mmHg Pa < 85 mmHg

Aumento volumeInotropi e/o

dopamina> 5 µg

Buona rispostaTerapia orale

Furosemide/ACEI

NO rispostaRiconsiderare supporto meccanico

inotropi

OBIETTIVO

•So2 > 95% O2 (90% se BPCO)

OSSIGENOINDICAZIONIClasse I C•Edema polmonare

•SaO2< 90%

PRECAUZIONI

•BPCO

ASSISTENZA RESPIRATORIANIV indicata in EPA riduce necessitàdi IOT + trend di riduzione mortalitàintraospedaliera in metanalisi, ma non in 3CPO trial

Mantenere SO2 95 – 98%Classe I C

Effetti CPAP su mortalitàin AHF

IOT

Da utilizzare per contrastare fatica muscolare (riduzione FR + ipercapnia e confusione mentale)

In insufficenza respiratoria acuta non responsiva a farmaci vasodilatatori, O2 e/o CPAPEPA durante STEMI !!!!

DIURETICI

Linee guida ESC 2008

ANTAGONISTI RECETTORIALI VASOPRESSINA

RECETTORI V1ªvasocostrizione, glicolisi, aggregazione piastrinica

RECETTORI V2 riassorbimento renale acqua

RECETTORI V3rilascio ormone adenocorticotropo

tolvaptan conivaptan

Cause di resistenza ai diureticiEccessiva contrazione del volume intravascolare

Attivazione neurormonale

Incremento del riassorbimento salino in risposta ad eccessiva contrazione di volume

Ipertrofia del nefrone distale

Ridotta secrezione tubulare (insufficienza renale, FANS)

Ridotta perfusione renale (bassa portata cardiaca)

Ridotto assorbimento intestinale di un diuretico orale

Non compliance a regime terapeutico o dietetico(dieta ad alto contenuto di sodio)

FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei.

Approccio terapeutico alla resistenza ai diureticiDiminuire l’apporto dietetico di Na+/H2O e monitorare gli elettrolitiRipristino del volume extracellulare in caso di ipovolemiaAumentare la dose e/o la frequenza di somministrazione del diureticoUtilizzare la via e.v. (più efficace della via orale) e somministrare in bolo, oppure infusione e.v. (più efficace di un’alta dose in bolo)Utilizzare associazioni di più farmaci

- Furosemide + HCTZ- Furosemide + spironolattone- Metolazone + furosemide (questa associazione è efficace

anche in caso di insufficienza renale)Associare dopamina o dobutaminaRidurre la dose dell’ACE-inibitore oppure utilizzare dosi molto basse di ACE-inibitori

ULTRAFILTRAZIONEMancata risposta a trattamento intensivo per

24/48 hGrave congestione periferica con

iponatremia resistente a terapia convenzionaleIR con oliguriaAumento PV sistemica superiore ad

aumento della pressione capillare polmonare

RIMOZIONE FLUIDIriduzione del precaricoincremento della FE e della GC

RIMOZIONE MEDIATORI NEURO-ORMONALI (che mediano vasocos. e cardiodepressione):

CK (TNF, IL-6)Fatt. vasocostr. (AII, nA, R, A)

Razionale terapia sostitutiva renale

VASODILATATORI

Linee guida ESC 2008

INOTROPI

Linee guida ESC 2008

Dove va il paziente ??Pronto Soccorso Reparto di degenza

Acuti Fase post-acuzieTerapia intensiva Shock room Rianimazione

UTIC

Terapia subintensiva

OBIPostazioni SI

Medicina d’UrgenzaUTIC

Area cardio-pneumologica

Degenza ordinaria per acuti

Osservazione CardiologiaMedicina Interna

Medicina InternaCardiologia

Riabilitazione RRF Strutture territorio

Dove va il paziente ??Terapia intensiva Compromissione delle funzioni vitali

Necessità di supporto respiratorio invasivoNecessità di supporto circolatorio invasivo

Terapia subintensiva(acuti)

Necessità di supporto respiratorio non invasivoMonitoraggio continuativo dei parametri circolatori e bioumoraliInstabilità delle funzioni vitali

Degenza ordinaria per acuti Stabilità delle funzioni vitaliCompletamento dell’inquadramento clinico-diagnosticoTrattamento delle co-patologie

Riabilitazione Recupero funzionalità residuaEducazione alla gestione della malattia

Medicina generale (territorio)

Stabilità delle funzioni vitaliInquadramento diagnostico completatoDiagnostica periodica e follow-up clinicoPersonalizzazione terapeutica e miglioramento QOL

Dove va il paziente in ambito ospedaliero??Criterio Attore VariabileAutoritario Direzione Sanitaria Presuppone un conflitto (da evitare)

(Dis-)organizzazione Impiegati Pronto Soccorso + Telefono

Disponibilità in tempo (ir)reale posti-letto

Intensità di assistenza Medico di Pronto Soccorso

Capacità diagnostico-terapeutica - Tempo

Potere contrattuale Direttore Struttura Non c’è mai quando serve e non serve quando c’è

Co-patologia Medico Medicina Interna

Criterio non valido per assenza scompensati sani

Conflittuale Polirelazionale Dipende dall’aggressività psico-fisca degli interlocutori

Pietistico Infermiere P.S. (su delega medica)

Valido solamente in alcuni turni di lavoro

Minatorio Giornalista (evocato) Si svolge su un piano ipotetico-surreale

Clinico patient-oriented ??????????? Ignoto