Põletikulise liigeshaigusega lapse taastusravi põhimõtted

ja võimalused täna

Eve Sooba

taastusarst

Ida-Tallinna Keskhaigla

2013

Sisu

• Lapse vaatenurk

• Taastusravija vaatenurk

• Taastusravi põhimõtted

• Taastusravi võimalused täna

Laps ja haigus • Ei taha haige olla

• Ei taha valu jt sümptomeid

• Ei taha operatsiooni

• Tahab joosta

• Tahab olla tubli

• Tahab olla “essa”

• Kardab, et teised narrivad

• Kehakaal võib muutuda

Aspekte seoses tervishoiuga

• Vajab komplekset multidistsiplinaarset ravi

• Kiiret pääsu ravile

• Piisava kestusega ravi

• Vajalik patsiendi haigusega kohanemine

• Vajalik patsiendi enda aktiivsus

• Ravistruktuurid peavad toetama õppeprotsessi ja võimalikult “terveks “ kasvamist

• Õppestruktuurid peavad toetama raviprotsessi

• Üleminek täiskasvanute ravisüsteemi

• Vanematel oluline roll raviprotsessis

Lapse õigused

• Töötava inimese puhul tehakse kõik, et ta säilitaks töö

• Kas liigeshaigel lapsel on kõik võimalused, et ta saaks õppida

Liigespõletik ja laps • Liigesdeformatsioonid

• Liigejäikus-- kontraktuurid

• Nõrgad lihased

• Väiksem kasv, peened jäsemed

• Söögiisu puudumine

• Eriprobleemid:

– Lõualiigese probleemid

– Kaela ebastabiilsus

– Jäsemete erinev pikkus ja sellest põhjustatud deformatsioonid, nt lülisamba kõverdumine – skolioos

Vähem füüsilist

aktiivsust

Iseseisva toimetuleku

langus

Painutusasendis jäseme

hoidmine

ekstensorite nõrkus

Liigeskapsel

tiheneb

Kontraktuurid liigestes

ja painutajalihaste kõõlustes

Lihasjõu langus

ja

atroofia

Valu

Turse Põletik

Liigesjäikus

Mis toimub lapse kehaga?

Põletik kahjustab kõhresid, liigeseid

Mis on taastusravi?

• Massaaž?

• Elektriravi?

• RKK = raviv KEHAKULTUUR?

Taastusravi eesmärgid

• Leevendada valu

• Taastada ja säilitada funktsioonaalne võimekus

• Kohandada haigusega, õpetada optimaalselt toime tulema

• Ennetada kontraktuuride, deformatsioonide teket

• Soodustada-arendada eneseaktiivsust ehk õpetada ravimeetodeid toimetulekuks

• Põhiline ravimeetod- füsioteraapia ja tegevusteraapia ehk aktiivsed ravimeetodid

• Vajadusel psühholoogiline ravi ja toitumisnõuanded

• Aparaatne taastusravi, sooja-, külmaravi, vannravi, massaaz on toetavad meetodid TR protsessis

Liigeshaigete laste taastusravi haiguse kulgu arvestades

• Taastusravi sõltub staadiumist

• Varajane ja väga varajane staadium – esmane nõustamine ja kohene ravi alustamine koostöös reumatoloogiga (ravivõtted “pehmemad”)

• Haigus, mis on kestnud vähemalt 12 kuud – lastel erisus – ravi vajalik teatud regulaarsusega aitamaks kasvada maksimaalselt terveks. (Täiskasvanud taastusravi vajadusel, lähtub uutest või püsivatest probleemidest. Osadel täiskavanutel ei pea olema regulaarne.)

• Sellest etapis hinnatakse jooksvalt abivahendite vajadust

Liigeshaigete laste taastusravi

haiguse kulgu arvestades

• Kaugelearenenud haigus – vajab enam operatsioone. Operatsioonidejärgne statsionaarne taastusravi oleks elementaarne.

• Abivahendite kasutamine on oluline

• Puudega kohandamisel on suur roll sotsiaaltöötajal, tegevusterapeudil, psühholoogil korduvad konsultatsioonid vajalikud.

• Taastusravi eesmärk olemasolevate funktsioonide säilitamine, uute probleemide korral lahenduste leidmine

Millest lähtub taastusravi • Valu, selle mehhanism ja vastavalt ravitaktika

• Liigeste ja pehmete kudede kahjustumise risk on suur –kontraktuuride ja kõõlusvigastuste tekke vältimine -liigeste säästmise tehnikad ja abivahendid, spetsiaalne füsioteraapia,

• Üliliikuv liiges - kaitsta/tugevdada liigeseid, vältida õlesirutamist liigestest, vajadusel tallatoed

• Lihasnõrkus – seda tuleb ennetada, nõrkuse korral taastada

• Liiges-, kõõlus-, lihasjäikus - füsioteraapia

• Teljelisuse ja rühihäired- füsioteraapia, kõrgendused jala all

Põletikus liigeste spetsiifilised probleemid- taastusravi võimalused (näide ravimudeliks)

• Käed – tegevusteraapia, abivahendid, spets harj

• Jalad - spets harjutused, tallatoed jt abivahendid

• Ebastabiilsus kaelas - tegevusteraapia, abivah

• Lõualiigesed – stomatoloog, harjutused

• Osteoporoos – lubatud/keelatud asendid, harjutused, abivahendid

Taastusravi pidurdav faktor: depressioon

Liigeshaigete laste füsioteraapia suunad

• Põletikuga liigeshaige füsioteraapia ei põhjusta liigeshaiguse ägenemist.

• Põletiku ägenemisel on füsioteraapia suunatud liigeskontraktuuride vältimisele: – Ettevaatlik valu mitte süvendav passiivne ja aktiivne

liigeste liikuvuse harjutamine ilma koormuseta – Isomeetrilised harjutused – Madala või väga madala koormusega aer. Treening

ilma kõhrekahjustust süvendamata - selleks vajadusel koormust piiravad ortoosid!

– Liigeskontraktuuri vältida ja ravida aitavad lahased

Liigeshaigete laste füsioteraapia suunad

• Dünaamiliste ja aeroobsete harjutuste sooritamine parandab liigesliikuvust, lihasjõudu, aeroobset võimekust, psühholoogilist toimetulekut

• Dünaamiliste ja aeroobsete harjutuste sooritamine ei põhjusta väsimust ega süvenda liigesvaevusi

• Liigesvalu tekkel, mis kestab või tekib iga kord harjutamisel – soovitav koormust vähendada või seda harjutust vältida

Füsioteraapia • Oluline on patsiendi

aktiivne osalemine protsessis

• Õigelt valitud harjutused ning nende treenimine

• Harjutused kasvava koormusega ehk piisav intensiivsus treeningul (harjutuse sageduste arv või õige raskuse valik või piisavalt pikk venitus)

• Piisavalt pikk taastusravi/treenimise aeg ja tulemuste hindamine

Harjutused liigeshaiguste korral

• Harjutusi õpetab füsioterapeut

• Spetsiaalsed harjutused kahjustatud liigesele ja nende stabiilsust hoidvatele lihastele

• Tööks kasutatakse lihaspingutust, hantleid, palle, kummilinte, hantleid, enda kehaosade raskust, Therapy master linge, jalgratast jne

• On üldised harjutused lihasjõu taastamiseks ja arendamiseks (suured lihasgrupid - selg, kõht, reied, õlavööde jne)

Vesivõimlemine • Sobib enamasti kõikide

liigeshaiguste korral

• Võimaldab põletikuga liigeshaigetel alustada taastusravi varakult, sest vees võimlemine on vähem valus

• Vähendab valu, tugevdab lihaseid, parandab liigesliikuvust ja aeroobset võimekust

• Taastusravis t 30-34°C

• NB! libedaga kukkumisrisk

• Vahel raskused basseini sisenemisel

• Külmetamist tuleb vältida!

Lisaks

• Valu ja põletik - relaksatsioon - valu distraktsiooni tehnikad (valu kujutlemine/ visualiseerimine ja siis väiksemana kujutlemine) - vesiravi (vannid) on valu leevendav

Liigeshaigete laste füsioteraapia suunad • Koormus harjutustel mõõdukas kuni keskmise

intensiivsusega • Kõrge intensiivsusega taastusravi on efektiivne

luude aspektist (luid tugevdav), kuid ei ole välistatud kahjustatud liigeste kahjustuste süvenemine

• Lisaks spetsiaalsetele harjutustele tuleb ergutada lapsi olema füüsiliselt aktiivne vältimaks põletikulisest protsessist tingitud organismi enneaegset “vananemist”= südameriskide kasvu.

• Liigest kahjustavaid põrutustega kulgevaid spordialasid oleks soovitav vältida

Südame treening – liigeshaiguste puhul väga oluline treening

Soovitus : alustada pärast haigust aeroobset treeningut rahulikult 10-15 minuti kaupa

Füüsilist võimekust arendadad pikkamisi 2 nädala kaupa Eesmärk alguses 30 minutini vähemalt 5 päeval nädalas Soovitatav füüsiline aktiivsus lastele 60 min päevas Liigeshaigele soovitav low impact – madala v

maksimaalselt keskmise koormusega

Koormamise taset võib hinnata väsimustundega

• Borgi skaalal 12-14p: normaalne koormus on kergelt või keskmiselt väsitav

bb

Liigeshaigete laste füsioteraapia suunad

• Põletikulise lülisamba korral tuleb – regulaarselt hinnata rühti – korrigeerida jäsemete pikkuste erinevust –Korrata rühi treeninguid – Jälgida puusa ja õlaliigeste funktsiooni ning

vajadusel rakendada taastusravi

Liigeshaigete laste füsioteraapia suunad

Kõigile liigeshaigetele on oluline:

• Regulaarne lihastreening 2-3 x nädalas

• Lihastreeningul jälgida:

– soovitatud asendeid

– vajadusel kasutada liigeskaitseid

– soovitav üldist treeningut õppida koos füsioterapeudiga

Taastusravi on vajalik enne ja pärast ortopeedilist operatsiooni

Põletik ja käed

Tegevusteraapia

• Liigeste säästmise ja toimetuleku õpetus,

• abivahendite käsitlus

• õpetus efektiivsemaks toimetulekuks

• käte treening

• ergonoomika

Harjutused kätele

• Käte harjutused on efektiivsed

• Suurendavad käe pigistusjõudu

• Vähedavad valu

Abivahendid • Põletiku faas: puhkelahased (sirutusasendis)

aitavad ennetada kontraktuure ja väldivad valu

• Mõnikord koormust piiravate ortooside rakendamine (põlved, hüppeliigesed)

• Funktsionaalsed lahased vähendavad valu ja kaitsevad liigest ülekoormuse eest ennetades liigesdeformatsiooni teket

• Dünaamilised lahased aitavad tugevdada lihaseid, eriti pärast käe operatsioone

• Saab teha nn seerialahastamisi kontraktuuri raviks

Abivahendid/ortoosid

Abivahendid

Abivahendid jalale Abivahendid: ortoosid

hüppeliigeste toestamiseks

individuaalselt valmistatud tallatoed, spetsiaalsed jalatsid jalatsid jne

Abivahendeid kasutatakse:

• Valu vähendamiseks

• Liigese stabiliseerimiseks

• Deformatsiooni vältimiseks

• Liigese immobiliseerimiseks

• Surve ühtlasemaks jaotamiseks

Vooderdusega pooljäigad tallatoed

täiskasvanutele

Põletik jalaliigestes

• Pööra jalgadele eraldi tähelepanu: uuringud jalale ja nahakahjuste korral ravi jalakabinetis

• Jalatsid/tallatoed koos õigete harjutustega leevendavad oluliselt vaevusi, ennetavad deformatsiooni teket

• Oluliste deformatsioonide korral võib ortopeediline operatsioon vajalik olla

JALALABA HINDAMINE

• Silmaga

• Vaevused

• Jälg põrandal, peegelkasti

• Röntgenoloogiliselt

• Podomeetria

– Seistes

– Liikumisel

JALALABA HINDAMINE Jala koormusjaotuse kõnnianalüüs Footscan 3D aparaadiga (RSscan

International, Belgia) 2 m koormusplaadiga

Uuringuid teostavad TÜK ja Ida-Tallinna Keskhaiglas

Soovitav on minna spetsialistile koos tallatugede, jalatsitega. Soovitav järelkontroll.

Jala uuring • Jala koormusjaotuse analüüs – digitaalne uuring

jala toetuspinna ja labajala- hüppeliigese liikumise kohta. Võimaldab määrata tallatugede vajadust ja täpsemat kuju.

• Teostajad:

– Ida-Tallinna Keskhaigla (Magdaleena Polikliinikus, registreerimine tel 1900 või 6067690)

– TÜK

• Uuring on 100% patsiendi omaosalusega, seda haigekassa ei kompenseeri

Taasturavi võimalused täna - plussid

• Taastusravi kompetents olemas

• Mitmed keskused rajatud

• Ambulatoorne

• Statsionaarsele taastusravi võimalused olemas

Taastusravi muutused alates 01.03.13

• Füsioteraapias, tegevusteraapias, vesivõimlemises on nii individuaalsed kui grupiteenused

• Ambulatoorse füsioteraapia kordade arv on piiratud ja osutamise kordi tuleb loendada

• Täiskasvanutele on soodsaid muutusi omaosaluse osas

• Endiselt püsib alarahastus taastusravis

Lühiküsitlus

• Statsionaarne taastusravi liigeshaigetel lastel alakasutatud

• Statsionaarse taastusravi voodikohad lastel alakasutatud

• Taastusravis saab füsioteraapiat päeva lõikes liialt lühikest aega:

• 83% avatud 8-16.00

• Esines üksnes tasulise taastusravi võimalus

Ambulatoorselt on protseduurid valdavalt 100% omaosalusega

Lühiküsitlus

• Füsioterapeute polikliinikutes on tööl (85% )

• Tegevusterapeute ei jätku (43%)

• Taastusarstile ja edasi füsioteraapiasse on pikad järjekorrad

• Pidin ise taastusravi eest maksma

Soovitakse

• Pikemat lahtioleku aega taastusravi üksustes

• Enam informatsiooni taastusravi kohta

• Taastusravi peaks pakkuma arst, mitte küsima patsient

Kokkuvõtteks • Liigeshaiged lapsed peavad saama võimalikult parimat

reumatoloogilist ravi kiiresti ja püsivalt.

• Liigeshaigete laste õigeaegse taastusravi osutamata jätmine võib põhjustada tervisekahjustusi terveks eluks ja võib olla põhjuseks korduvateks operatsioonideks.

• Suure tervisekahjustusega või ägedale liigeshaigete laste taastusravi peaks toimuma lastehaiglates spetsiaalsetes taastusravi osakondades (kus töötavad taastusarst koos taastusravi meeskonnaga) ja riiklikult on selleks soovitused antud.

Kokkuvõtteks • Me saaksime oma lapsi paremini ravida ja

tervemaks teha, kui korraldaksime asju KOHE ümber.

• Muutusi on vaja nii riiklikul, kui ka haigekassa ja ka kohalikult tasemel med asutustes.

• Taastusravi rahastamises tuleb teha silmnähtavaid muutusi - rahastuse hüppeline suurendamine aitab liigeshaiged lapsed suureks kasvatada ja tööturule täieõiguslike liikemetna suunata

Kokkuvõtteks • Lastehaiglates ei ole ära kasutatud riiklikult neile

võimaldatud taastusravi voodimahud.

• Peamiselt pööratakse tähelepanu närvisüsteemiga kahjustusega lastele, neid ravivad enamasti laste neuroloogid (mitte taastusarstid)

• Liigeshaiged ja traumajärgsed lapsed jäävad Eestis piisava tähelepanuta.

• Taastusravivõimekus ja võimalused võimaldaksid osutada statsionaarset taastusravi haiglates (on olemas selleks koolitatud oskustega taastusrastid, füsoterapeudid, tegevusterapeudid, psühholoogid, sots töötajad jt meeskonnaliikmed)

Ettepanekud

• Lastehaiglatesse tuleks luua spetsiaalsed taastusravi osakonnad kompetentse meeskonnaga

• Ambulatoorsetes raviüksustes tuleks korraldada töö selliselt, et õhtupoolsetel aegadel töötaksid füsioterapeudid.

• Lapsed on Eesti tulevik, seda tuleks hoida.

• Võimalusi on, kasutagem neid paremini ka lastele.

Vanematel oluline roll raviprotsessis

Lugemist ja töövahendeid

• http://www.liiges.ee/index.php?id=57 – TR

meetodite lühitutvustus, harj labajalgadele ja kätele, tegevusteraapia võtteid

• http://www.ers.ee/index.php?id=112- RA patsiendijuhend

• http://www.artroos.ee/ - vanaemadele - artroosi selgitav tekst ja harjutused videos (selg, puusad, põlved, labajalad)

Alati on lootust

leida uusi lahendusi-

peab tahtma ja tegutsema!