Evaluación psicológica

Primavera 2015

Primero es necesario aclarar ciertos conceptos como Personalidad, carácter y temperamento y el Dr. Otto Kernberg realiza ciertas distinciones.

PERSONALIDAD, CARÁCTER Y TEMPERAMENTO

La personalidad: Integración dinámica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carácter y los sistemas de valores internalizados (súper yo).

PERSONALIDAD, CARÁCTER Y TEMPERAMENTO El temperamento Disposición innata a reaccionar de forma particular a los estímulos ambientales, determinada genéticamente. El aspecto temperamental más importante para la clasificación de los trastornos de Kernberg es la Introversión / Extroversión.

El carácter: Organización dinámica de los patrones conductuales del individuo; manifestación conductual de la identidad del yo, determinada por la integración del concepto de si mismo y de los otros significativos.

¿QUE ES UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA?

Es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico.

OBJETIVOS

Facilitar la labor diagnóstica

Definir el proceso terapéutico adecuado.

SE DIVIDE EN CUATRO TIEMPOS:

Contacto Inicial, Motivo de Consulta, Evaluación por Áreas

Primera Sesión: Evaluación SINCRÓNICA

Anamnesis I: Historia familiar- Mitos Nacimiento hasta Pubertad

Segunda Sesión: Evaluación DIACRÓNICA

Anamnesis II:Adolescencia al presente

Devolución

¿Qué contenidos evaluar?

Aspectos que en su totalidad ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación:

Motivo de consultaSíntomas

Evaluación por Área de VidaAnamnesis

Mecanismos de defensaJuicio de realidadExamen mental

Primera sesión: explorar el motivo de consulta y áreas de

vida

Segunda sesión: inicio de

anamnesis del nacimiento a la

pubertad

Tercera sesión: anamnesis de la

pubertad a la actualidad

Cuarta sesión:

diagnóstico

Primera sesión: dos indicadores, respecto a las

áreasEl logro se refiere al cumplimiento de aquellos hitos relacionados con el área de vida y la etapa vital del sujeto, que corresponden con la madurez y propósitos de un sujeto.

El Goce creativo se refiere a la capacidad de disfrutar los logros alcanzados y de que este gozo incluya la posibilidad de mantención.

Segunda sesión:

Anamnesis I: Historia Familiar, Mitos y Revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad.

Tercera sesión:

Anamnesis II: Adolescencia, Adultez y Momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o problema.

Cuarta sesión:

Diagnóstico.

Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente.

PensamientoInteligenciaLenguaje

AfectividadMemoria

Atención y concentraciónOrientación

PsicomotricidadMecanismos de defensa

Juicio de realidad

Mecanismos de defensa

Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo.

…. barreras que permiten rechazar ciertos impulsos y solucionar conflictos internos, externos y ambientales...

CLASIFICACIÓN DEL VIVENCIAR PSICOLÓGICO Y PSICOPATOLÓGICO

El método fenomenológico en psiquiatría estará centrado en el análisis de las vivencias, fundamentalmente en la fenomenología de las vivencias perturbadas, o sea en la psicopatología.

KURT SCHNEIDER:

Cualidades

fundamentales de las

vivencias

Elementos del

vivenciar

Instrumentos

del vivencia

r

Elementos:

sensación, percepción

y representa

ción, pensamien

to, afectividad

, psicomotri

cidad

Instrumentos: conciencia, inteligencia,

atención, memoria,

orientación

Cualidades

La indemnidad de los instrumentos del vivenciar, posibilita la realización de la sensación, percepción, representación, pensamiento, afectividad y psicomotricidad; o sea, los modos de vivenciar dependen del estado de los instrumentos del vivenciar. Pero todo el conjunto de vivencias que emana desde la afectividad, percepción, psicomotricidad, pensamiento, representación y sensación, pasa por el filtro del yo del sujeto.

Es decir, los eventos psíquicos se cualifican vivencialmente bajo la funcionalidad yoica.

Para el psicoanálisis, el yo es el órgano de la personalidad encargado de mantener al sujeto adaptado a la realidad, cuya estructura y organización define su esencia a través del tiempo, en un dinamismo que va determinando su constitución.

En cuanto a su acepción fenomenológica, apunta a la experiencia de uno mismo.

Este proceso, descrito como una secuencia, trascurre en un suceder simultáneo donde los tres pilares de nuestro vivenciar: instrumentos, modos (elementos) y cualidades, se interrelacionan, llevándonos así a la configuración del vivenciar, como un todo y no como la suma de sus componentes.

Schneider:

"Si en cierto modo hemos realizado una disección de la unidad funcional psíquica, ello ha sido tan sólo debido a que en último término, para conocer algo acerca de ella, no hay más remedio que considerar cada función por separado. Mas, al ir estudiando así cada función, no hemos de olvidar que no se trata aquí de partes a sumar, de elementos susceptibles de ser aislados sin perjuicio del todo, de meras piezas de construcción que se ensamblan entre sí para montar un edificio.…..”

Dimensiones del yo

DIMENSIONES

Realidad-irrealidad

Actividad-pasividad

Acercamiento-evitación

Dependencia-independencia

La función principal del yo es conciliar las exigencias del ello, superyó y la realidad (Larraín 1986).

Bajo el término de Self, los psicoanalistas también han conceptualizado el yo en cuanto conciencia de sí mismo.

Integrando los aportes fenomenológicos y psicoanalíticos, se puede decir que el yo es el que comanda la vida psíquica y es la instancia psíquica fundamental que personaliza las vivencias y hace propios los actos psíquicos.

Estructura y organización compleja, esencialmente dinámica, que integra el vivenciar y mediante el cual éste adquiere pleno sentido.

Función de realidad: una estructura mental que organiza una serie de elementos necesarios para una adecuada relación con el entorno.

COMO EVALUARLA: observar la coherencia o incoherencia de las

conductas del paciente

apreciar las diferenciaciones del paciente entre lo que él es, de lo que no es, tanto con las cosas como con las personas

distinción del origen externo o interno (extrapsíquico o intrapsíquico) de los estímulos...,

reconocimiento y aceptación de las normas sociales

descartar alucinaciones, ideas delirantes y/ o fenómenos especiales del acontecer psíquico.

El juicio de realidad nos es comunicado fundamentalmente a través de sus ideas. A través de ellas nos acercamos a evaluar su juicio de realidad o en otras palabras su pensamiento.

Pero en la elaboración de este juicio no participaba sólo el pensamiento como un elemento del vivenciar puro y aislado. También lo hace la afectividad, la percepción y por supuesto el Yo (además de los instrumentos: conciencia, memoria, atención, orientación e inteligencia).

El juicio de realidad se ubica en la categoría de los elementos del vivenciar y se hace sintomático cuando se ve afectado el pensamiento.

El principio de realidad forma un par con el principio del placer, al que sucede y al cual modifica: en la medida en que logra imponerse como principio regulador; la búsqueda de la satisfacción ya no se efectúa por los caminos más cortos, sino mediante rodeos y aplazando su resultado en función de las condiciones impuestas por el mundo exterior. Así, el principio de realidad gobierna el proceso secundario.

El compromiso leve del principio de realidad propio del neurótico se denominará trastorno de la apreciación de realidad.

El compromiso severo del principio de realidad propio del fronterizo, trastorno del sentido de realidad.

El compromiso grave del principio de realidad propio del psicótico, trastorno del juicio de realidad.

Clínicamente, la prueba de realidad se reconoce por:

1.- Ausencia de alucinaciones y delirios,

2- Ausencia de un afecto o emoción, o un contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o bizarros.

Los principales aspectos a evaluar sobre la prueba de realidad son:

La distinción entre estímulos externos e internos.

La precisión de la percepción (incluye orientación en el tiempo y el espacio), e interpretación de los acontecimientos.

La precisión de la prueba de realidad interna, autoconocimiento y discriminación de los estados interiores psicológicos.

El principio de realidad del yo se puede describir desde la dimensión realidad-irrealidad del Yo, la cual puede ser analizada tanto en su relación con el mundo externo como en su relación consigo mismo y en ambas áreas se puede ver la capacidad del yo de delimitar aquello que corresponde a lo real y aquello que corresponde a lo irreal.

LA DIMENSIÓN REALIDAD-IRREALIDAD: SU RELACIÓN CON EL ENTORNO Y SU RELACIÓN CONSIGO MISMO.

El Yo está expuesto a vivencias de realidad e irrealidad. Percibe un mundo externo desde el cual elabora un juicio de realidad, pero también convive con su mundo interno de fantasías, imaginaciones y ensueños.

El Yo maduro y sano:

delimita con precisión y claridad la realidad externa del mundo de la fantasía y de la imaginación.

la percepción que tiene de sí mismo y de los demás corresponde a lo que son los demás y a lo que es el sí mismo y no a deseos, imaginaciones y fantasías internas que anulen, desplacen o confundan tal realidad.

El Yo puede convivir con ambas áreas, aceptando la integración dialéctica de estos opuestos, pudiendo sentir sin ambivalencia cuánto de real hay en lo irreal y cuánto de irreal hay en lo real.

Esta delimitación del mundo real-irreal es muy distinta en el lactante, en el niño, en el adolescente y va adquiriendo un perfil mucho más definido en la adultez.

a) Psicología de la dimensión realidad-irrealidad en relación al entorno:

1. Apreciación de la realidad en relación al entorno: el mundo interno motivacional no desplaza la realidad ni viceversa, yo flexible capta la realidad pero también la moldea para su tranquilidad. No le teme y se enriquece.

El yo capta y percibe la realidad con un sesgo importante. Su conflicto reside en apreciar los hechos, las personas y objetos que lo rodean desde una predisposición interna, repetitiva, rígida, poco flexible y obstinada, con especial dificultad en enriquecerse en su interacción con ella y más bien enfrentándola con moldes prefijados.

El obsesivo siempre aprecia la realidad como caótica, por lo tanto, con en el deseo de controlarla.

El histérico la mira desde el prisma de lo sensual, de la excitación, tratando de manejarla para obtener estas satisfacciones.

El dependiente repara en los aspectos de apoyo o abandono y su manejo se orienta en conseguir el primero.

Un narcisista percibe casi exclusivamente cuáles son las fuentes de admiración y cuáles las de rechazo, para aproximarse a unas y alejarse de las otras.

En todos estos trastornos mencionados, esta apreciación parcial de la realidad compromete la funcionalidad yoica, afectando su estabilidad, fortaleza, capacidad de romper círculos viciosos y flexibilidad adaptativa en un grado significativo.

2. Sentido de realidad en relación al entorno: aquí el yo extrae de la realidad una información en un todo desde donde elabora el sentido de su proyección y existencia en la vida. Construye planes coherentes que tienen que ver con sus posibilidades.

El yo capta la realidad con un sesgo tal, que no sólo compromete su apreciación sino además su sentido. En este yo es difícil precisar cuál es su propósito vital, hacia dónde camina, qué busca y de qué manera incorpora los elementos de la realidad para construir sus proyectos. No se advierte el sentido en las áreas más relevantes de su vida.

Su vida laboral es inestable, discontinua e inconsistente, dejada al arbitrio de las circunstancias, con expectativas muy pobres o extremadamente altas para sus posibilidades y condiciones.

Su vida afectiva sufre similar caos. Relaciones de pareja inestables, sin proyección, múltiples y cambiantes, o muy pobres y casi inexistentes. Lo mismo en su vida familiar

Esta misma desorganización se muestra en sus compromisos con la sociedad y con sus sentimientos de trascendencia. Sus amistades son vividas con igual sentimiento de inmediatez y sin el necesario cuidado y cultivo que requieren para proyectarse con un sentido propio para él.

3. Juicio de realidad en relación al entorno: permite al yo registrar el significado de lo percibido. A partir de esto el yo es capaz de construir sentidos de realidad y puede apreciar la realidad. Si la vivencia de realidad se perturba, nuestro juicio de realidad será errado y las ideas construidas a partir de ese juicio serán desviadas.

El trastorno del principio de realidad a este nivel es grave. Se ve afectado el cimiento, los ladrillos básicos que permiten al yo captar un sentido de realidad y apreciar la realidad.

Es la significación de lo percibido, lo trastornado en esta categoría.

Este proceso de conmoción yoica puede provenir desde lo sintomático, por ej. un compromiso de conciencia, pero también desde un compromiso más estructural, derivado de una deficiente integración de las polaridades de la dimensión realidad-irrealidad, donde el yo va quedando sumido en la irrealidad. Este proceso de desintegración yoica conduce a las percepciones y ocurrencias delirantes primarias, donde el entorno es paranoideamente amenazante, y esquizoideamente evitado.

a) Psicología de la dimensión realidad-irrealidad en relación a sí mismo (SELF)

El yo percibe una conciencia de sí mismo en referencia a 7 características:

1.- Conciencia de pertenencia del propio yo.

2.- Conciencia de la unidad del yo.

3.- Conciencia de la identidad del yo.

4.- Conciencia del yo en oposición a lo externo o límites del yo.

5.- Conciencia del existir del yo.

6.- Conciencia de salud y enfermedad

7.- Conciencia corporal.

1.- Conciencia de pertenencia del propio yo.

Al sujeto sano le resulta lógico ser él mismo el que vivencia, el que experimenta, el que percibe, siente, tiene un determinado estado de ánimo, piensa, habla, se mueve, actúa.

Desrealización: el sujeto siente extraño el mundo que lo rodea. Como si el no perteneciera a ese mundo, le es ajeno. Aunque este sentimiento se da en relación al entorno, es la sensación de falta de pertenencia del mundo para sí, lo que lo caracteriza, por eso lo clasificamos en los trastornos de la conciencia de pertenencia.

2.- Conciencia de la unidad del yo.

En una misma fracción de tiempo tenemos conciencia de que somos un consistente "uno mismo". Esto, incluso, es válido cuando tenemos discrepancias internas, aspectos opuestos y contradictorios en nuestra intimidad.

Vivencias de disociación: la apreciación de su unidad psíquica se compromete, llegando a sentirse como alguien totalmente diferente (múltiple personalidad), como que su pasado no lo vivió (amnesia psicogénica), o como que ciertas situaciones no tienen nada que ver con su yo (fuga psicogénica).

3.- Conciencia de la identidad del yo.

Tenemos la conciencia de ser siempre idénticamente los mismos a través del tiempo. Tenemos una conciencia de nuestra continuidad. Los cambios experimentados con el medio y con los demás a través de nuestra biografía, no alteran el hecho de saber que desde que nacimos hasta ahora, somos siempre él mismo bajo una historia unitaria.

La apreciación de su continuidad y mismidad a través del tiempo, es errática. O se percibe como idéntico al que era en su infancia o adolescencia, sintiéndose niño, como si el tiempo no hubiera pasado, o ha cambiado tanto que le cuesta reconocerse en su pasado. Alteración de la apreciación de sí mismo con el juicio conservado. No amenaza los cimientos del yo como en el psicótico.

4.- Conciencia del yo en oposición a lo externo o límites del yo.

Esto nos permite tener conciencia de que hay fenómenos que al ser externos, no tienen la capacidad de provocar modificaciones en nuestro yo, en nuestro ser. Interactuamos tranquilamente con los demás objetos, sin la necesidad de tener que poner una barrera que surgiría del temor de esta confusión entre mundo-externo, mundo-interno y que nos llevaría necesariamente a un aislamiento.

Ejemplo:Un estudiante de provincia cae en una envidia-admiración extrema frente a lo que él considera altísimos exponentes de la aristocracia, en belleza y seguridad en sí mismos. Los imita hasta donde le es posible, despreciándose a sí mismo por ello y describe episodios en que cuando establece una relación social con uno de estos paradigmas que el llama exquisitos, se siente fusionado de tal manera en el otro, que siente que pierde su propia identidad.

5.- Conciencia del existir del yo.

Nos experimentamos como existentes, "con plena consistencia" y de modo natural y lógico como seres vivientes corporal y psíquicamente presentes.

Ejemplo:Una paciente casada con un cónyuge con graves perturbaciones de la personalidad, que lo hacen reiterativos en forma asfixiante, expresa que "cuando ya no tengo excusa y me veo obligada a volver a mi casa, siento que dejo de existir, todo se me paraliza, no hago nada, paso tendida en la cama y ni siquiera siento que pasa el tiempo, mi vida se transforma en un vacío sin sentido".

6.- Conciencia de salud y enfermedad

Cuando enfermamos tenemos conciencia de la limitación presente o a futuro que nos depara, solicitamos ayuda, y nos comprometemos en el proceso terapéutico.

No se pierde por completo la conciencia de enfermedad cuando está en esta situación, sin embargo, se aprecia distorsionadamente su condición. O siente que está invalidado, que está grave, que va a morir, cuando sufre pequeños síntomas o los minimiza a tal grado que no se preocupa de su estado de salud, no se cuida ni pide ayuda.

7.- Conciencia corporal:

Esta conciencia corporal no es una idea primaria. Es consecuencia de la relación que el sujeto ha establecido con su cuerpo a lo largo de todo su desarrollo, desde su nacimiento hasta la muerte. En esta relación el cuerpo es para el yo un instrumento de expresión privilegiado.

Despersonalización somatopsíquica: sentimiento de lejanía, extrañeza y desvitalización referida a su yo corporal. Está comprometida la apreciación de la conciencia corporal, que es una experiencia unitaria y de amplitud global.

La dimensión realidad-irrealidad en relación a sí mismo, también es posible de analizare de acuerdo a la apreciación, sentido y juicio de la realidad:

1. Apreciación de la realidad en relación a sí mismo:

Una adecuada integración de la dimensión realidad-irrealidad, permite al yo apreciar su propia pertenencia, su unidad, identidad, límites y existencia de tal manera que no siente amenazada su integridad, se siente seguro de sí, se aprecia y estima, conoce sus propios límites y la salud con que cuenta. Podríamos decir que es lo que en psicología dinámica se considera una identidad lograda.

2. Sentido de realidad en relación a sí mismo: la concepción que el yo tiene de su pertenencia, unidad, existencia, identidad, límites y salud le permite proyectarse en el tiempo, dándole un sentido a su existencia. El manejo de la realidad para sus propósitos está condicionado por esta auto-conciencia de sentido, que va más allá de la inmediatez del aquí y ahora.

Los trastornos de la conciencia de sí mismo en este nivel ocupan un lugar intermedio entre los derivados de un trastorno del juicio de realidad y los derivados de un trastorno de la apreciación de realidad.

Se debe tener presente que las despersonalizaciones, pérdidas de límite, sentimientos de vacío e inexistencia, y compromiso de la identidad, se alteran en tal grado que si bien no tienen el carácter psicótico de los que describiremos a continuación, a veces casi se confunden.

3. Juicio de realidad en relación a sí mismo: Las vivencias de realidad de su propia existencia, límites, identidad, pertenencia, unidad y salud, son básicas y es a partir de la percepción de estas significaciones básicas que el yo puede darle sentido a su conciencia de sí mismo y apreciar adecuadamente su conciencia de sí mismo. Su compromiso equivale a su desintegración como estructura.

Desrealización: el entorno le resulta extraño, todo cambiado, como si él no perteneciera a ese mundo. Lo vive como amenazante, poco familiar, lo angustia en extremo. También lo plantea con convicción apodíctica y sin clara conciencia de que es un fenómeno patológico.Ejemplo:Un paciente, se detenía en objetos triviales de la sala de examen, diciendo: "se que es un delantal, que es blanco, que es de género, pero deja de parecerme natural", "porque si lo toco está ahí, pero pierde consistencia en mi mente".