evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

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Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina Dr. Daniel MARTIN

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Seminario: evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina. (Servicio de Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina)

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Page 1: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad

endócrina

Dr. Daniel MARTIN

Page 2: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Evaluación del estado físicoAmerican Society of Anesthesiology, 1962

ASA I: paciente normal, buen estado de salud ASA II: con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante,

relacionada o no con la causa de cirugía ASA III enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante, ej: diabetes

mellitus no compensada con micro y macroangiopatía ASA IV: enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además

amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía, ej: diabetes mellitus descompensada con nefropatía diabética en hemodiálisis

ASA V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. ej: ruptura de aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo

ASA VI: paciente con muerte cerebral a quien se le ablacionarán órganos

Page 3: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Condicionantes del acto quirúrgico

Estado cardiovascular Estado respiratorio Estado renal Estado hepatobiliar

Inmunológico Hematológico

Estado endócrino: Diabetes mellitus Hipertiroidismo Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Otros: feocromocitoma

Towsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed

Page 4: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente con diabetes

Todas las diapositivas sobre el paciente diabético pertenecen a la Dra. Maia Strallnicoff, fueron presentadas en la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario

Page 5: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Es la endocrinopatía mas frecuente Afecta aproximadamente al 8% de la población La mayor incidencia de enfermedad cardiovascular sumadas a las

complicaciones microvasculares propias de la enfermedad se traduce en mayor número de intervenciones quirúrgicas

• Se estima que un paciente con Diabetes tiene una probabilidad del 50% de requerir cirugía en algún momento de su vida

La proporción de pacientes quirúrgicos que tienen Diabetes es cerca del 20%

Diabetes Mellitus

Page 6: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

La cirugía en pacientes con diabetes se asocia con: Mayor tasa de infección Alteración en la curación de heridas Prolongación de la internación Mayor morbilidad operatoria Mayor mortalidad hospitalaria

http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/healthcare.pdf (Health Care in America, accessed 3/1/05)http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.

Jacober SJ, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2405-2411.

Page 7: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Evaluación Pre Quirúrgica

Estado de la Diabetes Factores de Riesgo Quirúrgicos Características del procedimiento Laboratorio

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 ,SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009

Page 8: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Estado de la Diabetes

Tipo de Diabetes Control glucémico1. Automonitoreo ( frecuencia/promedio/ rango/ hipoglucemias:

frecuencia, horario, reconocimiento, severidad….asociadas con mayor morbilidad)

2. HbA1c: Indicador de los niveles de glucemia durante las ultimas 8 a 12 semanas. VN hasta 6%

Tratamiento Presencia de complicaciones Crónicas

Page 9: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Complicaciones Crónicas:

• RETINOPATIA• NEFROPATIA• NEUROPATIA• NEUROPATIA AUTONOMA• ENFERMEDAD CORONARIA• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

Evaluar también presencia de condiciones asociadas: • HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD, ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ya que pueden complicar la anestesia y el postoperatorio.

Page 10: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Factores de Riesgo Quirúrgicos

Como en el resto de la población se centra en la evaluación del Riesgo Cardiopulmonar

CARDIOVASCULARES:1. Dada la estrecha relación entre Diabetes y enfermedad vascular,

se recomienda que ante cirugía general se efectúe una prolija evaluación de enfermedad coronaria y/o carotÍdea.

2. La enfermedad coronaria conocida en el paciente con Diabetes constituye el predictor mas potente de eventos coronarios en el POP

Page 11: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Características de la Cirugía

Tipo de Cirugía Horario: lo mas temprano posible en la mañana

para minimizar los cambios en el manejo rutinario de la DBT.

Duración del procedimiento Tipo de anestesia: General Vs. Epidural, esta

última con efectos mínimos sobre el metabolismo de la glucosa y la Resistencia a la Insulina

Page 12: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina
Page 13: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Estudios prequirúrgicos

Laboratorio:1. GLUCEMIA: valores ≥ 200 mg/dl se asocian con mayor tasa de

infecciones postoperatorias 2. HbA1c3. Función Renal: DBT es una de las principales causas de

Insuficiencia renal crónica. La falla renal aumenta el riesgo de hipoglucemia por prolongación de vida media de la insulina. Creatininemia, Microalbuminuria, Clearence de Creatinina

4. Ionograma5. ECG: La presencia de ondas q sugieren IAM previo

Page 14: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Efectos de glucemia > a 200 mg/dl

Deshidratación Alteración electrolítica Disfunción leucocitaria Inactivación de inmunoglobulinas Alteración del complemento Incremento de colagenasa y alteración de la

cicatrización

Page 15: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Efectos de la cirugía en el control metabólico

El acto quirúrgico provoca hipersecreción de Hormonas contrarreguladoras y Citoquinas Inflamatorias ADRENALINA INTERLEUQUINA 6 GLUCAGON FNT α CORTISOL GH Dando como resultado anormalidades metabólicas1 Gluconeogénesis y glucogenolisis2 Resistencia a la insulina incrementada3 Disminución de la utilización periférica de la glucosa4 Secreción anormal de insulina5 Lipólisis y catabolismo proteico incrementada

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

HIPERGLICEMIA

Page 16: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El ayuno perioperatorio y el aumento de la insulina endógena y la administración de Insulina exógena pueden atenuar la hiperglicemia

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

Page 17: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Objetivos del manejo perioperatorio

Evitar marcada hiperglucemia Evitar hipoglucemia Mantener equilibrio hidroelectrolítico Prevenir CAD Alcanzar objetivos glucémicos

Page 18: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Hiperglucemia y Mortalidad en pacientes quirúrgicos con Diabetes

Mortalidad por eventos cardíacosMortalidad por eventos no cardíacos

0.9% 1.3%2.3%

4.1%6.0%

14.5%

Mor

talid

ad (%

)

N = 3,554

Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

<150 150-175 175-200 200-252 225-250 >250

Glucemia (mg/dL)

Page 19: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Objetivos glucémicos No esta definido el valor óptimo Las diferentes guías proponen alcanzar glucemias

“razonables” ( 180-200 mg/dl) Según la ADA para pacientes hospitalizados en general:1. Glucemia en ayunas ≤ 140 mg/dl2. Glucemia al azar ≤ 180 mg/dl Según AACE:1. Intraoperatorio: ≤ 200 mg/dl2. Posoperatorio: ≤ 150 mg/dl3. Evitar valores ≤ 80 mg/dl

Page 20: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Estudio NICE Sugar: objetivo determinar el valor óptimo de control glucémico en pacientes críticos

Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento convencional

El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa

Tratamiento intensivo Grupo controlObjetivo 81- 108 mg/dl ≤ 180 mg/dl

Promedio glucémico 115 mg/dl 144 mg/dl

Hipoglucemia severa ≤40 mg/dl

6.8% 0.5%

Tasa de mortalidad 27.5% 24.9%

N Engl J Med. 2009;360:1283-97

Page 21: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El tratamiento intensivo de la glucemia incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional.

Pacientes Críticos: ≤ 180 mg/dl Pacientes no Críticos: ≤ 140 mg/dl

NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ

N Engl J Med. 2009;360:1283-97

Page 22: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Manejo perioperatorio temprano

Pacientes con DBT tipo 2 en tratamiento con Dieta y ejercicio: 1. Si presentan hiperglucemia: correcciones SC con Insulina de

acción corta o análogos de acción rápida según escala. Medir glucemia pre y post cirugía.

Paciente con DBT tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales o inyectables:

2. Correcciones SC con Insulina de acción corta o análogos de acción rápida según escala.

Page 23: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Sulfonilureas: Aumentan el riesgo de hipoglucemia1 – Sulfonilureas de larga duración (glibenclamida,

clorpropamida, glimepirida) Suspender 48 a 72 horas antes de la cirugía

2 – Sulfonilureas de duración intermedia: Suspender 12 a 24 horas antes de la cirugía

Metformina: contraindicada en condiciones con riesgo de hipoperfusión renal, acumulación de lactato e hipoxia tisular por el riesgo de Acidosis láctica. Debe suspenderse 24, 48 hs previa a la cirugía programada y de la administración de material de contraste EV. Se reinicia 48 a 72 hs tras la intervención con documentación de función renal normal

Page 24: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Tiazolidinedionas: Retención hidrosalina. Edema periférico. Puede descompensar ICC. Suspender el día de la cirugía.

Meglitinidas: Suspender 12 horas antes de la cirugía

Incretinas: Agonistas del receptor de GLP-1 e Inhibidores de DPP-4 : Suspender el día de la cirugía Enlentecen la motilidad GI y alteran la recuperación POP. Mecanismo de acción dependiente de la glucosa, no causan hipoglucemia.

Page 25: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Pacientes con Diabetes Tipo 1 o Tipo 2 en tratamiento con Insulina:

Varia según el tipo de Insulina y tipo de procedimiento. Es prudente disminuir la dosis de Insulina de acción intermedia

nocturna (pre cena o antes de acostarse) la noche previa al procedimiento.

Para el metabolismo basal se requiere la mitad de la dosis de Insulina incluso en ausencia de ingesta oral.

La insulina basal debe continuarse a pesar del ayuno

Page 26: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Cirugía menor por la mañana(reinicia ingesta oral una hora post qx)

Reducir 1/3 la dosis de Insulina NPH nocturna la noche previa a la cirugía

Omitir Insulina y medicación oral la mañana del procedimiento

Luego de la cirugía dar un desayuno con la dosis usual de insulina o medicación oral

GUIDELINES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF DIABETES IN DAY SURGERY PATIENTS Edition 2004

Page 27: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Procedimientos en la mañana en los cuales se saltea desayuno y almuerzo o cirugías por la tarde

Omitir Insulina de acción rápida la mañana de la cirugía Pacientes que utilizan Insulina solo por la mañana: dar

1/2 ó 2/3 de la dosis total habitual matinal en forma de Insulina de acción lenta o intermedia para los requerimientos basales y evitar cetosis.

Pacientes que utilizan Insulina 2 ó más veces por día: dar 1/3 ó 1/2 de la dosis matinal habitual total en forma de Insulina de acción intermedia.

Pacientes con infusión continua de Insulina: Pueden continuar igual tasa de infusión basal

Hidratación parenteral con dextrosa

Page 28: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Procedimientos largos y complejos (By pass coronario, Transplante renal, neurocirugía) Se requiere Insulina en infusión endovenosa Monitoreo estrecho de glucemia y electrolitos Conjuntamente con la insulina se debe administrar

glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis, el catabolismo y prevenir la hipoglucemia

Dextrosa 5% o 10% e Insulina infundidos por separado Solución combinada de Dextrosa, Insulina y Potasio

(500 ml Dextrosa 10% +10 mmol Cl K +15 UI Insulina corriente comenzando a 100 ml/hora)

Page 29: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente hipertiroideo

Page 30: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Cirugía en un paciente hipertiroideo

Los pacientes hipertiroideos deben operarse con valores de T4 libre ligeramente por debajo del límite superior normal

En la mayoría de los casos llevará 1 semana obtener T4 libre normal. Si no puede esperarse este tiempo, el paciente debe ser preparado para cirugía

Una TSH suprimida no contraindica cirugía Si no se logra eutiroidismo pero se bloquean los signos del

hipertiroidismo, debe recordarse al anestesiólogo NO utilizar atropina para controlar las secreciones respiratorias porque podría exacerbar la actividad simpaticomimética, y tampoco simpáticomiméticos y determinados tipos de relajantes musculares

Page 31: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Preparación prequirúrgica del hipertiroideo Terapia con tionamidas y con yodo

Dar tionamidas hasta lograr el eutiroidismo En cirugía de bocio tóxico, agregar tan poco como 6 mg/día de yodo inorgánico (1 a

2 horas después de iniciada la tionamida), para disminuir la vascularización. En general se dan dosis más elevadas: SSIK, 3 gotas/dia o Lugol 9 a 15 gotas/dia, ambas en 3 dosis. El yodo disminuye la secreción tiroidea en 7 a 10 días. El ácido iopanoico y el hipodato lo hacían más rápido, ya no se consiguen

Terapia con betabloqueantes Adicionados o como alternativa en pacientes que no toleren tionamidas Bloquear tanto como sea necesario como para lograr frecuencia cardíaca por

debajo de 80 lat./min con ejercicio Se recomiendan los agentes de acción prolongada, como atenolol (la última dosis 1

hora antes de la cirugía), en general en dosis divididas (atenolol 50-200 mg/dia, propranolol 40-320 mg/dia)

Terapia con glucocorticoides Dexametasona 2 mg endovenoso cada 6 horas

Page 32: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

37.2 37.7 ºC 5

37.8 38.2 ºC 10

38.3 38.8 ºC 15

38.9 39.3 ºC 20

39.4 40 ºC 25

>40 ºC 30

Score <25: improbable, 25-45: sugestiva o inminente y >45: Tormenta Tiroidea

Criterios diagnósticos de Tormenta Tiroidea

Page 33: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Caso Clínico Varón de 31 años con Graves, controlado con PTU, betabloqueantes e

iodo. Por alergia a PTU, se indica tiroidectomía. Al Dx T4 45, TSH <0.001 TRAb 67.3% (<10%). Sin antecedentes quirúrgicos o anestésicos. Sin accidentes anestésicos entre sus familiares

Al ingreso BMI 23, pulso 100 regular, normotenso, 36.2°C. Bocio difuso, 90 gr Sin oftalmopatía. EAB y GS normales. T4 35 TSH <0.01. TRAb 68.8%. Se aumenta PTU, beta bloq y se agrega yodo por 9 días. Seis días previos a cirugía: T4 Libre 1.8 T3 1.6 CPK 131 (54-253).

Anestesia: hidroxicina, atropina, famotidina, vecuronium, thiopental, suxametonium. Se mantiene con oxígeno, óxido nitroso y sevoflurane

Inicia la tiroidectomía con 90/min, 37.7°C rectal, 106/62. T4L normal 45 min post inducción aumenta su pCO2 40 a 50 mm Hg 30 minutos después se taquicardiza hasta 120 x min, su temperatura

rectal se incrementa a 38.8 °C, subiendo 0.3°C cada 15 minutos Completa tiroidectomía y continúa taquicárdico e hipertérmico. Se

sospecha TT y se indica propanolol EV y 1.5 gr de prednisona Presenta acidosis respiratoria (7.26/ pCo2 66.1 /pO2282/29.4, FiO2 0.8) Se diagnostica Hipertermia Maligna

Endocrine Journal 48: 227-232,2001

Page 34: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Endocrine Journal 48: 227-232, 2001

Page 35: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Endocrine Journal 48: 227-232, 2001

Page 36: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Se indica 70 mg de Dantrolene y se interrumple sevoflurane

Corrige la acidosis respiratoria y desciende la temperatura rectal

No se constató rigidez muscular pero CPK aumentó a 5313 UI/L, potasio a 5.2 y mioglobina a 762 nmol/L (<2.9)

En el postoperatorio normaliza su función tiroidea, hace pico de 13213 de CPK, mioglobina y GOT

Se externa al 7mo día post operatorio, luego de 35 días en internación

COMENTARIOS:Se opera eutiroideoEn post op la TT aparece entre las 6 y 8

horas (aquí el cuadro se presenta antes de 1 hora de iniciada la cirugía)

La acidosis respiratoria y la lesión muscular son típicas de la hipertermia maligna

Endocrine Journal 48: 227-232, 2001

Page 37: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente hipotiroideo

Page 38: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Complicaciones cardiovascularess

Complicaciones respiratorias

Complicaciones hematológicas y

hemostáticasComplicaciones

gastroenterológicas

Cambios en función renal, volumen plasmático y en el

estado mental

HIPOTIROIDISMO

Y CIRUGIA

Page 39: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios

Efectos cardiovasculares Deterioro de la contractilidad cardíaca con caída del volumen

minuto, 30-50% Aumento de la resistencia periférica Disminución del volumen circulante Los hipotiroideos tienen tono adrenérgico disminuído Se produce disminución de la PA sistólica y aumento de la diastólica Disminución de la respuesta de los barorreceptores al aumento de

presión intratorácica Cardiopatía restrictiva por derrame pericárdico Alteraciones electrocardiográficas: bradicardia, arritmias, QT

prolongado, bajo voltaje Hipotensión intraoperatoria Mayor probabilidad de fibrilación auricular en hipotiroideos

subclínicos sometidos a puentes aorto-coronariosN.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

Page 40: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios

Efectos en aparato respiratorio Debilidad de los músculos respiratorios con hipoxemia e hipercapnia (complica

la extubación) Disminución de la respuesta a hipoxia y/o hipercapnia Disminución de Capacidad Vital por atelectasias Demora en la metabolización de drogas anestésicas o depresoras Datos experimentales en animales sugieren que los tiobarbitúricos son

antitiroideos, restringir en hipotiroideos Efectos en función renal y volumen plasmático

Aumento de la permeabilidad capilar, depósitos subcutáneos de glucosaminoglicanos, con poder osmótico

Hiponatremia por aumento de HAD, menor perfusión renal, menor factor atrial natriurético y menor actividad de ARP-Aldosterona.

Efectos sobre el estado mental Depresión, hiponatremia, aumento de sensibilidad a sedantes y narcóticos

N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

Page 41: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios

Efectos en Sistema Hematopoyético y de Coagulación Anemia normocítica normocrómica 25-50% pacientes, rara vez

ferropénica (mujeres hipermenorreicas) Tendencia hemorrágica por disminución de factor VIII o Enfermedad de

Von Willebrand adquirida (responde a desmopresina, que libera factor VIII del endotelio y plaquetas)

Además se puede prolongar la vida media de factores II, VII y X volviéndolos difíciles de anticoagular con warfarina, debiendo prolongar la heparina en postoperatorios con alto riesgo de embolismo pulmonar

Efectos sobre el aparato digestivo: La disminución de la motilidad intestinal, eventualmente de íleo en

postoperatorios abdominales condiciona la recuperación postoperatoria.

N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

Page 42: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente quirúrgico con hipotiroidismo

Existen 3 cuadros clínicos posibles: Hipotiroidismo subclínico: Tiroxina libre normal,

Tirotrofina elevada (habitualmente <10 uU / ml ) Hipotiroidismo clínico moderado: Tiroxina libre disminuída

y Tirotrofina elevada Hipotiroidismo severo: Tiroxina total<1 mcg/dl o Tiroxina

libre <0.5 ng/dl. Pacientes en coma mixedematoso o con signos clínicos de hipotiroidismo crónico severo (alteración del estado mental, derrame pericárdico o falla cardíaca)

que determinan diferentes conductas terapéuticas

http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012

Page 43: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Conductas frente al hipotiroidismo

Cirugía de urgencia Cirugía electiva

Hipotiroidismo subclínico

Sin preparación Sin preparación o con corrección previa según el caso clínico

Hipotiroidismo moderado

Sin preparaciónVigilar complicaciones

Diferir la cirugía y corregir con levotiroxina, control cada 2 a 6 semanasDosis de Lt4 en jóvenes 1.6 mcg/kg de peso/día, en mayores o con patología cardiológica o respiratoria comenzar con 25 o 50 mcg/día y ajustar

Hipotiroidismo severo(sospechar deficiencia de cortisol agregada)

Corregir con levotiroxina y triiodotironina, EV-oral

Diferir cirugía y corregir con levotiroxina

Otras recomendaciones:1) En cirugías de revascularización miocárdica corregirse el hipotiroidismo parcialmente 2) En casos de hipotiroidismo por Enfermedad de Hashimoto buscar falla suprarrenal y corregir3) En casos de hipotiroidismo hipofisario, valorar el eje suprarrenal y corregir4) La dosis de Lt4 parenteral debe ser 70-80% de la calculada para la vía oral. Triiodotironina se absorbe

totalmente en yeyuno

Adaptado de: http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012

Restringir aporte de agua libreVigilar hiponatremia e hipoosmolalidadControlar hipotermiaControlar función respiratoria (ARM; CPAP)Investigar infección sin fiebreControlar estado mental

Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas + triiodotironina 20 mcg 3 dosis cada 24 horas por 3 a 5 días

Page 44: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente tratado con corticoides

Page 45: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides

http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids

Los corticoides exógenos provocan disminución de CRH, ACTH y cortisol endógeno

El deterioro del eje HHA depende de la dosis, duración y tiempo del dia en que se ingería la dosis, las situaciones posibles son:

Paciente con eje HHA no suprimido: Cualquier paciente que ha recibido corticoides por menos de 3 semanas Pacientes que han recibido hasta 5 mg de prednisona o equivalentes, en dosis

matinal por cualquier período de tiempo Pacientes medicados con menos de 10 mg de prednisona o equivalentes dia por

medio SOLO REQUIEREN VIGILANCIA CLINICA POR EVENTUAL INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

Page 46: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides

http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids

Pacientes con eje HHA suprimido: Cualquier paciente que ha recibido mas de 20 mg o equivalentes por mas de 3

semanas Cualquier paciente en tratamiento con corticoides con características clínicas de

Síndrome de Cushing DEBERÁN SER SUPLEMENTADOS DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL EVENTO

Pacientes intermedios, con afectación desconocida del eje HHA: Pacientes medicados con corticoides en la tarde (aunque fuera <5 mg de prednisona)

o con dosis >5 y <20 mg de prednisona/dia o períodos mayores de 3 semanas dentro de los 6 a 12 meses anteriores

Pacientes con corticoides inhalatorios, transdérmicos, intraarticulares o espinales DEBERÁ EVALUARSE EL EJE EN QUIENES TENGAS RASGOS CUSHINGOIDES O HAYAN

RECIBIDO 3 O MAS DOSIS INTRAARTICULARES DENTRO DE LOS 3 MESES ANTERIORES A LA CIRUGÍA

Page 47: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides

http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids

Como evaluamos el eje hipotálamo-hipófiso adrenal Cortisol basal (determinación 08 hs), habiendo suspendido el corticoide por 24

hs: Cortisol <5 mcg/dl ------- EJE HHA SUPRIMIDO Cortisol >5 <10 mcg/dl -- REQUIERE PRUEBA DE ESTÍMULO Cortisol > 10 mcg/dl ----- SIN DETERIORO DEL EJE HHA

Prueba de ACTH, se inyectan 0.250 mg de corticotrofina (SYNACTHEN NOVARTIS, 1 ml

con 250 mcg = 83.20 $ jul12) EV o IM si el Cortisol >18 mcg/dl 30 minutos luego del estímulo la reserva adrenal es normal (la prueba no es útil dentro de las 2 a 4 semanas luego de cirugía hipofisaria)

SI ESTAS PRUEBAS NO PUEDEN REALIZARSE POR CUESTIONES DE URGENCIA, EL PACIENTE SERÁ TRATADO COMO AQUEL QUE TIENE EL EJE SUPRIMIDO

Page 48: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides

http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids

Evaluación clínica, debe sospecharse falla adrenal en: Hiponatremia Hiperpotasemia (reevaluar el Dx, la supresión del eje HHA no

debería provocar falta de mineralocorticoides ya que se controla por el sistema de renina angiotensina)

Eosinofilia Hipotensión arterial (pérdida efecto permisivo corticoides sobre

tono arterial por falta de inhibición de la síntesis de prostaciclina, con la falta de respuesta a agentes presores y vasodilatación)

Page 49: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

El paciente con feocromocitoma

Page 50: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma

Detectado el feocromocitoma se propondrá la adrenalectomía, laparoscópica en tumores <8 cm y sin elementos en imágenes sugestivos de malignidad, el paciente debe ser preparado para la cirugía con:

Control de la hipertensión Reposición de volumen

Control de la hipertensión Bloqueo alfa adrenérgico, controla la vasoconstricción que producen

las catecolaminas. Las drogas utilizadas son: Fenoxibenzamina, bloqueante no competitivo de los receptores

alfa, fue el primer fármaco desarrollado para la HPB. Atraviesa la barrera hematoencefálica y por bloquear los alfa2 da somnolencia prolongada – Debe asociarse con betabloqueantes para controlar la taquicardia NO SE COMERCIALIZA EN ARGENTINA

Page 51: Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina

Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma

Prazocina, se vendía en Argentina como hipotensor (MINIPRES) Doxazosina (CARDURA, DOXOLBRAN cápsulas 1-2 Y 4 mg), terazosina

(ANDRIN, BLAVIN comprimidos de 1-5 Y 10 mg): bloqueantes de receptores adrenérgicos alfa 1, se utilizan como hipotensores o para tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como no bloquean los receptores alfa 2 pueden darse sin betabloqueantes. Son de vida media prolongada, monodosis diaria (menor para terazocina)

Bloqueo beta adrenérgico, su uso se justifica en 2 razones:

1. Limitar signos y síntomas en tumores secretantes de epinefrina y dopamina (taquicardia y arritmias)

2. Bloquear la estimulación cardíaca por el bloqueo de los receptores alfa 2

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Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma

Los betabloqueantesNUNCA DEBEN UTILIZARSE SIN REALIZAR ANTES EL BLOQUEO ALFA (riesgo de edema pulmonar por falta de vasodilatación arteriolar)

Aunque se utilicen los bloqueantes alfa 1 específicos suele ser conveniente agregarlos en el período inmediato (3 a 5 días) antes de la cirugía por las maniobras con el tumor. Buscar una frecuencia cardíaca de 60-80 latidos por minuto

Se pueden utilizar: propranolol (40-240 mg/dia) o metoprolol (50-200 mg/dia) o atenolol (100 mg/dia) o bisoprolol (10-20 mg/dia) o carvedilol (12.5-50 mg/día). Se elegirá según los antecedentes respiratorios del paciente

Objetivos del bloqueo:1. Tensión arterial <160/90 mm Hg durante las 24 horas2. Debería presentar hipotensión ortostática, pero con sistólica >90 mmHg

estando de pie3. Ningún cambio de ST-T la semana anterior a la cirugia4. No mas de una extrasístole ventricular cada 5 minutos

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Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma

Expansión del volumen circulante:logrado el nivel de bloqueo alfa (2do. o 3er. día) estimular la ingesta de sodio y abundante hidratación, se propone una ingesta de 5 gr de sodio por dia. Esta recomendación no es válida para quienes se encuentran en insuficiencia cardíaca

Otros esquemas de tratamiento: metirosina (alfa-metil-paratirosina) –inhibe la síntesis de catecolaminas-, se utiliza cuando va a haber destrucción de tumor, ej. ablación de metástasis por radiofrecuencia o cuando no se puede utilizar el bloqueo alfa-betanicardipina Es un antagonista de los canales de calcio. Se utilizan 30 mg 2 x dia, como refuerzo del bloqueo alfa-beta o en reemplazo del mismo. No se consigue en Argentina

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Para terminar recordar que además todas las enfermedades críticas modifican la función

tiroidea….

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Síndrome de T3 baja Evaluar la función tiroidea durante una enfermedad crítica es difucultoso ya que ella

provoca diversas anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: ↓T3, ↓T4, ↓TBG, ↑resistencia periférica a hormonas tiroideas

Esta reacción puede ser “protectiva”, con la finalidad de atenuar el catabolismo tisular

Pueden existir 3 Síndromes: T3 baja, más común, 70% pacientes, dentro de 2 a 24 hs de hospitalización.

T4→rT3 (también en deprivación de alimento, falla hepática y renal) T3 y T4 bajas, mayor gravedad. Uso concomitante de dopamina o corticoides

disminuye T4 Libre. Habría menor síntesis de hormonas tiroideas, deficiencia de TBG o presencia de inhibidores de transporte de HT (ej.: ácidos grasos)

T3, T4 y TSH bajas. Indica mayor gravedad y peor pronóstico. Existe deterioro de la respuesta hipotalámica a HT.

Superada la emergencia aumenta la TSH, su valor >20 indica hipotiroidismo primario (valores no tan elevados pueden indicar lo mismo en presencia de bocio o autoanticuerpos). Una TSH baja por lesión hipotalámica-hipofisaria tiene hiperprolactinemia y cortisolemia < 20μg/dl

P.A. Goldberg, S.E. Inzucchi / Clin Chest Med 24 (2003) 583–606

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Síndromes clínicos de NTI

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GRACIAS