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Evaluación de problemas transversales y Corrección mediante Expansor
Maxilar Esquelético MSE, terapia MARPE.
Artículo Clínico
Miranda Eduardo
Especialista en Ortodoncia
Práctica Privada, Ambato, Ecuador.
Miembro Sociedad Ecuatoriana De Ortodoncia Filial SOOP
Egresado Universidad Nacional Autónoma de México.
RESUMEN
Para la evaluación transversal del maxilar superior es necesario realizar una
medición más objetiva para obtener una coordinación dental y esqueletal con
respecto a la mandíbula. Para el cual en tres pacientes femenino adultos, se evaluó
mediante tomografías de haz cónico (CBCT) con cortes axiales y coronales,
utilizando el análisis de Penn propuesto por Tamburrino et al. El objetivo es alcanzar
una corrección transversal adecuada del maxilar superior respecto al ancho
mandibular. Debido a su maduración ósea en la sutura palatina se selección realizar
una expansión maxilar asistida con microimplantes (MARPE) mediante el aparato
Expansor Maxilar Esquelético (MSE). El resultado se consiguió una disyunción de la
sutura palatina en los pacientes adultos favoreciendo la expansión maxilar.
ABSTRACT
A transverse evaluation for the upper maxillary, it is necessary to perform a more
objective measurement to obtain a dental and skeletal coordination with respect to
the mandibular width. In this paper presents three cases of adult female patients,
They were evaluated by cone beam computurized tomography (CBCT) with axial and
coronal views using the Penn transveral analysis proposed by Tamburrino et al. The
objective was to achieve an adequate transverse correction of maxilar in accord its
jaws. Due to the palatal bone maturation in the suture, a maxillary expansion assisted
with microimplants (MARPE) through the use of the Maxillary Skeletal Expander
advice (MSE). The result was a superior maxillary expansion by disjunction of the
palatal suture in adult patients.
Key Words: Expansión Maxilar, Miniimplantes, diámetros trasversales
Introducción
El análisis de cada caso clínico generalmente es evaluado en sentido
anteoroposterior y vertical, pero el problema transversal por lo general sólo si
clínicamente es evidente un tipo de mordida cruzada, y en ocasiones incluso
pacientes con asimetría facial dejando fuera el análisis en este sentido que merece
el maxilar superior respecto a la mandíbula. La corrección de los problemas
transversales a mayor edad se vuelve un procedimiento más complejo debido a la
maduración ósea y las implicaciones a tratar de corregir mediante disyunción de la
sutura palatina1. Es posible ver que el paciente presente sus arcadas aparentemente
coordinadas previo al tratamiento y pensar que ciertos problemas como Malposición
mandibular o trastornos temporomandibulares se debieran a problemas sagitales o
verticales, cuando su causa podría estar implicada en una descoordinación de las
bases óseas, presentando urna mordida cruzada camuflada2.
Evaluación transversal del Maxilar superior
Cuando el maxilar superior no se relaciona óptimamente con la mandíbula,
generalmente debido a una deficiencia en el ancho del maxilar, durante el tratamiento
de ortodoncia pueden llegar a una mordida cruzada, tratando de reconfigurar la
mecánica de tratamiento para evitar una mordida cruzada. Esta compensación
típicamente implica la inclinación lingual de los molares inferiores, que se describen
como inclinación negativa aumentada, mientras los dientes posteriores maxilares se
inclinan hacia vestibular, describiéndolo como inclinación positiva aumentada3,4.
Las características de un maxilar superior comprimido, a más de lo descrito, se
puede presentar, cúspides palatinas caídas o que sobrepasan el plano de oclusión
superior, provocando interferencias, además de un aumento de la curva de Wilson,
que incluso puedan provocar una distracción condilar vertical3. El torque positivo
aumentado en molares, con procesos dentoalveolares inclinados hacia afuera, lo que
provoca una disposición de la arcada superior de forma estallada con angulaciones
de incisivos hacia mesial y a veces en una Proclinación5. Las Recesiones gingivales
en pacientes con un biotipo delgado pueden ser parte de la atresia maxilar,
acompañados de fenestraciones óseas y sensibilidad dental, esta última incluso en
pacientes compensados ortodónticamente7.
Clínica: descubrir un problema transversal en la inspección clínica, podemos aplicar
la técnica descrita por Hayes en palpar las base óseas maxilar y mandibular para
investigar un posible maxilar estrecho, permitiendo medir objetivamente con un
análisis de modelos, radiografías posteroanterior y tomografías de haz cónico8–10. Un
auxiliar práctico también es una fotografía intraoral frontal, evaluando mediante
perpendiculares proyectadas desde la línea mucogingival mandibular, que equivale
a la base del proceso óseo alveolar, hacia su antagonista del maxilar superior. En el
análisis Según Tamburrino y Shilah el maxilar superior debe ser 5mm más ancho
respecto a la mandíbula, siendo 2,5 mm por cada lado derecho e izquierdo4, para
lograr una adecuada coordinación de arcadas.
CBCT: Realizar mediciones exactas del problema transveral, lo más indicado es
mediante cortes axiales y coronales de los cortes seccionales de una tomografía de
haz cónico (CBCT: Cone Beam Computurized Tomography). De acuerdo al análisis
de Penn, se realiza un corte axial y coronal a nivel de la furca de los primeros molares
superiores, para medir desde la cortical interna derecha a cortical interna izquierda
a nivel de molares superiores, tal distancia son los puntos Jugal derecho e izquierdo
(Mx-Mx). La segunda medida es realizar el corte coronal y axial a nivel línea
Mucogingival o línea WALA inferior y la furca de los primeros molares inferiores, de
igual manera medir desde cortical interna a cortical interna opuesta en los molares.
No presenta una medida de norma, lo que se indica es que para cada paciente que
la distancia del maxilar superior será 5mm mayor a la distancia del mandibular,
2.5mm por cada lado3,4.
Evaluación de la Sutura: La sutura palatina su osificación inicia en la adolescencia
y adultos jóvenes, según Enes y Consolaro inicia un aumento de puentes de
osificación entre la cortical interna de las apófisis palatinas de los Maxilares
superiores y las láminas horizontales de los huesos palatinos, provocando una mayor
interdigitación, que inicia desde la sutura palatina en los incisivos llegando hacia
atrás en la zona media y posterior palatina1,11. La fusión de una sutura estaría más
asociada a partir de la quinta década de vida. Una manera de evaluar
adecuadamente la sutura mediante cortes tomográficos está el método empleado en
el estudio de Angeleri et al, en el que se evalúa la reducción de espacio entre las
caras internas en la sutura palatina, importante debido a que la disminución de tejido
conectivo entre la sutura disminuye las posibilidades de realizar una expansión
ortopédica convencional12,13.
Expansión Rápida Palatina Asisitida con Microimplantes (MARPE) mediante
Expansor Maxilar Esquelético (MSE)
Desde la aparición de los microimplantes han permitido crear un buen anclaje a nivel
óseo, y crear diferentes mecánicas para la corrección ortodóncica. El problema
transversal en pacientes adultos la corrección mediante la técnica MARPE (Micro-
implantes Assited Rapid Palatal Expansion) ha favorecido a conseguir resultados de
manera más convencional sin someter a procedimientos como es el SARPE
(Surgical Assited Rapid Palatal Expansion) o SARME (Surgical Assited Rapid
Maxillary Expansion).
Una variante en los distintos diseños de aparatos para expandir con microimplantes
a la sutura palatina, el sistema propuesto por Moon et al. Es mediante el sistema
Expansor Maxilar Esqueletal (MSE)1. El diseño es instalar un tornillo de disyunción
más cuatro microimplantes autoperforantes en el paladar a una distancia de 2 a 5
mm de la sutura para tener un anclaje suficiente para ayudar al proceso de
disyunción palatina, además sujetado de cuatrobrazos de acero apoyados a los
primeros molares superiores para tener una guía y dirección sobre el plano oclusal
durante la expansión14,15. Existen 2 diseños Tipo I que es similar al Hyrax
convencional y Tipo II el más indicado por el autor a partir de jóvenes adultos ambos
provocan una fuerza de expansión entre 300 a 500 gramos. La ubicación y dirección
de los microimplantes es necesario evaluar mediante una tomografía de haz cónico
(CBCT), son indicados colocarlos paralelos a la sutura maxilar, la longitud deberán
de las condiciones del paciente, para el cual, midiendo el espesor de la mucosa
palatina y apófisis palatina maxilar, cortical palatina a cortical piso de fosas nasales.
Cada microimplante son bicorticales, deberá atravesar las dos corticales óseas para
tener un mayor anclaje absoluto y favorecer a la separación paralela de la sutura
palatina, las medidas indicadas son de 11mm o 13mm de longitud por 1,8mm de
diámetro16. Las activaciones del sistema están indicados para niños 2 vueltas a la
semana, adolescentes 1 activación diaria, adultos jóvenes 2 diarias, y en adultos 4
diarias hasta que aparezca el diastema, luego solo 2 diarias.17
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico1: Paciente femenino de 19 años con la queja que ya ha usado
aparatos removibles para corregir la mal posición dental más molestias en la
Articulación temporo-mandibular. Diagnóstico: Clase I esquelética retrusivo, Clase
II canina y molar izquierda, desviación de línea media inferior, compensación dental
posterior. Al análisis transversal de acuerdo al análisis de Penn presenta una medida
Mx-Mx de 55mm y Md-Md de 57mm. De acuerdo a las medidas propuestas por
Tamburrino et al. Mididendo las corticales ósea internas a nivel de furcas de los
molares las medidas en maxilar superior es 52 mm y en el WALA mandibular en
molares inferiores es de 54mm, el cual el maxilar superior debería tener una
corrección de 59mm, es decir 7mm de expansión. Tratamiento: Se sugiere expandir
el maxilar con Expansor Maxilar Esqueletal asistido por microimplantes (MSE tipo II)
de 10mm más 4 micro-implantes de 11mm de longitud por 1.8mm de diámetro. Las
activaciones se le indicó de acuerdo al protocolo del autor 4 vueltas diarias
(1/0.133mm), hasta que aparezca el diastema, la cual se logró en 2 semanas, luego
se redujo a 2 activaciones diarias. Resultado: después de 4 semanas de
activaciones diarias, se lograron un total de 80 vueltas, logrando el resultado medido
mediante Cone Beam un aumento de +4.2mm del maxilar superior.
Caso clínico 2. Paciente femenino de 32 años de edad, acude por tratamiento de
ortodoncia. Diagnóstico: Clase I esqueletal, presenta una mordida borde a borde
anterior y mordida cruzada posterior, apiñamiento leve, desviación de línea media
superior, compensación de torque natural en los molares tanto superiores como en
inferiores. De acuerdo a las referencias anatómicas propuestas por Tamburrino et al.
Midiendo las corticales óseas internas a nivel de furca de los molares las medidas
en el maxilar superior es 48.6 mm y en el WALA mandibular en molares inferiores
es de 49.6mm, la diferencia es -1mm más los 5mm que debe estar el maxilar con
respecto a la mandíbula total -6mm, el objetivo de expansión es llegar a 54.6mm en
el maxilar superior. Tratamiento: Se seleccionó expandir con el Expansor Maxilar
Esqueletal asistido por mini-implantes (MSE tipo II) de 10mm más 4 micro-implantes
de 11mm de longitud por 1.8mm de diámetro. Las activaciones se le indicaron de
acuerdo al protocolo del autor: 4 vueltas diarias hasta aparecer el diastema, logrando
en 15 días, luego a solo 2 vueltas diarias. Resultado: Al final de 5 semanas el
resultado fue una expansión 4.8mm, el maxilar superior alcanzó aumentar hasta
53.4mm en el corte axial, aunque el e corte coronal nos indicó alcanzar los 54.6mm
del objetivo.
Caso Clínico 3: Paciente femenino de 37 años 6meses, acude por tratamiento de
ortodoncia. Diagnóstico: Clase II esquelética, apiñamiento moderado. Al análisis
transversal de Penn de acuerdo a las medidas propuestas por Tamburrino et al.
Midiendo las corticales ósea internas a nivel de furca de los molares, para el maxilar
superior es 51.7 mm y en el WALA mandibular en molares inferiores es de 57mm,
la diferencia es -5.3 mm, el maxilar superior debería medir 62mm. Tratamiento: se
necesitaba expandir el maxilar con MSE tipo II de 12 mm pero por el tamaño del
paladar se eligió un MSE de 10mm más 4 micro-implantes de 11mm de longitud por
1.8mm de diámetro. En este caso se realizó microperforaciones a nivel de la sutura
para favorecer a la mecánica de disyunción palatina, Las activaciones se le indicó 4
vueltas diarias (1/0.133mm), hasta que aparezca el diastema, se logró en 2 semana,
luego se redujo a 2 activaciones diarias por una semana y la última semana a solo 1
diaria para evitar inclinación no deseada de los primeros molares superiores.
Resultado: después de 5 semanas de activaciones diarias, se lograron un total de
80 vueltas, logrando un aumento de +5.9 mm del maxilar superior.
Discusión:
Los casos presentados fueron tratados con el mismo sistema de expansión asistida
con microimplantes para lograr una adecuada la coordinación de la arcada superior
con la arcada inferior. Por tanto sus bases óseas deberían estar en el maxilar
superior por cada lado 2.5 mm más grande que la base alveolar mandibular, es decir
+2,5 mm en el lado derecho, 2,5 mm en el izquierdo, total 5mm, para lograr una
adecuada intercuspidación fosa cúspide, sin la necesidad de compensaciones en el
tratamiento de Ortodoncia4. Solo el casaCada uno de los paciente fueron evaluados
mediante cortes axiales y coronales iniciales y a término de las activaciones, agregar
otro análisis mediante radiografías postero anterior y modelos es importante también
para un análisis transversal, pero de acuerdo a los estudios de Guerra y cols, son
análisis que su sensibilidad diágnóstica son 10% menos con respecto al análisis de
Penn18. Utilizados en los tres pacientes tratados. Sin embargo Park et al recomienda
realizar radiografías periapicales u oclusales de control y verificación de la
separación de la sutura palatina, para evitar exposiciones altas de radiación19.
Los cuatro microimplantes del sistema del MSE debieran estar paralelamente entre
sí. La cual la verificación se puede realizar con una posteroanterior o con un CBCT.
Las condiciones de densidad ósea del paciente, altura ósea y grado de osificación
son importantes para evitar inclinación de los microimplantes. Cada microimplante
debe estar insertado adecuadamente en la cortical inferior y cortical superior de los
segmentos óseas del paladar, de ahí que la longitud de estos deben ser mínimo 11
mm y hasta 13 mm, debido a que 2mm se consumen en el aparato, 1 a 2 mm el
espacio entre el aparato y la mucosa, para evitar un aumento gingival en el aparato14.
Otros 2 a 3mm del microimplante se consumen en la mucosa palatina, y de 3 a 7mm
entre la cortical del paladar y cortical de piso de fosas nasales. Se han descrito
problemas de inclinación indeseada de los microimplante y la no disyunción debido
a colocación angulada y no paralela de los microimplantes, al no sujetarse de la
cortical de piso de fosas nasales, y por una densidad ósea baja16.
El resultado de expansión total en la expansión maxilar convencional según Lim et
al. se logra solo entre el 29 al 50% de la totalidad de la capacidad apertura del tornillo
de expansión descrito esto en pacientes adolescentes20. Mientras que una expansión
asistida con microimplantes se logra un 86.8% de éxito, logrando un promedio de 37
a 40% de expansión esqueletal de la capacidad del aparato en pacientes adultos. 19 20. Los sistemas de MARPE en comparación con los aparatos convecionales actúan
provocando menor estrés de expansión en las activaciones dentro de los tres
contrafuertes: cigomáticomaxilar, nasomaxilar y pterigomaxilar.15 La geometría de la
expansión rápida del maxilar es en sentido piramidal 11,20una mayor expansión en la
zona anterior del paladar y menor en la zona posterior. En la zona anterior es mayor
debido a que los puntos de resistencia son más suaves, solo están a nivel de la
espina nasal anterior, incisivos y sutura de las apófisis ascendentes del maxilar con
la espina del frontal, mientras que en la zona posterior es más resistente esto debido
a una osificación mayor de los huesos palatinos y la resistencia cigomática y de las
suturas circunmaxilares, por lo que es ideal ubicar un aparato de disyunción a nivel
de los primeros molares superiores o en las zonas de mayor resitencia del maxilar
superior como describe McGinnies et al15. Debido a una acumulación de tensiones
puede provocar efectos como la inclinación dental, flexión alveolar y posiblemente
deformación del aparato20. El centro de rotación en el plano coronal de los dos
segmento hemimaxilares durante la expansión están descritos ya sea hacia la sutura
frontonasal, en aparatos de expansión convecionales, sin embargo en análisis de
elementos finitos se describe que el centro de rotación durante la expansión está
localizado a nivel de la sutura frontocigomática21.
Durante la expansión se producen Efectos dentales y óseos que se presentan en el
MARPE son similares a los provocados en RPE y SARPE, como son inclinación
bucal de molares (entre 1° a 24°), doblamiento de la cresta alveolar, disminución de
la cresta alveolar, disminución de la cortical ósea externa (0.6 a 1.1mm) y aumento
del ancho óseo alveolar palatino22. Otros efectos medidos lo describe Cantarrella et
al como es aumento en ancho de la zona media facial, desplazamiento del
cigómatico, aumentando la distancia cigomática por 4.6mm21. Como efecto positivo
podríamos describir también un aumento del ancho nasal con aumento de volumen
de la vía aérea superior en orofaringe como los describe en el estudio de Hur et al23,
incluyendo estudios de aumento en el volumen aire durante la respiración, tal
aspecto se preguntó a los pacientes tratados si tuvieron cambios en su procesos
respiratorios los tres caso confirmaron haber una mejoría, sin embargo sería un
aspecto a considerar en medir antes y después de realizar una expansión. En
estudios a largo plazo según Lin et al. Al año se mantiene cambios de recidiva que
son insignificantes, dando una estabilidad de corrección de la expansión. En cuanto
a la disminución de la cortical ósea vestibular, una vez que las piezas dentales hayan
logrado una virtualización, por mecanismos óseos que son más lentos y al ser el
periodonto una zona estéril y vital por procesos homeostáticos se logra una
remodelación, un aumento del ancho cortical vestibular20.
Los pacientes presentados fueron de sexo femenino adultos en el cual se logró
expansión maxilar adecuada sin la necesidad de asistir a un procedimiento
quirúrgico, logrando la separación de la sutura palatina y favoreciendo el
desplazamiento maxilar.
Conclusiones
Mediante el análisis del diámetro transversal de Penn con cortes desde CBCT,
permitió evaluar la discrepancia ósea del maxilar superior de manera más
objetiva.
El aparato MSE favoreció realizar una disyunción de la sutura palatina media
en adultos para lograr la expansión del maxilar superior.
En los casos clínicos presentados no se logró acercarse al objetivo final de la
cantidad de expansión propuesta por los análisis transversales de Penn, por
el cual indicariá la necesidad de un segundo aparato para una segunda
expansión.
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