EVALUACIJASobirawe na podatociKomparirawe na podatocite povrzani so ishodSporeduvawe na aktivnostite na MS so potrebite na pacientotDonesuvawe zaklu~ociProdol`uvawe, modificirawe, ili zavr{uvawe na planot za zgri`uvawe

IMPLEMENTACIJAPovtorno ispituvawe na bolniotOdreduvawe na potrevata od pomo{ na MSImplementacija na intervenciiteSupervizija na odredeni slu~aiDokumentirawe na sestrinskite aktivnosti

PLANIRAWEPrioritet na problemite/dijagnosFormulirawe na celite /posakuvan ishodSelektirawe na sestr. intervenciiPi{uvawe na sestrinskiot raspored

DIJAGANOZAAnalizirawe Identif. na zdravstv problemi, rizici i predizvici Formulirawe na dijagnost. postavki

ISPITUVAWESobirawe podatociOrganizirawe podatpciPolnova`nost na podatpciteDokumentiraweP

REGLED

Sestrinska DijagnozaSestrinska Dijagnoza

Sestrinskata dijagnoza e eden od najspornite i najslo`eni

pojmovi vo PZN

- Dijagnoza - prepoznavawe i utvrduvawe na nekoj problem

obvrska i visok stepen na odgovornost!- Dg ne e privilegija samo na doktorot!

Webster,s New Worlds Dictionary

“ Dijagnozata e ~in ili proces na odlu~uvawe za prirodata na bolesta, na osnova na ispituvawe na faktite zaradi odreduvawe na prirodata na rabotite; odluka ili mislewe koe proizleguva od toa ispituvawe ili istra`uvawe”

DIJAGNOZA- analizirawe

- identif. na zdravstv. problemi, rizici i predizvici - formulirawe na dijagnost. postavki

Sestrinska DijagnozaSestrinska Dijagnoza Izve{taj koj go opi{uva aktuelniot ili potencijalen

odgovor na zdravstveniot problem Fokusirana e na klient - centriraniot problem

Prvpat vovedena vo 1950 g. NANDA osnovana vo 1982 Etapa od PZN koj dozvoluva na sestrata da ja

individualizira negata

NANDA – NANDA – koncepcija koncepcija na rabotana rabota

kontinuirano raboti na sozdavawe na sestrinski dijagnozi

klasifikacija na dijagnozite analiti~ko-sintetski pristap obrabotuvawe na podatocite validacija na obraboteni podatoci vidovi na sestrinski dijagnozi

NANDA LIST   Below is a complete listing of all NANDA nursing diagnoses

through the 12th conference (1996).Activity/Rest  CirculationEgo IntegrityEliminationFood/FluidHygieneNeurosensoryPain/DiscomfortRespirationSafetySexualitySocial InteractionTeaching/Learning

Activity/RestActivity intolerance (specify level)Activity intolerance, forDisuse syndrome, risk forDiversional activity deficitFatigueSleep pattern disturbance

CirculationAdative capacity: intracranial, decreasedCardiac output, decreasedDysreflexiaTissue perfusion, altered (specify): cerebral, cardiopulmonary, renal,

Ego IntegrityAdjustment, impairedAnxiety (mild, moderate, severe, panic)Body image disturbanceCoping, defensiveCoping, individual, ineffectiveDecisional conflictDenial, ineffectiveEnergy field disturbance

Пример 1: Дг - Умор Дефиниција: состојба во која особата чувствува

претерна исцрпеност и ослабена способност за физичка умствена работа

Карактеристики: Главни: неможност да се одржуваат обични, секојдневни

активности Помалку важни карактеристики:

• Чувтсво за потреба од повеќе снага• Смалена способност за концентрација• Летаргичност• Склоност кон повреди• Етиолошки фактори:претерани захтеви, лекови, неземање на

лекови

Sestrinska Dijagnoza - Sestrinska Dijagnoza - Definicija:Definicija:

“Zaklu~ok koj nastanuva kakorezultat na sestrinska procenka”

KLASIFIKACIJA NA SESTRINSKATA DIJGNOZA

dva tipa na klasifikacija:1. klasifikаcija po funkcionalnata {ema za

zdravje po M. Gordon

2. klasifikacija spored reаkciite na celokupnata li~nost na zdravstvenite problemi i drugi `ivototni procesi i situacii (Unitary person)

1. Funkcionalna {ema za zdravjeM.Gordon

nabquduvawe na zdravjeto (upravuvawe so zdravje)

nutriciono-metabolna {ema eliminacija {ema za aktivnost i ve`bi {ema za son-odmor kognitivno-percepira~ka {ema {ema za samozapazuvawe {ema za ulogata i me|usebnite odnosi {ema za seksualnost i reprodukcija {ema za reagirawe i stres {ema za vrednosti - veruvawe

2. Klasifikacija na sestrinska Dg spored reakcija na celokupnata li~nost (odnos pome”u ~ovekot i neposrednoto opkru`uvawe)

Razmena - odnos i reakcija na ~ovekot na metabolnite procesi vo org. i razmena me|u ~ovekot i okolinata (хипотермија, хипертермија

Komunikacija - rekcija na nemo`nost da primi i dava informacii (ослабена вербална комуникација)

Odnosi - reakcija na vospostavuvawe na me|u~ove~ki vrski- (социјална изолација)

Vrednuvawe - reakcija na li~nosta so priznaeni i relativni vrednosti- (духовен дистрес)

izbor- reakcija na li~nosta pri li~no opredeluvawe vo prifa}awe na li~ni alternativi- (конфликт, неслагање)

2. Klasifikacija na sestrinska Dg spored reakcija na celokupnata li~nost (odnos pome”u ~ovekot i neposrednoto opkru`uvawe)

podvi`nost - reakcija povrzana so aktivnost, dvi`ewe, odmor, zabava

samozabele`uvawe-reakcii na ~ovekot pri primawe i usvojuvawe na informacii za sebe samiot – (пореметено самопоштување)

Znaewe - reakcii koi opfa}aat razbirawe na zna~ajnosta na informaciite - недостаток

~uvstva - reakcii koi opfa}aat sopstvena subjektivna vnimatelnost vo odnos na informaciite – болка, страв

Proces na Formulirawe naProces na Formulirawe naSestrinska DijagnozaSestrinska Dijagnoza

Validnost na

podatoci

Interpretacija na

podatoci

Identifikacija na potrebite na

klientot

Formulacija na Sestrinskata Dg

SobiraweNa

podatoci

Proces na Formulirawe naProces na Formulirawe naSestrinska DijagnozaSestrinska Dijagnoza

Analiti~ko-sintetski pristap

dobienite podatoci se obrabotuvaat po analiti~ko-sintetski pristap

sestrinskata dijagnoza gi iska`uva specifiчnite reakcii na poedinecot /semejstvoto/zaednicata

Analiti~ko-sintetski pristap pri postavuvawe na sestrinskata dijagnoza

Sestrinska dijagnoza = proizvod izgotven vrz osnova na dobienite podatoci od eden konkreten bolen

Zemawe na dijagnoza od lista na sestrinska dijagnoza samo vrz osnova na nekoi znaci i simptomi bez potpolna obrabotka i proverka na podatocite e gre{no! bidejki ja namaluva vrednosta na planiranata nega

izveduvaweto na Dg e slo`ena rabota:

po~nuva so sobiraweto na podatocite, a zavr{uva so zaklu~ok

i donesuvawe na odluka, t.e. formulirawe na dijagnozata

Analiti~ko-sintetski pristap ANALIZA:

- se ocenuvaat dobienite podatoci - kriti~ki se razgleduvaat - se izdvojuvaat bitnite - utvrduvawe na me|usebna povrzanost,

praznini, nepreciznost..

SINTEZA: - se sreduvaat podatocite - se sostavuva sistematizirana celina - se bara rezonirawe, koristewe na standardi,

normativi, teorija

ODLUKA:

1. razgleduvawe2. zaklu~uvawe3. donesuvawe na odluka

- proces so koj se potvrduva problemot i se izbira re{enie koe e najdobro;- za uspe{no odlu~uvawe e potrebno da se poseduva diskriminativno mislewe: - se izdvojuvaat bitnite znaci i simptomi- se utvrduva nivnata me|usebna povrzanost niz tri etapi:

1. RAZGLEDUVAWE

Se ocenuvaat dobienite podatoci - kriti~ki se razgleduvaat - se izdvojuvaat bitnite - utvrduvawe na me|usebna povrzanost, praznini,

nepreciznost..

se izveduva po induktiven i deduktiven pat

Induktivno - analiza na site podatoci posebno, od mnogute podatoci se odvojuvaat bitnite i specifi~ni za konkretna situacija, se smestuvaat vo odredeni grupi i se interpretiraat kako normalni ili kako otstapuvawe od normalata

Deduktivno razgleduvawe-

svoite iskustva, znaeweto, principite i teoretskata postavka ja primenuva vo konkretna situacija vo procesot na sozdavaweto na sestrinskata

dijagnoza poa|a od poznati, prifateni normi, principi i odredeni teorisko - iskustveni ramki (pr. teorijata na hierarhija po Maslov)

potoa koristi znaci, simptomi koi gi ka`uva bolniot koi gi smestuva vo toj kontekst i gi sporeduva so normalni i o~ekuvani vrednosti

2. ZAKLU^UVAWE

po zavr{uvawe na prethodnata etapa na celosno razgleduvawe

se izveduvaat zaklu~oci za potencijalni ili aktuelni problemi na bolniot, za negovata snaga i za mo`nost i na~in kako da se pottikne i koristi pri planiraweto i izveduvaweto na negata

3. DONESUVAWE NA ODLUKA

MS pravi izbor me|u zaklu~ocite i donesuva sud za zna~eweto na reakciite na bolniot i za sostojbata na negovite nezadovoleni potrebi koi slu`bata za zdravstvena nega mo`e da gi re{ava samostojno

na krajot sestrata izbira samo eden ili dva zaklu~oci koi gi soop{tuva kako sestrinska dijagnoza

Kategorizairawe na podatocite vo grupi, se pravi po sli~nost:

Pr. : vnesuvawe i izla~uvawe na te~nosti aktivnosti i odmor..

kategoriziraweto na podatocite po grupi ovozmo`uva podobra preglednost na dobienite podatoci i izdvojuvawe na onie koi se va`ni za problemot;

koga se grupiraat podatocite se zabele`uvaat prazninite, nepreciznost, neslagawe; se sogleduva stilot na `ivot

Praznini, nepreciznost, nesoglasuvawe na podatocite

toga{ se dobiva nepotpolna informacija mo`e da nedostasuva nekoj podatok (pr-

sostojbata na integritetot na ko`ata) ili podatoci za podvi`nosta na bolniot

nesoglasuvawe na podatocite: negira bol/grimasa

pri~ini za praznini: jazi~na barijera/sostojba na ~ulata na b. MS postavila sugestivno pra{awe/emotivnost bolniot saka da skrie nekoj podatok/sram brzina, upad vo prostorija, diskontinuitet

Sogleduvawe na stilot na `ivot

postavete sestrinska dijagnoza: PS. 18. g. u~eni~ka; Dgn App. ac.

bleda voznemirena ne mo`e da spie bolka vo mevot suva usta povra}ala pred bolni~kata hopitalizac

Interpretirawe e proces na razjasnuvawe i tuma~ewe na podatocite

neophodno e solidno sestrinsko znaewe solidno zemeni podatoci vo ponatamo{niot proces se zabele`uva

komu problemot mu e prijaven: na sestra ili doktor (se zabele`. nivnata funkc.)

ne interpretacijata ne smee da vlijae: ni bolniot ni smejstvoto se zaklu~uva samo vrz poznati fakti da ne se prenaglasuvaat ili omalov. fakti da ne se re{avaat stereotipno

Utvrduvawe na preostanatata snaga na bolniot (reakcii na bolen na problem)

ne e utvrden problem postoi aktuelen problem postoi potencijalen problem mo`ebi postoi problem

za poedinecot: o~uvana svest i ~ula, podvi`nost,optimizam, obrazovanie,finansiska sostojba, podr{ka od najbliskite, ~uvstvo na nezavisnost, samouverenost i dr.

za smejstvoto: dobri uslovi na `iveewe,solidni finansii, definirani fleksibilni odnosi, otvorena komunikacija, sli~ni iskustva, povrzanost

za zaednicata: organiziran sistem za ZZ,dobri izvori na finansirawe, zainteresiranost, na strukturite na dr`avata za razvivawe na sistemot na ZZ, solidarnost, i dr.

Validacija na obrabotenite podatocite e posleden ~ekor vo intelektualniot proces na obrabotuvawe na podatocitete za da se postavi sestrinska dijagnoza

1. proveruvawe na site znaci i simptomi i drugi elementi

2. mislovno MS si postavuva pra{awa za sobranite podatoci,

3. koi se mo`ni logi~ni gre{ki i propusti, 4. proveruva dali e to~na interpretacijata, i

izborot na zaklu~oci

Validacija na obrabotenite podatocite (2)

vrednuvawe na podatocite zaedno so b/k bolniot toga{ se ~uvstvuva va`en ovoj na~in na ocenka ne mo`e da se primeni

ako bolniot ne sorabotuva toga{ procenkata se pravi so staratel, roditel

ili pratitel najdobra e validacijata ako site etapi od

sobirawe na podatocite do validacijata gi napravi ista sestra

Dokumentirawe - se ~uvaat site zapi{ani podatoci trajno (dokumenti) - za krajna evaluacija, istra`uvawe i drugo

Slu~aj Scenario H ma` se `ali deka negovata usta i grlo se

suvi. Dozvoleno mu e da pie te~nosti, no nema skoro ni{to za piewe cela ve~er.

Toj vi ka`uva deka bi sakal da pie, no ne saka voda, osobeno ne topla voda od kontejner~e.

Toj isto taka mrazi da ja voznemiruva sestrata.

Sestrata zabele`uva deka negovata usna sluznica e suva i ispukana, a negovata diureza vo poslednoto merewe e niska

Ispituvawe Prv ~ekor vo ispituvawe na zdravstveniot

statusot Sobirawe na informacii Sobirawe na site “par~iwa od mozaikot” za

da se napravi jasna ramka na zdravstveniot status

Planot se bazira na sobirawe na podatocite Podatocite treba da se kompletiraat i

ostroumno so sens da se modeliraat

5 Aktivnosti potrebni za da se izvede Sistematsko Ispituvawe

Sobirawe na podatocite Verifikacija Organizirawe na podatocite Identifikacija na modelite Izve{taj & Zapis na podatocite

Sevkupno sobirawe na podatocite

Zapoчnuva pred vsu{nost da go vidi{ pacientot

Prodol`uva so intervju pri priem i fizikalen pregled otkako }e se sretne{ so klientot

Drugi izvori na informacii se: familijata, drugi zna~ajni li~nosti, stari medicinski izve{tai, dijagnosti~ki proceduri, relevantna sestrinska literatura

Procenka na vozrasta, te`inata i razvojot

Koi se va`ni podatoci? Ime, vozrast, pol, priemna dijagnoza Medicinska/ hirur{ka istorija, hroni~na bolest Laboratoriski podatoci/dijagnosti~ki testovi Lekovi Alergii Psihosocijalni/kulturolo{ki aspekti Emocionalen status Celokupen fizikalen pregled

Celokupen fizikalen pregled

Vitalni znaci Visina & Te`ina Pregled po sistemi

(nevrolo{ki/mentalen status, muskuloskeleten sistem, kardiovaskularen sistem, respiratoren sistem, GI, GU, ko`a)

Organizirawe na zemenite podatoci

Soberi gi podatocite vo grupi spored modelot na Maslov

Sobiraweto na podatocite pomaga za odr`uvawe na sestrinskiot fokus, i dozvoluva da se prepoznaat odreдеni modeli ({emi)

Sobirawe po “body system” Pomaga za identificirawe na sestrinskata Dg za

klienot Primer: Site informacii sobrani spored nutricioniot

status mo`e da pomogne vo identificirawe na nutricionite alteracii

Dijagnoza IspituvaweKriti~ka analiza na

podatocite Dijagnoza ili identifikacija na problemot

Po~etna e odgovornosta na sestrata za

prepoznavawe na zdravstvenite problemi, zemaj}i gi vo obzir komlikaciite, i iniciraj}i dejstvija za da se obezbedi adekvaten i navremen tretman

Dijagnosti~ko rezonirawe

Primeni kriti~ko mislewe za identifikacija na problemot

Bara znaewe, ve{tina i iskustvo

Osnovni principi na Dijagnosti~ko Rezonirawe

Prepoznavaj gi dijagnozite Misli postojano Back up na dijagnozite so postoewe na zapisi Intuicijata e alatka za problemska

identifikacija Misli nezavisno Poznavaj gi svoite kvalifikacii &

ograni~uvawa

VIDOVI NA SESTRINSKA DIJAGNOZA

Sestrinskata dijagnoza e specifi~en zaklu~ok za reagiraweto na poedincite, semejstvata ili zaednicite na aktuelni ili potencijalni zdravstveni problemi ili drugi procesi povrzani za zdravjeto, koi slu`bata za zdavstvena nega mo`e samostojno da gi spre~i, ubla`i ili re{ava.

Dgn: aktuelni, potencijalni, mo`ni

Aktuelna sestrinska dijagnoza- e zaklu~ok za reagiraweto na poedinecot, semejstvoto ili zaednica na postoe~ki zdravstven problem ili sostojbi povrzani so zdravjeto.Korisniot ima nezadovoleni potrebi koi so zdravstvenata nega mo`e samostojno da se re{at

Potencijalna sestrinska dijagnoza- e zaklu~ok koj poka`uva deka postojat evidentirani faktori na rizik za poed. /s/z/; se odnesuva na predisponiranost kon pojava na nekoj problem. Dgn. mora da gi opfati site faktori na rizik kon koi treba da se usmeri za da se prevenira bolest, nesposobnost i invliditet.

Mo`na sestrinska dijagnoza se odnesuva na mo`en problem koga medicinskata sestra na osnov na nejasni, nepotpolni znakovi i simptomi koi intuitivno gi ~uvstvuva deka postoi problem no ne mo`e da gi definira ili dobro opi{e.Toga{ e neophodo da se soberat novi podatoci, da se analiziraat i dovedat vo me|usebna vrska so postojnite podatoci. Ovaa vrsta na sestrinska dijagnoza e hipoteti~ka -so pretpostavka koja treba da se doka`e Sestrinska dijagnoza koja se

orientira kon zdravjeto e zaklu~ok za odredeno nivo na zdravje koe mo`e da se podobri u{te pove}e

Komponenti na sestrinskata dijagnoza

Ime (definicija), etiologija, osobenosti ime: naru{en ritam na sonot ! etiologija: zaradi predstoe~ka operacija(nekoga{ mo`e da go nema, ako e sodr`an vo

samata definicija: stres od siluvawe) osobenosti (nekoi karakteristiki): se

manifestira so ~esto budewe, nemir i strav od operacija

Dgn: naru{en ritam na sonot, zaradi pred-stoe~ka operacija, {to se manifestira so ~esto budewe i strav od ishodot od op.

Potencijalno rizi~na sestrinska dijagnoza se pi{uva samo od dva dela:

Pr. opasnost od infekcija

vo vakov primer pomo{nite faktori ili simptomite ne se izrazeni

Kaj vavite Dgn. sekoga{ zborot OPASNOST ili RIZIK treba da se izrazeni i jasni

Mo`na (verojatna )sestrinska dijagnoza

ovie dijagnozi po~nuvaat so zborot MO@NO E....

toa se Dgn. koga nema dovolno podatoci za da se dobie pravata Dgn. treba da se

dobijat u{te podatoci so koi }e se potvrdi ili otfrli prepostavkata

za razlika od verojatnite kaj potencijalnite dijagnozi ako ne se odstrani faktorot na rizik sekoga{ }e nastane bolest

Sestrinska dijagnoza koja ja opi{uva dobrata zdravstvena sostojba- orientirana kon zdravjeto

se pi{uva sekoga{ koga zdravjeto e dobro no e potrebna pomo{ toa da se o~uva ili unapredi.

Aktivnosta na MS e naso~ena kon podr{ka, ohrabruvawe, zdravstveno-vospitna aktivnost koja }e ja podobri blagosostojbata na bolniot

toa se aktivnostite za dravo dete, gri`a za gravidnata `ena, zdrava hrana, ekolo{ka sredina

Zbir na sestrinski dijagnozi -syndrom-i

ako za edna sostojba se pojavat pove}e sestrinski dijagnozi (aktuelni i potencijalni): mo`ni se komplikacii pri dolgo le`ewe: tromboza, infekc..

SESTRINSKO-MEDICINSKI PROBLEMI

toa se odredeni fiziolo{ki komplikacii koi sestrite gi zabele`uvaat kako promena na sostojbata na bolniot (promena na status)

MS se zanimava so sestrinsko medicinski problemi: intervencii prepi{ani od D-r. i intervencii koi gi prepi{uva sestrata za da se namalat komplikaciite samostojni intervencii nesamostojni intervenciisamostojnite intervencii proizleguvaat od sestrinskata

dijagnoza

MS treba da gi voo~i problemite- od bolest, pri nivnata pojava, promena ili razvoj. Komplikaciite se odgovornost na doktorot

MS sovesno i celosno ja opservira sostojbata na bolniot

navreme prepoznava pojava na komplikacii sproveduva postapki propi{ani od lekarot propi{uva i sproveduva sestrinski intervencii

Ako problemot koj iskrsne sestrata ne mo`e samostojno da go re{i taa bara pomo{ od drugo stru~no lice (go izvestuva Dr za zdravstvenata sostojba na bolniot) = Kolaborativen problem

Identifikacija na kolaborativen problem

Svesnost za postoewe na problem koj treba da se re{i nadvor od ramkite n sestrinstvoto. Postoewe na rizik ili opanost od komplikacija kaj bolen;

MS treba da sobere informacii i indicii za verojatnosta od komplikacija i da izvesti pretpostaven (MS, Dr)

Kolaborativniot problem se sostoi od: potencijalen problem i negova pri~ina

DELOVI I FORMULIRAWE NA SESTRINSKATA DIJAGNOZA

Dgn. treba da e kusa i jasna precizna da ja sugerira sestrinskata

aktivnost da sledi tekot na zadovoluvaweto

napotrebata na bolniot/korisnik da ja postigne zadadenata cel i

vrednuvaweto na sestrinskata intervencija

Termini koi se koristat vo NANDA listata

TERMIN TOLKUVAWE SESTRINSKA Dgn

Izmeneto Promen, otstapuvawe od voobi~aeniot optimum za konkretniot bolen

Izmeneta nutricija

Naru{eno Abnormalno, nepotpolno ili oslabeno funkcionirawe, isprekinato, voznemireno

Naru{en ritam na sonot

Opasnost (rizik)

korisnikot e pod rizik, mu se zakanuva opasnost od problem, pod isti uslovi, podlo`en e pove]e od drugi

Opasnost od infekcija

OslabenoPogre{no, o{teteno, namaleno vo golemina, obem, stepen

Oslabena rabota na srceto

Deficit (nedovolno

st)

Pomala koli~ina, obem, otkolku {to e potrebno, posakuvano ili upotreblivo

Deficit na znaewe za...

Zgolemeno Pogolema koli~ina,obemnotkolku {to e potrebno, posakuvano ili upotreblivo

Zgolemen volumen na te~nosti

Neefikasno (neuspe{no

)

Ne go dava sakaniot rezultat, nezadovoluva~ko funkcionirawe

Neefikasno sproveduvawe na terapiskiot re`im

TERMIN TOLKUVAWE SESTRINSKA Dgn

Anticipirano Se zabele`uva ili pojavuva od napred

Anticipirana `alost

Akutno Naglo i silno izrazeno, kratko trae

Akutna retencija na

urinata

Hroni~no

Se sozdava poleka, dolgo trae, mo`e da se povtoruva

Hroni~no nisko nivo na samopo~ituv

awe

Totalno

Potpolno otsustvo na normalnoto funkcionirawe

Totalna inkontinencij

a

TERMIN TOLKUVAWE SESTRINSKA Dgn

Model na formulacija SD (Gordon- RES)

problem etiologija, odnosno pri~ina simptomi Pr. isto{tenost zaradi nesonica, predizvikani

od bolki vo mevot, so vidlivo povra}awe problem: isto{tenost etiologija, pri~ina: bolki vo mevot simptom: povra}awe

Sporedba na lekarska so sestrinska dijagnoza

Dr Dgn se odnesuva na bolniot i bolesta i bara medicinska intervencija za nejzino lekuvawe (lekovi, operat.tretman, fizik)

S Dgn opi{uva problemi koi nastanale kaj bolniot kako rezultat na zaboluvaweto i drugi pri~ini (socijalen status, vozrast, ekonomski status) i bara intervencii od zdravstvena nega (fizi~ka pomo{, ureduvawe na okolinata, sovetuvawe,edukacija, psihi~ka podr{ka)