UNIVERSIDAD DE TALCAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

INTERVENCIN TRASTORNOS DE LA FLUIDEZ.REVISIN BIBLIOGRFICA.Evaluacin de la dimensin social y emocional

INTEGRANTESDaniel vila.Macarena Correa.Daniela Fernndez.Judith Mera.Pamela Saavedra.Mayra Scrofft.Paz Seplveda.Jennifer Valenzuela.CARRERAFonoaudiologaPROFESORA MDULO.Mara Paz Donoso P.

Lunes, 09 de junio del 2014.

NDICEINTRODUCCIN Pg. 3MARCO TERICO. Pg. 4CONCLUSIONES Y DISCUSIN.. Pg.16REVISIN BIBLIOGRAFICA Pg.ANEXOS. Pg.

INTRODUCCIN

Cuando hablamos, estamos expresando muchas ms cosas de las que nuestras palabras dicen por s solas. Estamos comunicando, adems, cuales son nuestros sentimientos con respecto al asunto del que estamos hablando y, por otra parte, que sentimos respecto a la situacin en la que nos encontramos. Para ello nos servimos no solamente de la modulacin de nuestra voz y del ritmo de la articulacin, sino tambin de la expresin de la cara, actitud corporal y los gestos que acompaan el habla y que, podramos decir, forman parte de ella. Para quien tartamudea, la tartamudez representa mucho ms que una simple repeticin de slabas. La tartamudez se va transformando de forma lenta y progresiva en ese sentimiento extrao que se genera en sus entraas cuando sabe que va a tartamudear. La tartamudez o disfluencia se ha convertido en sinnimo de frustracin, de vergenza, de culpabilidad y de sentimiento de inferioridad. sta conduce a un cambio constante de las palabras con el fin de evitar otras que les causen mayores dificultades para ser pronunciadas.Es por lo anteriormente mencionado que la evaluacin y el posterior tratamiento de sta, debe ser una evaluacin multidimensional que no slo est centrada en la evaluacin motora sino que abarque la dimensin emocional y social que muchas veces es pasada por alto, sin embargo, son dos dimensiones sumamente importantes. La revisin bibliogrfica del presente informe, estar basada en la evaluacin de la tartamudez o disfluencia desde una perspectiva de la esfera social y emocional, pero previamente sern aclarados el concepto de disfluencia o tartamudez de acuerdo a diversos autores, sus bases tericas para despus entrar de lleno en lo que es la evaluacin de las dimensiones antes mencionadas.

MARCO TERICO

El lenguaje es un sistema de signos que permite la comunicacin con otros y consigo mismo, permite ordenar, desarrollar ideas y sentimientos que se pueden expresar a travs del habla. El habla es la funcin mediante la cual el lenguaje es exteriorizado, permitiendo manifestar ideas, sentimientos y/o emociones. Para lograr lo anteriormente mencionado se necesita de una fluencia adecuada en la emisin de sonidos, slabas, palabras y frases. Dependiendo de esta fluencia, de la complejidad del mensaje y de la calidad de la articulacin se lograr una emisin del lenguaje ms o menos clara, para quien resulte ser el interlocutor.La tartamudez o disfluencia es uno de las alteraciones ms conocidas del habla, la cual se caracteriza por un trastorno en la fluidez en la expresin verbal. Es un sndrome de varas perturbaciones de la palabra, caracterizado por arritmias y tics causados por una psiconeurosis.De acuerdo a lo establecido por Fernndez (2008) la tartamudez es uno de los trastornos ms desconcertantes en el mbito de la comunicacin, dada la diversidad de alteraciones y la heterogeneidad del problema. Es por lo anterior que las caractersticas propias de este trastorno hacen complejo su estudio, el tratamiento y su recuperacin. Por otra parte el DSM-V define tartamudez como un trastorno de la fluidez de inicio en la infancia, el cual cumple con los siguientes criterios: Alteraciones de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla que son inadecuadas para la edad del individuo y las habilidades de lenguaje, persisten con el tiempo y se caracterizan por la aparicin frecuente y notable de uno (o ms) de los siguientes factores: Repeticin de sonidos y slabas. Prolongacin de sonido de consonantes y de vocales. Palabras fragmentadas (p. ej., pausas en medio de una palabra). Bloqueo audible o silencioso (pausas en el habla, llenas o vacas). Circunloquios (sustitucin de palabras para evitar palabras problemticas). Palabras producidas con un exceso de tensin fsica. Repeticin de palabras completas monosilbicas. La alteracin causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicacin eficaz, la participacin social, el rendimiento acadmico o laboral de forma individual o en cualquier combinacin. El inicio de los sntomas se produce en las primeras fases del perodo de desarrollo. La alteracin no se puede atribuir a un dficit motor o sensitivo del habla, disfluencia asociada a un dao neurolgico (por ejemplo, ictus, tumor, traumatismo) o a otra afeccin mdica y no se explica mejor por otro trastorno mental. (DSM-V).Cabe mencionar que la clasificacin establecida por la CIE-10 aborda los mismos criterios que han sido planteados en el DSM-V para describir la tartamudez o disfluencia.Puede ser abordada como una problema psicolgico, en donde la mayora de las veces la tartamudez o disfluencia es consecuencia de un factor afectivo o emocional o caracterstica de una ansiedad neurtica. La represin de deseos, inhibiciones, inseguridad, apego ansioso, agresividad contenida, abandono, dificultades de independencia, etc. suelen causar o agudizar la tartamudez. Rodrguez (1991) describe la tartamudez como Disrupciones de la fluidez de la expresin verbal que estn caracterizadas por involuntarias, audibles o silentes, repeticiones o prolongaciones en la pronunciacin de pequeos elementos de la palabra, especialmente sonidos, slabas y palabras de una slaba. Estas disrupciones usualmente ocurren con frecuencia o son notablemente distintivas y no fcilmente controlables, dando la apariencia de que el habla se relaciona con esfuerzo. Tambin ellas son frecuentemente indicadoras o informadoras de la presencia de un estado emocional que se mueve a causa de una condicin general de agitacin o tensin, de una emocin ms especfica

Es muy frecuente observar que en la mayora de los casos, la tartamudez aparece slo en relacin a determinadas personas y/o ambientes o situaciones y no en otros; Segn la ASHA () la dificultad se vera evidenciada en algunas situaciones cotidianas, y otras ms especficas, que varan de persona a persona, como por ejemplo, el hablar por telfono. Todo lo anterior en consecuencia restringira la participacin de quienes sufren este trastorno. Comment by mayra Scrofft vergara: aoLa mayora de los autores coincide en que el sntoma ms sobresaliente es el bloqueo espasmdico que interrumpe la emisin de la palabra. Junto a esto se observa al sujeto ansioso y angustiado y con una gran tensin muscular y emocional provocada por su esfuerzo a vencer el espasmo. Esto puede acompaarse de movimientos asociados de extremidades, parpadeo rpido de los ojos, rubor y transpiracin excesiva y en algunos casos, temblor en las manos. La presencia de estas dificultades puede generar en el sujeto que las padece una conducta reactiva caracterizada por miedo a hablar y evitacin de situaciones que requieran hacerlo, sobre todo si son nuevas, en pblico y/o con la presencia de personas significativas. Adems, en algunos casos, pueden aparecer manifestaciones mayores como el mutismo selectivo, tendencia al aislamiento, acentuacin de la timidez y reacciones depresivas en distinto grado. Tambin es frecuente encontrar la presencia de trastornos del sueo y enuresis.Teoras explicativasComment by mayra Scrofft vergara: segn quien y aoLos estudios actuales en tartamudez permiten precisar que este es un cuadro que no puede ser definido slo desde una perspectiva, pues son variados y pueden explicarse desde el mbito afectivo, neurobiolgico, gentico, psicosocial y psicolingustico, entre otros. Problema Neurobiolgico Problema Gentico Problema Lingstico Problema Orgnico Problema PsicolgicoSin embargo, no existe gran claridad acerca de si la tartamudez es la consecuencia o la causa de las caractersticas presentes en las personas afectadas por este trastorno. La mayora de las veces, la tartamudez es consecuencia de un factor afectivo o emocional o caracterstica de una ansiedad neurtica. La represin de deseos, inhibiciones, inseguridad, apego ansioso, agresividad contenida, abandono, dificultades de independencia, etc. suelen causar o agudizar la tartamudez. Es muy frecuente observar que en la mayora de los casos, la tartamudez aparece slo en relacin a determinadas personas y/o ambientes o situaciones y no en otros. El desarrollo tpico de un nio comprende una fase de balbuceo o repeticin de ciertas slabas mientras habla; sta puede prolongarse e iniciarse la tartamudez en un ambiente predispuesto o cuando los padres adoptan una actitud demasiado rgida y exigente con sus hijos, ya que al corregirles demasiado el habla, se les expone a la formacin de un sentimiento de duda e inseguridad en su habilidad lingstica y puede comenzar a tartamudear. Por esto, la tartamudez podra entenderse:a) La tartamudez como respuesta aprendida:Lo que se plantea, es que cuando el nio empieza a hablar aparecen faltas de fluidez que, en general, no tiene consecuencias para l, salvo en casos de algunos padres que , en un exceso de cuidado, pueden considerarlas como tartamudez e intentar corregir al nio, reprobndolo y hasta castigndolo. En algunos casos la excesiva atencin de los padres hacia los errores de diccin puede actuar como reforzador de los mismos y provocar el aumento de la frecuencia de errores al hablar. Posteriormente la conducta se mantiene porque la persona consigue el objetivo de comunicarse y decir la palabra ante la cual se ha producido un bloqueo.b) Como respuesta a la ansiedad.Segn esta teora, las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten relajados (como el hecho de que no tartamudeen cuando hablan solos). En el marco de esta teora se realiza por primera vez la diferenciacin entre gnesis de la tartamudez y mantenimiento de la misma. En su inicio el problema aparecera ante la presin de los padres para conseguir que el nio hable bien, lo cual el nio tendra temor de hablar y a equivocarse debido a que le podran criticar y llamar la atencin. Ese miedo a hablar se ve reforzado porque una vez que habla aparecen reacciones de crtica y una autoevaluacin negativa, puesto que l mismo se da cuenta que tartamudea. Por lo tanto, una vez producido este condicionamiento inicial, el tartamudeo se va generalizando a los distintos estmulos presentes en el ambiente del nio. En este punto decimos que la tartamudez est perfectamente asociada a situaciones especficas y a la relacin que tienen stas con crticas, amenazas o burlas.Entonces de acuerdo a la teora de la ansiedad, la propia percepcin de la tartamudez el temor a ser calificado de tartamudo o la expectativa de tartamudear en las prximas palabras pueden inducir la produccin de mayor nmero de errores en la diccin.

c) Como un trastorno de personalidad.En este punto se ha dicho que las personas tartamudas eran ms ansiosas, ms introvertidas y menos hbiles socialmente que las no tartamudas. No se han encontrado datos concluyentes sobre esta hiptesis, si bien se ha establecido que es el desarrollo de la tartamudez en el contexto social lo que podra originar diversos problemas personales al individuo. Es decir, la aparicin del problema tendra lugar sin que hubiese ningn trastorno de la personalidad previo, pero el desarrollo del mismo y la propia percepcin por parte del sujeto de lo que est ocurriendo (dificultad para comunicarse) seran los factores que provocasen un comportamiento ms retrado y ansioso.En la actualidad an no se conocen las causas concretas de la tartamudez, por lo que se habla de un origen multicausal. Segn Garca (2003) algunos indicios hablan de que la gentica influye dentro de la tartamudez, sin embargo esto no se manifestara si no hay un ambiente psicolgico y social que lo propicie y que un factor fisiolgico en un determinado ambiente social produce efectos psicolgicos que a su vez contribuyen a la perpetuacin del tartamudeo.Independiente del factor causante de la tartamudez, esta conlleva a una serie de pensamientos, sentimientos y conductas que afectan al nio y le impiden desenvolverse libremente en los distintos contextos de los que forma parte. La gran mayora de las personas que tartamudean no tienen un perfil psicolgico determinado similar; son iguales en inteligencia, desarrollo, neuroticismo, cultura, educacin y personalidad que las personas fluentes. Los padres de los nios disfluentes tampoco tienen un perfil de personalidad distinto que los padres de los nios fluentes.No obstante, Sangorrn (2005) en su investigacin dice que la observacin clnica ha evidenciado que en un grupo importante de nios disfluentes se dan de forma sistemtica algunas condiciones especiales: perfeccionismo, ansiedad y susceptibilidad emocional, que podran considerarse como elementos acompaantes o predisponentes (si no causantes) de la disfluencia. En cualquier caso, se da una fragilidad en la fluidez del habla que puede dar lugar a disfluencias de mayor exacerbacin en situaciones de alta carga emocional. La afectacin emocional de la disfluencia produce mayor o menor cantidad y gravedad de las disfluencias, siendo caracterstica comn la gran variabilidad de este trastorno entre los pacientes y tambin en un mismo paciente en diversos momentos y circunstancias.Algunos pacientes con una disfluencia catalogada de leve por la percepcin del interlocutor pueden sufrir una elevada ansiedad social en el dilogo con los dems y, por tanto, realizar muchas conductas de evitacin, as como deterioro del rendimiento social comunicativo. En el otro extremo, en cambio, hay pacientes que, presentando una marcada disfluencia, pueden no sufrir apenas dificultades en la comunicacin con los dems. En el primer grupo se hallan disfluentes que cumpliran criterios clnicos de fobia social o tartamudez encubierta. Ambos grupos, sin embargo, son excepciones que confirman la regla general: la gran mayora de disfluentes acusan niveles de ansiedad comunicativa proporcionales a la gravedad de su disfluencia. Las emociones negativas, como por ejemplo la ansiedad, el miedo y la culpa se ha atribuido a este desorden por ms de 2000 aos, siendo la dificultad ms compleja que tan solo las conductas asociadas tambin se debe considerar el impacto psicosocial para el individuo (Mulcahya, Hennesseya, Beilbya y Byrnes, 2008)En el mbito emocional y social, segn Garca (2003), una persona tartamuda, mantiene un sufrimiento constante por no poder evitar sus dificultades, mantenindose alejado de las circunstancias que le resultan difciles, de esta forma su vida se frustra y se ve alterada al no realizar actividades que le gustara realizar, por ejemplo al escoger profesiones, escogiendo una en donde la relacin con los otros sea mnimo, tambin pueden terminar aislndose y llevando una vida solitaria. Segn Roberts (2003), la tartamudez es como un iceberg una parte es visible y lo dems se encuentra sumergido, el cual correspondera al 90% de esta masa, dentro de este encontramos, por ejemplo: Respiracin irregular, emociones negativas, vergenza, culpabilidad, sentimiento de inferioridad, incomodidad, falta de confianza en s mismos, miedo a determinadas situaciones, uso exagerado de las coletillas y/o muletillas, sustitucin de palabras, permanecer en un segundo plano, evitar mirar a los ojos, propensin a la rigidez, hablar en voz baja, resistencia al cambio; la mayora de estas conductas se relacionan con el aspecto social-emocional.

En la informacin recopilada de los diversos autores, es fundamental recabar y analizar la mayor informacin posible sobre este aspecto, sin dejar de lado los dems factores, se debe tener en cuenta, adems, que esta es una afeccin multidimensional, como lo plantea Susca y Healey (2004) donde se considera al individuo en su totalidad, incluyendo cinco factores clave : Cognitivo, Afectivo, Lingstico, Motor y Social o factores CALMS , los cuales interactan de forma compleja para mantener el tartamudeo. Segn los autores, en particular, los pensamientos y percepciones de la persona as como sus sentimientos y actitudes hacia el tartamudeo influyen en la forma con la que formular el mensaje y en cmo un sistema motor inestable lo producir mientras conversa con otra persona que escucha en una situacin particular. El modelo CALMS tambin explica la multidimensionalidad del desorden as como las diferencias individuales encontradas entre las personas que tartamudean.

EVALUACIN

La evaluacin comienza con la elaboracin de una historia clnica (anamnesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge cmo se ha desarrollado el trastorno, cundo comenz, coincidencia con algn acontecimiento extraordinario, cul ha sido la evolucin observada y qu actitudes se han manifestado haca el problema, antecedentes familiares, etc.Se registran tambin los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algn dficit en las habilidades lingsticas del nio que requieran tratamiento especfico paralelo. Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en distintos contextos y ante tareas de diferente grado de dificultad. As, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversacin podremos evaluar cules son las diferencias que aparecen en la fluidez ligada a diferentes contextos.A partir de la edad escolar se registra tambin el habla mientras lee un texto. Para evaluar el habla se utiliza una medida objetiva que sirva de lnea base y aporte informacin sobre la situacin actual y como punto de partida para determinar su evolucin. La medida se obtiene contabilizando el nmero de disfluencias en 100 palabras (fluidas y no fluidas), o el nmero de palabras tartamudeadas por minuto. Adems de la frecuencia en la muestra se analizan cualitativamente los errores.Con respecto a las variables fisiolgicas, las ms comnmente alteradas en el tartamudeo son la tensin muscular localizada en los rganos fonoarticulatorios o la alteracin de la tasa y ritmo respiratorio. El mtodo de registro ms til son las grabaciones en vdeo, por quedar reflejada, junto a las disfluencias, la conducta no verbal del tartamudo.Tanto en nios como en mayores, el uso de cuestionarios para padres es fundamental para delimitar las circunstancias en la que se da ms el tartamudeo. Evaluar aspectos cognitivos a travs de las actitudes y opiniones que se mantiene sobre la tartamudez son una parte especfica de la evaluacin, por la influencia que ejerce en el desarrollo y mantenimiento del trastorno.De forma especial, en el caso de los nios, es bsico conocer las actitudes haca el trastorno por parte de los padres, como las llamadas de atencin, recomendaciones de cmo hablar, reprimendas o sentimientos negativos haca el habla disfluente. Con la recogida de datos se realiza un anamnesis para dar una explicacin, en trminos funcionales, de las dificultades que muestra el tartamudo.

La evaluacin, considerando tanto la evaluacin inicial, transteraputica y final, es un proceso complejo y dinmico que posee objetivos y etapas. Dentro de los objetivos del proceso de evaluacin, se consideran los siguientes :1.- Determinar la existencia de un problema a nivel de la comunicacin oral, que en este caso alude a la presencia de tartamudez. Para poder cumplir este objetivo, el fonoaudilogo debe tener el conocimiento suficiente sobre la sintomatologa y posibles etiologas que pueden desencadenar el cuadro, junto con el conocimiento de otros trastornos con los cuales sea posible establecer un diagnstico diferencial.2.- Determinar los objetivos teraputicos. Para esto es necesario realizar una exhaustiva semiologa del cuadro que presenta el paciente, punto fundamental en lo referente a la tartamudez y que la hace diferente al resto de los trastornos del habla, pues los pacientes, a pesar de tener un mismo diagnstico, pueden tener caractersticas clnicas totalmente diferentes. Adems, se deben identificar las fortalezas y debilidades comunicativas del nio, para poder implementar, por ejemplo, una terapia del tipo facilitadora, a partir de las capacidades del nio y descartar la presencia, por ejemplo, de problemas de lenguaje asociados que puedan darse en forma paralela y que puedan interferir en la recuperacin.3.- Seleccionar los procedimientos teraputicos, a partir de la aproximacin hacia las estrategias y estilos de aprendizaje que posee el nio y del conocimiento de modelos de intervencin en tartamudez.4.- Determinar los efectos del programa de intervencin.5.- Determinar el alta o la finalizacin del programa de intervencin, el que muchas veces no ser definitivo y ms bien, se optar por un sistema de seguimiento a partir de controles peridicos.En cuanto a las etapas de la evaluacin inicial de la tartamudez propuesta en este seminario, stas se pueden diferenciar en tres grandes partes:1.- Entrevista con los Padres:Es de suma importancia partir la evaluacin con este punto debido a que una las etiologas de la tartamudez, como se indic anteriormente, es el aspecto biolgico. De esta forma, se podr obtener informacin acerca de los antecedentes familiares, es decir, si existe algn familiar que presente este cuadro o uno similar. Adems, se ha visto la importancia que tiene para este tipo de cuadro la influencia del ambiente, por lo que obtener informacin entregada por la familia, como por ejemplo, conocer el grado de exigencia que tienen stos sobre el paciente, es de suma relevancia.Comienza con la elaboracin de una historia clnica (anamnesis) por medio de una entrevista, en la que se recoge informacin de cmo se ha desarrollado el trastorno, cundo comenz, coincidencia con algn acontecimiento extraordinario, cul ha sido la evolucin observada y qu actitudes se han manifestado hacia el problema, antecedentes familiares, etc. Se registran tambin los datos evolutivos del desarrollo y del lenguaje para conocer la existencia de indicios de algn dficit en las habilidades lingsticas del nio que requiera tratamiento especfico paralelo y que pueda se concomitante a la tartamudez. Adems, es necesario saber si el sujeto se encuentra consumiendo algn medicamento usado en tartamudos como los de tipo antidopaminrgico, entre los que se cuentan los neurolpticos como haloperidol, risperidona y olanzapina, entre otros.Adems, es preciso realizar una recopilacin de informacin otorgada por otros profesionales, como, por ejemplo, psiclogos, profesores, neurlogos, etc., que pueda orientar en la deteccin de la o las causas que estn desencadenando el cuadro o de aquellos sucesos que acten como mantenedores del mismo, como por ejemplo, informacin relacionada con el embarazo y parto, antecedentes de rendimiento escolar y aprendizaje, desarrollo psicomotor, tratamiento farmacolgico, etc. 2.- Entrevista con el paciente.Esta parte de la evaluacin es fundamental ya que, segn Ahumada, Alday, Miranda y Zamorano, (2004) la relacin entre las actitudes y opiniones sobre la tartamudez y la propia percepcin del cuadro son aspectos que se deben trabajar en la intervencin, incorporando opiniones adecuadas para ayudar a instaurar comportamientos beneficiosos para mejorar la fluidez. Por otra parte, el retraimiento, la excesiva timidez, la escasa habilidad social y baja autoestima son aspectos que se dan frecuentemente en los tartamudos, especialmente en adolescentes y adultos, lo que, en ocasiones, entorpece el cumplimiento de objetivos y la generalizacin del habla fluida. Es necesario considerar la estimulacin personal de influencias ambientales, la importancia de la fluidez verbal para el sujeto, la valoracin personal de la tartamudez y la valoracin social de la tartamudez. (Ver ANEXO 1)Entrevista al nio / adolescente: segn Ahumada et al (2004) la entrevista, dirigida tanto a nios como adolescentes, est compuesta por preguntas de respuesta abierta y de alternativas y debe ser realizada en ausencia de los padres. Ver ANEXO 2.3.- Examen de la Fluidez.Para delimitar las dificultades del habla y obtener una muestra representativa se observa y registra al tartamudo en distintas tareas de diferente grado de dificultad. As, mientras narra una historia, describe una imagen, responde a preguntas y establece una conversacin se podr evaluar cules son las diferencias que aparecen en la fluidez ligadas a diferentes contextos.Cabe sealar, que esta parte de la evaluacin no slo debiera enfocarse a los aspectos de la fluidez, sino tambin a todos los parmetros considerados dentro de la evaluacin fonoaudiolgica que permitirn determinar la existencia de algn problema asociado y que pueda interferir en la recuperacin y deba ser resuelto en forma paralela, como es, por ejemplo, un trastorno fonolgico en nios pequeos.Por lo tanto, debern considerarse como contenidos de evaluacin:1.- Las Bases Funcionales del Habla Respiracin Tensin muscular Voz2.- Evaluacin de la Fluidez. Ritmo. Prosodia. Duracin. Velocidad. Secuencia. Fluencia. Valoracin del Nmero y Tipo de Espasmos.El motivo de este trabajo es conocer en qu se enfoca una evaluacin emocional y social en las personas con tartamudez, por lo que se hace necesario mencionar lo que describen algunos autores. Zangorrn (2005) seala las caractersticas que ms sistemticamente se evidencian en la personalidad de los nios tartamudos como el perfeccionismo, ansiedad y susceptibilidad emocional. Tambin menciona que generalmente hay una mayor exacerbacin (cantidad y gravedad) de las difluencias en situaciones de alta carga emocional. Adems el autor, gracias a los resultados de sus investigaciones, confirma la regla general en cuanto a las personas tartamudas, donde la gran mayora acusa niveles de ansiedad comunicativa proporcionales a la gravedad de sus difluencias.El perfil psicolgico de la persona disfluente, segn Rodrguez y Silva (1985), hace referencia a un individuo nervioso, tmido, inseguro, que tiene limitaciones en sus relaciones interpersonales, en la comunicacin y que puede presentar problemas en la personalidad.Evaluacin socialLos factores sociales puede ser un aspecto importante para explicar las alteraciones del habla, segn Placencia Y Garca (2012) , en el caso de la tartamudez, las dificultades se ven aumentadas cuando se pasa de las relaciones sociales ntimas o privadas a las pblicas. Para la persona disfluente, dada la alteracin del habla que manifiesta, cobra gran inters las comunidades virtuales y los medios de comunicacin como va alternativa de socializacin, esto como una forma de evitacin social.Segn Fernndez (2008), hay una relacin entre las habilidades sociales y el mantenimiento de la fluidez. En las personas con tartamudez, las dificultades sociales aumentan la probabilidad de errores en el habla en determinadas situaciones estresantes. La evaluacin de los aspectos sociales detecta un pobre contacto ocular, escasa habilidad de escucha, problemas con el inicio de la conversacin y mantenimiento de temas o un lenguaje no verbal inadecuado. Un buen instrumento de evaluacin que menciona Fernndez (2008) es realizar una entrevista a los padres, en donde es necesario elaborar una historia clnica que entregue evidencias de las situaciones en las cuales las personas agravan o mejoran su dificultad, adems del comportamiento que presentan frente a los otros. Es necesario identificar las habilidades sociales, la facilidad o dificultad para relacionarse, hacer amigos y ser capaz de mantenerlos. Tambin es necesario llevar a cabo una entrevista con los nios, en donde se aborden aspectos de su interaccin social con sus amigos, en la casa, en su colegio y como es capaz de enfrentar situaciones en estos medios por su forma de hablar, y s esto le conlleva a dificultades. Se debe contar adems con otras perspectivas, como los profesores que valoren el desempeo social del menor dentro del colegio. Lo anterior se realiza por medio de cuestionarios en donde se aborden las relaciones del disfluente con los compaeros y profesores y en qu momentos tiene dificultades para hablar. Igualmente es necesario observar sus habilidades en la comunicacin social, cual es la relacin existente entre sus compaeros y si existen burlas de parte de otros por su condicin. Tambin los profesores pueden informar acerca del nivel de integracin escolar del nio, de su integracin en clases y su rendimiento acadmico.

Evaluacin emocionalEn la evaluacin del aspecto emocional, segn Fernndez (2008), menciona que se han identificado sentimientos de temor, ansiedad, frustracin o tristeza que influyen de forma negativa en la fluidez del habla de cualquier individuo disfluente. Fernndez (2008), tambin menciona que dentro de la evaluacin, es importante realizar una entrevista a los padres para crear una historia clnica que incluya las reacciones emocionales hacia la comunicacin, como el temor a hablar o el evitar determinadas situaciones. Adems de las circunstancias que generan estrs en el ambiente y aumentan las disfluencias. Tambin se deben realizar entrevistas con el nio para identificar la existencia de ansiedad asociada al habla, si existe anticipaciones negativas a situaciones de comunicacin y si tiende a evitar esas situaciones de incomodidad para l.Dentro de los criterios diagnsticos de la tartamudez, en el aspecto emocional es posible encontrar sntomas de evitacin del habla en el nio, ansiedad, sntomas somticos y preocupacin al hablar.

Evaluacin socio- emocional:Durante el perodo escolar, el nio es sometido a una mayor demanda tanto lingstica, cognitiva como socio-emocional, de manera que existirn ms posibilidades de que falle su control motor del habla, generando as estrategias motoras que le permitan al nio suprimir repeticiones de slabas, tales como hacer fuerza al hablar, lo que puede automatizarse transformndose en un reflejo motorAdems, los bloqueos provocarn en el nio un sentimiento de vergenza e inseguridad. Lo que tambin originar estrategias compensatorias, tales como sustituir palabras, simular que est pensando cuando siente que se va a trabar, contestar no s cuando en realidad s conoce la respuesta, perder las ganas de jugar para evitar las burlas de los dems, etc .La forma de hablar est ntimamente relacionada con la identidad de uno, por lo cual al sentirse que habla mal, el nio disminuir su autoestima y se sentir cada vez ms inseguro de s mismo. De este modo, la disfluencia estar compuesta por el sntoma verbal y las actitudes negativas reactivas a este sntoma, conformndose un crculo vicioso en el cual la disfluencia produce miedo a hablar y a su vez el miedo a hablar hace que aumente la disfluencia.Segn Fernndez (2008), los aspectos socio- emocionales se relacionan con las disfluencias, creando situaciones estresantes para la persona. Por lo tanto es necesario evaluar los momentos en los que se ve manifestada la tensin y ansiedad, ya que pueden conducir a alteraciones del habla. Adems de realizar observaciones acerca de las situaciones, personas, actividades, temas de conversacin en las que el nio manifieste variaciones en su forma de hablar. Conocer los factores que aumentan o disminuyen la fluencia en el menor permite realizar un anlisis funcional de la alteracin. En las personas disfluentes, adems de las situaciones estresantes, influyen aspectos emocionales, como ansiedad social, frustracin, vergenza, tristeza, sentimientos de culpa. Es necesario observar si existen estos sentimientos negativos y de evitacin al habla que puedan interferir en una futura intervencin. (Ver ANEXO 3).

Escala CALMS La escala CALMS (Healey, 2004) es uno de los instrumentos que permite realizar una evaluacin de las personas tartamudas, integrando variada informacin sobre el sujeto. Es una evaluacin multidimensional que incluye cinco factores clave, cognitivo, afectivo, lingstico, motor y social (CALMS). Este protocolo de evaluacin debe utilizarse despus de haber recogido todos los datos diagnsticos, pero tambin gua al clnico para determinar qu tipo de informacin debe recoger.En cuanto al componente afectivo, el clnico necesita administrar el Test de Actitudes ante la Comunicacin (CAT), y se le pide al nio completar un autoinforme lo que siento por el tartamudeo, el cual se incluye en la puntuacin de la escala CALMS. En la evaluacin del componente social, el clnico deja al nio completar un autoinforme Cmo me afecta socialmente el tartamudeo y debe preguntar sobre la existencia de situaciones de burlas y acoso que haya tenido, as como tambin si existen conductas de evitacin y sobre las situaciones que le hagan tartamudear.Evaluacin general de la experiencia del hablante tartamudo (OASES)El instrumento de evaluacin OASES , de Yaruss y Quesal (2006) tiene como fin la evaluacin de la experiencia tartamudez desde la perspectiva de las personas que la poseen. Esta evaluacin tiene como base la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (2001) y evala las perspectivas generales sobre la salud, aspectos afectivos, conductuales y reacciones cognitivas al tartamudeo. Por ultimo evala las dificultades en la comunicacin funcional y el impacto de la tartamudez en la calidad de vida Pronstico: Fernndez (2008) seala que la recuperacin de las personas disfluentes depende de diferentes aspectos a los que hay que atender. Por una parte es necesario que se valore positivamente la ausencia de factores de estrs en el ambiente en el que est rodeada la persona, as como las habilidades del nio en relacin con la comunicacin o con su desarrollo social o lingstico. Se plantea que, para que el nio tenga mayores probabilidades de superar su tartamudez, es necesario que presente caractersticas asertivas, seguridad y confianza. Por el contrario, factores en contra del pronstico serian hablar deprisa, tensin, dejarse afectar por donde y con quien tartamudea, sentirse culpable o con preocupaciones al hablar.

CONCLUSIONES Y DISCUSIN

El tartamudeo o disfluencia, es una dificultad que afecta a personas de todas las edades y puede provocar trastornos ms all del control motor del habla, afectando en algunas ocasiones aspectos emocionales y sociales. En la actualidad no se ha encontrado una causa especfica para explicar el origen de la tartamudez, de todas formas, lo social y emocional acompaan a esta dificultad o podran ser origen de la tartamudez. Segn muchos de los autores revisados la mayora de las personas que sufren esta alteracin presentan de cuadros de ansiedad, sentimientos negativos, fobias sociales y timidez entre otros, existe la interrogante si estos son sntomas o causas de la tartamudez, sin embargo los autores concuerdan en que esta dificultad vera mermada la participacin de estos sujetos en su vida cotidiana, de ah la necesidad de que estos aspectos sean incluidos en la evaluacin fonoaudiolgica. Se destacan dentro de estos se encuentra la escala CALMS, la cual integra aspectos multidimensionales para la evaluacin tomando en cuenta, factores clave como cognicin, afectivo , lingstico, social y motor, la evaluacin OASES, se centra en una serie de preguntas de formato cerrado donde, se pretende establecer la autopercepcin de la persona disfluente y el impacto del trastorno en su calidad de vida.Por otro lado, la escala de respuesta emocional hacia la tartamudez de Crowe y Cols (2000), adaptado por Fernndez-Ziga, evala de la misma manera estos aspectos, adems los autores mencionan la relevancia de incluir en la evaluacin entrevistas y cuestionarios para los padres y los nios, adems de entrevista a los profesores de manera de conocer de manera global las situaciones que generan tartamudez en el menor, adems de establecer cmo ha afectado la sociabilidad del menor en diferentes contextos y que sentimientos y emociones ha generado en este. Una pregunta que surge dentro de la evaluacin de Cross (1996, ver ANEXO 1) es de la percepcin que tiene el adulto tartamudo de como seria su vida si la dificultad no existiera. Las otras evaluaciones tambin plantean preguntas que se aproximan a esta, en donde se puede observar el impacto emocional de la tartamudez al punto de considerarla a esta como barrera en el desarrollo de la personalidad o limitador en ciertos proyectos. La escala OASES tiene como objetivo que los profesionales tomen en cuenta los aspectos emocionales de la tartamudez no solo considerando la patologa de por s, y de igual manera utilizar la informacin de los aspectos emocionales y sociales en la terapia con el fin de evidenciar de mejor manera los resultados de la ltima. Por lo cual una evaluacin de los aspectos emocional- social, ser la base de la intervencin, donde superar o limitar estas dificultades propiciara un buen pronstico dentro de la terapia, dado que tener una actitud positiva disminuir el grado de ansiedad, la tensin y el temor entre otras.

ANEXOS.

ANEXO 1.Entrevista: Evaluacin de fluidez en el adulto. (Cross, 1996).

La agitacin emocional Experimenta alguna agitacin emocional asociada al hablar? Hasta qu punto considera usted que sus reacciones emocionales son parte de su problema? Discutir sus reacciones emocionales con ms detalle. Siente alguna agitacin emocional antes de hablar o tener dificultades? Valore el grado de agitacin que normalmente experimenta (escala 1, leve -5 muy grave). Describe lo que est pensando normalmente antes de tartamudear. Siente la excitacin emocional, mientras que la tartamudez? Valorar el grado de excitacin que normalmente experimentan (1-5 escala). Qu pensamientos que suelen tener en este momento? Experimenta agitacin emocional despus de haber experimentado problemas para hablar? Valore el grado de agitacin que normalmente experimenta (escala 1-5). Qu pensamientos tiene usted en ese momento? Qu en su manera de hablar provoca su agitacin emocional?

Efectos de la tartamudez en las relaciones personales Describa cmo la gente reacciona a su manera de hablar. Qu hacen las personas, en concreto, para darle esa impresin? Con qu frecuencia usted observa estos comportamientos de los dems? Cundo fue la ltima vez que observo reaccionar a la gente a su tartamudez? Describir los efectos, si los hay, que su discurso tiene en su vida social y sus relaciones personales. De qu modo , especficamente, cree usted que sera diferente en usted o en su vida si no tartamudeara?

ANEXO 2.ENTREVISTA AL NIO / ADOLESCENTE (Ahumada, Alday, Miranda y Zamorano, 2004)

1.- MOTIVO DE CONSULTA - Viniste: ( ) Por tu propia voluntad ( ) Te aconsejaron que vinieras ( ) Te obligaron______________________________________________________________ 2.- ANTECEDENTES ESCOLARES - Promedio general de notas: _________ - Tienes dificultades en algunas asignaturas? ( ) S ( ) No Cul?_______________________________________________________________________ Por qu?: ( ) notas bajas ( ) mala relacin con el profesor ( ) poca motivacin ( ) Otro_____________________________________________________________________ - Qu asignatura te gusta ms? ( ) Matemticas ( ) Lenguaje ( ) Comprensin del Medio Natural ( ) Comprensin del Medio Social ( ) Otros ________________________ Por qu?____________________________________________________________________ - Cmo te llevas con : Profesores?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M _____________________________________ Compaeros?: ( ) E ( ) B ( ) R ( ) M ____________________________________

3.- PERCEPCIN DEL PROBLEMA Crees t que te cuesta hablar? ( ) S ( ) No ________________________________________________________________________________________________________________ Te molesta que te pregunten tu nombre? ( ) S ( ) No ____________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tu pap?, Cmo te llevas con l? _______________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tu mam?, Cmo te llevas con ella? _____________________________ ____________________________________________________________________________ Cmo crees que te tratan tus paps? _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ Cmo se llevan tus paps? _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con tus hermanos y/o primos?, Cmo te llevas con ellos? _______________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar con los personas de tu edad?, Cmo te llevas con ellos? ________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta que te manden a comprar? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N __________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar por telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ________________________ ____________________________________________________________________________ Llamas a otros por telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________ ____________________________________________________________________________ Atiendes el telfono? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta hablar cuando estas en grupo? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________ ____________________________________________________________________________ Te incomoda que te pregunten algo personas desconocidas? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________Te molesta tener que repetir lo que ya dijiste? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ____________ ____________________________________________________________________________ Te gusta ir al Colegio o Jardn ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________________ ____________________________________________________________________________ Te gusta leer en voz alta o disertar en clases? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________________________________________________________________________________Te pones nervioso al contestar cuando pasan lista? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______ ____________________________________________________________________________ Aun sabiendo la respuesta correcta, tienes miedo de contestar las preguntas en clases? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ Haces muchas preguntas en clases? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N __________________ Te gusta hablar con tus profesores? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ___________________ ____________________________________________________________________________ Te acercaras a un compaero nuevo del colegio? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ________ Sientes que los dems te miran raro cuando hablas? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ______ Prefieres jugar / compartir con un solo amigo o con varios? ____________________________ Por qu? ____________________________________________________________________ Sientes que tus paps te escuchan cuando hablas? __________________________________

Cuando hablas te dicen: qudate tranquilo, respira, empieza de nuevo...? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ Sientes que a los dems nios no les gusta estar contigo porque te trabas? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _________________________________________________ Siempre que quieres decir algo, lo dices? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N _______________ ____________________________________________________________________________ Alguien se ha burlado de ti? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N ________________________ Qu has hecho t? ____________________________________________________________ ANEXO 3

ANEXO 4

BIBLIOGRAFA:

Ahumada, D. Alday, D. Miranda, M. Zamorano, P.(2004) Diseo y aplicacin de una pauta fonoaudiolgica para sujetos que consulten por tartamudez. Tesis. Cceres, I y cols., (1979) Ensayo de una modificacin de la tcnica del mtodo de rehabilitacin de los autores N.H.Azrin y R.G. Nunn en pacientes con espasmofemia. Santiago-Chile, Seminario para optar al Ttulo de Fonoaudilogo, Universidad de Chile.Cross, D. (1996). Interview: Adult fluency evaluation. Fernandez, A. (2008). Gua de intervencin logopdica en tartamudez infantil. Madrid: Sintesis, S. A. Garca, J. (2003). Terapia psicolgica en el tartamudeo. Barcelona: Ariel Informe tcnico o no publicado: Tipo de disfluencias (2004). Licenciada Mnica Rosseau. Buenos Aires. Argentina. Placencia, M. Garca, C. (2012). Pragmtica y comunicacin intercultural en el mundo hispanohablante. Nueva York: Rodopi. Rodrguez, P., (1991).Cartas con un paciente (co-autor): Un processo de terapia para la tartamudez, por Silvia Friedman Rodrguez, P. y Silva, C. (1985). Perfil de la tartamudez y del tartamudo. Revista latinoamericana de psicologa, 17 (1), 87-112. Yaruss, J. Quesal, (2006). Overall Assessment of the Speakers Experience of Stuttering (OASES): Documenting multiple outcomes in stuttering treatment. Journal of Fluency Disorders.31, 90115 Zangorrn, J. (2005). Disemia o tartamudez. Revista de Neurologa, 41 (1), 43-46..

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